پنومونی وابسته به ونتیلاتور
Download
Report
Transcript پنومونی وابسته به ونتیلاتور
پنومونی وابسته به ونتیالتور
تهیه کنندگان:
ذکیه جعفری پرور
مریم رجب پور
دانشجویان کارشناسی ارشد پرستاری مراقبتهای ویژه
زمستان 1390
امروزه عفونتهای اکتسابی بیمارستانی،شایعترین عارضه در
بیماران بستری میباشد .با وجود آنکه بخشهای مراقبت
ویژه(،)ICUتنها حدود %5-15تختهای بیمارستانی را به خود
اختصاص می دهند،اما بیش از 30%عفونتهای اکتسابی
بیمارستانی مربوط به این بخشها می باشد.)1(.
پنومونی بیمارستانی ()HAPعبارتست از عفونت پارانشیم ریه
بوسیله ی عوامل عفونی که در موقع ورود به بیمارستان ،وجود
نداشته و در دوره ی کمون هم نمیباشد و حداقل 48ساعت بعد از
بستری در بیمارستان ایجاد میشود)2(.
پنومونی اکتسابی در بیمارستان( Hospital accuaired
،)pneumoniaدومین عفونت شایع بیمارستانی بعد از عفونت
مجاری ادراری است و 30%از کل عفونتهای بیمارستانی را
شامل میشود.
پنومونی وابسته به ونتیالتور( Ventilator Associated
)Pneumoniaزیر مجموعه ای از پنومونی بیمارستانی است که
48ساعت یا بیشتر پس از لوله گذاری و اتصال به دستگاه تهویه
مکانیکی ایجاد شده باشد)2(.
VAPعارضه ای شایع،جدی و پر هزینه در بیماران بستری به
حساب می آید که در بخشهای مراقبت ویژه،رتبه اول عفونتهای
بیمارستانی را به خود اختصاص می دهد.شیوع VAPاز 9تا 27
درصد متغیر است و مرگ ومیر ناشی از آن بین 30تا 70درصد
گزارش شده است.خطر VAPدر بیماری که تهویه مکانیکی
دارد،در هر روز 1-3%افزایش می یابد)1(.
تهویه مکانیکی،خطر ایجاد و پیشرفت پنومونی را از 7تا 21برابر
افزایش میدهد VAP.در نزدیک به 10-25%ازبیماران تحت
تهویه ی مکانیکی رخ میدهد)2(.
(عوامل خطر ابتال به :VAP
سن باالی 60سال
جنس مرد
آسیب تروماتیک
بیماری ریوی مزمن
سندرم زجر تنفسی
افزایش شدت بیماری
افزایش طول مدت تهویه(باالترین میزان پنومونی وابسته به
ونتیالتور در روز پنجم تهویه ی مکانیکی رخ میدهد).
آسپیراسیون
سینوزیت
وضعیت طاقباز
آنتاگونیستهای H2هیستامین
فلج
لوله ی معده
فشار کم کاف اندوتراکئال(کمتراز )20 cm/H2o
انتقال موقت خارج از ICU
تاخیر در اکستوبه کردن بیماران
ابتال به یک نوع عفونت بیمارستانی)2(.
سابقه ی مصرف آنتی بیوتیک و تهویه ی مکانیکی ،علل اصلی VAP
به شمار می آیند)1(.
پیشگیری از :VAP
پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیالتور شامل:
.1الویت 30تا 45درجه سر
.2کاهش داروهای سداتیو و ارزیابی بیمار جهت اکستیوب شدن
.3پیشگیری از زخم پپتیک و .DVT
.4ساکشن ترشحات زیر گلوت
.5تعویض مدارهای تنفسی
.6استفاده از متوکلو پرامید)9(.
اقدامات پرستاری جهت پیشگیری :VAP
.1رعایت احتیاطات استاندارد
.2شستشوی دست قبل و پس از تماس با بیمار
.3استفاده از دستکش وگان در هنگام ساکشن ترشحات
.4مراقبت از تراکیوستومی بر اساس روشهای استاندارد
.5استفاده از کاتترهای یکبار مصرف در هنگام ساکشن کردن
.6استفاده از آب استریل برای شستن تجهیزات تنفسی
.7تغییر ندادن مدارهای تنفسی یا لوله های ونتیالتور بطور روتین ()9
در بررسی ابراهیم نادی و همکاران با عنوان ”بررسی علل پنومونی های
بیمارستانی در بخشهای مراقبت ویژه ی بیمارستانهای آموزشی دانشگاه علوم
پزشکی همدان“( )1389که برروی 353بیمار{( 252مرد ( )%71/4و
101زن( })%28/6بستری در بخشهای مراقبت ویژه بیمارستانهای بعثت
و اکباتان شهر همدان انجام شد،مشخص شد که %91/7از بیماران بستری
در ICUقبل از ابتال به پنومونی بیمارستانی،آنتی بیوتیک دریافت نموده
بودند و در %50موارد ،تحت درمان با آنتی بیوتیکهای گروه سفالوسپورین
،قرار داشته اند.در % 42/5از موارد،بیماران تحت درمان با بیش از یک
نوع آنتی بیوتیک قرارداشته اند که در اغلب موارد از
کلیندامایسین
و
سفالوسپورینها(،)%25/8آمینوگلیکوزیدها()%19/35
( )%19/35در این نوع درمان آنتی باکتریال استفاده شده است.بالغ بر %61
از بیمارانی که به پنومونی بیمارستانی مبتال شدند،همزمان به عفونت ادراری
هم مبتال شدند و حدود %12از افرادی که به پنومونی بیمارستانی مبتال
نشدند نیز دچار عفونت ادراری بیمارستانی شدند.
بین ابتال همزمان به پنومونی بیمارستانی و عفونت ادراری
بیمارستانی،ارتباط آماری قویا معنا داری بدست
آمد.)p=/000(.این یافته بدان معناست که بیمارانی که به یک نوع
عفونت بیمارستانی مبتال میشوند،در خطر بیشتری برای ابتال به
سایر عفونتهای بیمارستانی قرار دارند)2(.
در بررسی انجام شده توسط «وحدت شریعت پناهي »و همکاران با عنوان
«اثر عصاره زنجبیل در افزایش زمان تخلیه معده و كاهش ابتال به پنوموني
وابسته به دستگاه تهویه مكانیكي در مبتالیان بستري در بخش مراقبت هاي
ویژه »ARDSکه بر روی 32بیمار مبتال به ARDSدر بیمارستان امام
حسین در آذر 1386لغایت اذر 1387انجام شد،مشخص شد که تغذیه از
طریق لوله با عصاره ی زنجبیل ممکنست که بتوا ند زمان تخلیه ی معده را
کوتاه کرده و میزان ابتال به پنومونی وابسته به ونتیالتور را کاهش دهد.
در این بررسی ،به 16بیمار مبتال به ARDSعصاره ی زنجبیل و به 16
بیمار دیگر ،روغن نارگیل داده شد .مقدار كالري دریافتي كلي و در 48
ساعت ابتداي تغذیه ،میزان ابتال به پنوموني ،تعداد روزهاي بستري نبودن
در بخش مراقبت هاي ویژه ،تعداد روزهاي بدون وابستگي به دستگاه تهویه
مكانیكي و میزان مرگ در مدت 21روز مطالعه اندازه گیري شد.
میزان پنوموني وابسته به دستگاه تهویه مكانیكي در گروه دریافت كننده
عصاره زنجبیل كمتر از گروه شاهد بود(6/3در مقابل 31/3درصد
(p=0/ 07میزان مرگ و میر بین دو گروه تفاوتي دیده نشد .میانگین
روزهاي بدون تهویه مكانیكي در گروه دریافت كننده عصاره زنجبیل
1/2-+11/2و در گروه شاهد 7/2-+1روز بود .میانگین روزهاي بستري
نبودن در بخش مراقبت هاي ویژه در گروه دریافت كننده عصاره زنجبیل
7-+/8روز در مقابل 4/4_+/8روز در گروه شاهد بود .این مطالعه نشان
داد که زنجبیل مي تواند با تسریع در تخلیه معده از ایجاد ایجاد پنوموني
وابسته به دستگاه تهویه مكانیكي پیشگیري كند)3(.
در بررسی انجام شده توسط Jo Grapو همکاران ( )2010با عنوان «کاربرد
زودرس کلرهگزیدین،پنومونی وابسته به ونتیال تور در بیماران ترومایی را کاهش
میدهد» که بر روی 145بیمار ترومایی نیازمند ونتیالسیون ( 71بیمار گروه
مداخله و 74بیمار گروه کنترل)انجام شد،مشخص شد که استفاده ی زودرس (12
ساعت اول اینتوباسیون)از محلول دهانشویه ی کلرهگزیدین ،پنومونی وابسته به
ونتیالتور را در بیماران ترومایی کاهش میدهد .در این بررسی ،نمره ی عفونت
پنومونی بالینی ( (CPISدر زمان بررسی و 48و 72ساعت بعد از
اینتوباسیون،بررسی شد.اثر درمانی واضحی در CPISهم ازتجویز تا 48ساعت
و هم 72ساعت بعد،دیده شد %55/6.از گروه کنترل در 48یا 72ساعت بعد
،درمقابل %33/3از گروه مداخله،دچارپنومونی وابسته به ونتیالتور شدند)4(.
در بررسی انجام شده توسط»رنجبر و همکاران»(دی ماه 1384لغایتخرداد
)1385که با عنوان «تاثیر دهانشویه كلرهگزیدین گلوکونات در پیشگیري
از بروز پنوموني مرتبط با تهویه مصنوعي دیررس و اثر متقابل آن با شدت
بیماري » بر روی 80بیمار تازه بستري شده در بخش مراقبت ویژه
عمومي بیمارستان لقمان حکیم انجام شد ،پس از اجرای دو بار در روز
دهانشویه با کلرهگزیدین %/02در گروه مداخله و دوبار در روز دهانشویه
با سرم نمکي در گروه کنترل،مشخص شد که :پاکسازي انتخابي دستگاه
گوارش با دهانشویه دو بار در روز محلول کلرهگزیدین در پیشگیري از
پنوموني تفاوتي با سرم نمکي ندارد ،اما مي تواند سبب کاهش بروز
پنوموني دیررس شود و در بیماران با وضعیت جسماني بدتر موثر است.
در این بررسی %16/25از کل بیماران به پنوموني دیررس مبتال
شدند(به ترتیب 5و %25در گروه هاي مداخله و کنترل ) .میانگین
نمره شدت بیماري در گروه کلرهگزیدین26/41و در گروه سرم نمکي
23/95بود که از نظر آماري اختالف معنیداری داشتند(.)p</001
بیماران با شدت بیماري باالتر در گروه کلرهگزیدین به پنوموني مبتال
نشدند)5(.
«تاثیر ورزش هاي تنفسي غیرفعال برنامه ريزي شده ،در پیشگیري از
پنوموني در بیماران كمايي تحت تهويه مكانیكي بستري در »ICuعنوان
بررسی «معماريان و همکاران» است که در سال 1387بر روی 76بیمار
ضربه مغزی بستری در بخش ICuبیمارستان مرکز ترومای زنجان انجام
شد.در گروه آزمون،ورزشهای تنفسی غیر فعال برنامه ريزی شده که شامل
دق و لرزاندن قفسه سینه بود ،به مدت 5دقیقه هر 6ساعت براي سه روز
و به مدت 10دقیقه هر 6ساعت يك بار براي سه روز ديگر انجا م شد .در
روز سوم و روز ششم ،انداز ه گیری درجه حرارت،کشت خلط ،شمارش
گلبولهای سفید خون و راديوگرافی قفسه ی سینه در هر گروه انجام شد.
دو گروه در روز سوم و ششم پژوهش از جهت ظاهر ترشحات ساكشن
شده ،شما رش گویچ ههاي سفیدخون و در روز ششم به لحاظ درجه
حرارت و نتایج رادیوگرافي قفسه سینه ،اختال ف آماري معنادار
داشتن د .در دو گروه به لحاظ نتایج كشت خلط در روز سوم ششم
اختالف معنادار آماري دیده نشد .در این مطالعه ورز شهاي تنفسي
غیرفعال برنام هریزي شده به مدت 5دقیقه هر 6ساعت یك بار براي
3روز و به مدت 10دقیقه هر 6ساعت براي سه روز دیگر سبب
پیشگیري از پنومونی وابسته به دستگاه تهویه مكانیكي در بیماران
كمایي شده است .پیشنهاد میشود این ورز شهها ی برنامه ریزی شده
به عنوان یك مراقبت پرستاري در 72ساعت اول در بیماران کمایی به کار
برده شود)6(.
«ابراهیمی فخار» و همکاران مطالعه ای با عنوان «تأثیر ساکشن بسته
ترشحات ریوي بر پنوموني وابسته به ونتیالتور» بر روي ۱۵۶بیمار
بستري در بخش هاي مراقبت ویژه بیمارستانهاي آموزشي وابسته به دانشگاه
علوم پزشکي اراک انجام دادند .بیماراني که کمتر از ۲۴ساعت بعد از
بستري شدن در بیمارستان ،به بخش ویژه وارد مي شدند و از زمان لوله
گذاري داخل تراشه ،کمتر از ۶ساعت گذشته بود و به تهویه مکانیکي نیاز
داشتند بطور تصادفي به دو گروه تقسیم شدند .بیماران گروه کنترل ( ۷۴
نفر) با روش باز و به روش معمول ،و بیماران گروه مداخله ( ۸۲نفر) با
روش بسته ساکشن شدند .پس از گذشت ۷۲ساعت تمام بیماران با
استفاده از مقیاس پنوموني باکتریال ،مورد بررسي قرار گرفتند.در این
بررسی مشخص شد که :میزان بروز پنوموني در گروه مداخله (روش
بسته) % ۲۸و در گروه کنترل (روش باز) %48/6می باشد .بروز
پنوموني در بیماراني که سابقه مصرف سیگار داشتند بیشتر بود ،اما
بین زن و مرد اختالفي دیده نشد .با توجه به این که در ساکشن بسته
خطر انتقال آلودگي از طریق وسایل و دست هاي پرسنل کمتر مي
باشد ،این روش در مقایسه با ساکشن باز مي تواند منجر به کاهش
خطر ابتال به پنوموني وابسته به ونتیالتور گردد)7(.
در بررسی انجام شده توسط « »Raadو همکاران( )2010با عنوان
«پیشگیری از کلونیزاسیون بیوفیلم بوسیله ی پاتوژنهای مقاوم به چند
دارو که باعث پنومونی وابسته به ونتیالتور میشوند با لوله های داخل
تراشه ای آغشته به مواد ضد میکروبی» در محیط in vitroانجام
شد،اثر لوله تراشه های آغشته به دو ماده ی آنتی سپتیک gardine-
and gendineبا silver-coated ETTsدر پیشگیری ازStaphylococcus aureus (MRSA), Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella
Enterobacter cloacae, and Candida albicansبررسی
شد.
بررسیهای انجام شده با اسکن الکترونی ،تشکیل بیوفیلم روی silver-
coated ETTرا نشان داد در حالی که هیچ بیوفیلمی روی
gardine and gendine ETTsتشکیل نشدgardine and .
gendine ETTsاز تشکیل بیوفیلم توسط همه ی ارگانیسمهای مورد
بررسی جلوگیری کرده و موثرتر از silver ETTs
در یشگیری از تشکیل بیوفیلم بودند)8( ) p </001).
منابع مورد استفاده:
)1افخم زاده،ع.الهور پور،ف.دل پیشه،ع و همکاران«بررسي میزان
بروز پنوموني وابسته به ونتیالتور و الگوي مقاومت باکتریایي آن در
بخش مراقبت هاي ویژه بزرگساالن بیمارستان بعثت سنندج» ۲۶- ۲۰
/مجله علمي دانشگاه علوم پزشكي كردستان /دوره شانزدهم /بهار
.۱۳۹۰
)2نادی،ابراهیم .نكویي ،بابك .مبین ،احمدرضا و همکاران«بررسي
علل پنوموني هاي بیمارستاني در بخش هاي مراقبت ویژه
بیمارستانهاي آموزشي دانشگاه علوم پزشكي همدان» مجله علمي
دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني همدان .دوره هجدهم ،
شماره ، 1بهار ، 1390شماره مسلسل .59
)3وحدت شریعت پناهي،ز .اعظم طالبان،ف و همکاران«اثر عصاره
زنجبیل در افزایش زمان تخلیه معده و كاهش ابتال به پنوموني وابسته
دستگاه تهویه مكانیكي در مبتالیان ARDS
بستري در بخش مراقبت هاي ویژه» مجله علوم پزشكي دانشگاه آزاد
اسالمي .دوره ، 19شماره ،3پاییز ، 88صفحات 201تا .205
”4)Munro.cl.Grap,m.etal
Early,
single
chlorhexidine application reduces ventilatorassociated pneumonia in trauma patients». hear t
& lung 4 0 ( 2 0 1 1 ) e 1 1 5ee 12 2.
)5رنجبر،ه.جعفری،ص و همکاران«تاثیر دهانشویه كلرهگزیدین
گلوکونات در پیشگیري از بروز پنوموني مرتبط با تهویه
مصنوعي دیررس و اثر متقابل آن با شدت بیماري » مجله
پرستاری مراقبت ویژه .دوره ،۳شماره ،۲تابستان -۸۱ .۱۳۸9
صفحات.۸۶ :
)6 معماریان،ر.میثاقی،ا و همکاران«تأثیر ورزش هاي تنفسي
غیرفعال برنامه ریزي شده ،در پیشگیري از پنوموني در بیماران
كمایي تحت تهویه مكانیكي بستري در ، 1389، 37-29 .»ICUمجله
دانشكده پرستاري و مامایي دانشگاه علوم پزشكي تهران (حیات) دوره
، 16شماره .2
ک و همکاران«تأثیر ساکشن بسته،رضایی.ح،)ابراهیمی فخار7
مجله/ ۷۹-۸۷ .»ترشحات ریوي بر پنوموني وابسته به ونتیالتور
.۱۳۸۹ تابستان/ دوره پانزدهم/علمي دانشگاه علوم پزشكي كردستان
8) Raad,i. Mohamed.j .a &etal” The prevention of
biofilm colonization by multidrug-resistant
pathogens that cause ventilator-associated
pneumonia
with
antimicrobial-coated
endotracheal tubes “Biomaterials 32 (2011)
2689e2694.
9)kaplow,r.Hardin,SR’Critical care
Nursing’2007.