Transcript ANTIBIOTHERAPIE

ANTIBIOTHERAPIE
EPIDEMIOLOGIE DES RESISTANCES
BACTERIENNES
E.coli
BGN
Entérobactéries
Groupe 1:
E.Coli
Shigella
Salmonella
P.mirabilis
Groupe 2
Surtout klebsielles
Autres bactéries:
-Pseudomonas
- acinetobacter
Groupe 3
Groupe 4
Y.enterolytica
E.coli
R naturelle
R acquise
Macrolides
Glycopeptides
Blactamines
FQ
Batrim
aminosides
Qu’est ce qu’une résistance
acquise?
 Caractérise ct souches au sein d’une espèce.
Ces souches sont des Phénotypes R.
 2 modes d’acquisition :
- mutation
- acquisition de gènes
 4 types de R acquises:
- modification des cibles des atb
- syst efflux
- enzymes
- diminution de perméabilité mb de la bact
R acquise de E.coli
Blact:
-amox 45(70)%
-augmentin 33(35)%
-C3G 1%
FQ
8%
Bactrim
25(47)%
Aminosides
2%
Pseudomonas aeruginosa
P.aeruginosa: carte d’identité
 Bactérie de l’environnement
 Non pathogène chez le sujet sain
 Pathogène opportuniste responsable de
10% des IN
 Bactérie difficile à traiter car :
- nbx fact de virulence et de nb R
naturelle aux atb
- facilité d’acquisition de méca de R
pouvant survenir en cours de tt
Pseudomonas aeruginosa:
R naturelles
Blactamines
En quasi totalité
Sauf:-ceftazidime (fortum)
-ct C4G cefpirome
-carbapéneme (tienam)
-ct carboxypéni (ticar)
Autres:
-tetracyclines
-FQ 1ère génération
-MLS
-sulfamides
-glycopeptides
P. aeruginosa:
R acquises
FQ
Aminosides
Blactamines:
Mutation chromosomique
Par mécanismes enzymatiques -par mécanisme enzy
une baisse d’affinité
(BLSE, carbapénemase) -par imperméabilité mbr
20%
R de P.aeruginosa aux
aminosides
R acquise
Imperméabilité mbr touchant toute la
classe des aminosides
Acquisition d’enzymes modifiant la cible
des aminosides(ribosome bactérien)
variant en fonction de l’aminoside
R globalement élevée :
- 30 à 50% genta
- 25 à 40% netilmycine
- 11 à 30% amiklin
Csq thérapeutiques
Bithérapie bactéricide
guidée par l’écologie locale
Adaptée à l’antibiogramme
Le plus souvent Blact + aminosides
Alternative par Blact + FQ
streptocoque
Streptocoques
Streptocoques
Pyogènes: dont
Ct sont b hémolytiques
Streptocoques
Oraux:
A hémolytiques
Strepto pyogènes
S.Pyogenes : A
Pathogène (angines)
S.Agalactiae : B
Commensal du vagin
Patho nné et adulte
fragile
Strepto C et G
Streptocoques oraux
A hémolytiques
S.pneumoniae
Groupe mitis:
S.oralis, S.mitis
Groupe constellans
Commensaux de la flore
oropharyngée
Groupe mutans
Strepto groupe D
Streptocoques
R acquises
Blact
Surtout S. non groupables
faibles
Macrolides
20%
Surtout S. A et B
Pneumocoque
pneumocoque: Carte d’identité
Appartient à la classe des streptocoques
Pas de résistance naturelle
R acquise de S.pneumoniae
R acquise
Blactamines
40%
FQ
3%
Macrolides
45%
Glycopeptides
Tolérance à la vanco
9%
R acquise du pneumocoque aux Blact (1)
Quel mécanisme?
-Chromosomique : mutation du gène codant
pour la PLP
-Modifications quanti et qualit du PLP
-Diminution de l’affinité de l’atb pour sa cible
-Résistance croisée pour plusieurs Blact
( semble plus importante pour les péni)
R acquise du pneumocoque aux Blact (2)
Comment définit-on cette résistance?
-Méthode du disque de diffusion à
l’oxacilline (définition de diamètres
critiques)
-Confirmation par calcul de la CMI de la
peniG et des autres b lact
Par exemple la souche est R à la péniG si
CMI > 1mg/l
Pneumocoque résistant à la pénicilline
R acquise du pneumocoque aux Blact (3)
Qq données épidémiologiques
En 2004 données spé à l’enfant tx de P. se
diminuée :
-38% péni,
-16% Amox,
-4% cefotaxime
Staphylocoque
Staphylocoque : carte d’identité
 Cocci gram +
 2 espèces:
- S. aureus : produit une coagulase
pathogène
- S. coag neg : différents genres (haemolyticus,
epidermidis,…)
présent chez tous les individus
commensal de la flore cut normale
pathogène opportuniste
 Pas de Résistance naturelle
Staph : R. acquises
R. Acquises
staph
Blact
FQ
100% SAMR
14% SAMS
Macrolides
<10% SAMS
60% SAMR
Autres:
Glycopeptides
Aminosides
tetracyclines
R. Du staph pour les B lact (1)
 quel est le phénotype sauvage du staph?
- naturellement sensible à toutes les B latc
- sur atbgramme Peni S et oxa S
- 10 % des souches de Staph
R. Du staph pour les B lact (2)
 Quels mécanismes de Résistance?
- acquisition d’un gène codant pour une
pénicillinase
Sur atbg : Peni R et Oxa S
Phénotype SAMS ( 90% souches)
Activité des Blact est restaurée par les IBL
- mutation du gène codant pour la cible des blact
(PLP2a)
R croisée à toutes les Blact
Sur atbg : Peni R et Oxa R
Phénotype SAMR
Blact
Aminoside
FQ
MLS
GlycoP
Rnat
H.
influenzae
Oxa
35%
blactamase
Racqu
Modérément
Se;uti
clarythro
Pneumoco
que
38% PSDP
<1%PRP
2 à 3%
45%par
modification
de cible et
syst d’efflux
Méningoco
que
44% à peni A
et G par dim
de perm et
modifi de
cible
Enteroco
que
Se faible peni
R acq C3G et
Peni G assez
rare
R nat
Rnat aux
lincosamides
Rnat
Rnat L et S
<1%
Par modif de
cible
Blact
Aminoside FQ
MLS
GlycoP
Strepto
Racq faible
pour SA et
SB
SAMS
Racq pour
tous pour
oxa par
pénicillinase
Racq
Par
inactivation
enzymatique
14% par
modification
de cible
<10 %
SAMR
Racq pour
Racq par
inactivation
enzymatique
100% par
modif de la
cible
> 60%par
modif de
cible
R acq
6 à 8 %par
modif de
cible
R nat
R nat
tous par def
20% surtout
pour SA et
SB
E.coli
Amox 44%
Augmentin
30%
C3G 1%
Genta 2%
P.
aeruginosa
Rnat à
majorité
Racq par
efflux
Amiklin svt
se
Rnat
RATIONNEL DE L’ANTIBIOTHERAPIE
AU COURS:
-DES INFECTIONS ORL
-DES PYELONEPHRITES AIGUES
-DES PNEUMOPATHIES AIGUES
ATB dans les infections ORL
But : - diminuer la durée des symptômes
- diminuer la fréquence des
complications
Etiologie bactérienne<virale
Guérison spontanée possible des
infections bactériennes
Angine (1) : indication du tt atb
Tt atb si angine bactérienne
Etiologie bact 25 à 50 %
Strepto bhémolytique A
Diagnostic: strepto test
- Se:90% et spe 100%
- Confirmer les tests négatifs par un pvt
de gorge chez les enfants à risque de
RAA
Angine (2): quel tt?quelle durée?
Tt long : Amox ( Clamoxyl) 50mg/kg/j en 2
prises pdt 6 jours
Tt courts : - blactamines
- macrolides, lincosamines,
streptogramines
Angine (3): tt courts
Blactamines
Céfuroxime-axétil ( Zinnat)
30mg/kg/j
2 prises
Sans depasser 500mg/j
4jours
Cefpodoxime-proxétil
(orelx)
8mg/kg/j
2 prises
5 jours
Angine (4): tt courts
MLS
Azithromycine
(Zithromax)
20 mg/kg/j
1 prise
3 jours
> 3 ans
Clarithromycine
( zeclar)
Telithromycine (ketec)
15 mg/kg/j
>12 ans
2 prises
Pristinamycine (pyostacine)
Sans dépasser 500mg/j
> 6 ans
5 jours
Angine (5) : le pb des Macrolides
Emergence de R de SBHA aux
macrolides:
- Risques d’échec thérapeutiques
- Risque de portage de souches ery
R (guérison clinique apparente)
- Risques de transmission de ces
souches
Angine (6): pb des allergies aux
Blactamines
Risque d’échec sous macrolides
Alternative par pristinamycine > 6ans
Alternative par telithromycine après 12
ans: - R croisée dans 15% des cas
- hépatite mortelle récente
OMA (1) : rappels
Diag difficile fait par otoscopie
Collection purulente dans la cavité de
l’oreille moyenne
Tympan epaissi rouge sombre et bombant
Aération de l’OM par la trompe d’Eustache
: guérison spont de 75 % des OMA
OMA (2) : indication du tt atb
But du tt atb : prévenir les complications
OMA < 2ans : atb systématique
OMA > 2 ans : 2 attitudes thérapeutiques
- sympto bruyante : atb d’emblée
- tt symptomatique
OMA (3): indication du tt atb
 Tt symptomatique :
- désinfection nasale
- antalgie
- contrôle otoscopique à 48-72 h
 Signes faisant mettre atb d’emblée ou après
échec d’un tt sympto :
- fièvre élevée persistante
- douleurs insomniantes
- empatement ou tumefaction peri-auriculaire
- signes digestifs ou stagnation pondérale
OMA (4) Quel tt atb?
 Bactéries suspectées : pneumocoque
H.influenzae
autres : moraxella,…
 1 ère intention : - Amox-Ac clav
- cefuroxime ( Zinnat)30mg/kg/j
- cefpodoxine (orelox)8mg/kg/j
 Alternative : - erythromycine
- ceftriaxone
OMA (6) : Quelle durée atb?
 < 2ans : 8 à 10 jours
 > 2 ans : 5 jours
 Critères de guérison :
- cédation de fièvre
- cédation de la dlr
persistance de l’inflam tympanique ou d’un
bombement pdt 8 à 10 jours
 Evolution non favorable à 72 h malgré atb :
C3G IV 50mg/kg/j pdt 3 jours +/- paracenthèse
Amox 150 mg/kg/j
Sinusite (1) : généralités
Touche > 3ans
Forme aigüe
T° > 39 °
Toux +/Rhinorhée
purulente
Céphalées et dlr
faciales
Durée < 3j
Forme chronique
Pas de fièvre
Toux ++
Rhin. Claire ou
purulente
Pas de céphalées
> 10 jours
Sinusite (2): indication du tt atb
Germes suspectés : identique à OMA
Tt atb d’emblée: sinusite aigüe sévère
Sinusite chronique :
- tt d’emblée chez les patients à risque
- tt atb si echec du tt symptomatique
Sinusite (3): quel tt atb?
Amox- Ac clav 80 mg/kg/j en 3 prises
Cefpodox (orelox) 8 mg/kg/j en 2 prises
Pristinamycine (pyostacine): 50 mg/kg/j en
2 ou 3 prises
Sinusite (4) : quelle durée ?
7 à 10 jours
Études recentes : tt C3G 5j = 10j
Ethmoidite (1) rappels
Tableau clinique sévère :
- fièvre
- œdème palpébral supéro-interne et
douloureux
Ethmoidite (2) indication des ATB? quels
ATB?
Indication : - d’emblée dès suspicion
clinique
- ATB parentérale
Germes en causes: - H.influenzae
- S.aureus
- anaerobies
Modalités : - C3G + vanco pdt 5 à 7 j
- puis relais PO amox-Ac clav 8
à 10 j
Rationnel de l’antibiothérapie dans
les pyélonephrites aigües
PNA : rappels
IU : - bactériurie > 105 germes/ml
- leucocyturie> 104/ml
PNA : - IU + fièvre
- atteinte parenchymateuse
- risque de septicémie et cicatrice
rénale (fréquence augmentant avec le
délai de tt)
PNA : quel atb?
Germes responsables:
consultants
hospitalisés
E.coli
74 %
47 %
Proteus sp
9%
8%
Strepto D
7%
15%
Klebsielle sp
6%
7%
Staph sp
4%
14%
P.aeruginosa
0%
9%
PNA : quel atb?
Modalités du tt:
- Tt urgent
- voie parentérale :
- nné pendant 10 jours
- relais PO possible au bout de 4
jours env pour les + grands
- Bithérapie ( au moins 4 jours)
PNA : quel atb?
 Tt initialement probabiliste:
- visant les germes les plus fréquemment en cause
- en pratique : C3G + aminoside ( ceftriaxone
50mg/kg/j + amiklin 15mg/kg/j)
 Intérêts de la bithérapie :
- élargissement du spectre antibactérien
- augmentation de la vitesse de bactericidie
- eviter l’émergence de mutants resistants
PNA : quel atb?
Tt adapté au germe et à l’antibiogramme
- BGN : C3G
- pseudomonas : ceftazidime
- cocci G+ en chainette (strepto D) : amox
ou augmentin
- cocci G+ en amas (staph):
bactrim>augmentin ( C3G et amox
inefficace)
PNA : quelle durée de tt?
Durée totale de 10 jours:
- 4à5 jours de bithérapie parentérale
- Puis relais PO monothérapie
Bithérapie parentérale de 10 jours:
- forme néonatale
- pseudomonas ou staph
PNA : tt prophylactique
Indication : malformations urinaires,
RVR,…
Modalités :
- <6sem : cefaclor (alfatil) 3 à 5 mg/kg/J
- >6sem SMZ-TMP (bactrim) 5 à10 mg/kg/j
Infection urinaires basses
 Bactrim 6 mg/kg/j en 2 prises
 Cefixime 8 mg/kg/j en 2 prises :
- AMM > 3 ans
- recommandé si résistance, intolérance, CI
au bactrim
Rationnel de l’antibiothérapie
dans les infections respiratoires
Bronchite et bronchiolite : indication des
ATB
Fièvre > 38,5° pdt plus de 3 j
Asso à une OMA
Image alvéolaire ou atélectasie sur RP
Bronchite bronchiolite : quel tt?
Bact suspectées dans les surinfections :
- H. influenzae
- S. pneumoniae
- B. catarrhalis
Amox ac. Clav, Cefuroxime axetil ou
cefpodox proxetil
Pneumopathie aigue communautaire:
rappels
2 tableaux cliniques :
- pneumonie à pneumocoque
- pneumonie atypique
Pneumonie
communautaire
Pneumocoque
Bact atypique
(M. pneumoniae)
< 3ans
>3ans
Fièvre élevée et brutale
AEG
Dlr tho ou abdo
Opacité systématisée à la radio
Debut progressif
Tx pénible et durable
Signes extra pulm
Tableau de pneumonie
à pneumo ou
Pneumonie < 3 ans
Tt ambulatoire
Amox 80 à 100 mg/kg/j
En 3 prises
Réévaluation clinique à J2 ou J3
Aggravation: hospit
C3G
Non amelioration : supision de bact atypique
Macrolide en monothérapie
Amelioration : poursuite du Clamoxyl
Pour duree tot de 10 j
Tableau de pneumonie
À bact atypique
Josamycine PO
monothérapie
Réévaluation clinique à J2
Non amelioration : réévaluation
À 48h car évolution plus lente
Aggravation hospit et C3G
Amelioration : poursuite de la
Monohérapie durée tot 14 j
Rationnel de l’antibiothérapie dans les
diarrhées infectieuses
Diarrhées infectieuses: rappel
Étiologie bact : 10 à 15 % des DI de
l’enfant
Campylobacter.J Yersinia.E Shigella.S
Salmonella E.coli enterohémorragique
But ATB : - réduction de la durée des
symptômes
- diminution des complications
ATB
Indication ou
restriction
Quel tt
Salmonelle
mineure
NON (sauf indic) car
Augmente le portage
et les rechutes
<3M
Denutrition
Drepanocytose*
Deficit immunitaire
Sd infectieux sévère
et prolongé
CTX 50 mg/kg/j puis
relais C3G PO 10 à
14 j
Si echec à 72H :
ciproflox 20mg/kg/j en
2 prises PO 5 j
shigelle
OUI car
Diminue durée
dirahée, fièvre et
excretion bact
Campylo
bacter
NON sauf indic
yersinia
OUI
E.Coli EH
NON car augm le risq
de SHU
Azithro 20mg/kg/j 1
prise PO 3 j
Si echec CTX
50mg/kg/J 3 j
Diarrhée<4j
D>8j
Recidive
D febrile en
collectivité
Azithro 5j
Cotrimox 10j