• كله سيستيت : کله سيستيت حاد : پس ازانسداد مسير مجراي سيستيك با يك سنگ ، التهاب حاد ديواره كيسه صفراروي مي دهد . پاسخ التهابي در.
Download ReportTranscript • كله سيستيت : کله سيستيت حاد : پس ازانسداد مسير مجراي سيستيك با يك سنگ ، التهاب حاد ديواره كيسه صفراروي مي دهد . پاسخ التهابي در.
• كله سيستيت: کله سيستيت حاد:پس ازانسداد مسير مجراي سيستيك با يك سنگ ،التهاب حاد ديواره كيسه صفراروي مي دهد. پاسخ التهابي در اثر 3فاكتور مي تواند ايجاد شود: -1التهاب مكانيكي بعلت افزايش فشار داخل مجرا و ديستانسيون منجر به ايسكمي مخاط و ديواره كيسه صفرا خواهد شد. -2التهاب شيميايي ايجاد شده بعلت رهاسازي ليزو لستين(در اثر عمل فسفوليپاز بر روي ليستين صفرا)و ديگر عوامل موضعي بافتي -3التهاب باكتلاير • ارگانيسمهاي شايعي كه از كشت هاي صفراوي جدا مي شوند:اشريشياكولي؛گونه استرپتوكوك و گونه كلستريديوم • آغازكله سيستيت حاد :به صورت يك درد حمله صفراوي كه به تدريج بدتر شود. • باپيشرفت اين دوره ؛درد كله سيستيت حاد در قسمت فوقاني راست شكم زنراليزه تر مي شود.مانند كوليك صفراوي درد كله سيستيت ممكن است به فضاي بين دو اسكاپوال؛ اسكاپوالي راست؛ويا شانه انتشار يابد. • عالئم:التهاب پريتونئال نظير افزايش درد در اثر لرزش يا در زمان تنفس عميق ممكن است وجود داشته باشند. • بيمار اغلب بي اشتها است و تهوع دارد .استفراغ نسبتا شايع است و باعث ايجاد عالئم كاهش حجم عروقي و خارج عرو قي مي شود.زردي در اوايل سير كله سيستيت حاد غير معمول است اما زماني كه تغييرات ادماتو التهابي ؛مجاري صفراوي ؛گره هاي لنفاوي اطراف را در گير مي كند مي تواند روي دهد. • تب خفيفي وجود دارد ولي لرز شايع نيست .ناحيه RUQشكم نسبت به لمس حساس است.در %50-25از بيماران كيسه صفرا بزرگ ؛سفت و قابل لمس است.تنفس عميق و يا سرفه كردن درزمان لمس ناحيه RUQباعث توقف تنفس و افزايش درد مي شود. • تشخيص:براساس شرح حال اختصاصي و معاينات فيزيكي گرفته مي شود.لکوسيتوز وافزايش بيلی روبين سرم سونوگرافي %95-90موارد سنگ را نشان مي دهد و براي يافتن نشانه هاي التهاب كيسه صفرا شامل :ضخيم شدن ديواره؛مايع پري كوله سيستيت؛اتساع مجراي صفراوي مفيد است. اسكن صفراوي راديونوكلئيد در صورتي كه مجاري صفراوي بدون كيسه صفرا ديده شود تاييد كننده است. • درمان:بهترين درمان در كله سيستيت حاد جراحي است. • درمان:جراحي شامل برداشتن مجراي سيستيك؛كيسه صفراي بيمار وسنگ گير كرده. • كله سيستيت بدون سنگ: تروماي جدي يا سوختگي؛ دوره پس از يك زايمان طوالني؛در جراحي هاي ارتوپدي و ساير جراحي هاي مازور و غير صفراوي؛پس از دوره طوالني با تغذيه وريدي؛ • آدنوكارسينوم انسداد دهنده كيسه صفرا؛ديابت مليتوس؛پيچش كيسه صفرا؛عفونت هاي باكتلاير غير معمول كيسه صفرا؛عفونت هاي انگلي كيسه صفراو بيماري هاي سيستميك. • • • • • در بعضي موارد سو نو گرافي ؛ctاسكن؛ومعاينات راديونوكلئيد كه در آن كيسه صفرا استاتيك ؛سفت و بزرگ و بدون سنگ وجود دارد مي تواند كمك كننده باشد. درمان:بستگي دارد به تشخيص سريع؛دخالت جراحي؛مراقبت ويزه بعد عمل. كله سيستو پاتي بدون سنگ :اختالالت حركت كيسه صفرا مي تواند منجر به درد هاي مكرر صفراوي در بيمار ؛بدون وجود سنگ كيسه صفرا شود. براي يافتن اين بيماران مي توان معيارهاي زير را بكار برد-1: دوره مكرر درد RUQبا مشخصات درد مجاري صفراوي-2كله سينتي گرافي غير نرمال cckكه نشان دهنده كسر خروجي غير نرمال كمتر از%40مي باشد-3.انفوزيونcckباعث ايجاد درد در بيمار مي شود يك يافته مثبت ديگرپيدا كردن كيسه صفرا ي بزرگ توسط سونوگرافي • • • • • كله سيستيت آمفيز ماتو:با كله سيستيت حاد آغاز مي شود.پس از آن ايسكمي وگانگرن ديواره كيسه صفرا و عفونت توسط ارگانيسم توليد كننده گازروي مي دهد. باكتري هاي شايعc.welchii-c.perfringens-e.coli :وهوازی ها مثل اشرشيا کالی بيشتر در افراد مسن و افراد مبتال به ديابت مليتوس ديده مي شود. تشخيص:عكس ساده شكم؛يافتن گاز داخل مجراي كيسه صفراوي كه كيسه را شكافته و حلقه اي از جنس گاز تشكيل دهديادر اطراف بافت كله سيستيت وجود دارد. درمان:جراحي+آنتي بيوتيك مناسب • • • • • كله سيستيت مزمن:تقريبا هميشه با وجود سنگ كيسه صفرا همراه است.كه در %25موارد باكتري در صفرا موجود است. كله سيستيت مزمن ممكن است براي سالها بدون عالمت باشد ويا عالمت دارويا به كله سيستيت حاد منجر شود. عوارض كله سيستست مزمن: آمپيم و هيدروپس:با پيشرفت كله سيستيت حاد و با قي ماندن انسداد مجراي سيستيك عفونت ثانويه چرك زا بر روي صفراي راكد اضافه مي شود و آمپيم بوجود مي آيد .تصوير باليني بيماري شبيه كالنزيت همراه تب باال؛درد شديد RUQ؛لكوسيتوز بارز؛واغلب همراه سستي است .آمپيم ميتواند دچار پرفوراسيون وسپسيس گرم منفی شود. تشخيص:جراحي اورژانسي+پوشش آنتي بيو تيكي • هيدروپس ياموكوسل كيسه صفرا دراثرانسداد طوالنی مدت مجرای سيستيک ايجاد ميشود.اين دسته از بيماران اغلب بدون عالمتند ولی ميتوانند درد مزمن RUQداشته باشند. • • • • • گانگرن و پرفوراسيون:در اثر ايسکمی ديواره کيسه صفرا و نکروز قطعه ای يا کامل بافت آن گانگرن کيسه صفرا بوجود می آيد. از شرايط زمينه ای که باعث بروز آن می شود: ديستانسيون بارز کيسه صفرا؛ديابت مليتوس؛آمپيم يا پيچش که سبب انسداد شريان می شود. گانگرن معموال پيش زمينه پرفورسيون است؛اما پرفوراسيون می تواند در کله سيستيت مزمن بدون عالئم هشدار دهنده نيز روی دهد. افزوده شدن عفونت باکتريايی بر کيسه صفرای احاطه باعث ايجاد آبسه می شود .بيشتر بيماران توسط کله سيستکتومی درمان می شوند؛اما در بعضی بيماران که وضعيت بدی دارند با کله سيستکتومی ودرناژآبسه درمان می شوند. • • • • ايجاد فيستول و ايلئوس سنگ کيسه صفرا:در اثر ايجاد التهاب و چسبندگی می تواند فيستول بين کيسه صفرا و بافتهای چسبنده مجاور به وجود آيد. شايع ترين فيستول ها به دئودنوم ايجاد می شود؛بعد از آن به ترتيب:شيوع در خم کبدی کولون؛معده ياژوژنوم ؛ديواره شکم؛و لگنچه کليوی ديده می شود. مطالعات باريم يا اندوسکوپی سيستم گوارش فوقانی ممکن است فيستول ها را نشان دهد. درمان در بيماران عالمت دار شامل:کله سيستکتومی؛باز کردنCBD؛بستن مجرای فيستول می با شد. • ايلئوس سنگ کيسه صفرا با انسداد مکانيکی روده در اثر عبور سنگ کيسه صفرای بزرگ به داخل مجرای روده بوجود می آيد. • سنگ معموال از طريق فيستول کوله سيستوانتريک وارد دئودنوم می شود.محل انسداد و گير کردن سنگ معموال در سطح دريچه ايلئوسکال است؛ • الپاراتومی به همراه خارج کردن سنگ روش انتخابی است برای رفع انسداد صفرای آهکی (شير کلسيم )و کيسه صفرای چينی : معموال از نظر کلنيکی بی ضرر است ولی انجام کله سيستکتومی در اين بيماران توصيه ميشودزيرا صفرای آهکی دربيشترموارددريک کيسه صفرای مبتال به هيدروپس ديده ميشود. کيسه صفرای چينی دراثررسوب نمکهای کلسيم درون ديواره کيسه صفرايی که دچار التهاب مزمن است ممکن است در عکس ساده شکم تشخيص داده شود. . • درمان کله سيستيت • درمان طبی: • NPOکردن بيمار • NG tube اصالح اختالالت الکتروليتی وتنظيم مايعات بدن بيمار تجويز مسکن نظير مپريدين يا داروهای ضدالتهاب غ استروئيدی آنتی بيوتيک داخل وريدی(آمپی سيلين،سفالوسپورين ها،مترونيدازول • در بيماران تحت درمان آنتی بيوتيکی ميزان عوارض پس از عمل نظير عفونت زخم ،ايجاد آبسه يا سپسيس کاهش می يابد. • • • • عوارض پس از کلسيستکتومی : عوارض زودرس پس از انجام کلسيستکتومی شامل : آتلکتازی ،و ديگر بيماريهای ريوی ،ايجاد آبسه ،خونريزی داخلی يا خارجی ،فيستول صفراوی – انتريک و نشت صفرا می شود. انجام کالنژيوگرافی حين عمل بصورت روتين به کاهش ميزان اين عوارض زودرس کمک می کند.بطور کلی ،کلسيستيتکتومی يک عمل جراحی موفيت آميزز است که در 75-90درصد بيماران باعث بهبود تقريبا کامل تمامی عاليم پيش از عمل می شود.شايعترين علت باقی ماندن عاليم پس از کلسيستکتومی وجود بيماری غير صفراوی عالمت دار است که نا ديده گرفته شده است ( مثل ازوفاژيت رفالکسی ،زخم پپتيک ،پانکراتيک يا بيش از همه سندرم روده تحريک پذير) سندرم های پس از کلسيستيتکتومی ممکن است در اثر تنگی صفراوی ،سنگهای صفراوی باقی مانده ، سندرم استامپ مجرای سيستيک ،استنوز يا ديسکنزی اسفنگتر ادی يا گاستريت يا اسهال در اثر نمکهای صفراوی باشد. • سندرم استامپ مجرای سيستيک : • درصورتيکه نتوان از طريق کالنژيوگرافی سنگ باقی مانده را نشان داد ،عاليمی را که شبيه درد صفراوی يا کلسيستيت در بيمار پس از جراحی کلسيستيتکتومی بوجود می آيد ،اغلب به بيماری ای نسبت داده می شود که در افراد دارای استامپ طوالنی ( )< cm 1مجرای سيستيک ديده می شود( سندرم استامپ مجرای سيستيک )قبل از نسبت دادن عاليمی که پس از کلسيستيتکتومی بوجود می آيد به سندرم استامپ مجرای سيستيک بايد نقش احتمالی هر يک از فاکتورهای بروز اين عاليم بطور کامل بررسی گردد. • • • • اختالل عملکرد پاپيلری ،استنوز پاپيلری ،اسپاسم اسفنکتر ادی و ديس کنزی صفراوی : عاليم کوليک صفراوی همراه با عاليم مکرر و گاه به گاه انسداد صفراوی ممکن است در استنوز پاپيلری ،اختالل عملکرد پاپيلری ،اسپاسم اسفنکتر ادی و ديس کنزی صفراوی بوجود آيند.استوز پاپيلری ممکن است در اثر التهاب حاد يا مز من پاپيالی واتر در اثر هيپر پالزی غده ای سگمان پاپيلری بوجود ايد . برای تعريف استنوز پاپيلری 5معيار قرار داده شده است : RUQيا اپی گاستر -2تستهای -1درد قسمت فوقانی شکم ،معموال کبدی مختل -3ديالتاسيون مجرای صفراوی مشترک در معاينه با -4ERSP تاخير درناژ(بيشتر از 45دقيقه )درناژ ماده حاجب از مجرا ،و -5افزايش فشار پايه اسفنگتراودی ،که ممکن است اهميت کمی داشته باشد در صورت در دسترس نبودن يا فقدان ERCPمی توان بجای آن از کالنژيو گرافی استفاده کرد .اين تکنيک می تواند برای تاييد بهبود تخليه صفراوی قبل و بعد از اسفنگترو تومی بکار گرفته شود . • در مان شامل :اسفنکتروپالستی جراحی يا اندوسکوپيک است.فاکتورهايی که به عنوان انديکاسيون اسفنکتروتومی محسوب می شوند ،شامل -1:زمان طوالنی عاليم -2عدم پاسخ به عالمت درمانی -3وجود ناتوانی شديد -4ترجيح اسفنکتروتومی بر جراحی توسط بيمار(که اطالعات کامل در مورد وضعيت خطر وی در هر دوپروسه به وی داده شده است)می باشند . • اسهال و گاستريت در اثر نمکهای صفراوی :بيماران پس از کله سيستکتومی ممکن است عاليم ديس پسی پيدا کند که به ريفالکس دئودنوگاستريک صفرا نسبت داده می شود کوله سيستکتومی با تسريع گذر غذا از کولون (به خصوص کولون راست )ميزان زمان ترانزيت گوارش را کوتاه می کند و لذا باعث می شود ميزان برون ده اسيد صفراوی کولون افزايش يافته و ترکيب اسيد صفراوی ثانويه را به سمت اسيدهای صفراوی که به طور ثانويه اسهال زا هستند سوق دهد .اسهال که بسيار شديد نيز هست 4-3،بار يا بيشتر دفع آبکی در روز ،می تواند به عنوان اسهال پس از کله سيستکتومی ناميده شود ،که اين واقعه در 10-5در صد از افرادی که تحت کله سيستکتومی الکتيو قرار می گيرند ديده می شوند درمان با مواد جاذب اسيدهای صفراوی مثل کليستيرامين يا کلستيپول اعلب در کاهش مشکل اخير کار ساز است • • • • • کله سيستوز هايپر پالستيک : به گروهی از بيماريهای کيسه صفرا اشاره دارد که با تکثير بيش از حد اجزا ئ بافتی نرمال مشخص می شوند . آدنوميو ماتوز ( با ازدياد خوش خيم اپيتليوم سطح کيسه صفرا ) سينوسهای روکی تانسکی-آشف( بيرمن زدگی مخاط ) کلسترولوز(رسوب غير طبيعی چربی ،بخصوص استر های کلسترول داخل ماکروفاژ های المينا پروپريای ديواره کيسه صفرا) تهيه کنندگان: دانشجويان ترم 3پرستاری مائده باقری محبوبه گلستانی خديجه صمدی