Transcript دانلود
کنترل و پیشگیری مننژیت باکتریال اهمیت بیماری • • • • • ً میزان مرگ و میر و عوارض نسبتا باال( %50بدون درمان و %5-15با درمان مناسب) زمان ابتال به بیماری اغلب در دوران کودکی عوارض بیماری و معلولیتهای ناش ی از آن افراد مبتال را سالیان متمادی درگیر عواقب اقتصادی و اجتماعی نامطلوب آن جامعه رانیز متاثر می سازد قابلیت ایجاد اپیدمی توسط سوش خاص ی از ارگانیسم مولد بیماری اهمیت • • • • • ً مرگ و میر عوارض نسبتا شدید بیماری مننژیت تحمیل هزینه های گزاف درمان معلولیتهای ناش ی از بیماری اشغال تختهای بیمارستانی اهمیت کنترل بیماری در شرایط اپیدمی و حتی بروز موارد تک گیر اهمیت • مشکالتی نظیر عدم توانایی آزمایشگاه ها در جداسازی پاتوژن مولد مننژیت و عدم ارسال گزارش به هنگام ،موثق از سطوح محیطی به میانی و مرکزی از جمله مواردی است که مراقبت از این بیماری را با مشکل مواجه می سازد. مقدمه • • • • • توجه سازمان جهانی بهداشت به مراقبت از بیماری مننژیت در کودکان زیر پنج سال ارگانیسم هموفیلوس آنفلوانزا بیشترین درصد ابتال با توجه به اینکه بیش از 90درصد از موارد مننژیت توسط عوامل ویروس ی و باکتریال ایجاد می شوند ،مراقبت بیماری مننژیت شامل پیشگیری از اپیدمی ها و ممانعت از شیوع و گسترش این دو عامل عمده ،خواهد بود. اعلب مننژیتهای ویروس ی شدت کمتری دارند و بدون درمان خاص ی بهبود می یابند؛ در حالیکه مننژیت باکتریال ،شدیدتر است و میتواند مشکالتی مانند صدمات مغزی، ناشنوایی و اختالالت یادگیری را ایجاد نماید. نکته مهم در مننژیتهای باکتریال ،تشخیص نوع باکتری ایجاد کننده مننژیت است زیرا در مورد هر باکتری ،نحوه مقابله با آن و تعیین نوع آنتی بیوتیک برای پیشگیری از بیماری و کنترل گسترش آن در جامعه ،متفاوت است. مننژیت باکتریال • • • • • استرپتوکوک پنومونیه هموفیلوس آنفلوانزا تیپ b نیسریامننژیتیدیس اتیولوژی های عمده مننژیت باکتریال بعد از دوران نوزادی به شمار می روند و با مرگ و میر و عوارض شدیدی همراه هستند. همچنین این عوامل از شایعترین علل پنومونی حاد باکتریال نیز هستند که از علل عمده مرگ و میر در کشورهای در حال توسعه هستند. ايران • بيشترين بروز در فصل هاي زمستان و بهار • مردان بيشتر از زنان نایسریامننژیتدیس • • • • • تعداد موارد ابتالء به مننژیت در دنیا سالیانه 2/1میلیون نفر و مرگ ناش ی از آن 000/135 نفر برآورد می شود. نایسریامننژیتدیس ( )N.mبراساس آنتی ژن پلی ساکاریدی خود چندین سروگروپ مختلف دارد که عبارتند از ، Z، Y، X، C، B،A 29-Eو .W135 سروگروپ ( Aمننگوکوک) ،علت اصلی اپیدمی بیماری مننگوکوک است و تاکنون در آفریقا ،هم در طی اپیدمی و هم به صورت بومی در فواصل بین اپیدمیها ،عامل ایجاد کننده غالب بوده است. بیشترین موارد و بار بیماری در منطقه "زیر صحرای آفریقا" در ناحیه ای بین سنگال و اتیوپی ،موسوم به "کمربند مننژیت" ،اتفاق می افتد. نایسریامننژیتدیس • • • • • • اپیدمیها به طور نامنظم هر 5-12سال ،اتفاق می افتند .وسعت این اپیدمیها ،می تواند در حدود 400-800مورد ابتالء درصد هزار متغیر باشد. در سال 1996به دنبال اپیدمی مننژیت مننگوکوکی با سروگروپ Aدر منطقه زیر صحرای آفریقا ،حدود 000/200مورد بیماری ،گزارش شد که با 20هزار مرگ همراه بود. سروگروپ Bو ،Cگاهی باعث ایجاد طغیان ( )Out Breakشده و ً ی سروگروپ W135نیز اخیرا با بروز Out Breakدر مدت زمان برگزار حج در عربستان سعودی ،همراه بوده است. در شرایط غیراپیدمیک بیماری مننگوکوک در بچه های سنین قبل از مدرسه شایع تر است(-60 %50موارد در کودکان 3ماه تا 5سال ،اتفاق می افتد) ،اما در سنین پیش دبستانی ،نوجوانان و بالغین جوان بین 25-30سال نیز دیده می شود. جوانانی که در اجتماعات و محیط های بسته زندگی می کنند (مثل مدارس و امدادگران در ارتش و سپاه) بیشتر از دیگران متاثر می شوند .تماس نزدیک در خانه با ً بیماران مبتال به بیماری مننگوکوک ،خطر ابتال به بیماری اکتسابی در جمعیت عمومی را تقریبا 500-800برابر (بسته به سن) افزایش می دهد. Hib • • • • • Hibبه عنوان یکی از علل مننژیت و پنومونی باکتریال در کودکان کمتر از 5سال %90بیماران مبتال به مننژیت ،Hibزیر 5سال سن دارند (پیک سنی ابتال 6-11 ،ماهگی است). ً Hibبا مرگ ومیر و عوارض قابل توجهی همراه است .عوارض بیماریً ،تقریبا در 10-30درصد از بیماران دیده می شود و میزان مرگ و میر در موارد مننژیت ،Hibتقریبا 3-5درصد است. در مجموع تخمین زده می شود که Hibحداقل عامل 3میلیون مورد بیماری شدید است و همچنین سالیانه باعث مرگ حدود 000/400تا 000/700کودک در سراسر دنیا می شود. در سالهای گذشته ،پیشرفت در تولید واکسن کونژوله جدید منجر به کاهش عفونت و مرگ به علت Hibشده و اثربخش ی واکسن جدید در ابتدای دوران کودکی ،حذف عفونت و مرگ ناش ی از آن را امکان پذیر ساخته است .واکسن کونژوله Hibکه در جدول روتین واکسیناسیون کودکان در 60کشور ،ادغام شده ،بخش ی از برنامه ایمن سازی کودکان را به خود ًاختصاص داده است و به علت اثربخش ی عالی این واکسنها ،مننژیت Hibدر این مناطق تقریبا حذف گردیده است. استرپتوکوک پنومونیه • • • • بروز سالیانه مننژیت ناش ی از استرپتوکوک پنومونیه در اغلب کشورها، بین 1-2مورد درصد هزار نفر است. اما کشورهای در حال توسعه ،از میزان بروز بیشتری (تا 20مورد درصد هزار) بیشترین میزان بروز این بیماری در کودکان زیر دو سال دیده شده است .هر چند در گروه بالغین جوان ،بروز بیماری کاهش یافته است، اما در سنین باالتر ،افزایش مجدد ان مشاهده می شود. میزان بروز این بیماری در فصل سرما (نسبت به فصل گرما) و در آب و هوای معتدل ،بیشتر بوده و میزان مرگ ناش ی از مننژیت پنوموکوکی، چندین برابر انواع مننگوکوکی یا Hibاست .بیش از نیمی از موارد • .تاکنون ،درمان آنتی بیوتیکی موارد مبتال شده و در بعض ی مواقع شمیوپروفیالکس ی هنگام تماس ،تنها راه کنترل مننژیت بوده است. • در حال حاضر برای پیشگیری از علل عمده مننژیت باکتریال ( ،)Hib,N.m,S.pواکسنهای موثر و مناسبی در دسترس می باشد. مننژیت باکتریال در منطقه مدیترانه شرقی مننژیت هموفیلوس آنفلوانزا تیپ )Hib( bدر ناحیه مدیترانه شرقی • تعداد مبتالیان به مننژیت Hibرا در منطقه مدیترانه شرقی ،سالیانه 15878نفر( %6/12کل موارد) و مرگ ناش ی از آن را 6796مورد، تخمین می زند. • با استفاده از این اطالعات و با در نظر گرفتن بروز حداقل 5مورد پنومونی Hibدر مقابل یک مورد مننژیت ،Hibموارد مرگ زیر 5 ً سال منطقه مدیترانه شرقی در اثر ،Hibحدودا 000/40مورد در سال ،برآورد می شود. • واکسن ،Hibاثر بخش ی بسیار مناسبی دارد ولی تنها در 11کشور مدیترانه شرقی (که %6/12از کل کودکان منطقه را در بر می گیرد) در برنامه جاری واکسیناسیون به کار می رود. مننژیت مننگوکوکی در ناحیه مدیترانه شرقی • • • • مننژیت مننگوکوکی ،در بسیاری از کشورهای منطقه مدیترانه شرقی بخصوص کشورهای نزدیک کمربند مننژیت آندمیک بوده و طغیانهای ناگهانی آن نیز گاهی در ابعاد کوچک رخ می دهد. اطالعات گزارش شده ،بروز ساالنه مننژیت مننگوکوکی را در منطقه مدیترانه شرقی متفاوت و بین یک تا 5درصد هزار نفر نشان می دهد. سودان ،تنها کشور مدیترانه شرقی است که در کمربند مننژیت آفریقا ،قرار دارد .این کشور اپیدمی های گسترده ای را تجربه می نماید که هر 8تا 12سال اتفاق می افتند. سومالی نیز در سالهای 2001تا 2002میالدی شاهد اولین Out Breakمننژیت مننگوکوکی بود. مننژیت مننگوکوکی در ناحیه مدیترانه شرقی • مننژیت مننگوکوکی ،همچنین به عنوان یک مشکل عمده بهداشتی در عربستان سعودی در مقطع زمانی اجرای مراسم حج (که میلیونها مسلمان در فاصله زمانی محدودی ،گرد هم می آیند) ،و بعد از آن مطرح می گردد. مننژیت پنوموکوکی در منطقه مدیترانه شرقی • استرپتوکوک پنومونیه در 15تا %35مواد مننژیت باکتریال در بین افراد باالی 12سال دیده می شود. • برای ارزیابی بروز بیماری ناش ی از استرپتوکوک پنومونیه مطالعات جمیعتی انجام نشده است. عوامل ایجاد کننده مننژیت باکتریال • علل عمده ایجاد مننژیت باکتریال ،هموفیلوس آنفلوانزا ،نایسریا مننژیتیدیس و استرپتوکوک پنومونیه هستند که حدود %80از کل موارد را تشکیل می دهند. • در سالهای اخیر ،پس از به کارگیری واکسن هموفیلوس آنفلوانزا تیپ bدر کشورهای توسعه یافته ،میزان بروز بیماری مننژیت کاهش چشمگیری داشته و در حال حاضر مننژیت باکتریال در آن مناطق، بیشتر در بزرگساالن اتفاق می افتد تا در کودکان و نوجوانان. هموفیلوس آنفلوانزا • ارگانیسم پلئومورفیک و گرم منفی که از نظر آنتی ژنیک به 6گروه مختلف ( )A-Fطبقه بندی می شود. • سروتایپ %90 bموارد را شامل می شود .که در %50موارد به صورت مننژیت و در %50بقیه به صورت سلولیت ،آرتریت و sepsisنشان می دهد. • مننژیت ،Hibنوعی مننژیت باکتریال با مشخصات کلی تب ناگهانی، سردرد و سفتی گردن و عالئم عصبی است .اما این نوع مننژیت، مشخصه اختصاص ی ندارد و با سایر مننژیتها از نظر بالینی تفاوتی ندارد .و تشخیص قطعی آن از طریق بالینی ،امکان پذیر نیست. شیوع • در دهه 80در کشورهای توسعه یافته ساالنه 40-100در 100هزار کودک زیر 5سال به عفونت Hibمبتال می شدند. • از 1995و پس از استفاده گسترده از واکسن کونژوگه( از 2ماهگی) بروز به کمتر از 2در 100هزار رسید. • یعنی از %45-48موارد مننژیت باکتریال به %7کاهش یافت. پیامد بیماری • میزان کشندگی %3-6 • میزان بروز ناشنوایی دائم بیش از %20 راه انتقال • باکتری در دستگاه تنفس ی فوقانی است( نازوفارنکس). • تماس مستقیم فرد به فرد از طریق قطرات تنفس ی افراد حامل یا بیمار گروه پرخطر • کودکان زیر 6سال به خصوص 6-12ماهگی در تماس با فرد آلوده مقیم در خانه یا در مراکز نگهداری کودکان • اگر از کودکان بزرگتر یا افراد بالغ جدا شود بیانگر علل زمینه ساز زیر است: – سینوزیت ،اوتیت میانی ،اپی گلوتیت ،پنومونی – دیابت ،الکلیسم – اسپلنکتومی یا Asplenia – ضربه های مغزی با نشت CSF – نقص سیستم ایمنی(هیپوگاماگلوبو لینمی) چالشها • قابلیت واکسن در ایجاد مصونیت در سنین خیلی پایین متفاوت است. • توانایی آن در ایجاد آنتی بادی مدت دار و اثر بخش ی طوالنی مدت(بیش از 5سال) مورد سوال است. عالئم بالینی • • • • • تب ناگهانی ،سردرد و سفتی گردن و عالئم عصبی این نوع مننژیت ،مشخصه اختصاص ی ندارد و با سایر مننژیتها از نظر بالینی تفاوتی ندارد .و تشخیص قطعی آن از طریق بالینی ،امکان پذیر نیست. عالئم عصبی شامل :کرنیگ ،برودزینسکی ،تشنج و فونتانل برجسته هستند. کرنیگ ( :)Kernig's Signفرد در وضعیت درازکش قرار می گیرد و ران و زانو توسط فرد معاینه کننده خم ًشده ( )Flexionو بر روی شکم قرار می گیرد سپس معاینه کننده مفصل زانو را تدریجا باز می نماید .در فردی که مبتال به مننژیت است به همراه کشیده شدن ساق پا مقاومت و درد پشت ران و کمر ،ایجاد می گردد. برودزینسکی ( :)Brudzinski Signخم کردن غیر فعال گردن فرد مبتال به مننژیت ،منجر به خم شدگی مفصل های ران و زانوی وی می گردد. مشخصه های آزمایشگاهی برای تشخیص • کشت مثبت خون و CSFتشخیص را مسجل می کند. – جداسازی باکتری از گلو به طور قطع نمی تواند نمایانگر بیماری باشد. • جستجوی آنتی ژن در مایعات استریل با LAیا CIE نایسریا مننژیتیدیس • • • • • • • دیپلوکوک گرم منفی ،دارای سروتایپ های مختلف به خاطر تفاوت در کپسولهای پلی ساکاریدی مننژیت تک گیر( )Bو همه گیر()A , C بیشتر در کودکان زیر 5سال میزان کشندگی %5-15 منطقه زیر صحرای آفریقا(کمربند مننژیت ) بیشترین همه گیریها را دارد(شروع در فصل خشک و خاتمه در فصل بارانی با درگیری چند کشور) عوامل مستعد کننده – بارندگی کم – رطوبت پایین ،طوفان ،گرد و خاک – آسیب دیدن سدهای مخاطی طبیعی در همه گیری میزان بروز می تواند به بیش از %1و میزان کشندگی – در صورت عدم درمان % 70 – و با در مان صحیح %10 استرپتوکوکوس پنومونیه • • • • • شایعترین عامل اتیولوژیک مننژیت باکتریال در آمریکا بیمار اغلب سابقه ابتال به عفونتهای پنوموکوکی را دارد. شایعترین علت ایجاد مننژیت در شکستگی قاعده جمجمه و نشت CSF باعث مننژیت راجعه در بیماران با شکستگی قاعده جمجمه و نشت CSFکه دچار فیستول بین ساب آراکنوئید و حفره بینی ،سینوس پارانازال یا گوش میانی شوند. عفونت جدی در موارد زیر – برداشتن طحال یا Asplenia – ، MMهیپوگاماگلوبو لینمی – سوء تغذیه ،بیماری مزمن کبدی یا کلیوی ،بد خیمی و دیابت کمو پروفیالکس ی • سن عامل مهمی در انتقال است. Hib .1 • در %75کودکان زیر 2سال در عرض 6ساعت بعد از شروع تماس بیماری ثانویه بروز می کند. • در تماسهای خانگی درمان نشده خطر ابتال به Hibحد اقل تا 1ماه بعد از شروع تماس با فرد مبتال وجود دارد. Hib .1 • از سفتریاکسون و سفوتاکسیم نیز می توان برای رفع کلونیزاسیون نازوفارنکس استفاده کرد. .2نایسریا مننژیتیدیس • • • • • • کموپروفیالکس ی در تماسهای نزدیک با بیماران مبتال به بیماری مهاجم مننگوکوکی ضروری است. در %10موارد عفونت سابقه تماس با مورد شناخته شده وجود دارد. شیوع ناقلین در آمریکا در شرایط غیر اپیدمیک %5-10 در مراکز تجمعی بسته(سرباز خانه ها) میزان انتقال %40-90است. در تماسهای خانگی ریسک ابتال 500-800برابر و حتی 3-4هزار برابر بیماری ثانویه در %70-80موارد در مدت 2هفته بعد از تماس اولیه و اغلب در مدت 5روز بعد از شناخته شدن فرد مبتال .2نایسریا مننژیتیدیس • موارد کموپروفیالکس ی – تماسهای خانگی(افراد خانواده و هم اطاقی در خوابگاه) – مراکز نگهداری روزانه( مربیان و همکالس ی ها) – تماس مستقیم با ترشحات بیمار( بوسیدن ،احیا دهان به دهان ،انتوباسیون ،دستکاری لوله تراشه ،غذا خوردن مشترک) – افراد ارتش ي با فضاي خواب مشترك – پنی سیلین با دوز باال و کلرامفنیکل قادر به ریشه کنی حالت ناقلی نیست (.قبل از ترخیص درمان) – در 24ساعت اول تماس( بعد از آن تاثیر کمتر) – سفتریاکسون عضالنی در بالغین با عوارض ریفامپین(در مدت 2هفته باعث حذف %97موارد سروگروپ )A – سفتریاکسون مناسبترین و ساملترین دارو در زنان باردار – در تماسهای با ریسک کم در سطح وسیع انجام نشود تا مقاومت میکربی رخ ندهد. .2نایسریا مننژیتیدیس • کشت اوروفارنکس و نازوفارنکس در تعیین نیاز به پروفیالکس ی کمک کننده نیست. • 3داروی گفته شده %90-95در کاهش حامل بودن موثرند. استرپتوکوکوس پنومونیه • احتمال انتقال ثانویه مشخص نیست. • طغیانهایی در کارگران حفاری ،معدن و سربازان تازه وارد و زندانیان • در مراکز نگهداری روزانه ،ریفامپین با دوز 2( 10 mg/kgبار در روز به مدت 2روز) باعث کاهش انتقال به میزان %70شده است اما مطالعات بیشتری نیاز است. ایمونوپروفیالکس ی اپيدمي • • • • در صورت بروز اپيدمي واكسيناسيون تمام افراد در تماس نزديك با 0/5س ي س ي واكسن 2ظرفيتي A, Cزير جلدي در كو دكان 3ماهه تا 2ساله با 2دوز واكسن تك ظرفيتي Aبه فاصله 3ماه واكسيناسيون افراد در مكانهاي پر تجمع تهويه خوب اماكن پر تجمع برنامه مراقبت مننژیت در ایران • در ایران ،سابقه گزارش دهی موارد مننژیت ،از سال ،1360وجود داشته و از سال 1375نیز جمع آوری موارد به تفکیک دانشگاههای علوم پزشکی ،آغاز شده است. • حداکثر میزان بروز بیماری مننژیت از 3مورد در هر صدهزار نفر در سال 1362به 5/0مورد در صد هزار نفر در سال 1367رسیده است. • در سال 1375جمع آوری موارد به تفکیک دانشگاههای علوم پزشکی صورت گرفته و میزان بروز مننژیت افزایش داشته است که می توان دلیل آن را بهبود کیفیت گزارش دهی دانست. برنامه مراقبت مننژیت در ایران • • • • هر ساله 2000مورد جدید مبتال به مننژیت از طریق مراکز بهداشتی درمانی و بیمارستانهای سطح کشور ،گزارش می شود که حدود %10آن ،مننژیت مننگوکوکی است. از تعداد موارد مشکوک (که مایع نخاع آنها مورد آزمایش قرار گرفته) و نسبت موارد قطعی به مشکوک ،اطالعات دقیقی در دست نمی باشد. در سال ،1380تعداد موارد به 8/3مورد در صدهزار نفر رسیده و از آن پس تا سال ،1382 تعداد موارد گزارش شده کاهش داشته که خود می تواند ناش ی از کاهش ابتالء یا عدم گزارش دهی دقیق و کامل باشد. داده های مراقبت مننژیت تاکنون بر اساس مننژیت مننگوکوکی و غیر مننگوکوکی گزارش شده است. زير يك سال < يك سال < دو سال %40/6مونث و %59/4مذكر انواع سیستم مراقبت • • • • کشورهای مختلف به منظور تقویت مراقبت بیماران مننژیتی ،ممکن است از سه روش ذیل استفاده نمایند: مراقبت ملی مبتنی بر جمعیت مراقبت مبتنی بر جمعیت در مناطق منتخب مراقبت دیده ور آزمایشگاهی در مراکز دارای امکانات الزم مراقبت ملی مبتنی بر جمعیت (مراقبت جاری در کشور) • تشویق کلیه استانها به داشتن سیستم گزارش دهی کامل مننژیت • ظرفیت آزمایشگاهی در بیشتر مناطق کشور کم است. • پس برنامه فعلی – تداوم مراقبت پاسیو در چارچوب کشوری – توسعه مراقبت منطقه ای مبتنی بر جمعیت با تقویت ظرفیت آزمایشگاهی • گزارش تلفنی موارد مظنون و محتمل • گزارش ماهانه و ساالنه به دفتر WHO گزارش دهي فوري مراقبت در اپیدمیها • • • • در طی اپیدمی اگر برنامه واکسیناسیون همگانی درست انجام شود می تواند در مدت چند هفته اپیدمی مننگوکوکی A , Cرا متوقف کند. قبل از همه افراد تیم بهداشتی صرف نظر از سن شیر خواران باالی 3ماه با واکسن گروه A تمام مردم و در صورت کمبود گروههای سنی در معرض خطر تعریف و میزان آستانه درمان • LPروتین امکان پذیر نیست و لذا هر حالت مشکوک به مننژیت را باید مننژیت مننگوکوکی دانست و درمان روتین را شروع کرد. • وجود پورپورا با تب شدید (سپتی سمی مننگوکوکی= مننگوکوکسمی) • جداسازي تنفس ي بيمار حداقل تا 24ساعت پس از شروع درمان • درمان :آمپي سيلین و در صورت مقاومت همراه با نسل سوم • تجويز ريفامپین قبل از ترخيص کموپروفیالکس ی • در زمان بروز اپیدمی برای افرادی که با بیماران در یک محل زندگی می کنند مناسب نیست.