Transcript مقدمه‌ای بر طب مبتنی بر شواهد
ادخ مان هب
دهاوش رب ینتبم یکشزپ
فادها
: دننآوتب دیاب نایوجشنآد ،شزوم آ نایاپ رد
•
.
دنهد هيآرآ دهآوش رب ینتبم یکشزپ زآ یدربراک و هداس فیرعت کی
–
.
د نهد حیضوت لیلاد هيآرآ اب آر دهآوش رب ینتبم یکشزپ زآ هدافتسآ ترورض
–
.
دنهد حرش آر دهآوش رب ینتبم یکشزپ دنیآرف
–
دننک میظنت ندآد خساپ لباق ینیلاب لآؤس کی
–
2
دهاوش رب ینتبم یکشزپ رب یا همدقم
تیآده رد ی شهوژپ دهآوش دربراک و هنآداقن یبایزرآ دهآوش رب ینتبم یکشزپ فیراعت
،نتفای یآرب مظنم درکیور کی
•
یتشآدهب یاه تبقآرم تامیمصت یری گ میم صت یآرب دوجوم دهآوش نیرتهب زآ لدتسم و راکش آ ،هنآدنمدرخ هدافتسآ
•
درفنم نآرامیب هرابرد رامیب کی ل کشم لح یآرب دوش یم آدیپ یملع عبانم رد هک یدهآوش نیرتهب دربراک
•
دوش رجنم رامیب ره یآرب نکمم تبقآرم نیرتهب هب هک یروط هب 4
دهاوش رب ینتبم یکشزپ رب یا همدقم ) همادا (
دهآوش رب ینتبم یکشزپ فیراعت
دو ش یم هتفرگ ینیلاب تامیمصت ن آ ساسآرب هک یتاعلاطآ یاقترآ یآرب شلات
•
سا سآ نآونع هب رصاعم یاه شهوژپ یاه هتفای دربراک و هنآداقن یبایزرآ ، وجتسج
•
ینیلاب یریگ میمصت رامیب یاه شزرآ و یصصخت شنآد اب یشهوژپ دهآوش نیرتهب ماغدآ
•
5
دهاوش رب ینتبم یکشزپ رب یا همدقم ) همادا (
دهآوش رب ینتبم یکشزپ فیراعت
هب طوبر م تامیمصت رد اه شهوژپ زآ لصاح تاعلاطآ زآ دنمفده و هناهاگ آ هدافتسآ
•
نآرامیب هب اه تبقآرم هيآرآ یآرب ین یلاب صصخت اب مآوت دهآوش نیرتهب زآ هک تسآ لکشم لح درکیور کی
•
.
دنک یم هدافتسآ ینیلاب تامیمصت تیآده ینیلاب تبابط اب ینیلاب یاه شهوژپ ماغدآ و دنویپ
•
6
EBM: Original “Official” Definition
The explicit, conscientious, and judicious use of the current best
evidence
in making decisions about the care of
individual
patients (and populations)
Evidence-Based Medicine Working Group Sackett et al circa 1996
Evidence Based Medicine D.J. Van Durme, MD
What is
EBM?
The best research Clinical expertise Patient value
HR.JABARI
NRITLD
Better – EBM definition
EBM - What is it?
Clinical Expertise Research Evidence Patient Preferences
Traditional medicine Experiences
Pathophysiology , references
, …
Patient value
By
best research evidence
clinically relevant research Unbiased research Reproducible research often from the basic sciences of medicine especially from patient centered clinical research
By
clinical expertise
We mean the ability to use our clinical skills and past experience to rapidly identify each patient ’s unique health state and diagnosis, their individual risks and benefits of potential interventions, and their personal values and expectations.
By
patient values
We mean the unique preferences, concerns and expectations each patient brings to a clinical encounter and which must be integrated into clinical decisions if they are to serve the patient.
When these three elements are integrated, clinicians and patients form a diagnostic and therapeutic alliance which optimizes clinical outcomes and quality of life
دهآوش رب ینتبم یکشزپ زآ یایوگ و رصتخم فیرعت
.
ینیلاب یاه یریگ میمصت رد یملع دهآوش زآ هدافتسآ
•
19
The Problem
Amount of Information Amount of Information is rising
Knowledge Gap
Time Time to meet information needs decreasing The Knowledge Gap
Half-time or Half-life of Clinical Medical Science is now
about 6 Month
Doubling time of biomedical science was
about 19 years in 1991
Doubling time of biomedical science was
about 20 months in 2001
So you work in a job which:
Its half-time (half-life) is 6 months , & Its doubling-time is 20 month You works in a ever-changing & ever growing profession !
So you should keep updating !
For General Physicians to keep current:
Read 19 new articles per day which appear in medical journals 19 x 2 hrs (Critical Appraisal) = 38 hrs per day Davidoff F et al. (1995)
EBM; A new journal
to help doctors identify the information they need. BMJ 310:1085-86.
"Kill as Few Patients as Possible" - Oscar London Rule 31- Review the world literature fortnightly
555 feet Washington Monument A Year of MEDLINE indexed journals
) همادا ( دهاوش رب ینتبم بط رب یا همدقم
دهآوش رب ینتبم یکشزپ ترورض
ینیلاب دآرفآ تاعلاطآ ندوب زور هب موزل
•
یکشزپ تاعلاطآ راجفنآ
•
زاین عقوم هب / ماگنه هب تاعلاطآ هب یسرتسد نآدقف
•
38
) همادا ( دهاوش رب ینتبم بط رب یا همدقم ) همادا (
دهآوش رب ینتبم بط ترورض
ینیلاب دآرفآ نیب درکلمع فلاتخآ
•
تبابط و شهوژپ نیب فاکش
•
اه یرامیب یگدیچیپ و نآرامیب مجح شیآزفآ
•
39
) همادا ( دهاوش رب ینتبم بط رب یا همدقم
.
دوش یم هدافتسآ " دروم رب ینتبم ینیلاب تلاکشم " دهآوش رب ینتبم بط عفانم
لح یآرب یراج تاعلاطآ زآ
•
.
دوش یم زور هب ینیلاب دآرفآ شنآد
•
.
دوش یم هتفرگ ] دهآوش نیرتهب [ زور شنآد ساسآ رب ینیلاب تامیمصت
•
.
دوش یم هدافتسآ نآرامیب نیلاب رد ] دهآوش [ اه شهوژپ جیاتن زآ
•
.
دبای یم شرتسگ ینیلاب یاه شهوژپ
•
40
EBM Steps
1.
2.
3.
4.
5.
Ask your clinical question Search your literature for answer Appraise the retrieved documents Apply your findings Evaluate the performance
) همادا ( دهاوش رب ینتبم بط رب یا همدقم
دهآوش رب ینتبم بط دنيآرف
ندآد خساپ لباق ینیلاب لآؤس کی میظنت
•
دهآوش یوجتسج
•
دهآوش هنآداقن یبایزرآ
•
دهآوش دربراک
•
درکلمع یبایشزرآ
•
42
The five-step process for using an evidence based approach in general practice (1) (2) (3) (4) (5) define the problem track down the information sources you need critically appraise the information apply the information with your patients evaluate how effective this application of information is.
ینیلاب لاؤس کی میظنت
ینيلاب لاؤس کي ميظنت فادها
: دننآوتب دیاب نایوجشنآد ،شزوم آ نایاپ رد
•
.
دننک نایب آر ینیلاب لآؤس کی یآزجآ
–
.
دننک میظنت ینیلاب لآؤس کی
–
45
) همادا ( ینيلاب لاؤس کي ميظنت ینيلاب یويرانس
هع جآرم دوخ هنوگ رد گنر زمرق هنیمز اب کاندرد لوات یدآدعت اب هلاس 71 درم کی
•
وز ج زین لاخ بت سوریو تنوفع هچ رگآ دیتسه کوکشم انوز هب امش .
تسآ هدرک .
تسآ امش یقآرتفآ یاه صیخشت
• what questions you have about this case?
•
46
) همادا ( ینيلاب لاؤس کي ميظنت کي هورگ تلااؤس
؟تسیچ انوز لماع
•
؟میهد یم صیخشت هنوگچ آر انوز
•
؟تسیچ انوز یآرب نامرد نیرتهب
•
؟تسآ هنوگچ انوز یهگ آ شیپ
•
47
•
Notice that the students’ questions ask for general or
“
background
”
knowledge about Zona, the disorder that presumably explains much of this patient’s acute illness.
a.s
) همادا ( ینيلاب لاؤس کي ميظنت ود هورگ تلااؤس
Direct یا سوریو تشک ،دننک یم هعجآرم یتسوپ یاه لوات اب هک یریپ دآرفآ رد
•
رتدیفم انوز صیخشت رد fluorescence antibody (DFA) slide test ) صیخشت ( ؟ تسآ 49
) همادا ( ینيلاب لاؤس کي ميظنت ) همادا ( ود هورگ تلااؤس
هب ای ا هنت یسوریو دض یاهورآد اب نامرد ،درآد کاندرد داح یانوز هک یدرمریپ رد
•
رجنم یگدنز یعی بط تیفیک هب تشگزاب و درد رت عیرس نیکست هب دیئورتسآ هآرمه ) نامرد ( ؟دوش یم 50
) همادا ( ینيلاب لاؤس کي ميظنت ) همادا ( ود هورگ تلااؤس
post لامتحآ ،تسآ هدرک هعجآرم کاندرد داح یانوز اب هک یدرمریپ رد
•
هآرمه هب یسوریو دض یورآد اب نامرد تروص رد herpetic neuralgia ) یهگ آ شيپ ( ؟تسآ ردقچ نامرد مدع اب هسیاقم رد دیئورتسآ 51
•
These questions ask for specific knowledge about diagnosis, prognosis, and treat the patients with zona, which might be called
“
foreground
”
knowledge.
) همادا ( ینيلاب لاؤس کي ميظنت
: ینيلاب تلاآؤس عآونآ
Background تلاآؤس
–
Foreground تلاآؤس
–
53
Type of question
Background
Ask for general knowledge about a disorder Two essential components: • A question root (who, what, where, when, how) • A disorder, or an aspect of a disorder
) همادا ( ینيلاب لاؤس کي ميظنت
خسا پ و تسآ هدش هدآد خساپ اه ن آ هب ًلابق هک دنتسه یتلاآؤس background تلاآؤس
•
.
تسآ دوجوم یسرد یاه بات ک رد اه ن آ رتشیب : دننک یم تیعبت ریز تمرف زآ و دنتسه یلک ًلاومعم تلاآؤس نيآ
•
؟دآد صیخشت نآوت یم هنوگچ آر ...
، ) یراميب لمآوع و للع ( ؟ تسیچ ...
للع
–
؟ت سیچ ...
نامرد ، ) یريگشيپ ( ؟درک یریگشیپ ...
زآ نآوت یم هنوگچ ، ) صيخشت ( ) یهگ آ شيپ ( ؟تسآ هنوگچ .....
یهگ آ شيپ ، ) نامرد ( 55
) همادا ( ینيلاب لاؤس کي ميظنت
عبانم رد اه ن آ یوجتسج هب یزاین ًلاومعم background تلاآؤس ندوب یلک لیلد هب
•
.
تسین یآ هدآد یاه هاگیاپ و یملع تاعلاطآ زآ ی هوبنآ هکلب دشاب قیقد دنآوت یمن ام یوجتسج میهد ماجنآ ی یوجتسج مه رگآ
•
.
دریگ یم رآرق ام رایتخآ رد 56
) همادا ( ینيلاب لاؤس کي ميظنت
رد نآوتب آر اه ن آ خساپ تسآ نکمم هک دنتسه یتلاآؤس foreground تلاآؤس
•
.
تفای ریخآ یاه شهوژپ آر یتاقیقح ت حرط ای و یآ هعلاطم ،یشهوژپ لآؤس کی نآونع هب نآوت یم دشن آدیپ یخساپ رگآ
•
.
درک یحآرط ن آ ساسآ رب رد آر ن آ خساپ مینآوتب ات دنک تیعبت یملع تاعلاطم تمرف زآ دیاب foreground لآؤس
•
.
مینک آدیپ و وجتسج یآ هدآد یاه هاگیاپ و عبانم 57
) همادا ( ینيلاب لاؤس کي ميظنت
دشا ب رت هبرجتاب درف هچ ره یلو دوش یم آدیپ وآ یآرب background تلاآؤس رتشیب دشاب رت یدتبم درف هچره
•
.
ددرگ یم دنمزاین foreground تلاآؤس هب رتشیب 58
) همادا ( ینيلاب لاؤس کي ميظنت
نایرج نیآ و دوش یم لیدبت background شنآد هب foreground شنآد میآد روط هب
•
.
تسآ هفرط کی ًلاماک .
دنک یمن زاین یب یریگدای زآ آر ینیلاب درف زگره background شنآد
•
59
) همادا ( ینيلاب لاؤس کي ميظنت •
Frequency and prevention of symptomless deep-vein thrombosis in long-haul flights: a randomized trial ؟تسآ هتفرگ ماجنآ یلکشم هچ اب و یناسک هچ یور رب هعلاطم 1 ؟تسآ هدش ماجنآ یآ هلخآدم هچ 2 ؟تسآ هدش هسیاقم یآ هلخآدم هچ اب هلخآدم نیآ 3 ؟ دنآ هدش یریگ هزآدنآ ی یاهدمایپ هچ 4 60
Foreground Question components: PICO
•
What types of
P
articipants?
•
What types of
I
nterventions?
•
What types of
C
omparison?
•
What types of
O
utcomes?
PICO
foreground
ینيلاب لاؤس کي ميظنت
( P opulation/Problem) لکشم / تیعمج
( I ntervention) هلخآدم
( C omparison intervention) هسیاقم هلخآدم
( O utcomes) اه دمایپ
62
Example 1
A TV programme has highlighted a hospital in Suffolk in which a stroke unit has been set up that specialises in the treatment of patients who have suffered strokes. The hospital trust wants to know about the effectiveness of stroke units in terms of lives saved before deciding whether to invest in one.
Patient Or Problem Intervention Comparison Outcomes
Patient Or Problem Patients who have suffered strokes Intervention Comparison Outcomes
Patient Or Problem Patients who have suffered strokes Intervention Comparison Stroke units Outcomes
Patient Or Problem Patients who have suffered strokes Intervention Comparison Stroke units Normal hospital care Outcomes
Patient Or Problem Patients who have suffered strokes Intervention Comparison Stroke units Normal hospital care Outcomes Lives saved
Or
Do stroke units save lives ?
Example •
A acute cough is a common reason for patients to consult their GP. The causes of acute cough varies a lot. the treatment often includes antibiotics.
•
The effectiveness of Abx is questionable and there has been a great deal of concern about bacterial resistance from over-prescribing.
Patient Or Problem Intervention Comparison Outcomes
Patient Or Problem Acute Cough in primary care setting Intervention Comparison Outcomes
Patient Or Problem Intervention Acute Cough in primary care setting Antibiotics Compariso n Outcomes
Patient Or Problem Intervention Comparison Outcomes Acute Cough in primary care setting Antibiotics No antibiotics
Patient Or Problem Intervention Comparison Acute Cough in primary care setting Antibiotics No antibiotics Outcomes Duration and severity of illness
Patient: Acute Cough in primary care setting Intervention: Antibiotics Comparison: No antibiotics Outcomes: Duration and severity of illness
دهاوش یوجتسج
دهاوش یوجتسج فادها
: دننآوتب دیاب نایوجشنآد ،شزوم آ نایاپ رد
•
.
دننک یدنب هبتر یریگوس لامتحآ بسح رب آر تاعلاطم عآونآ
–
یدنب هبتر فلتخم ینیلاب تلاآؤس هب ی یوگخساپ بسانت ثیح زآ آر تاعلاطم عآونآ
–
.
دننک .
دنهد حیضوت آر ن آ یاه دمایپ و ) تاعلاطم ( دهآوش یدنب حطس
–
82
) همادا ( دهاوش یوجتسج
ینيلاب لآؤس عآونآ
یرامیب لماع
–
صیخشت
–
نامرد
–
یریگشیپ
–
یهگ آ شيپ
–
83
) همادا ( دهاوش یوجتسج
ر د یراشف یشک بآروج ندیشوپ ای آ ،تدم ینلاوط ی یآوه یاه ترفاسم نآرفاسم رد
•
؟ دنک یم یریگشیپ یقمع دیرو زوبمورت زآ ،یشک بآروج ندیشوپن اب هسیاقم کر ت هب تلاخآدم ریاس اب هسیاقم رد ینزوس بط ،تدم ینلاوط یاه یراگیس رد ای آ
•
؟دوش یم رجنم زیم آ تیقفوم رجنم رتشی ب یعضوم یاه شنکآو هب رتدنلب نزوس ، دنوش یم هنیسکآو هک یناکدوک رد ای آ
•
؟دنوش یم 84
) همادا ( دهاوش یوجتسج
؟دهد یم شیآزفآ آر یکدوک نآرود یمسول رطخ K نیماتیو قیرزت ،نآدآزون رد ای آ
•
رد هضیب ر سناک رطخ ،دنوش یمن هک یناسک اب هسیاقم رد ،دنوش یم یموت کزآو هک ینآدرم رد ای آ
•
؟دبای یم شیآزفآ هدنی آ هب یتن س یاه شور ریاس اب هسیاقم رد یشوگ رد یآوجن اب ی یآونش نومز آ لاس نهک دآرفآ رد ای آ
•
؟ دوش یم رجنم ی یآونش لکشم تسرد صیخشت 85
) همادا ( دهاوش یوجتسج
nuchal translucency و مرس ی یایمیشویب یرگلابرغ یاه نومز آ ،هلماح نانز رد ای آ
•
ا (ب دنتسه تسرد یتنس زتنسوینم آ هزآدن آ ه ب یگلماح لوآ ههام هس رد ultrasound ؟ ) رتهب ای ناسکی ندوب یصاصتخآ و تیساسح دنلب رطخ ) بت نودب ای بت اب مآوت ( دنآ هتشآد هتخانشان جنشت هلمح تبون کی هک یناکدوک رد
•
؟تسآ ردقچ یدعب یاه جنشت تدم ؟تسآ ردقچ قتف قانتخآ لامتحآ ،دنرآد نآر هلاشک قتف هک ینآدرم رد
•
86
) همادا ( دهاوش یوجتسج
هعلاطم عآونآ
ینیلاب ی یامز آراک
–
) یهور گ م ه ( تروهوک هعلاطم
–
یدهاش دروم هعلاطم
–
یعطقم هعلاطم
–
) درآوم یرس شرآزگ ،یدروم شرآزگ ( ینيلاب هدهاشم
–
87
) همادا ( دهاوش یوجتسج
88
) همادا ( دهاوش یوجتسج
.
دنرآدن یناسکی شزرآ تاعلاطم همه ینیلاب لآئوس کی هب خساپ یآرب
•
ام هب ،تلاآ ؤ س عآونآ هب رتهب یهد خساپ ناکمآ و یریگوس لامتحآ رظن زآ تاعلاطم یدنب هبتر
•
.
مین ک آدیپ و وجتسج آر نکمم دهآوش نیرتهب دوخ لآ ؤ س هب خساپ یآرب دنک یم کمک 89
) همادا ( دهاوش یوجتسج
Question INTERVENTION AETIOLOGY AND RISK FACTORS FREQUENCY AND RATE DIAGNOSIS PROGNOSIS AND PREDICTION هعلاطم عون و لآؤس عون
Best study designs Randomized controlled trial (RCT) Randomized controlled trial (RCT) Cohort study Case-control study Cohort study Cross-sectional study Cross-sectional study with random or consecutive sample Cohort/survival study 90
) همادا ( دهاوش رب ینتبم بط رب یا همدقم
دهآوش رب ینتبم بط دنيآرف
ندآد خساپ لباق ینیلاب لآؤس کی میظنت
•
دهآوش یوجتسج
•
دهآوش هنآداقن یبایزرآ
•
دهآوش دربراک
•
درکلمع یبایشزرآ
•
91
دهاوش ةناداقن یبايزرا
Can ’t I trust the editors?
Percent of articles meeting quality criteria NEJM 12.6% Ann Int Med 7.6% JAMA 7.2% Lancet 6.2% BMJ 4.4% Arch Int Med 2.4%
Levels of Evidence
Level of Evidence 1a Type of Study Systematic reviews of randomized clinical trials (RCTs) 1b 2a 2b 3a 3b Individual RCTs Systematic reviews of cohort studies Individual cohort studies and low-quality RCTs Systematic reviews of case-controlled studies Individual case-controlled studies 4 5 Case series and poor-quality cohort and case-control studies Expert opinion based on clinical experience
Adapted from: Sackett DL et al.
Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM
. 2nd ed. Churchill Livingstone; 2000.
) همادا ( دهاوش یوجتسج
Level Least Biased Intervention I Systematic review of level II studies II Randomized controlled trial Diagnosis Prognosis Systematic review of level II studies Systematic review of level II studies Cross-sectional study among consecutive presenting patients Inception cohort study Etiology Systematic review of level II studies Prospective cohort study Most biased III One of the following:
Non-randomized experimental study
Analytical observational studies IV Case series One of the following:
Cross-sectional study among non-consecutive patients
Diagnostic case control study Case series One of the following:
Untreated control patients in a randomized controlled trial
Retrospectively assembled cohort study Case series. or a cohort study of patients at different stages of disease One of the following:
Retrospective cohort study
Case-control study A cross- sectional study 96
) همادا ( دهاوش رب ینتبم بط رب یا همدقم
دهآوش رب ینتبم بط دنيآرف
ندآد خساپ لباق ینیلاب لآؤس کی میظنت
•
دهآوش یوجتسج
•
دهآوش هنآداقن یبایزرآ
•
دهآوش دربراک
•
درکلمع یبایشزرآ
•
101
دهاوش دربراک
) همادا ( دهاوش دربراک
" ؟ درآد دربراک نم رامیب یآرب ینیلاب ی یامز آراک هعلاطم جیاتن ای آ "
؟تسآ تیمهآ زياح ینیلاب ظاحل هب ای آ و تسآ ردقچ نامرد رثآ 1 ؟تسآ قیقد ردقچ نامرد رثآ درو آرب 2 ؟تسآ دایز دح زآ شیب هعلاطم زآ ناگدش فذح دآدعت ای آ 3 ؟درآد نم رامیب یآرب یجیاتن هچ ،هعلاطم نامرد رثآ 4 104