Transcript icu4
به نام خدا ICUجلسه چهارم قوانین طالئی برای کمک به افتراق عدم تعادل ساده از مرکب از دو قانون طالئی استفاده می شود • قانون طالئی اول • در صورت وجود یک بیماری ساده تنفسی تغییر در paco2به میزان 10میلیمتر جیوه منجر به تغییر در phبه میزان 0/08خواهد شد. برای استفاده از این قانون باید به به مقدار phو pco2توجه کرده و اختالف pco2را با میزان متوسط آن یعنی 40محاسبه کرده و سپس phمورد انتظار را محاسبه و با phگزارش شده در آزمایش مقایسه می کنیم.اگر مقدار محاسبه شده با گزارش شده مساوی بودند ،فقط یک بیماری تنفسی وجود دارد و اگر اختالف قابل مالحظه بود یک بیماری ph=7.30 متابولیک هم وجود دارد مثالpco2=52: 10:0/08=12 : x 52-40=12 hco3=18 بنابر این x=0.096تقریبا مساوی با یک دهم که آنرا از phنرمال کم کرده و phمورد انتظار را بدست می آوریم که مساوی 7/3می شود یعنی برابر با آنچه گزارش شده پس تنها یک بیماری تنفسی وجود دارد(.اسیدوز تنفسی) • مثال دوم: ph=7.26, pco2=50 , hco3=18 50-40=10 x: 10:0/08= 10بنابر این : phمحاسبه شده 7/32با ph 7/4- 0/08 • x=0.08 گزارش شده= 7/26تفاوت قابل توجهی دارد پس دو نوع اسیدوز تنفسی و متابولیک ،تواما وجود دارد. • قانون طالئی دوم در صورت وجود اسیدوز متابولیک میتوان کمبود باز را محاسبه کرد • تغییر در phبه میزان 0/15منجر به تغییر در باز (محاسبه شده)به میزان meq/l10خواهد شد.در مثال باال اختالف phمحاسبه شده و گزارش شده 0/06است 0/06/x= 0/15 /10 بنابر این = xکمبود باز یعنی meq 4 قانون طالئی سوم در صورت وجود کمبود باز جهت محاسبه دوز بیکربنات به طریق زیر عمل می شود /4 :کاهش باز ×وزن بدن=دوز بیکربنات مورد نیاز نصف این مقدار را به صورت بلوس و بقیه را بصورت انفوزیون آهسته با کنترل ABGتزریق می کنند. هیپوکسی و هیپوکسمی • هیپوکسمی کاهش اکسیژن خون شریانی است و زمانی که این کاهش در سطح سلولی باعث کاهش اکسیژناسیون بافت شود،هیپوکسی رخ می دهد. • عالئم هیپوکسی -1:تغییر در وضعیت ذهنی مانند بیخوابی و بیقراری تیرگی شعور و کما -2دیس پنه ،سیانوز از عالئم دیر رس است -3 .افزایش فشار خون -4تغییر در ضربان قلب ،تاکیکاردی و آریتمی -5سردی انتهاها • عالئم هیپوکسی مزمن (در ) COPD,CHF خستگی،خواب آلودگی،بی تفاوتی،بی توجهیفتاخیر در رفلکسها انواع هیپوکسمی هایپوکسی هیپوکسمیک:به هر دلیلی که درصداکسیژن هوای دمی کاهش یابد مثال صعود به ارتفاعات هیپوکسی رکودی Stagnatic.hبه دنبال رکود جریان خون بوجود می آید مثال در بیماریهائی مثل آترواسکلروز،ترومبوز،ایست قلبی اینک قلبی نوع هیپوکسی با استفاده از داروهای محرک قلبی ،مایعات و احیای قلبی ریوی درمان می شود. هیپوکسی آنمیک :مشکل کمبود هموگلوبین است در نتیجه ظرفیت حمل اکسیژن کاهش یافته .مثل انمی،مسمومیت با منواکسید کربن،مت هموگلوبینمی.درمان آن تجویز اکسیژن با فشار باال و ترانسفیوژن خون است هایپوکسی سمی :بعلت مسمومیت سلولی اتفاق می افتد و اشکال در انتقال اکسیژن به داخل سلولهاست .شایعترین علت آن مسمومیت با سیانور و اورمی است.تیوسولفات سدیم و دیالیز درمان آن است. هایپوکسی ناشی از افزایش نیاز :به دنبال بیماریهائی که باعث افزایش نیاز متابولیک بدن می شود ،بوجود می آید.شایعترین علت آن سوختگی شدید و تیروتوکسیکوز و درمان آن رفع علت اولیه است. اکسیژن تراپی • در اکسیژن تراپی گاز اکسیژن را با فشاری بیشتر از فشار اتمسفر به بیمار می دهیم هدف بر طرف کردن هیپوکسی و نهایتا کاهش بار کار قلب و ریه است .اکسیژن نوعی داروست بنابر این اگر به موقع و به نحو صحیح تجویز شود مفید خواهد بود. عوارض اکسیژن تراپی • هیپوونتیالسیون ناشی از تجویز اکسیژن در بیمارانی که دچار اختالل مزمن ریوی مانند COPDهستند،حساسیت مراکز تنفسی آنها به افزایش co2از بین رفته و تحریک مراکز تنفسی آنها به علت هیپوکسی است.در این افراد تجویز اکسیژن با غلظت زیاد باعث رفع هیپوکسی می شود و تحریک مراکز تنفسی از بین رفته و بیمار دچار کاهش تهویه و احتباس co2و آپنه می شود. • • • • مسمومیت با اکسیژن اکسیژن با غلظت بیش از 60-50درصد در مدت بیش از 24ساعت خطر مسمومیت را افزایش می دهد .این وضعیت می تواند منجر به نارسائی تنفسی و مرگ شود.نشانه های اولیه مسمومیت با اکسیژن شامل التهاب خفیف تراشه و برونش همراه احساس درد در پشت استرنوم ،احتقان بینی و درد در هنگام دم و سرفه است که تدریجا سرفه ها شدیدتر و درد پشت جناغ بیشتر و تنگی نفس ایجاد می شود.و در نهایت باعث تخریب غشاء تنفسی و کاهش تولید سورفکتانت ،آتلکتازی پیشرونده ،ادم غیر قلبی و فیبروز ریه می شود. صدمات چشمی صدمات شبکیه در بالغینی که در معرض اکسیژن صد در صد بوده اند رخ می دهد .بیمارانی که مشکالت زمینه شبکیه داشته اندمستعد ترند.اشک ریزش ،ادم،اختالالت بینائی،اتفاق می افتد. • در نوزادان نارس اکسیژن زیاد سبب انقباض عروق خونی نارس شبکیه ،آسیب به سلولهای اندوتلیال ،دکلمان رتین و کوری می شود که اصطالحا فیبروپالزی پشت شبکیه نامیده می شود.بنابر این در نوزادان po2باید mmhg 6حفظ شود • آتلکتازی جذبی • احتماال به دلیل خارج کردن نیتروژن از الوئولها توسط اکسیژن ایجاد می شود.نیتروژن در حالت طبیعی حجم باقیمانده را در ریه ها تشکیل می دهد وچون جذب نیتروژن از غشاء آلوئولی خیلی کم است باعث باز ماندن آلوئولها می شود.زمانی که به علت تجویز زیاد اکسیژن ،این گاز جایگزین نیتروژن می شود،حجم باقیمانده کاهش یافته و آلوئولها کالپس می شود. روشهای تجویز اکسیژن • ابزارهای الزم برای اکسیژن درمانی به دو گروه تقسیم می شود. -1سیستمهای با جریان کم اکسیژنlow flow system در این سیستمها بیمار هوای اتاق را همراه با اکسیژن تنفس می کند.برای استفاده از این نوع ،بیمار باید حجم جاری طبیعی و الگوی تنفسی منظم داشته باشد.این سیستمها شامل موارد زیر هستند: الف) کانوالی بینی nasal canulaمتداولترین وسیله مورد استفاده است که بوسیله آن 1-6لیتر دردقیقه fio2به میزان %24-44ایجاد می کند.مزایا :راحتی استفاده و تحرک بیشتر بیمار ،عدم قطع اکسیژن حین فعالیتهائی مانند سرفه و غذا خوردن و صحبت کردن.معایب:غلظت اکسیژن داده شده را نمی توان به خوبی کنترل کرد و بستگی به حجم جاری بیمار و ریت تنفسی وی دارد.میزان اکسیژن داده شده نباید از 6لیتر تجاوز کند چون باعث تحریک ،خستگی و آزردگی مخاط بینی می شود و مقدار زیادی از بینی و دهان هدر می رود • ماسک ساده صورتsimple mask برای دادن غلظتهای پائین تا متوسط اکسیژن استفاده می شود و می توان با %40-60 fio2ایجاد کرد.مزایا: دادن 6-10لیتر اکسیژن تجویز fio2بیشتر.معایب:غالبا توسط بیمار تحمل نمی شودو موقع فعالیتهائی نظیر خوردن ،صحبت کردن و سرفه باید قطع شود. ماسک ذخیره کننده اکسیژن مانند ماسک ساده صورت است که یک کیسه ذخیره کننده اکسیژن داردو دو نوعند .با استنشاق مجدد تجویز اکسیژن 6-10لیتر در دقیقه fio2 %60-80وبدون استنشاق مجدد 6- 15لیتر در دقیقه -100 fio2 %95ایجاد می کند. چادرصورت : face tentمی توان با دادن 4-8لیتر اکسیژن میزان fio2 %40فراهم کرد.مزیت مهم آن اینست که می توان رطوبت زیادی به بیمار دادو لی عیب آن اینست که fio2زیادی فراهم نمی شود. چادر اکسیژن : oxygen tentبیشتر دراطفال استفاده می شود. ماسک ساده ماسک با رزرور چادر صورت چادر اکسیژن • سیستمهای با جریان زیاد اکسیژنhigh flow system معموال درصد اکسیژن و fio2مشخصی و ثابتی ایجاد می کنند که با تغییر در الگوی تنفسی بیمار ،تغییری در آن ایجاد نمی شود.شایعترین وسیله ماسک ونچوری است که جهت تجویز اکسیژن با جریان باال استفاده می شود.و قابل اعتماد ترین و دقیق ترین روش برای تجویز اکسیژن بخصوص در بیماران copdاست.این ماسک میزان ثابتی از اکسیژن را با حجم ثابتی از هوا مخلوط کرده و به ریه ها می فرستد. راههای هوائی مصنوعی راههای هوائی مصنوعی به منظور حفظ و کنترل راه هوائی ،مورد استفاده قرار می گیرند و موارداستفاده از آنها به شرح زیر است: -1انسداد نسبی یا کامل راه هوائی فوقانی -2پیشگیری از آسپیراسیون زمانی که رفلکسهای حفاظتی راههای هوائی فوقانی ،کارائی مناسب را نداشته باشند. • -3تسهیل در خروج ترشحات • -4فراهم کردن یک سیستم بسته جهت تهویه مکانیکی. • به طور کلی راههای هوائی مصنوعی به سه دسته عمده – راههای هوائی حلقی – داخل لوله تراشه – و لوله تراکئوستومی تقسیم می شوند. راههای هوائی حلقیfaryngeal air way جهت حفظ کوتاه مدت راه هوائی استفاده می شوند و مانع افتادن زبان به ته حلق می شوند.از اطراف و داخل این راهها به داخل ریه ها هوا راه پیدا می کند و می توان از طریق آنها ساکشن کرد دو نوع حلقی و بینوی دارند. الف)راه هوائی دهانی حلقی:از لبها تا حلق امتداد داردو زبان را از قسمت خلفی حلق کنار می کشد .زمانی استفاده می شود که بیمار دچار کاهش سطح هوشیاری و به دنبال آن کاهش تون عضالت راه هوائی فوقانی و انسداد شده باشد.در ضمن برای جلوگیری از گاز گرفتن و انسداد لوله تراشه هم استفاده می شود.در بیماران هوشیار منع استفاده دارد.چون باعث رفلکس ، gagاستفراغ و آسپیراسیون شود.در صدمات فک و جراحی دهان منع مصرف دارد. • مزایا:به راحتی گذاشته می شود .معایب:به راحتی جابجا شده منجربه رفلکس gagشده و در صورتیکه سایز درست انتخاب نشود منجر به انسداد راه هوائی شده و در بیمار هوشیار تحمل نمی شود. ب)راه هوائی بینی حلقی:لوله شیپوری شکلی است که از سوراخ بینی وارد شده تا قسمت خلفی حلق امتداد می یابد .به آن ترومپت بینی هم می گویند.زمانی که کاهش سطح هوشیاری منجربه ازبین رفتن تون عضالنی راه هوائی فوقانی و انسداد شده باشد و همچنین جراحی صورت و فک و ترومای حفره دهان ،کلید شدن دندانها در حین تشنج و وجود بخیه در دهان ،استفاده می شود.در صورت انسداد بینی و اختالالت انعقادی استفاده نمی شود .مزایا :به راحتی گذاشته می شود ،در بیماران هوشیار بهتر تحمل می شودو می توان از طریق آن ساکشن کرد .معایب :می تواند منجر به آسیب بینی و خونریزی شود ،به راحتی خم می گردد و انسداد پیدا می کند و می تواند موجب زخم فشاری در مخاط بینی شود. • لوله داخل تراشه endotracheal tube لوله های قابل انعطاف که آنها را از طریق دهان یا بینی وارد تراشه می کنند.سایزهای مختلفی دارد که در واقع قطر داخلی لوله بر حسب میلیمتر استوبرای زنها 7-7/5و برای مردان 8-8/5مناسب است .در موارد اورژانسی 8برای هردو استفاده می شود .برای بالغین در انتها یک کاف دارد که در صورت باد کردن در تراشه فیکس شده و مانع درآمدن اتفاقی و آسپیراسیون می شود.فشار وارده از کاف به داخل تراشه نباید از 15-20میلیمتر جیوه بیشتر شود.بیشتر از 25منجر به اختالل در گردش خون تراشه شده و بیش از 50در عرض 15دقیقه می تواند سبب ایسکمی تراشه و بعد از 48ساعت نکروز آن شود.گذاشتن لوله باید توسط یک فرد ماهر و با کمک الرنگوسکوپ انجام شود. الف)لوله های تراشه دهانی:در مواقع اورژانسی گذاشتن آنها راحتتر است،قطر بیشتری دارند و راحت تر ساکشن می شوندحتمال مسدود شدن کمتر است.آسیب به بینی نمی زنند و سینوزیت ایجاد نمی کنند.در عوض توسط بیمار راحت تحمل نمی شوند،ممکن است موجب رفلکس gagشوند ،باید همراه آن از air way استفاده شود،فیکس کردن آن مشکل تر است،بهداشت دهان و صحبت کردن مختل می شود و در صدمات دهان و لثه نمی توان استفاده کرد • ب)لوله تراشه داخل بینی:فیکس راحت تر،خارج شدن اتفاقی کمتر،تحمل در بیمار هوشیار بهتر ،بیمار بلع دارد و بهتر بهداشت دهان رعایت می شود ولی در مواردی مثل سینوزیت،انحراف بینی،نشت csfنمی توان استفاده کرد،ممکن است باعث نکروز سپتوم بینی شود،به دلیل طول زیاد و قطر کم احتمال مسدود شدن با موکوس زیاد است و ساکشن کردن آن سخت تر است و گذاشتن آنها مهارت زیادی الزم دارد. اندیکاسیون گذاشتن لوله تراشه: • شایعترین مورد نارسائی تنفسی • خارج کردن ترشحات در آنها که خود قادر به انجام آن نیستند • پیشگیری از آسپیراسیون در آنها که هوشیاری ندارند • زمانی که نیاز به تجویز اکسیژن با غلظت بیشتر از %60نیاز باشد(تهویه مکانیکی) • بیهوشی استنشاقی • احیای تنفسی لوله تراشه بینی تراکئوستومی • ایجاد یک راه هوائی انتخابی برای درمان بیمارانی که نیاز طوالنی مدت به تهویه مکانیکی دارند 7-10 .روز بعد از اینتوباسیون بهتر است درصورت نیاز به ادامه تهویه مکانیکی ،بیمار تراکئوستومی شود.از ناحیه بین دومین یا چهارمین حلقه تراشه در گردن وارد تراشه می شود. • موارد استفاده تخلیه ترشحات حجیم از راههای هوائی کاهش فضای مرده تنفسی و مقاومت راههای هوائی پیشگیری از آسپیراسیون ترشحات دهان و معده به راه هوائی انسداد راه هوائی به طوریکه نتوان از لوله تراشه استفاده کرد نیاز به تهویه دراز مدت اختالالت دائمی راههای هوائی فوقانی مثل؟....... • • • • • • • امتیاز:مقاومت کمتری در راه هوائی ایجاد می کنند و بهتر تحمل می شوند. اجازه تغذیه از راه دهان داده می شود. کنترل بهداشت دهان راحت تر است. از صدمات ثانویه حنجره کاسته و بهتر فیکس می شوند. خطر اکستوبه شدن اتفاقی کمتر است. انتقال بیمار راحت تر است عوارض • • • • • • • انسداد مجرای لوله تراکئوستومی توسط دیواره تراشه انسداد توسط ترشحات خونریزی از محل انسزیون آمفیزم زیر جلدی کم باد شدن یا پارگی کاف ایجاد فیستول تراشه و ازوفاژ عفونت انسداد سر لوله تراکئوستومی به دلیل فتق کاف اکستوب شدن اتفاقی