Slide 1

EVALUAREA STATUSULUI NUTRITIONAL

Prof. Dr. Ioana Grigoraș
UMF Iași


Slide 2

DE CE TREBUIE
SĂ EVALUĂM STATUSUL NUTRIȚIONAL?
 Consecințele subnutriției
 Afectează funcționarea psihică și fizică

 Împiedică recuperarea după traumă și boală


Slide 3

EFECTE PSIHICE
 Apatie
 Depresie

 Pierderea dorinței de vindecare
 Scăderea stimei de sine
 Modificări în percepția schemei corporale


Slide 4

EFECTE FIZICE
• Forța musculară (afectarea funcției respiratorii și
cardiace)
• Funcția imună

• Cicatrizarea plăgilor
• Mobilizarea activă (escare, tromboflebită)
• Termoreglarea (hipotermie)

• Metabolismul apei și electroliților


Slide 5

CONSECINȚE

• Crește morbiditatea și mortalitatea
• Crește durata șederii în spital
• Crește riscul de reinternare
• Cresc costurile


Slide 6

DIMENSIUNILE FENOMENULUI

30 % din pacienții internați sunt subnutriți
Majoritatea sunt subnutriți la internare
Subnutriția se agravează pe parcursul internării

Espen Guidelines for Nutrition Screening 2002
Clinical Nutrition,2003


Slide 7

EUROPA ȘI ISRAEL
21 007 pacienți
27% pacienți cu risc nutrițional
52 % dintre unitățile spitalicești fac un sceening de rutină
Schindler K. et al. How nutritional risk is assessed and managed
in European hospitals : A survey of 21,007 patients findings
from 2007 -2008 cross sectional nutritionaly survey. Clinical
Nutrition, 2010


Slide 8

ELVEȚIA
32 837 pacienți
18,2 % cu risc nutrițional
R. Imberdorf et al. Prevalence of undernutrition on admission to
Swiss hospitals. Clinical Nutrition, 2010

GERMANIA
1886 pacienți
27,4 % cu risc nutrițional
M. Pirlich et al. The German malnutrition study. Clinical Nutrition,
2006


Slide 9

ARGENTINA
1 000 pacienți
57% prezintă un grad de malnutriție
(dintre care 25% malnutiție severă)
D. F. Wyszynski et al. Prevalence of Hospital malnutrition in
Argentina.Nutrition,2003

BRAZILIA
4 000 pacienți
48,1% malnutriți
12,5% malnutiție severă
L. Waitzberg et al. Hospital malnutrition : the Brazilian national survey.
Nutrition, 2001


Slide 10

ETAPE
• Screening
• Evaluare

• Monitorizare, rezultate
• Comunicare
• Audit


Slide 11

SCREENING NUTRIȚIONAL
Proces simplu și rapid
Se aplică la internare tuturor pacienților
Trebuie să fie legat de un curs specific de acțiune :

Pacient fără risc – va fi revăzut periodic
Pacient cu risc – plan nutrițional
Pacient cu risc, dar problemele funcționale sau metabolice
nu permit un plan nutrițional uzual
Există dubii asupra riscului nutrițional
Ultimele două categorii - se va adresa pacientul unui expert
pentru evaluare detaliată.


Slide 12


Slide 13

MALNUTRITION UNIVERSAL
SCREENING TOOL
MUST
Recomandat pentru screening-ul adulților în comunitate
Are 3 componente :

1.

Index de masă corporală (IMC)

2.

Pierdere ponderală neintenționată

3.

Efecte ale unei boli acute


Slide 14

1. IMC (KG/M²)
0 ≥ 20
1 = 18 – 20
2 ≤ 18
Greutatea și inălțimea vor fi măsurate și nu estimate
Când acest lucru nu este posibil, se vor utiliza măsuratori
alternative, inclusiv criterii subiective


Slide 15

2.SCĂDERE PONDERALĂ
NEINTENȚIONATĂ
(ULTIMELE 3 – 6 LUNI)
0 = ≤ 5%
1 = 5 – 10%
2 = ≥10%


Slide 16

3. EFECTE ALE UNEI BOLI ACUTE

Adăugați 2 puncte
• dacă nu a existat
sau
• este posibil să nu existe aport nutrițional pentru ≥ 5 zile


Slide 17

RISCUL GLOBAL DE SUBNUTRIȚIE
Se sumează punctele pentru toate cele 3 componente.
0 (scăzut) – repetați screening-ul (în spital săptămânal)
1 (mediu) – documentați aportul nutrițional și de fluide timp de 3 zile
≥2 (mare) – referiți cazul unui dietetician sau aplicați politica locală


Slide 18

NUTRITIONAL RISK SCREENING
(NRS 2002)
Recomandat pentru pacientul spitalizat
Include componentele nutriționale ale MUST
adaugă o gradare a severității bolii (crește necesarul
nutrițional) și vârsta (factor de risc adițional)

Are 2 componente :
sceening inițial
screening final


Slide 19

SCREENING INITIAL
Este IMC ≤ 20,5 ?
A pierdut pacientul în greutate în ultimele 3 luni ?

Și-a redus pacientul aportul alimentar în ultima săptămână?
Are pacientul o boala gravă?


Slide 20

Dacă răspunsul este DA la oricare dintre întrebări se trece la
sceening-ul final.

Dacă răspunsul este NU la toate întrebările :

re-screening săptămânal
dacă pacientul este programat pentru o intervenție
chirurgicală majoră se aplică un plan nutrițional preventiv


Slide 21

SCREENING FINAL
1.

Alterarea statusului nutrițional

0 – 3 puncte

2.

Severitatea bolii

0 – 3 puncte

3.

Vârsta ≥ 70 de ani

1 punct


Slide 22

1. ALTERAREA STATUSULUI
NUTRIȚIONAL
0 – status nutrițional normal
1 – ușoară
 – scădere ponderală cu 5% în ultimele 3 luni SAU scăderea
aportului alimentar sub 50 – 75% în ultima săptămână
2 – moderată
 scădere ponderală cu 5% în ultimele 2 luni SAU IMC≤ 18,5
+
 stare generală alterată SAU aport alimentar 25 – 60% în
ultima săptămână
3 – severă
 scădere ponderală cu 5% în ultima lună SAU IMC ≤ 18,5
+
 stare generală alterată SAU aport alimentar 0 – 25% în
săptămâna precedentă


Slide 23

2. SEVERITATEA BOLII
0 – necesar nutrițional normal
1 – ușoară
fractură de femur, boli cronice, mai ales cu complicații acute
(ciroză, BPOC), hemodializă cronică, diabet zaharat, cancer
2 – moderată
chirurgie abdominală majoră, AVC, pneumonie severă,
boli maligne hematologice
3 – severă
TCC, transplant de maduvă, pacienți din Terapie Intensivă
(scor APACHE ≥ 10)


Slide 24

SCORURI ALE SCEENING-ULUI FINAL
Scor ≥ 3 – pacient cu risc nutrițional

se impune inițierea unui plan nutrițional
Dacă scorul este mai mic de 3:

re-screening săptămânal
dacă pacientul este programat pentru o intervenție chirurgicală
majoră se va iniția un plan de terapie nutrițională preventivă


Slide 25


Slide 26

SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSEMENT
SGA
202 pacienți programați pentru chirurgie gastro-intestinală

“… clinicians should not be fooled into thinking that
numerical weighting schemes are better merely because the
weighting system is explicit. “
Allan S. Detsky et al. What is Subjective Global assessement
of Nutritional Status?. Journal of Parenteral and Enteral
Nutrition, 1987


Slide 27

COMPONENTELE SGA

A. Anamneza
B. Examenul fizic


Slide 28

A. ANAMNEZA
1.

Scăderea ponderală în ultimele 6 luni




Mică ≤5%
Potențial semnificativă 5 -10%
Sigur semnificativă ≥ 10%
+
Modificări în ultimele 2 săptămâni
 Creștere
 Fără modificări
 Scădere


Slide 29

A. ANAMNEZA
2. Modificarea aportului alimentar (comparativ cu normalul)

Modificat/nemodificat
Durata (săptămâni)
Tipul de alimente (dieta solidă suboptimală, dieta
exclusiv lichidă, fluide hipocalorice, înfometare)


Slide 30

A. ANAMNEZA
3. Prezența unor simptome gastro-intestinale persistente (zilnic, ≥2
săptămâni)

Anorexie
Greață
Vărsături
Diaree


Slide 31

A. ANAMNEZA

4. Capacitatea funcțională a pacientului

Fără disfuncții/cu disfuncții
Durata (săptămâni)
Tip (lucrează suboptimal, se poate deplasa, imobilizat la
pat)


Slide 32

A. ANAMNEZA

5. Necesar metabolic determinat de patologia asociată

Diagnostic
Nivel de stress ( absent, mic, moderat, înalt)


Slide 33

B. EXAMEN FIZIC
Pentru fiecare element se notează:
0 = normal
1= ușor
2 = moderat
3 = sever

1.

pierderea țesutului celular subcutanat (regiunea tricipitală, linia
medioaxilară la nivelul coastelor inferioare)

2.

pierderea masei musculare (cvadriceps, deltoid)

3.

edeme (glezne, sacrat)

4.

ascita


Slide 34

GRADELE SGA
A. Bine nutrit
B. Moderat (sau suspect de a fi) malnutrit
C. Sever malnutrit



Gradarea se face subiectiv și nu pe baza unei scheme
numerice explicite
Cele mai importante elemente sunt :scăderea ponderală,
alterarea aportului alimentar, pierderea țesutului celular
subcutanat, pierderea masei musculare


Slide 35

EVALUARE NUTRIȚIONALĂ
Proces complex, care are scopul de a diagnostica problemele
nutriționale și care utilizează o combinație a următoarelor :
Istoric (medical, nutrițional, medicație)
Examinare fizică
Măsurători antropometrice
Date de laborator
Se aplică pacienților cu risc nutrițional.


Slide 36

SCOPURI ALE EVALUARII
NUTRIȚIONALE
Definirea cu precizie a statusului nutrițional al pacientului
Definirea malnutriției relevante clinic (status nutrițional
alterat asociat cu creșterea riscului de efecte adverse, cum
ar fi complicațiile sau decesul.
Dempsey si Mullen, 1987)
Monitorizarea răspunsului la tratament

Cercetare nutrițională


Slide 37

METODE DE EVALUARE
Măsuratori antropometrice
Parametri de laborator

Instrumente de screening (NRS 2002, SGA)


Slide 38

METODE DE EVALUARE
Metodele de evaluare pot fi grupate în :
Index unic (albumină, număr de limfocite)
Parametri multipli (NRI)

Metode care combină istoricul medical și examinarea fizică (SGA)


Slide 39

MĂSURATORI
ANTROPOMETRICE


Slide 40

INDEXUL DE MASĂ CORPORALĂ
Este elementul cheie
IMC = greutate/înălțime²
Oridecâte ori este posibil G și I vor fi măsurate și NU estimate

Pacienții obezi își subapreciază greutatea , cei subponderali
și-o supraapreciază
Între 30 și 80 de ani există scăderi semnificative în înălțime
•
(8 cm la femei, 5 cm la bărbați)


Slide 41

Classification BMI
Underweight <18.50
Severe thinness <16.00
Moderate thinness 16.00 - 16.99
Mild thinness 17.00 - 18.49
Normal range 18.50 - 24.99
Pre-obese 25.00 - 29.99
Obese ≥ 30.00
 Obese class I 30.00 – 34.99
 Obese class II 35.00 - 39.99
 Obese class III ≥ 40.00
Adapted from WHO, 1995, WHO, 2000 and WHO 2004.


Slide 42

INTERPRETAREA CATEGORIILOR IMC
•
•
•
•
•
•
•

≤16 malnutriție severă
16 – 16,9 malnutriție moderată
17 – 18,4 malnutriție ușoară
18,5 – 19,9 malnutriție posibilă
20 – 25 malnutriție improbabilă (risc scăzut)
25 – 30 risc crescut de complicații asociate cu supraalimentația
≥30 : risc moderat (30 – 35), crescut (35 – 40) și foarte crescut
(≥40) de complicații ale obezității


Slide 43

ESTIMĂRI ALE ÎNĂLȚIMII
Inălțimea în decubit dorsal
Inălțimea genunchiului (IG)
Bărbat 64,19-(0,04Xvârsta)+(0,02XIG)
Femeie 84,88-(0,24xvârsta)+(1,83XIG)


Slide 44

ESTIMĂRI ALE GREUTĂȚII
Circumferința brațului
Circumferința coapsei

Se raportează la valori standard pentru vârstă, sex, tip de
populație
Estimează masa musculară
Sunt surogate pentru estimarea greutății


Slide 45

MĂSURAREA PLIULUI CUTANAT
La nivelul tricepsului
Pe linia medio-axilară, la nivelul coastelor inferioare
Măsurarea circumferinței abdominale (de preferat, la obez)

Se raportează la valori standard
Estimează rezervele energetice de la nivelul țesutului adipos


Slide 46

LIMITE ALE
MĂSURATORILOR ANTROPOMETRICE
Nu există date validate pentru toate populațiile
Pacient cu edeme, ascită (pacient critic, insuficiență cardiacă,
ciroză, insuficiență renală)
Mase tumorale mari/cu dezvoltare rapidă


Slide 47

PARAMETRII DE LABORATOR


Slide 48

PROTEINELE PLASMATICE
Albumina
Nu reflectă statusul nutrițional, ci severitatea bolii acute
Scăderea valorilor plasmatice se datorează fenomenelor de
diluție și distribuție extravasculară
Are timp de înjumătățire lung(18 zile)
Transtiretina (prealbumina),transferina, proteina de legare
a retinolului
Sunt influențate de aportul alimentar recent
Pot suferi fenomene de diluție/distribuție
Au timp de înjumătățire mai scurt


Slide 49

INDEXUL CREATININĂ – ÎNĂLȚIME
Se corelează fidel cu masa musculară
Este un raport între creatinina urinară masurată pe 24 de ore
și creatinina ideală, ajustată cu înălțimea

Deficit de
 5 – 15% = subnutriție ușoară
 15 – 30% = subnutriție moderată
 ≥ 30% = subnutriție severă


Slide 50

BALANȚA AZOTATĂ
Excreția de azot (g/zi)=
ureea urinară (g/zi)/2,14 + excreția extrarenală (2–4 g/zi)
Rata catabolismului proteic

1g azot = 0,16g proteine
In practica clinică aportul este supraestimat și excreția
extrarenală (fecale, piele, plăgi) subestimat
 Calcularea necesarului proteic pe aceasta bază este
eronată și periculoasă, mai ales la pacientul critic


Slide 51

ALȚI PARAMETRI DE LABORATOR
• Creatinina serică

• Transaminazele
• Electroliții
• Nivelul plasmatic al vitaminelor și oligoelementelor –
scăderea se corelează cu subnutriția


Slide 52

TESTE FUNCȚIONALE
Dinamometria mâinii
Probe funcționale respiratorii (sunt evident alterate când masa
proteică scade cu peste 20%)
Funcția imună
Număr total de limfocite/mm³
•
(900 – 1 500 = subnutriție moderată
•
≤900 = subnutriție severă
IDR scăzut


Slide 53

BIOIMPEDANȚA SPECTOSCOPICĂ (BIA)
Conductivitatea curentului electric prin țesuturi diferă funcție de
conținutul în apă și electoliți (mică pentru țesut adipos, oase, aer)
La frecvențe joase curentul nu pătrunde prin membrana celulară
(se măsoară volumul lichidului extracelular)
La frecvențe înalte curentul trece prin membrana celulară (se
măsoară cantitatea totală de apă din organism)
Pe baza parametrilor măsurați se calculează masa de țesut gras și
masa de țesut non-gras (masa musculară și celulară activă)


Slide 54

BIA
Este o metodă precisă, rapidă, sigură, non-invazivă de estimare a
compartimentelor organismului
Necesită un training redus
Este utilă in practica clinică
Limite
Pacient cu alterarea permeabilității membranare (pacient
critic)
Edeme, ascită
Extreme ponderale (subnutrit, obez)


Slide 55

PARAMETRI MULTIPLI
SCORURI NUTRIȚIONALE


Slide 56

NRI (BUZBY ET AL,1988)
NRI = (1,519 X albumina serică g/L ) + 41,7 X (G
prezentă/G uzuală)
G uzuală = G stabilă cu ≥ 6 luni înainte de internare

≥ 100 – pacient bine nutrit
97,5 – 100 – malnutriție ușoară
83,5 – 97,5 – malnutriție moderată
≤ 83,5 – malnutriție severă


Slide 57

CLASIFICAREA GASSUL
(GASSUL ET AL,1984)
Combină concentrația albuminei serice, circumferința
brațului, pliul cutanat tricipital
Clasifică pacienții în :
• bine nutriți
• kwashiorkor cu deficit proteic
• marasm cu depleție de țesut adipos
• marasm cu depleție musculară
• marasm cu depleție mixtă
• malnutriție mixtă cu depleție de țesut adipos
• malnutriție mixtă cu depleție musculară
• malnutriție mixtă cu depleție mixtă


Slide 58

INA (SELTZER ET AL, 1979)
Combină albumina serică (g/L) și numărul de limfocite/mm³

Clasifică pacienții în 4 clase ale stării nutriționale
I (albumina≥3,5;limfocite≤1 500)
II (albumina≤3,5;limfocite≤1 500)
III (albumina≤3,5;limfocite≥1 500)
IV (albumina≤3,5;limfocite≤1 500)


Slide 59

JURNALUL NUTRIȚIONAL
Util pentru aprecierea aportului nutrițional și a tendinței acestuia
Poate fi realizat de pacient/personalul medical
Se notează zilnic :

numărul meselor
tipul de alimente
cantitatea
Se calculează aportul caloric și de nutrienți
Se compară cu necesarul (calculat/estimat)


Slide 60

INSTRUMENTE DE SCEENING
NRS 2002
SGA
Cerințe
 validitate predictivă
 validitate de conținut
 fidelitate inter-observatori
 să fie rapid, simplu


Slide 61

CONCLUZII