Transcript CPR2
.30مراقبتهای بعد از ارست قلبی بخش جدیدی در گاید الین 2010 انجمن قلب آمریکا محسوب می گردد که به آن توجه ویژه می شود که بر اساس حمایتهای قلبی ریوی و حمایتهای نرولوژیک قرار دارد که شامل کاهش دمای بدن و percutaneous coronary interventions PCIsاست که در موارد سندرم کرونری حاد در نظر گرفته می شود .به دلیل وقوع حمالت صرع در بیماران بعد از ارست قلبی ،الکتروآنسفالوگرافی سریع و تشخصیص بموقع تشنج جهت مانیتورینگ متناوب یا مستمر بیماران در حال کوما که در فاز بعد از بازگشت خودبخودی گردش خون قرار دارند در مراقبتهای بعد از ارست مورد توجه قرارمی گیرد .31بعد از بازگشت گردش خون خودبخودی نظر بر این است تا بیمار تحت مانیتورینگ اکسیمتری دریافت اکسیژن تیتره داشته به نحوی که غلظت اکسیژن خون مساوی یا باالتر از 94درصد بوده اما همواره پایین تر از 100درصد قرار گیرد چراکه O2Sat 100%میتواند فشار سهمی اکسیژن ( PaO2) 80تا 500میلی متر جیوه را در پی دشته باشد کاروتید فمورال داخل بازوئی (براکیال ) Check pulse: radial, brachial, femoral, carotid Which finger? 2 nd , 3rd Max. time? check breathing & pulse , max 10 s. In hypothermia ->->-> 35 s. why? ARREST Unresponse patient A Look Listen Feel B 2 rescue breathing C Check pulse Check leads مانور سر عقب – چانه به باال ( بیماران غیر ترماتیک ) HEAD TILT- CHIN LIFT MANEUVER مانور باز کردن فک با فشار ( بیماران تروماتیک ) JAW – THRUST MANEUVER GCS<8 ایست قلبی یا تنفسی نارسائی شدید تنفسی (8(< RR<40 ♣ فشار روی غضروف کریکوئید حدود 1تا 5/1سانت خطر آسپیره را کمتر می کند . دید را بهتر می کند . ماساژ قلبی با دو انگشت ایست قلبی ناگهانی در کودکان شایع نیست تنها در %10-15کودکان VF زیر 10سال با ایست قلبی مشاهده می شود علل شایع ایست قلبی در اطفال : بیماریهای تنفسی ،انسداد راه هوائی (جسم خارجی ) ،غرق شدگی ،سپسیس ،بیماریهای عصبی در شیر خواران تنفس مصنوعی باید به آرامی انجام شود تا هم حجم ریوی پر شود و هم از اتساع معده جلوگیری گردد بهترین منطقه برای چک کردن نبض در اطفال نبض داخل بازوئی (شریان براکیال ) ماساژ قلبی در سن باالتر از 8سال مثل بزرگساالن است بیش از %90مرگ ومیر در اثر آسپیراسیون جسم خارجی در کودکان ،در اطفال زیر 5سال است که %65آنان شیرخواران است اگر هوا براحتی وارد نمی شود ،یا قفسه سینه براحتی باال نمی آید راه هوائی بسته است یا اینکه حجم و فشار بیشتری الزم است Antiarrhythmics: Amiodarone : 300 mg first dose if needed after 15-20 min, 150 mg max, 450 mg Lidocaine : 1.5 mg/kg first dose if needed Q 10 min--- 0.75 mg/kg for 2 doses max. 3 mg/kg نیترو گلیسیرین :یک متسع کننده شریان قلبی است اپی نفرین( آدرنالین ) :اینوتروپ مثبت ،تاثیر مثبت در نتیجه گیری عملیات ، CPRافزایش فعالیت الکتریکی قلب ،در بیماران بدون نبض یا برادی کاردی هر 3تا 5دقیقه بدون محدودیت استفاده می شود .با توجه به اثر تنگ کنندگی عروقی سیستمیک کمی فشار خون را باال می برد ، 1mg/cc .بالغین -1 mg: ،1/0کودکان ml/kg01/0 لیدوکائین :عمدتا ً روی بطن ها موثر است .آستانه فیبریالسیون در قلب را باال می برد بنابراین از تکرار دوره های VFجلوگیری می کند .ولی در خود VF اثر نمی کند. آتروپین :کرونوتروپ و درموتروپ مثبت ،در برخی از بلوک ها ، نبض کمتر از 60با افت فشار ،باید shotشود 0/5mg/1ml بالغین 5/0 :تا mg 1هر 5دقیقه ،حداکثر تا mg 2دوز کمتر از mg5/0ممکن است باعث برادی کاردی شود . کودکان mg/kg01/0 :و حد اکثر تا mg4/0 بی کربنات سدیم :در ایست قلبی طوالنی(بیش از 10دقیقه ) ،دوزاژ ، 1meq/kg :همزمان با اپی نفرین استفاده نشود زیرا اثر اپی نفزین در محیط قلیائی از بین می رود . منیزیوم مورفین وازوپرسین آدنوزین(هدایت را در وسط قلب کند می کند و ریتم سریع را طبیعی میکند .گاهی بمدت 12تا 8ثانیه قلب را به فاز asystoleمی برد ). آمیودارون دوپامین :وابسته به دوز نرمال سالین ،رینگر الکتات ،دکستروز (به شوک های متعدد پاسخ ندهد ) 5” Shok : 100J 5” Shok : 100J Shok : 200J epinephrine VT&VF بار3 دقیقه برای5 تا3 هر CPR Shok : 200J lidocaine Shok : 200J Shok : 200J lidocaine Shok : 200J lidocaine 1) Anti arrhythmics : 2) Epinephrine : NS rhythms 1 mg- IV, ET Q 3-5 min/ cont to END Amiodarone : 300 mg first dose if needed after 15-20 min, 150 mg max, 450 mg Lidocaine : 1.5 mg/kg first dose if needed Q 10 min--- 0.75 mg/kg for 2 doses max. 3 mg/kg Vasopressors : Atropine: Only asystole & PEA with HR<60 1 mg- IV, ET Q 3-5 min max. 3 mg در حین CPR . فرد ماساژ دهنده هر 2دقیقه محکم و سریع فشار دهید ( 100بار در دقیقه) جای خود را عوض کند جستجو برای فاکتور های کمک کننده . مطمئن شوید قفسه سینه کامالً به حالت اول باز می گردد. احتمالی و درمان آنها :کمترین وقفه را . هیپوولمیدر حین ماساژ قلبی داشته باشید هیپوکسییک سیکل 30 :CPRماساژ قلبی سپس 2تنفس مصنوعی. اسیدوز 5سیکل 2 yدقیقه هیپو /هیپر کالمیاز تهویه بیش از حد اجتناب کنید. هیپوگلیسمیراه هوایی را حفظ نمائید. هیپوترمیبعد از برقراری راه هوایی پیشرفته ، سمومنباید امدادگر به مدت تامپوناد قلبیطوالنی دوره های CPRرا رها کند. پنوموتراکس فشاریماساژ قلبی را بدون توقف برای تنفس دادن ادامه دهد. ترومبوز (قلبی یا ریوی) 8تا 10تنفس در دقیقه بدهید. تروماریتم را هر 2دقیقه کنترل کنید. در بسیاری از موارد احیاء رگ مرکزی مورد نیاز نیست. داروها طی 1-2دقیقه از راه رگ محیطی به گردش خون مرکزی می رسند. داروهای وریدی باید بصورت یکجا تجویز شده و به دنبال ان 20سی سی مایع ivبه صورت Bolusداده شود. اندامی که رگ ان را گرفته اید به مدت 10-20ثانیه باال بگیرید تا انتقال دارو به گردش خون مرکزی را تسهیل کند. تهویه ریه ها به تنهایی مهمترین و موثرترین اقدام دراحیا قلبی ریوی نوزادان است. موارد ضروری تهویه با فشارمثبت ( )ppvعبارتند از: آپنه /تنفس منقطع ()gasping ضربان قلب کمتراز100باردردقیقه حتی اگرنوزاد تنفس داشته باشد. رفع نشدن سیانوزمرکزی علیرغم دریافت اکسیژن100درصد . فشردن قفسه سینه موقعی ضرورت دارد که علیرغم 30ثانیه تنفس با فشار مثبت ضربان قلب کمتراز60باردردقیقه باشد. دراین زمان ممکن است،جهت اطمینان ازتهویه مناسب و هماهنگی آسان تربین تهویه و فشردن قفسه سینه برای نوزاد ،لوله گذاری داخل نای انجام گیرد. فشردن قفسه سینه که ماساژقلبی نیزگفته می شود شامل فشردن منظم استخوان جناغ است. وجود دو نفربرای انجام فشردن قفسه سینه الزم است. دوروش قابل قبول برای فشردن قفسه سینه وجود دارد : .1روش شست درروش شست محدودیت هایی وجود دارد: .1اگرنوزاد کمی بزرگ باشد و یا فرد ماساژدهنده انگشتانی کوچک داشته باشد این روش نمی تواند به طورموثر مورد استفاده قرارگیرد. .2درهنگام نیازبه تزریق دارو ازراه بند ناف ،دسترسی به بند ناف را مشکل می سازد. .2روش دو انگشتی : عیب :درصورت نیاز به فشردن قفسه سینه طوالنی مدت روش دو انگشتی ممکن است خسته کننده تراز روش شست به نظربرسد. مزیت :دسترسی بهتربه بند ناف برای تزریق دارو محل درست قرارگیری شست یا انگشتان : حد فاصل زائده خنجری و خطی که بین دو نیپل کشیده می شود. برای فشردن قفسه سینه چه مقدار فشاربه کار می بریم؟ عمق تقریبی 3/1قطرقدامی-خلفی قفسه سینه انگشتان یا شست خود را ازروی قفسه سینه درفواصل بین دو فشار برندارید. اگربعد از فشاردادن ،شست و یا انگشتان خود را کامال ازروی جناغ بردارید دراین صورت : .1وقت را برای پیدا کردن مجدد محل فشردن ازدست می دهید. .2ممکن است محل اشتباهی را فشاردهید و موجب آسیب قفسه سینه یا ارگانهایی که زیرآن قراردارند ،گردید. .3کنترل خود را برعمق فشرده شدن قفسه سینه ازدست می دهید. برای اطمینان ازتعداد درست فشردن قفسه سینه و تهویه، فردی که فشردن قفسه سینه را انجام می دهد تکرار می کند: یک ودو و سه ونفس... درطی فشردن قفسه سینه تعداد تنفس 30باردردقیقه و تعداد ضربان قلب 90باردردقیقه است. هردوره شامل 3بارفشردن قفسه سینه و یکبارتهویه است که درمدت 2ثانیه انجام می شود. در طی فشردن قفسه سینه مطمئن شوید که : حرکات قفسه سینه درطی تهویه کافی است. اکسیژن %100استفاده می شود. عمق فشردن 3/1قطرقدامی خلفی قفسه سینه است. درمرحله رها کردن فشارباید به طورکامل ازروی قفسه سینه برداشته شود تا قفسه سینه به حالت اولیه برگردد. شست و انگشتان درتمام عملیات روی قفسه سینه باشد. مدت زمان فشاردریک فشردن قفسه سینه ازمدت برگشت آن کوتاهترباشد. فشردن قفسه سینه و تهویه هماهنگ باشد. بعد از30ثانیه انجام فشردن قفسه سینه و تهویه ضربان قلب را چک کنید اگرضربان قلب : بیشتراز 100باردردقیقه : بیشتراز 60باردردقیقه : کمتراز 60باردردقیقه : کی باید اپی نفرین را تجویز کرد؟ اپی نفرین ،یک محرک قلبی است و هنگامی که با وجود 30ثانیه تهویه کمکی و 30ثانیه دیگرتهویه با فشارمثبت و فشردن هماهنگ قفسه سینه ،ضربان قلب نوزاد هنوز کمتراز 60ضربان دردقیقه است ، ضرورت پیدا می کند. اپی نفرین پیش ازبرقراری تهویه مناسب تجویزنمی شود زیرا : زمان باارزشی را که باید برتهویه و اکسیژن رسانی موثرمتمرکز شود ازدست خواهید داد. اپی نفرین بارکاری و مصرف اکسیژن عضالت قلب را افزایش خواهد که درصورت دردسترس نبودن اکسیژن ممکن است موجب آسیب میوکارد شود. ضربان قلب نوزاد را 30ثانیه پس ازتجویز اپی نفرین کنترل می کنیم. شما می توانید هر 3-5دقیقه همان دوزرا تکرارکنید،درصورت امکان دوزهای تکراری باید وریدی تجویزگردد. غلظت پیشنهادی :غلظت 10000/1 راه پیشنهادی : داخل وریدی دوزپیشنهادی 1/0-3/0 ) ml/kg) :وریدی (3/0-1 ) ml/kgتراشه سرعت پیشنهادي : سریع -باحداکثرسرعت ممکن استفاده از افزاینده هاي حجم در طي احیاء افزاینده حجم پیشنهادی : نرمال سالین رینگرالکتات گلبول قرمز متراکم oمنفی(اگرزمان اجازه دهد،نمونه باید با خون مادرکراس مچ شود). دوز 10 ml/kg : راه :ورید نافی سرعت تزریق :طی 5تا 10دقیقه اگرتهویه با فشارمثبت درایجاد تهویه کافی ریه ها موفق نباشد چه باید کرد؟ انسداد مکانیکی راه هوایی : . 1وجود مکونیوم یا موکوس درحلق یا تراشه .2آترزی کوان .3ناهنجاری (مالفورماسیون) راه هوایی حلق(سندرم رابین) : به علت کوچکی فضای داخل دهان ، زبان به عقب رانده شده و باعث انسداد حلق بالفاصله درباالی حنجره می شود. بعضی روش های جایگزینی دراحیاء درخارج ازاتاق زایمان شامل مواردزیراست : فراهم کردن گرمای مناسب به وسیله تماس پوست به پوست نوزاد با مادرو افزایش دمای محیط. تمیزکردن راه هوایی با پوار یا پارچه ای که دورانگشت پیچیده شده است. تنفس دهان به دهان و بینی برای تهویه با فشارمثبت. رگ گیری ازطریق ورید محیطی یا فضای داخل استخوانی برای دست یابی به عروق.