Transcript مننژیت مننگوکوکی (ادامه1)

‫دستورالعمل مراقبت مننژيت‬
‫و نحوه گزارش دهي‬
‫معاونت بهداشتی دانشگاه سمنان‬
‫گروه پیشگیری و مبارزه با بیماریها‬
‫اهمیت موضوع‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫بیماری مننژیت از جمله بیماریهایی است که میزان مرگ و میر باالیی‬
‫دارد‪.‬‬
‫اغلب موارد در کودکان اتفاق می افتد عوارض و معلولیت ناش ی از‬
‫آن سالیان متمادی بیمار را درگیر میکند‪.‬‬
‫قابلیت ایجاد اپیدمی دارد‬
‫هزینه های درمان آن زیاد است‪.‬‬
‫تختهای بیمارستانی را اشغال میکند‪.‬‬
‫بیش از ‪ %90‬موارد مننژیت توسط عوامل ویروس ی و باکتریال ایجاد‬
‫میشود‬
‫اهمیت موضوع‬
‫(ادامه)‬
‫• مننژیتهای ویروس ی شدت کمتری دارند‪.‬‬
‫• مننژیتهای باکتریال شدیدترند و میتوانند مشکالتی مانند صدمات‬
‫مغزی‪ ،‬ناشنوایی و اختالالت یادگیری را ایجاد نمایند‪.‬‬
‫• مراقبت این بیماری شامل پیشگیری از اپیدمیها و ممانعت از شیوع و‬
‫گسترش این دو عامل عمده خواهد بود‪.‬‬
‫مننژیت باکتریال‬
‫مننژیت باکتریال یکی از نگران کننده ترین بیماریهای عفونی کودکان‬
‫است‪ %80 .‬موارد باکتریال عوامل زیر هستند‪:‬‬
‫‪S.p‬‬
‫• استرپتوکوک پنومونیه‬
‫• هموفیلوس آنفلوانزا تیپ ب ‪Hib‬‬
‫‪N.m‬‬
‫• نایسریا مننژیتیدیس‬
‫• استرپتوکوک پنومونیه و هموفیلوس آنفلوانزا تیپ ‪ b‬از شایعترین‬
‫علل پنومونی حاد هم هستند که این هم از علل عمده مرگ کودکان‬
‫در کشورهای در حال توسعه میباشد‪.‬‬
‫مننژیت مننگوکوکی )‪(N.m‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫نایسریا مننگوکوک )‪ (N.m‬بر اساس آنتی ژن پلی ساکاریدی خود‬
‫چندین سروگروپ دارد که عبارتند از‪:‬‬
‫‪A, B, C, X, Y, Z, 29-E, W135‬‬
‫سروگروپ ‪ A‬مننگوکوک علت اصلی اپیدمیهای مننگوکوک است‪.‬‬
‫تا کنون در آفریقا هم در طی اپیدمی و هم به صورت بومی‪ ،‬عامل‬
‫غالب بوده است‪.‬‬
‫بیشترین بار بیماری در منطقه ”زیر صحرای افریقا“ در ناحیه ای بین‬
‫سنگال و اتیوپی ”کمربند مننژیت“ اتفاق می افتد‪.‬‬
‫مننژیت مننگوکوکی‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫(ادامه‪)1‬‬
‫اپیدمیها به طور نا منظم هر ‪ 5-12‬سال اتفاق می افتد‪.‬‬
‫وسعت این اپیدمیها بین ‪ 400‬تا ‪ 800‬نفر در صدهزار نفر متغیر‬
‫بوده است‪.‬‬
‫در سال ‪ 1996‬اپیدمی مننژیت مننگوکوکی سروگروپ ‪ A‬در منطقه‬
‫زیر صحرای افریقا حدود ‪ 200/000‬ابتال و ‪ 20/000‬مرگ به دنبال‬
‫داشته است‪.‬‬
‫سروگروپ ‪ B‬و ‪ C‬گاهی باعث ایجاد طغیان شده و سروگروپ‬
‫‪ W135‬نیز در مدت برگزاری حج در عربستان طغیان ایجاد کرده‬
‫است‪.‬‬
‫مننژیت مننگوکوکی‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫(ادامه‪)2‬‬
‫در شرایط غیر اپیدمیک بیماری مننگوکوک در بچه های قبل مدرسه‬
‫شایع تر است‪.‬‬
‫‪ %50 - %60‬موارد در کودکان ‪ 3‬ماه تا ‪ 5‬سال اتفاق می افتد‪.‬‬
‫اما در سنین پیش دبستانی‪ ،‬نوجوانان و بالغین نیز دیده میشود‪.‬‬
‫جوانانی که در محیطهای بسته زندگی میکنند بیشتر از سایرین تحت‬
‫تاثیر قرار میگیرند‪.‬‬
‫تماس نزدیک در خانه با بیماران مبتال به مننگوکوک خطر ابتال را به‬
‫شدت افزایش میدهد‪.‬‬
‫مننژیت مننگوکوکی (کمو پروفیالکس‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫ی)‬
‫‪1‬‬
‫کموپروفیالکس ی در تماسهای نزدیک با بیمارن مبتال به بیماری‬
‫مهاجم مننگوکوکی ضروری است‪.‬‬
‫در ‪ %10‬موارد عفونت با مننگوکوک‪ ،‬سابقه تماس با مورد‬
‫شناخته شده وجود دارد‪.‬‬
‫در امریکا شیوع ناقلین در شرایط غیر اپیدمیک ‪ 5‬تا ‪ 10‬درصد‬
‫است‪.‬‬
‫در مراکز تجمعی مثل سربازخانه ها میزان انتقال ‪ %40-%90‬است‪.‬‬
‫در تماسهای خانگی ریسک ابتال به شدت افزایش مییابد‪.‬‬
‫بیماری مننگوکوک ثانویه غالبا ‪ 5‬روز بعد از شناخته شدن فرد‬
‫مبتال رخ میدهد‪.‬‬
‫مننژیت مننگوکوکی (کمو پروفیالکس‬
‫ی‪)3‬‬
‫کموپروفیالکس ی باید در اسرع وقت (در ‪ 24‬ساعت اول بعد از تماس)‬
‫انجام شود زیرا بعد از آن تاثیر کمتری دارد‪.‬‬
‫• پیشگیری دارویی در مننژیت مننگوکوکی برای افراد زیر توصیه شده‬
‫است‪:‬‬
‫• در تماسهای نزدیک با فرد مبتال شامل‪ :‬تماسهای خانگی‬
‫(افراد خانواده یا هم اتاقیهای وی در خوابگاه)‬
‫• مراکز نگهداری روزانه (مربیان و همکالسیها)‬
‫• افراد در تمایس مستقیم با ترشحات بیمار (از طریق بوسیدن‪ ،‬احیا‬
‫دهان به دهان‪ ،‬گذاشتن لوله تراشه‪ ،‬دستکاری لوله تراشه‪ ،‬غذا‬
‫خوردن مشترک‪)... ،‬‬
‫مننژیت مننگوکوکی (کمو پروفیالکس‬
‫ی‪)4‬‬
‫• داروهای غیر از نسل سوم سفالوسپورینها داروهای دیگر قادر به‬
‫ریشه کنی حالت ناقلی در افراد نیستند‪.‬‬
‫• لذا بیمارانی که با داروهایی غیر از نسل سوم سفالوسپورینها‬
‫درمان شده باشند‪ ،‬فرد بیمار قبل از ترخیص از بیمارستان باید‬
‫یکی از داروهای مطرح شده برای پیشگیری دارویی را دریافت‬
‫نماید‪.‬‬
‫مننژیت مننگوکوکی (ایمنوپروفیالکس‬
‫ی)‬
‫• سرو گروپ ‪ C‬در افراد کمتر از ‪ 2‬سال سیستم ایمنی را کمتر‬
‫تحریک میکند‪.‬‬
‫• واکسن دو ظرفیتی سروگروپهای ‪ AC‬در کودکان مدرسه ای و‬
‫بالغین بین ‪ 85‬تا ‪ %100‬موثر است‪.‬‬
‫این واکسن در حال حاضر در سیستم بهداشتی موجود است‬
‫• کنترل اپیدمیها را دارد‪.‬‬
‫• مدت زمان اثر بخش ی واکسن پس از ‪ 3‬سال کاهش مییابد‪ .‬که در‬
‫شیرخواران و کودکان نسبت به بالغین محسوستر است‪.‬‬
‫• واکسن ‪ 4‬ظرفیتی ‪ ACYW135‬هم پاسخ ایمنی مناسبی ایجاد‬
‫میکند‪( .‬در حال حاضر به وسیله هالل احمر برای مسافرین مکه مکرمه تزریق میشود)‬
‫مننژیت مننگوکوکی (ایمنوپروفیالکس‬
‫ی)‬
‫گروههای پیشنهادی برای واکسیناسیون‪:‬‬
‫• افراد دچار کاهش یا نقص در عملکرد کمپلمان انتهایی یا پروپردین‬
‫• بیماران بدو طحال یا بدون عملکرد مناسب طحال‬
‫• افرادیکه به مناطق هیپراندمیک یا اپیدمیک سفر میکنند‬
‫• سربازان تازه وارد به سربازخانه ها‬
‫• حجاج تمتع و عمره‬
‫• و ‪...‬‬
‫مننژیت مننگوکوکی (کمو پروفیالکس ی‬
‫بزرگساالن‬
‫ریفامپین‬
‫کودکان باالی‬
‫یکماه‬
‫ریفامپین‬
‫کودکان زیر یکماه‬
‫ریفامپین‬
‫‪ /‬داروهای توصیه شده)‬
‫هر ‪ 12‬ساعت ‪ 600‬میلیگرم به مدت ‪ 48‬ساعت‬
‫(مجموعا ‪ 4‬دوز)‬
‫هر ‪ 12‬ساعت ‪10‬میلیگرم به ازای هر کیلوگرم وزن به‬
‫مدت ‪ 48‬ساعت‬
‫هر ‪ 12‬ساعت ‪ 5‬میلیگرم به ازای هر کیلوگرم وزن به‬
‫مدت ‪ 48‬ساعت‬
‫یا‬
‫بزرگساالن‬
‫سیپروفلوکساسین‬
‫‪ 500‬میلیگرم خوراکی به صورت تک دوز‬
‫یا‬
‫بزرگساالن‬
‫سفتریاکسون‬
‫‪ 250‬میلیگرم عضالنی به صورت تک دوز‬
‫(بی ضرر در حاملگی)‬
‫کودکان زیر ‪15‬‬
‫سفتریاکسون‬
‫‪ 5‬میلیگرم به ازای هر کیلو گرم تا ‪ 125‬میلیگرم‬
‫مننژیت هموفیلوس آنفلوانزا تیپ ب )‪(Hib‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫باکتری گرم منفی است‪.‬‬
‫به ‪ 6‬سروتایپ ‪ A‬تا ‪ F‬طبقه بندی شده است‪.‬‬
‫در ‪ %90‬موارد سروتایپ ‪ B‬نقش دارد‪ .‬که در نیمی از موارد به صورت‬
‫مننژیت و در بقیه موارد به صورت سلولیت‪ ،‬آرتریت و سپسیس دیده‬
‫میشود‬
‫هموفیلوس آنفلوانزا تیپ ب یکی از علل عمده مننژیت و پنومونی‬
‫باکتریال در کودکان کمتر از ‪ 5‬سال است‪.‬‬
‫‪ %90‬این بیماران زیر ‪ 5‬سال سن دارند‪(.‬پیک سنی ‪ 6-11‬ماهگی)‬
‫عوارض بیماری تقریبا در ‪ %10-%30‬بیماران دیده میشود‪.‬‬
‫در ‪ %20‬موارد به ناشنوایی دایم منجر میشود‪.‬‬
‫مننژیت هموفیلوس آنفلوانزا تیپ ب‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫(ادامه‪)1‬‬
‫میزان مرگ ‪ 3-5‬درصد است‪.‬‬
‫تخمین زده میشود حداقل عامل ‪ 3‬میلیون بیماری شدید باشد‪.‬‬
‫در مناطقی که علیه این باکتری واکسیناسیون انجام داده اند این‬
‫بیماری تقریبا حذف شده است‪.‬‬
‫از آنجاییکه منبع ارگانیسم دستگاه تنفس ی است‪ .‬راه انتقال بیماری‬
‫تماس مستقیم فرد با فرد از طریق قطرات تنفس ی منتشر شده از‬
‫نازوفارنکس افراد حامل یا بیمار میباشد‪.‬‬
‫گروه پرخطر عبارتند از کودکان کمتر از ‪ 6‬سال به خصوص سن ‪ 6‬تا‬
‫‪ 12‬ماهگی که در تماس با فرد آلوده مقیم در خانه یا در مراکز نگهداری‬
‫کودکان بوده اند‪.‬‬
‫مننژیت هموفیلوس آنفلوانزا تیپ ب (کموپروفیالکس ی)‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫در ‪ %75‬کودکان کمتر از ‪ 2‬سال در عرض ‪ 6‬ساعت از شروع تماس‪ ،‬بیماری‬
‫بروز میکند‪.‬‬
‫در افرادی که در منزل تماس داشته و درمان نشده اند خطر ابتال به ‪Hib‬‬
‫حداقل تا یک ماه بعد از تماس با بیمار وجود دارد‪.‬‬
‫برای افراد ‪ 2‬ساله و بیشتر که در مهدکودکها با این بیماران تماس داشته اند‪،‬‬
‫کموپروفیالکس ی توصیه نمیشود مگر در مدت ‪ 60‬روز‪ ،‬حداقل دو مورد از ابتال‬
‫به این مننژیت در مهد کودک گزارش شده باشد‪.‬‬
‫در کودکان کمتر از ‪ 2‬سال‪ ،‬در صورت تماس طوالنی مدت انجام میشود‪.‬‬
‫در تماسهای خانگی‪ ،‬در صورت وجود یک کودک زیر ‪ 48‬ماه باید برای همه‬
‫افراد خانواده‪ ،‬کموپروفیالکس ی انجام شود‪.‬‬
‫روش پیشگیری دارویی با ریفامپین در موارد تماس با‬
‫مننژیت هموفیلوس آنفلوانزا تیپ ب‬
‫بزرگساالن‬
‫ریفامپین‬
‫کودکان‬
‫ریفامپین‬
‫‪ 20‬میلی گرم به ازای هر کیلو گرم در روز به‬
‫مدت ‪ 4‬روز‬
‫‪ 10‬میلی گرم به ازای هر کیلو گرم در روز به‬
‫مدت ‪ 4‬روز‬
‫غیر از ریفامپین‪ ،‬سفتریاکسون و سفوتاکسیم را نیز میتوان برای رفع‬
‫کلونیزاسیون این ارگانیسم در نازو فارنکس تجویز نمود‪.‬‬
‫مننژیت هموفیلوس آنفلوانزا تیپ ب (ایمنوپروفیالکس ی)‬
‫‪ ‬استفاده از واکسن کونژوگه ‪ Hib‬باعث کاهش ابتال در بیش از‬
‫‪ %90‬موارد میشود‪.‬‬
‫‪ 3 ‬نوع واکسن کونژوگه برای ایمنسازی وجو دارد که در سنین ‪2‬‬
‫و ‪ 4‬و ‪ 6‬ماهگی تجویز میشود‪.‬‬
‫مننژیت استرپتوکوک پنومونیه )‪(S.p‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫بروز سالیانه مننژیت پنوموکوکی در اغلب کشورها ‪ 1-2‬درصد‬
‫هزار نفر است‪.‬‬
‫بیشترین میزان بروز این مننژیت در کودکان زیر ‪ 2‬سال است‪.‬‬
‫در آب و هوای معتدل‪ ،‬در فصل سرما‪ ،‬میزان مرگ از مننژیت‬
‫پنوموکوکی چندین برابر انواع دیگر مننژیتها است‪.‬‬
‫بیش از نیمی از موارد مننژیت پنوموکوکی حداقل یک عارضه‬
‫دارند‪.‬‬
‫مننژیت استرپتوکوک پنومونیه (ایمنوپروفیالکس ی)‬
‫• واکسن ‪ 23‬ظرفیتی برای جلوگیری از بیماریهای پنوموکوکی در‬
‫بعض ی از گروههای پرخطر‪:‬‬
‫• افراد ‪ 65‬ساله و بیشتر ‪،‬بیماریهای مزمن قلبی ریوی یا ریوی مزمن‪،‬‬
‫دیابت‪ ،‬الکلیسم‪ ،‬کبدی‪ ،‬نشت مایع مغزی نخاعی‪ ،‬نقص ایمنی‬
‫ناش ی از عفونت ‪ HIV‬و بدخیمی های عمومی و خون‪ ،‬افراد بدون‬
‫طحال(نقص عملکرد یا اناتومیک)‪ ،‬نارسایی مزمن کلیه‪ ،‬سندرم‬
‫نفروتیک‪ ،‬افراد تحت درمان کموتراپی و دریافت کنندگان عضو یا‬
‫پیوند مغز استخوان‬
‫• اثر بخش ی این واکسن در پیشگیری از مننژیت پنوموکوکی اثبات‬
‫نشده است‪.‬‬
‫تعاریف مورد استفاده در مننژیت باکتریال‬
‫• مظنون‪:‬‬
‫• شروع ناگهانی تب باالی ‪ 38/5‬درجه رکتال یا ‪ 38‬درجه زیر بغل به‬
‫همراه یکی از عالیم‪:‬‬
‫• سفتی گردن‪،‬کاهش هوشیاری‪ ،‬عالیم مننژیال (سردرد ‪،‬استفراغ و هر‬
‫نوع عارضه نورولوژیک ناگهانی)‪ ،‬فونتانل برجسته (در اطفال)‬
‫تعاریف مورد استفاده در مننژیت باکتریال‬
‫• مظنون به مننگوکوک‪:‬‬
‫در صورت وجود عالئمی مثل‪:‬‬
‫پتش ی‪ ،‬پورپورا‪ ،‬شوک‪ ،‬کاهش فشارخون‪ ،‬پیشرفت سریع بیماری‪ ،‬بدی‬
‫حال عمومی یا یافته های آزمایشگاهی شک به مننگوکوک وجود‬
‫دارد‪.‬‬
‫محتمل‪:‬‬
‫هر مورد مظنونی که آزمایش ‪ CSF‬او‪،‬حداقل یکی از موارد زیر را نشان دهد‪.‬‬
‫‪ −‬ظاهرکدر و چرکی‬
‫‪ِ −‬پل ِِ ِِ ِِ ِِ ِِ ِِ ِِ ِِئوسیتوز (‪ WBC‬بیش از ‪)100 /mm3‬‬
‫به‬
‫‪ −‬پلئوسیتوز (‪ 10-100‬سلول ‪)mm3 /‬‬
‫یا یا کاهش قند‬
‫همراه افزایش پروتئین (>‪ 100‬میلی گرم ‪)dl /‬‬
‫(<‪ 40‬میلی گرم ‪)dl /‬‬
‫‪ −‬وجود یکی از نتایج زیر در رنگ آمیزی گرم ‪:‬‬
‫‪ o‬باسیل گرم منفی (مطرح کننده هموفیلوس آنفلونزا)‬
‫‪ o‬دیپلوکوک گرم مثبت (مطرح کننده استرپتوکوک پنومونیه)‬
‫‪ o‬دیپلوکوک گرم منفی (مطرح کننده نیسریا مننژیتیدیس)‬
‫قطعی‪:‬‬
‫هر مورد محتمل یا مظنون با یکی از عالئم زیر‪:‬‬
‫‪ −‬کشت مثبت ‪ CSF‬یا خون با جداسازی ‪Hib,N.m,S.P‬‬
‫یا‬
‫‪ −‬پیدا کردن آنتی ژن مربوط به ‪ S.p,N.m,Hib‬در مایع مغزی‪-‬‬
‫نخاعی از طریق التکس آگلوتینیشن تست در صورت دسترس ی‬
‫گزارش دهی و پیگیری‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫هر مورد مظنون به مننژیت و مرگ ناش ی از آن باید در اسرع وقت به‬
‫صورت تلفنی گزارش شود‪(.‬فرم شماره ‪)3‬‬
‫همه موارد مظنون از نظر تایید یا رد مننژیت باید پیگیری شوند‪.‬‬
‫همه موارد مظنون‪ ،‬در مرکز بهداشت در سامانه پورتال مرکز مدیریت‬
‫ثبت میشوند‪.‬‬
‫برای هر مورد محتمل و یا قطعی باید فرم خالصه اطالعات (فرم شماره‬
‫‪ )1‬و فرم بررس ی تکمیل شود و به مرکز بهداشت ارسال شود و در مرکز‬
‫بهداشت در سامانه پورتال ثبت شود‪.‬‬
‫در صورت نداشتن موارد محتمل و یا قطعی مبتال به مننژیت‪ ،‬گزارش‬
‫صفر در هر ماه باید ارسال گردد‪.‬‬
‫گزارش دهی و پیگیری‪:‬‬
‫• موارد تماس موارد مظنون یا محتمل یا قطعی مننژیت مننگوکوکی‬
‫باید پیگیری شوند و برای آنها کموپروفیالکس ی انجام شود‪.‬‬
‫• برای موارد تماس موارد محتمل یا قطعی مننژیت هموفیلوس آنفلوانزا‬
‫باید پیگیری شوند و برای آنها کموپروفیالکس ی انجام شود‪.‬‬
‫اللهم صل علی محمد و‬
‫ال محمد(ص)‬