Transcript Intraabdominální infekce

MOŽNOSTI
ANTIBIOTICKÉ LÉČBY
INTRAABDOMINÁLNÍCH INFEKCÍ
Klasifikace
intraabdominálních infekcí

Intraabdominální infekce jsou většinou způsobeny
insuficiencí stěny gastrointestinálního traktu a
prezentují se jako peritonitidy (primární,
sekundární, terciární) nebo lokalizované abscesy.

Mohou však být charakterizovány i jako infekce,
které nejsou asociovány s chirurgickým výkonem náhlé příhody břišní zánětlivého typu a infekce v
souvislosti s operací v dutině břišní, traumatem atd.
 Nejčastější
formou těchto infekcí jsou:
– sekundární peritonitida, způsobená
průnikem bakteriálních patogenů
z gastrointestinálního traktu do peritoneální
dutiny, sekundární peritonitida je vždy
smíšenou infekcí, na níž se podílejí aerobní i
anaerobní střevní bakterie
– intraabdominální abscesy
Intraabdominální
infekce jsou
ovlivněny místně specifickou
bakteriální mikroflórou, která
většinou představuje endogenní
zdroj infekce.
Diagnostika
intrabdominálních infekcí
 Chirurgická
– (fyzikální vyšetření, sonografie, CT,
NMR, biochemické vyšetření…)
 Mikrobiologická
– mikroskopická
– kultivační
 Mikrobiologická
- mikroskopická
– Předběžná a orientační.
– Podle barvitelnosti, tvaru, velikosti a uspořádání
bakterií ve vyšetřovaném hnisu nebo sekretu je
možné v některých případech orientačně
identifikovat vyvolávající bakteriální agens.
– V případě sekundární peritonitidy je hodnocení
mikroskopického vyšetření mnohem obtížnější,
protože se jedná o polymikrobiální infekci, ale
přesto může mít svůj diagnostický význam.
 Mikrobiologická
- kultivační
– Je velmi vhodné odebrat materiál (např. sekret
z peritoneální dutiny) ke kultivaci ještě před
zahájením aplikace antibiotik.
– Dalším důležitým biologickým materiálem je
krev, kterou je nutné opakovaně odebrat v 30minutových intervalech (4-6 hemokultur) a to
jak pro aerobní, tak anaerobní kultivaci.
– Po zavedení drenáže lze doporučit odesílání
sekretu z drénů k mikrobiologické kultivaci.
 Mikrobiologická
- kultivační
– Je však nutné zdůraznit, že
eventuálně pozitivní kultivační nález
nemusí nutně znamenat průkaz
patogena a v řadě případů se může
jednat pouze o kontaminaci, např.
z kožního povrchu.
Základní přístup k terapii
intraabdominálních infekcí

Chirurgické ošetření
– peritonitida - operační revize
– intraabdominální absces - cílená punkce a drenáž nebo
operační revize
– velmi důležitý předpoklad úspěšné léčby

výkon by měl být realizován v co nejkratším intervalu od
stanovení diagnózy s cílem zabránit dalšímu patogennímu vlivu
bakterií a toxických produktů na makroorganismus

Antibiotická léčba

Intenzivní péče o nemocného
Obecné faktory, ovlivňující výběr
antibiotického režimu u infekcí v místě
operačního výkonu

Znalost nejčastějších bakteriálních patogenů,
uplatňujících se u konkrétní infekce v místě operačního
výkonu.

Znalost frekvence a rezistence bakteriálních patogenů na
konkrétním nemocničním oddělení.

Výběr nejvhodnějšího antibiotického režimu by měl být
současně podmíněn i otázkou vývoje bakteriální
rezistence.
Peritonitida

Základním požadavkem pro antimikrobní terapii
peritonitidy je dobrá účinnost na aerobní i
anaerobní bakterie.

Mezi nejpravděpodobnější etiologická agens patří
z anaerobních bakterií Bacteroides fragilis,
Fusobacterium sp., Peptostreptococcus sp.,
Clostridium sp., z aerobních pak enterobakterie.
Peritonitida

Léčba - některá vhodná schémata:
–
–
–
–
piperacilin/tazobactam event. + aminoglykosid (gentamicin)
meropenem, imipenem event. + aminoglykosid (gentamicin)
aminoglykosid + klindamycin
aminoglykosid + kombinovaný aminopenicilin +
metronidazol

Při průkazu etiologické role kvasinek je nutné přidat
antimykotickou léčbu (např. flukonazol).

Po stanovení vyvolávajících bakterií a jejich citlivosti
k antibiotikům je vhodná kauzální antibioterapie.
Apendicitida

V případě gangrenózní a perforované apendicitidy je nutná
spíše antibiotická léčba.

Nejčastějšími bakteriálními patogeny jsou anaerobní
bakterie (převážně Bacteroides fragilis) a enterobakterie
(převážně Escherichia coli). Poměr Bacteroides fragilis k
Escherichia coli odpovídá zhruba poměru 1000:1.

Některá vhodná antibiotická schémata:
– aminoglykosid (gentamicin) + klindamycin
– aminoglykosid + metronidazol
– aminoglykosid +kombinovaný aminopenicilin
Intraabdominální absces

Bakteriální etiologie je podmíněna typem
chirurgického výkonu a lokalizací abscesu.

Antibioterapie - některá vhodná schémata:
– gentamicin (event. jiný aminoglykosid) +
+ klindamycin
+ kombinovaný aminopenicilin
+ metronidazol
– kombinovaný aminopenicilin
– piperacilin/tazobactam
– meropenem/imipenem
Antimikrobní profylaxe




Antimikrobní profylaxe je aplikace vybraných antibakteriálních
léčiv s cílem snížit výskyt infekcí v místě operačního výkonu.
Účinný profylaktický režim může snížit procento bakteriálních
komplikací a tím docílit významného poklesu celkových
nákladů. Naproti tomu zbytečná profylaxe vede nejen ke
zvyšování nákladů, ale hlavně podporuje selekci rezistentních
bakteriálních kmenů.
Principem antimikrobní profylaxe je dosažení a udržení účinné
koncentrace zvoleného antibiotika v tkáních operačního pole po
celou dobu výkonu a v období bezprostředně následujícím.
Použití antibiotické profylaxe není náhradou za sterilní
operační prostředí a vhodnou přípravu pacienta!
Obecné zásady
antibiotické profylaxe

Rozhodujícím obdobím pro vznik infekce je doba trvání
výkonu a následující 3-4 hodiny.
 Aplikace antibiotik po operačním výkonu je z hlediska
profylaxe neúčinná.
 Nejvhodnějšími přípravky pro profylaxi jsou antibiotika
baktericidní, netoxická, s vhodnými farmakokinetickými a
farmakodynamickými vlastnostmi.
 Při pooperačních komplikacích je vhodné postupovat v
následující antibioterapii po konzultaci s antibiotickým
střediskem.
Délka profylaktického
podávání antibiotika

Antibiotikum je aplikováno intravenózně 60-15 minut
před výkonem, většinou v úvodu do anestezie (ve
vybraných případech je možné p.o. podání; v tomto
případě je však nutná delší příprava, resp. délka
aplikace, např. 2 - 3 dávky jeden den před výkonem).

Při operačním výkonu delším než 2 hodiny je vhodné
podat další dávku antibiotika 4-6 hodiny po první dávce
a v případě potřeby aplikovat se stejným časovým
odstupem ještě třetí dávku.
Antibiotika vhodná k profylaktickým
režimům při chirurgických výkonech

K profylaxi jsou doporučeny přípravky s užším
spektrem účinku.

Za vhodná antibiotika lze považovat především
oxacilin, cefalosporiny I. generace (cefazolin),
aminopeniciliny kombinované s inhibitory
bakteriálních ß-laktamáz (ampicilin/sulbaktam,
amoxicilin/kys. klavulanová) a nitroimidazoly
(metronidazol, ornidazol).