Transcript پنومونی وابسته به ونتیلاتور

‫پنومونی وابسته به ونتیالتور‬
‫تهیه کنندگان‪:‬‬
‫ذکیه جعفری پرور‬
‫مریم رجب پور‬
‫دانشجویان کارشناسی ارشد پرستاری مراقبتهای ویژه‬
‫زمستان ‪1390‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫امروزه عفونتهای اکتسابی بیمارستانی‪،‬شایعترین عارضه در‬
‫بیماران بستری میباشد‪ .‬با وجود آنکه بخشهای مراقبت‬
‫ویژه(‪،)ICU‬تنها حدود ‪ %5-15‬تختهای بیمارستانی را به خود‬
‫اختصاص می دهند‪،‬اما بیش از ‪ 30%‬عفونتهای اکتسابی‬
‫بیمارستانی مربوط به این بخشها می باشد‪.)1(.‬‬
‫پنومونی بیمارستانی (‪)HAP‬عبارتست از عفونت پارانشیم ریه‬
‫بوسیله ی عوامل عفونی که در موقع ورود به بیمارستان ‪،‬وجود‬
‫نداشته و در دوره ی کمون هم نمیباشد و حداقل ‪ 48‬ساعت بعد از‬
‫بستری در بیمارستان ایجاد میشود‪)2(.‬‬
‫‪‬‬
‫پنومونی اکتسابی در بیمارستان( ‪Hospital accuaired‬‬
‫‪،)pneumonia‬دومین عفونت شایع بیمارستانی بعد از عفونت‬
‫مجاری ادراری است و ‪ 30%‬از کل عفونتهای بیمارستانی را‬
‫شامل میشود‪.‬‬
‫پنومونی وابسته به ونتیالتور( ‪Ventilator Associated‬‬
‫‪ )Pneumonia‬زیر مجموعه ای از پنومونی بیمارستانی است که‬
‫‪ 48‬ساعت یا بیشتر پس از لوله گذاری و اتصال به دستگاه تهویه‬
‫مکانیکی ایجاد شده باشد‪)2(.‬‬
‫‪ VAP‬عارضه ای شایع‪،‬جدی و پر هزینه در بیماران بستری به‬
‫حساب می آید که در بخشهای مراقبت ویژه‪،‬رتبه اول عفونتهای‬
‫بیمارستانی را به خود اختصاص می دهد‪.‬شیوع ‪VAP‬از ‪ 9‬تا ‪27‬‬
‫درصد متغیر است و مرگ ومیر ناشی از آن بین ‪ 30‬تا ‪ 70‬درصد‬
‫گزارش شده است‪.‬خطر ‪VAP‬در بیماری که تهویه مکانیکی‬
‫دارد‪،‬در هر روز ‪1-3%‬افزایش می یابد‪)1(.‬‬
‫تهویه مکانیکی‪،‬خطر ایجاد و پیشرفت پنومونی را از ‪7‬تا ‪ 21‬برابر‬
‫افزایش میدهد‪ VAP.‬در نزدیک به ‪10-25%‬ازبیماران تحت‬
‫تهویه ی مکانیکی رخ میدهد‪)2(.‬‬
‫(عوامل خطر ابتال به ‪:VAP‬‬
‫‪ ‬سن باالی ‪ 60‬سال‬
‫‪ ‬جنس مرد‬
‫‪ ‬آسیب تروماتیک‬
‫‪ ‬بیماری ریوی مزمن‬
‫‪ ‬سندرم زجر تنفسی‬
‫‪ ‬افزایش شدت بیماری‬
‫‪ ‬افزایش طول مدت تهویه(باالترین میزان پنومونی وابسته به‬
‫ونتیالتور در روز پنجم تهویه ی مکانیکی رخ میدهد‪).‬‬
‫‪ ‬آسپیراسیون‬
‫‪ ‬سینوزیت‬
‫‪ ‬وضعیت طاقباز‬
‫‪ ‬آنتاگونیستهای ‪ H2‬هیستامین‬
‫‪ ‬فلج‬
‫‪ ‬لوله ی معده‬
‫‪ ‬فشار کم کاف اندوتراکئال(کمتراز ‪)20 cm/H2o‬‬
‫‪ ‬انتقال موقت خارج از ‪ICU‬‬
‫‪ ‬تاخیر در اکستوبه کردن بیماران‬
‫‪ ‬ابتال به یک نوع عفونت بیمارستانی‪)2(.‬‬
‫سابقه ی مصرف آنتی بیوتیک و تهویه ی مکانیکی ‪،‬علل اصلی ‪VAP‬‬
‫به شمار می آیند‪)1(.‬‬
‫پیشگیری از ‪:VAP‬‬
‫پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیالتور شامل‪:‬‬
‫‪.1‬الویت ‪ 30‬تا ‪ 45‬درجه سر‬
‫‪.2‬کاهش داروهای سداتیو و ارزیابی بیمار جهت اکستیوب شدن‬
‫‪.3‬پیشگیری از زخم پپتیک و ‪.DVT‬‬
‫‪.4‬ساکشن ترشحات زیر گلوت‬
‫‪.5‬تعویض مدارهای تنفسی‬
‫‪.6‬استفاده از متوکلو پرامید‪)9(.‬‬
‫اقدامات پرستاری جهت پیشگیری ‪:VAP‬‬
‫‪.1‬رعایت احتیاطات استاندارد‬
‫‪.2‬شستشوی دست قبل و پس از تماس با بیمار‬
‫‪.3‬استفاده از دستکش وگان در هنگام ساکشن ترشحات‬
‫‪.4‬مراقبت از تراکیوستومی بر اساس روشهای استاندارد‬
‫‪.5‬استفاده از کاتترهای یکبار مصرف در هنگام ساکشن کردن‬
‫‪.6‬استفاده از آب استریل برای شستن تجهیزات تنفسی‬
‫‪.7‬تغییر ندادن مدارهای تنفسی یا لوله های ونتیالتور بطور روتین (‪)9‬‬
‫در بررسی ابراهیم نادی و همکاران با عنوان ”بررسی علل پنومونی های‬
‫بیمارستانی در بخشهای مراقبت ویژه ی بیمارستانهای آموزشی دانشگاه علوم‬
‫پزشکی همدان“(‪ )1389‬که برروی ‪ 353‬بیمار{(‪ 252‬مرد (‪ )%71/4‬و‬
‫‪ 101‬زن(‪ })%28/6‬بستری در بخشهای مراقبت ویژه بیمارستانهای بعثت‬
‫و اکباتان شهر همدان انجام شد‪،‬مشخص شد که ‪ %91/7‬از بیماران بستری‬
‫در ‪ ICU‬قبل از ابتال به پنومونی بیمارستانی‪،‬آنتی بیوتیک دریافت نموده‬
‫بودند و در ‪ %50‬موارد ‪،‬تحت درمان با آنتی بیوتیکهای گروه سفالوسپورین‬
‫‪،‬قرار داشته اند‪.‬در ‪ % 42/5‬از موارد‪،‬بیماران تحت درمان با بیش از یک‬
‫نوع آنتی بیوتیک قرارداشته اند که در اغلب موارد از‬
‫کلیندامایسین‬
‫و‬
‫سفالوسپورینها(‪،)%25/8‬آمینوگلیکوزیدها(‪)%19/35‬‬
‫(‪ )%19/35‬در این نوع درمان آنتی باکتریال استفاده شده است‪.‬بالغ بر ‪%61‬‬
‫از بیمارانی که به پنومونی بیمارستانی مبتال شدند‪،‬همزمان به عفونت ادراری‬
‫هم مبتال شدند و حدود ‪ %12‬از افرادی که به پنومونی بیمارستانی مبتال‬
‫نشدند نیز دچار عفونت ادراری بیمارستانی شدند‪.‬‬
‫بین ابتال همزمان به پنومونی بیمارستانی و عفونت ادراری‬
‫بیمارستانی‪،‬ارتباط آماری قویا معنا داری بدست‬
‫آمد‪.)p=/000(.‬این یافته بدان معناست که بیمارانی که به یک نوع‬
‫عفونت بیمارستانی مبتال میشوند‪،‬در خطر بیشتری برای ابتال به‬
‫سایر عفونتهای بیمارستانی قرار دارند‪)2(.‬‬
‫در بررسی انجام شده توسط «وحدت شریعت پناهي »و همکاران با عنوان‬
‫«اثر عصاره زنجبیل در افزایش زمان تخلیه معده و كاهش ابتال به پنوموني‬
‫وابسته به دستگاه تهویه مكانیكي در مبتالیان بستري در بخش مراقبت هاي‬
‫ویژه ‪ »ARDS‬که بر روی ‪ 32‬بیمار مبتال به ‪ ARDS‬در بیمارستان امام‬
‫حسین در آذر ‪ 1386‬لغایت اذر ‪ 1387‬انجام شد‪،‬مشخص شد که تغذیه از‬
‫طریق لوله با عصاره ی زنجبیل ممکنست که بتوا ند زمان تخلیه ی معده را‬
‫کوتاه کرده و میزان ابتال به پنومونی وابسته به ونتیالتور را کاهش دهد‪.‬‬
‫در این بررسی ‪،‬به ‪ 16‬بیمار مبتال به ‪ ARDS‬عصاره ی زنجبیل و به ‪16‬‬
‫بیمار دیگر ‪،‬روغن نارگیل داده شد‪ .‬مقدار كالري دریافتي كلي و در ‪48‬‬
‫ساعت ابتداي تغذیه‪ ،‬میزان ابتال به پنوموني‪ ،‬تعداد روزهاي بستري نبودن‬
‫در بخش مراقبت هاي ویژه‪ ،‬تعداد روزهاي بدون وابستگي به دستگاه تهویه‬
‫مكانیكي و میزان مرگ در مدت ‪ 21‬روز مطالعه اندازه گیري شد‪.‬‬
‫میزان پنوموني وابسته به دستگاه تهویه مكانیكي در گروه دریافت كننده‬
‫عصاره زنجبیل كمتر از گروه شاهد بود(‪6/3‬در مقابل ‪ 31/3‬درصد‬
‫‪(p=0/ 07‬میزان مرگ و میر بین دو گروه تفاوتي دیده نشد‪ .‬میانگین‬
‫روزهاي بدون تهویه مكانیكي در گروه دریافت كننده عصاره زنجبیل‬
‫‪1/2-+11/2‬و در گروه شاهد ‪7/2-+1‬روز بود‪ .‬میانگین روزهاي بستري‬
‫نبودن در بخش مراقبت هاي ویژه در گروه دریافت كننده عصاره زنجبیل‬
‫‪7-+/8‬روز در مقابل ‪4/4_+/8‬روز در گروه شاهد بود‪ .‬این مطالعه نشان‬
‫داد که زنجبیل مي تواند با تسریع در تخلیه معده از ایجاد ایجاد پنوموني‬
‫وابسته به دستگاه تهویه مكانیكي پیشگیري كند‪)3(.‬‬
‫در بررسی انجام شده توسط ‪ Jo Grap‬و همکاران (‪ )2010‬با عنوان «کاربرد‬
‫زودرس کلرهگزیدین‪،‬پنومونی وابسته به ونتیال تور در بیماران ترومایی را کاهش‬
‫میدهد» که بر روی ‪ 145‬بیمار ترومایی نیازمند ونتیالسیون (‪ 71‬بیمار گروه‬
‫مداخله و ‪ 74‬بیمار گروه کنترل)انجام شد‪،‬مشخص شد که استفاده ی زودرس (‪12‬‬
‫ساعت اول اینتوباسیون)از محلول دهانشویه ی کلرهگزیدین ‪،‬پنومونی وابسته به‬
‫ونتیالتور را در بیماران ترومایی کاهش میدهد‪ .‬در این بررسی ‪،‬نمره ی عفونت‬
‫پنومونی بالینی (‪ (CPIS‬در زمان بررسی و ‪ 48‬و ‪ 72‬ساعت بعد از‬
‫اینتوباسیون‪،‬بررسی شد‪.‬اثر درمانی واضحی در ‪ CPIS‬هم ازتجویز تا ‪ 48‬ساعت‬
‫و هم ‪ 72‬ساعت بعد‪،‬دیده شد‪ %55/6.‬از گروه کنترل در ‪ 48‬یا ‪ 72‬ساعت بعد‬
‫‪،‬درمقابل ‪ %33/3‬از گروه مداخله‪،‬دچارپنومونی وابسته به ونتیالتور شدند‪)4(.‬‬
‫در بررسی انجام شده توسط»رنجبر و همکاران»(دی ماه ‪ 1384‬لغایتخرداد‬
‫‪ )1385‬که با عنوان «تاثیر دهانشویه كلرهگزیدین گلوکونات در پیشگیري‬
‫از بروز پنوموني مرتبط با تهویه مصنوعي دیررس و اثر متقابل آن با شدت‬
‫بیماري » بر روی ‪ 80‬بیمار تازه بستري شده در بخش مراقبت ویژه‬
‫عمومي بیمارستان لقمان حکیم انجام شد ‪،‬پس از اجرای دو بار در روز‬
‫دهانشویه با کلرهگزیدین‪ %/02‬در گروه مداخله و دوبار در روز دهانشویه‬
‫با سرم نمکي در گروه کنترل‪،‬مشخص شد که ‪:‬پاکسازي انتخابي دستگاه‬
‫گوارش با دهانشویه دو بار در روز محلول کلرهگزیدین در پیشگیري از‬
‫پنوموني تفاوتي با سرم نمکي ندارد‪ ،‬اما مي تواند سبب کاهش بروز‬
‫پنوموني دیررس شود و در بیماران با وضعیت جسماني بدتر موثر است‪.‬‬
‫در این بررسی ‪ %16/25‬از کل بیماران به پنوموني دیررس مبتال‬
‫شدند(به ترتیب ‪ 5‬و ‪ %25‬در گروه هاي مداخله و کنترل )‪ .‬میانگین‬
‫نمره شدت بیماري در گروه کلرهگزیدین‪26/41‬و در گروه سرم نمکي‬
‫‪ 23/95‬بود که از نظر آماري اختالف معنیداری داشتند(‪.)p</001‬‬
‫بیماران با شدت بیماري باالتر در گروه کلرهگزیدین به پنوموني مبتال‬
‫نشدند‪)5(.‬‬
‫«تاثیر ورزش هاي تنفسي غیرفعال برنامه ريزي شده‪ ،‬در پیشگیري از‬
‫پنوموني در بیماران كمايي تحت تهويه مكانیكي بستري در ‪ »ICu‬عنوان‬
‫بررسی «معماريان و همکاران» است که در سال ‪ 1387‬بر روی ‪ 76‬بیمار‬
‫ضربه مغزی بستری در بخش ‪ ICu‬بیمارستان مرکز ترومای زنجان انجام‬
‫شد‪.‬در گروه آزمون‪،‬ورزشهای تنفسی غیر فعال برنامه ريزی شده که شامل‬
‫دق و لرزاندن قفسه سینه بود‪ ،‬به مدت ‪ 5‬دقیقه هر ‪ 6‬ساعت براي سه روز‬
‫و به مدت ‪ 10‬دقیقه هر ‪ 6‬ساعت يك بار براي سه روز ديگر انجا م شد‪ .‬در‬
‫روز سوم و روز ششم‪ ،‬انداز ه گیری درجه حرارت‪،‬کشت خلط ‪،‬شمارش‬
‫گلبولهای سفید خون و راديوگرافی قفسه ی سینه در هر گروه انجام شد‪.‬‬
‫دو گروه در روز سوم و ششم پژوهش از جهت ظاهر ترشحات ساكشن‬
‫شده‪ ،‬شما رش گویچ ههاي سفیدخون و در روز ششم به لحاظ درجه‬
‫حرارت و نتایج رادیوگرافي قفسه سینه ‪ ،‬اختال ف آماري معنادار‬
‫داشتن د‪ .‬در دو گروه به لحاظ نتایج كشت خلط در روز سوم ششم‬
‫اختالف معنادار آماري دیده نشد‪ .‬در این مطالعه ورز شهاي تنفسي‬
‫غیرفعال برنام هریزي شده به مدت ‪ 5‬دقیقه هر ‪ 6‬ساعت یك بار براي‬
‫‪ 3‬روز و به مدت ‪ 10‬دقیقه هر ‪ 6‬ساعت براي سه روز دیگر سبب‬
‫پیشگیري از پنومونی وابسته به دستگاه تهویه مكانیكي در بیماران‬
‫كمایي شده است‪ .‬پیشنهاد میشود این ورز شهها ی برنامه ریزی شده‬
‫به عنوان یك مراقبت پرستاري در ‪ 72‬ساعت اول در بیماران کمایی به کار‬
‫برده شود‪)6(.‬‬
‫«ابراهیمی فخار» و همکاران مطالعه ای با عنوان «تأثیر ساکشن بسته‬
‫ترشحات ریوي بر پنوموني وابسته به ونتیالتور» بر روي ‪ ۱۵۶‬بیمار‬
‫بستري در بخش هاي مراقبت ویژه بیمارستانهاي آموزشي وابسته به دانشگاه‬
‫علوم پزشکي اراک انجام دادند‪ .‬بیماراني که کمتر از ‪ ۲۴‬ساعت بعد از‬
‫بستري شدن در بیمارستان‪ ،‬به بخش ویژه وارد مي شدند و از زمان لوله‬
‫گذاري داخل تراشه‪ ،‬کمتر از ‪ ۶‬ساعت گذشته بود و به تهویه مکانیکي نیاز‬
‫داشتند بطور تصادفي به دو گروه تقسیم شدند‪ .‬بیماران گروه کنترل ( ‪۷۴‬‬
‫نفر) با روش باز و به روش معمول‪ ،‬و بیماران گروه مداخله ( ‪ ۸۲‬نفر) با‬
‫روش بسته ساکشن شدند‪ .‬پس از گذشت ‪ ۷۲‬ساعت تمام بیماران با‬
‫استفاده از مقیاس پنوموني باکتریال ‪ ،‬مورد بررسي قرار گرفتند‪.‬در این‬
‫بررسی مشخص شد که‪ :‬میزان بروز پنوموني در گروه مداخله (روش‬
‫بسته) ‪ % ۲۸‬و در گروه کنترل (روش باز) ‪ %48/6‬می باشد‪ .‬بروز‬
‫پنوموني در بیماراني که سابقه مصرف سیگار داشتند بیشتر بود‪ ،‬اما‬
‫بین زن و مرد اختالفي دیده نشد‪ .‬با توجه به این که در ساکشن بسته‬
‫خطر انتقال آلودگي از طریق وسایل و دست هاي پرسنل کمتر مي‬
‫باشد‪ ،‬این روش در مقایسه با ساکشن باز مي تواند منجر به کاهش‬
‫خطر ابتال به پنوموني وابسته به ونتیالتور گردد‪)7(.‬‬
‫در بررسی انجام شده توسط «‪ »Raad‬و همکاران(‪ )2010‬با عنوان‬
‫«پیشگیری از کلونیزاسیون بیوفیلم بوسیله ی پاتوژنهای مقاوم به چند‬
‫دارو که باعث پنومونی وابسته به ونتیالتور میشوند با لوله های داخل‬
‫تراشه ای آغشته به مواد ضد میکروبی» در محیط ‪in vitro‬انجام‬
‫شد‪،‬اثر لوله تراشه های آغشته به دو ماده ی آنتی سپتیک ‪gardine-‬‬
‫‪and gendine‬با ‪ silver-coated ETTs‬در پیشگیری از‬‫‪Staphylococcus aureus (MRSA), Pseudomonas‬‬
‫‪aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella‬‬
‫‪ Enterobacter cloacae, and Candida albicans‬بررسی‬
‫شد‪.‬‬
‫بررسیهای انجام شده با اسکن الکترونی ‪،‬تشکیل بیوفیلم روی ‪silver-‬‬
‫‪ coated ETT‬را نشان داد در حالی که هیچ بیوفیلمی روی‬
‫‪ gardine and gendine ETTs‬تشکیل نشد‪gardine and .‬‬
‫‪ gendine ETTs‬از تشکیل بیوفیلم توسط همه ی ارگانیسمهای مورد‬
‫بررسی جلوگیری کرده و موثرتر از ‪silver ETTs‬‬
‫در یشگیری از تشکیل بیوفیلم بودند‪)8( ) p </001).‬‬
‫منابع مورد استفاده‪:‬‬
‫‪)1‬افخم زاده‪،‬ع‪.‬الهور پور‪،‬ف‪.‬دل پیشه‪،‬ع و همکاران«بررسي میزان‬
‫بروز پنوموني وابسته به ونتیالتور و الگوي مقاومت باکتریایي آن در‬
‫بخش مراقبت هاي ویژه بزرگساالن بیمارستان بعثت سنندج» ‪۲۶- ۲۰‬‬
‫‪ /‬مجله علمي دانشگاه علوم پزشكي كردستان‪ /‬دوره شانزدهم‪ /‬بهار‬
‫‪.۱۳۹۰‬‬
‫‪)2‬نادی‪،‬ابراهیم‪ .‬نكویي‪ ،‬بابك‪ .‬مبین‪ ،‬احمدرضا و همکاران«بررسي‬
‫علل پنوموني هاي بیمارستاني در بخش هاي مراقبت ویژه‬
‫بیمارستانهاي آموزشي دانشگاه علوم پزشكي همدان» مجله علمي‬
‫دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني همدان‪ .‬دوره هجدهم ‪،‬‬
‫شماره ‪ ، 1‬بهار ‪ ، 1390‬شماره مسلسل ‪.59‬‬
‫‪ )3‬وحدت شریعت پناهي‪،‬ز‪ .‬اعظم طالبان‪،‬ف و همکاران«اثر عصاره‬
‫زنجبیل در افزایش زمان تخلیه معده و كاهش ابتال به پنوموني وابسته‬
‫دستگاه تهویه مكانیكي در مبتالیان ‪ARDS‬‬
‫بستري در بخش مراقبت هاي ویژه» مجله علوم پزشكي دانشگاه آزاد‬
‫اسالمي‪ .‬دوره ‪ ، 19‬شماره ‪ ،3‬پاییز ‪ ، 88‬صفحات ‪ 201‬تا ‪.205‬‬
‫”‪4)Munro.cl.Grap,m.etal‬‬
‫‪Early,‬‬
‫‪single‬‬
‫‪chlorhexidine application reduces ventilator‬‬‫‪associated pneumonia in trauma patients». hear t‬‬
‫‪& lung 4 0 ( 2 0 1 1 ) e 1 1 5ee 12 2.‬‬
‫‪‬‬
‫‪)5‬رنجبر‪،‬ه‪.‬جعفری‪،‬ص و همکاران«تاثیر دهانشویه كلرهگزیدین‬
‫گلوکونات در پیشگیري از بروز پنوموني مرتبط با تهویه‬
‫مصنوعي دیررس و اثر متقابل آن با شدت بیماري » مجله‬
‫پرستاری مراقبت ویژه‪ .‬دوره ‪ ،۳‬شماره ‪ ،۲‬تابستان ‪-۸۱ .۱۳۸9‬‬
‫صفحات‪.۸۶ :‬‬
‫‪)6 ‬معماریان‪،‬ر‪.‬میثاقی‪،‬ا و همکاران«تأثیر ورزش هاي تنفسي‬
‫غیرفعال برنامه ریزي شده‪ ،‬در پیشگیري از پنوموني در بیماران‬
‫كمایي تحت تهویه مكانیكي بستري در ‪ ، 1389، 37-29 .»ICU‬مجله‬
‫دانشكده پرستاري و مامایي دانشگاه علوم پزشكي تهران (حیات) دوره‬
‫‪ ، 16‬شماره ‪.2‬‬
‫ک و همکاران«تأثیر ساکشن بسته‬،‫رضایی‬.‫ح‬،‫)ابراهیمی فخار‬7
‫ مجله‬/ ۷۹-۸۷ .»‫ترشحات ریوي بر پنوموني وابسته به ونتیالتور‬
.۱۳۸۹ ‫ تابستان‬/‫ دوره پانزدهم‬/‫علمي دانشگاه علوم پزشكي كردستان‬
8) Raad,i. Mohamed.j .a &etal” The prevention of
biofilm colonization by multidrug-resistant
pathogens that cause ventilator-associated
pneumonia
with
antimicrobial-coated
endotracheal tubes “Biomaterials 32 (2011)
2689e2694.

9)kaplow,r.Hardin,SR’Critical care
Nursing’2007.