Transcript اسلاید - به سامانه مديريت اطلاعات تحقيقاتي دانشگاه علوم پزشکی

‫مونیتورینگ بیهوشی‬
‫دکتر مسعود انتظاری اصل‬
‫دانشیار بیهوشی دانشگاه علوم پزشکی اردبیل‬
‫هدف از پایش‬
‫بررسی‪:‬‬
‫‪ .1‬هموستاز فیزیولوژیک برای تشخیص فوری تغییرات نامناسب‬
‫‪ .2‬پاسخ به اقدامات درمانی‬
‫‪ .3‬عملکرد درست تجهیزات بیهوشی‬
‫‪ ‬مهمترین مونیتور ← متخصص بیهوشی‬
‫‪ ‬ابزار پایش شخصی ← حواس انسان و تجربه‬
‫‪ ‬استاندارد مونیتورینگ ‪:‬‬
‫پالس اکسیمتر – کاپنوگرافی – آنالیزور اکسیژن – آالرم های قطع اتصال‬
‫– سنجش دمای بدن – نمایش الکتروکاردیوگرام‬
‫‪ BP‬و ‪ PR‬هر ‪ 5‬دقیقه‬
‫پایش بدون نیاز به وسیله‬
‫حواس ‪-‬‬
‫اعضا‬
‫مشاهده‬
‫پوست‪ :‬رنگ ‪ -‬پرشدن مجددمویرگ – راش ‪ -‬ادم‬
‫بستر ناخن ‪ :‬رنگ ‪ -‬پرشدن مجددمویرگ‬
‫غشاهای مخاطی ‪ :‬رنگ – رطوبت – ادم‬
‫محل عمل ‪ :‬رنگ بافتها و خون – سرعت خونریزی‪-‬‬
‫شلی عضالت‬
‫حرکت‪ :‬هدفدار یا رفلکسی‬
‫چشمها‪ :‬ملتحمه ‪ -‬مردمکها‬
‫لمس‬
‫پوست‪ :‬دما و حالت پوست‬
‫نبض‪ :‬پربودن – سرعت – نظم‬
‫عضالت اسکلتی ‪ :‬تون‬
‫دق‬
‫معده ‪ :‬اتساع‬
‫قفسه سینه ‪ :‬پنوموتوراکس‬
‫سمع‬
‫قفسه سینه ‪ :‬تهویه و صداهای قلبی‬
‫فشار خون ‪ :‬با فشارسنج‬
‫استانداردهایی برای مونیتورینگ پایه بیهوشی‬
‫‪ ‬الزمه وجود آنها در کلیه موارد ‪ GA‬و بی حسی ناحیه ای و مراقبت های‬
‫بیهوشی‬
‫‪ ‬استاندارد ‪ :1‬حضور مداوم کادرماهربیهوشی درتمام مراحل‬
‫‪ ‬استاندارد‪: 2‬ارزیابی منظم اکسیژن رسانی‪،‬تهویه‪،‬گردش خون و ‪BT‬‬
‫‪ ‬اکسیژن رسانی ‪ :‬اطمینان از ‪ O2‬کافی در گاز دمی و خون‬
‫ گاز دمی ← آنالیزور اکسیژن‬‫‪ -‬اکسیژن خون← پالس اکسیمتری‬
‫ادامه استاندارد‬
‫‪ ‬تهویه ‪:‬‬
‫‪ .1‬در تمامی بیهوشی ها‪:‬انبساط سینه ‪،‬مشاهده بگ ‪،‬سمع صداها با ترجیح پایش‬
‫‪CO2‬بازدمی‬
‫‪ .2‬در لوله گذاری یا ‪ : LMA‬لزوم کاپنوگرافی‬
‫‪ .3‬در استفاده از ونتیالتور‪ :‬وسیله هشدار قطع اتصال با آالرم‬
‫‪ .4‬در بی حسی ناحیه ای و مراقبت بیهوشی با پایش‪:‬مشاهده عالیم بالینی‬
‫‪ ‬گردش خون ‪:‬‬
‫‪ .1‬در کلیه بیهوشی ها ‪ ECG :‬مداوم‬
‫‪ .2‬در کلیه بیهوشی ها ‪ BP , HR :‬هر ‪ 5‬دقیقه‬
‫‪ .3‬در کلیه بیهوشی ها‪ :‬حداقل یکی از موارد لمس نبض ‪ ،‬سمع ‪، HR‬‬
‫‪BP‬شریانی‪ ،‬پایش پالس با پالس اکسیمتری‬
‫‪ ‬دمای بدن‪:‬‬
‫‪ -‬در کلیه بیهوشی ها ‪ :‬لزوم مونیتورینگ در صورت احتمال تغییر قابل مالحظه‬
‫پایش های غیر تهاجمی معمول در بیهوشی‬
‫‪BP ‬‬
‫‪ ‬گوشی جلوی قلبی یا داخل مری‬
‫‪ECG ‬‬
‫‪ ‬پالس اکسیمتری‬
‫‪ ‬کاپنوگرافی‬
‫‪ ‬طیف سنج جرمی‬
‫‪ ‬هشداردهنده قطع اتصال‬
‫‪ ‬اسپیرومتر‬
‫‪ ‬برونده اداری‬
‫‪ ‬محرک اعصاب محیطی‬
‫‪BT ‬‬
‫‪ ‬آنالیزور اکسیژن‬
‫‪ ‬گازهای ‪ PH‬خون‬
‫‪ ‬کاتتر ‪CVP‬‬
‫‪ ‬کاتتر شریان وریدی‬
‫‪ ‬اکوکاردیوگرافی‬
‫‪EEG ‬‬
‫‪ ‬ایندکس ‪Bispectral‬‬
‫‪ ‬پتانسیل برانگیخته‬
‫متغیرهای همودینامیک محاسبه شده و اندازه گیری شده‬
‫مقدارطبیعی‬
‫طیف‬
‫فشارخون سیستمیک‬
‫‪120/80‬‬
‫‪90-140 / 70-90‬‬
‫فشارمتوسط شریانی‬
‫‪93‬‬
‫‪77-97‬‬
‫ضربان قلب‬
‫‪72‬‬
‫‪60-80‬‬
‫متوسط فشار دهلیز راست‬
‫‪5‬‬
‫‪0-10‬‬
‫فشار بطن راست‬
‫‪25/5‬‬
‫‪15-30 / 0-10‬‬
‫فشار شریان ریوی‬
‫‪23/15‬‬
‫‪15-30 / 5-15‬‬
‫متوسط فشار شریان ریوی‬
‫‪15‬‬
‫‪10-20‬‬
‫فشار انسدادی شریان ریوی‬
‫‪10‬‬
‫‪5-15‬‬
‫متوسط فشار دهلیز چپ‬
‫‪8‬‬
‫‪4-12‬‬
‫برونده قلبی‬
‫‪5‬‬
‫‪4-6‬‬
‫حجم ضربه ای‬
‫‪70‬‬
‫‪60-90‬‬
‫مقاومت عروقی سیستمیک‬
‫‪1200‬‬
‫‪900-1500‬‬
‫مقاومت عروق ریوی‬
‫‪100‬‬
‫‪5-150‬‬
‫الکتروکاردیوگرافی‬
‫‪ ‬جهت کشف آریتمی ها ‪ -‬ایسکمی ها – تغییرات الکترولیتی ‪ -‬سنجش‬
‫ریتم و‪HR‬‬
‫‪ ‬لیدهای ‪ AVR,AVL,AVF‬و ‪1‬و‪2‬و‪ 3‬مهم ولی دارای ارزش محدود‬
‫هستند‬
‫‪ ‬پایش ایسکمی با لیدهای پره کوردیال ‪V1-V6‬‬
‫‪ ECG‬طبیعی‬
‫‪ ‬دارای موج ‪ ، P‬فاصله ‪، PR‬سگمان ‪ ،T‬موج ‪ T‬و شاید موج ‪U‬‬
‫‪ P ‬دپوالریزاسیون گره ‪ AV‬در دهلیز راست‬
‫‪ QRS ‬انقباض بطن در پاسخ به تحریک الکتریکی‬
‫‪ T ‬شروع رپوالریزاسیون‬
‫شواهد ایسکمی‬
‫‪ ‬با تغییر میزان رپوالریزاسیون میوکارد مشخص می شود(با ‪ ST‬و‬
‫اجزای موج ‪) T‬‬
‫‪ ‬نکروز میوکارد با تولید موج ‪Q‬‬
‫‪ ‬لید ‪ V5‬ایسکمی افراد ‪ 40-60‬ساله را در ‪ %75‬موارد نشان می دهد‬
‫‪ V4 ‬حساسیت را به ‪%90‬می رساند‬
‫‪ ‬با ‪II‬و ‪ V5,V6‬به ‪ %96‬می رسد‬
‫اندازه گیری فشارخون‬
‫‪ ‬شایعترین روش ← ‪(Riva-Rocci‬فقط سنجش ‪SBP‬با لمس نبض)‬
‫‪ ‬دو روش دستی و اتوماتیک‬
‫‪ ‬اندازه کاف‬
‫‪ ‬توصیه های استفاده از وسایل سنجش غیر تهاجمی ‪:BP‬‬
‫ محکم نبستن کاف‬‫ نبستن کاف به دور مفصل‪ ،‬برآمدگی استخوانی یا عصب سطحی‬‫ رعایت فاصله زمانی سنجش ‪BP‬‬‫ بررسی دوره ای محل کاف در کاربرد طوالنی‬‫ ثبت محل کاف و سیکل زمانی‬‫‪ -‬فعال کردن آالرم ها‬
‫روش های اندازه گیری فشارخون‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫روش کورتکوف‬
‫روش اوسیلومتریک‬
‫روش ‪Dinamap‬‬
‫روش ‪Finometer‬‬
‫پالس اکسیمتری‬
‫‪ ‬برای پایش مداوم و غیر تهاجمی اشباع اکسیژنی هموگلوبین شریان محیطی‬
‫‪ ‬لزوم پایش حین عمل و مراحل اولیه بعداز عمل‬
‫‪ ‬کاهش نیاز به سنجش ‪Pao2‬‬
‫‪ ‬محدودیت استفاده از پالس اکسیمتری ‪:‬‬
‫ کاهش ضربان عروقی‬‫ حرکت بیمار‬‫ نور زیاد محیط‬‫ الک ناخن‬‫ کربوکسی هموگلوبین‬‫ متهموگلوبین‬‫‪ -‬رنگهای داخل عروقی‬
‫فاکتورهای موثر در دقت پالس اکسیمتر‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫شرایط جریان خون اندک‬
‫حرکت بیمار‬
‫نور زیاد‬
‫هموگلوبین با نقص عملکرد(کربوکسی هموگلوبین‪ -‬متهموگلوبین(‪)%85‬‬
‫متیلن بلو (‪)%65‬‬
‫تغییر ارتباط میان ‪ PaCO2‬و ‪SaO2‬‬
‫کاپنوگرافی‬
‫‪ ‬نشاندهنده ‪ -1:‬ونتیله شدن واقعی بیمار‬
‫‪ -2‬تخمین ‪Paco2‬‬
‫‪ -3‬ارزیابی فضای مرده‬
‫‪ ‬اندازه گیری مداوم ‪ CO2‬دمی و بازدمی‬
‫‪ ‬علل افزایش ‪ : Etco2‬کاهش تهویه‪ -‬هیپرترمی بدخیم‪ -‬سپسیس – تنفس مجدد –‬
‫تجویز بیکربنات –دمیدن ‪CO2‬در الپاروسکوپی‬
‫‪ ‬علل کاهش ‪ : Etco2‬افزایش تهویه – هیپوترمی – کاهش برونده قلبی – آمبولی‬
‫ریوی – قطع اتصال سیستم تنفسی یا خروج لوله –ایست قلبی‬
‫‪ ‬تأیید جاگیری درست لوله تراشه – نشت نسبی سیستم تنفسی – ایست قلبی –‬
‫کاهش جریان خون ریوی‬
‫‪ ‬چهار فاز ‪ CO2‬شامل ‪:‬‬
‫‪ .1‬پایه دمی‬
‫‪ .2‬صعود بازدمی‬
‫‪ .3‬کفه بازدمی‬
‫‪ .4‬نزول دمی‬
‫پایش دما‬
‫‪ ‬علل کاهش دما حین بیهوشی شامل بدون پوشش بودن بیمار‪ ،‬هوشبرهای‬
‫تزریقی و‪...‬‬
‫‪ ‬افت دمای مرکزی ‪ 1-1/5‬درجه در اولین ساعت بیهوشی‬
‫‪ ‬افت حرارت درساعات بعدی متناسب با محتوای حرارتی اولیه ‪،‬دمای‬
‫محیط و اندازه برش جراحی است‬
‫‪ ‬استمرار افت دمای مرکزی از طریق ‪ :‬رادیاسیون ‪ ،‬هدایت‪ ،‬کنوکسیون و‬
‫تبخیر‬
‫هیپوترمی‬
‫‪ ‬خوش خیم نیست‬
‫‪ ‬نوع خفیف آن باعث تاخیر در ریکاوری و لرز شده سبب افزایش مصرف ‪، O2‬‬
‫افزایش ‪ BP‬و ‪ HR‬شده و در بیماران مسن سبب ایسکمی میوکارد می شود‬
‫‪ ‬نوع عمیق تر سبب دیس ریتمی قلبی وتأثیر روی زمان انعقاد و ترمیم زخم‬
‫می شود‬
‫‪ ‬محل های مونیتورینگ دمای مرکزی‪ :‬کاتتر ‪ – PA‬مونیتور غشای تمپانیک –‬
‫دمای مایع مثانه – دمای مری‬
‫پایش ماده هوشبر‬
‫‪ ‬جهت پایش غلظت داروهای هوشبری استنشاقی در گازهای دمی و بازدمی ‪:‬‬
‫‪ .1‬اسپکترومتری مادون قرمز مونوکروماتیک‬
‫‪ .2‬اسپکترومتری مادون قرمز پلی کروماتیک‬
‫‪Mass Spectrometry .3‬‬
‫‪ .4‬اسپکترومتری ‪Raman Scattering‬‬
‫تجزیه تحلیل گازهای متعدد‬
‫‪ ‬روش های پایش غلظت ‪ O2-CO2-N2-N2O‬و هوشبرها ‪:‬‬
‫‪ .1‬جذب اشعه مادون قرمز‬
‫‪ .2‬طیف سنجی جرمی‬
‫‪ .3‬طیف بینی رامان‬
‫پایش های دیگر‬
‫‪ ‬پایش مستقیم فشار خون داخل شریانی‬
‫‪ ‬فشار ورید مرکزی‬
‫‪ ‬کاتتر شریان ریوی‬
‫‪ ‬اکوکاردیوگرافی‬
‫‪ ‬پایش فعالیت الکتریکی مغز‬
‫‪ ‬پتانسیل های برانگیخته‬
‫محل های تعبیه کاتتر فشار ورید مرکزی‬
‫فواید‬
‫مضرات‬
‫ورید ژوگوالر داخلی راست‬
‫• لندمارک های خوب‬
‫• آناتومی قابل پیش بینی‬
‫• قابل دستیابی از سر تخت اتاق عمل‬
‫• پارگی شریان کاروتید‬
‫• تروما به شبکه براکیال‬
‫ورید ژوگوالر داخلی چپ‬
‫• مشابه فوق‬
‫• مشابه فوق‬
‫• آسیب مجرای توراسیک‬
‫ورید ساب کالوین‬
‫• لندمارک های خوب‬
‫• بازماندن با وجود هایپوولمی‬
‫• راحتی بیمار بهنگام بیداری‬
‫• پنوموتوراکس‬
‫ورید ژوگوالر خارجی‬
‫• محل سطحی‬
‫• اغلب دشواری در هدایت کاتتر‬
‫داخل گردش خون مرکزی‬
‫ورید آنتی کوبیتال‬
‫• ایمنی‬
‫• اغلب دشواری در هدایت کاتتر‬
‫داخل گردش خون مرکزی‬
‫کاربردهای بالینی احتمالی جهت تعبیه کاتتر شریان ریوی‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫عملکرد ضعیف بطن چپ(کسر جهشی < ‪ ، 0/4‬اندکس قلبی <‪2‬‬
‫لیتر‪/‬دقیقه‪/‬مترمربع)‬
‫ارزیابی حجم مایع داخل عروقی‬
‫ارزیابی پاسخ به تجویزمایع یا تجویزداروها (وازوپرسور‪ ،‬وازودیالتور ‪،‬‬
‫اینوتروپ)‬
‫بیماری دریچه ای قلب‬
‫انفارکت میوکارد اخیر‬
‫سندرم دیسترس تنفسی بالغین‬
‫ترومای شدید(شوک ‪ ،‬خونریزی)‬
‫جراحی عروقی ماژور(کالمپ‪ ،‬آئورت‪،‬شیفت زیاد مایع)‬
‫اطالعات بالینی حاصل از اکوکاردیوگرافی حین عمل از راه‬
‫مری‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫اختالالت حرکتی دیواره منطقه ای (سگمنتال)(ایسکمی میوکارد)‬
‫حجم ضربه ای(کسر جهشی)‬
‫عملکرد دریچه قلب(آئورت ‪،‬میترال)‬
‫هوای داخل قلبی‬
‫اثرات بیهوشی و جراحی بر عملکرد قلبی‬
‫کفایت حجم داخل عروقی‬
‫خطرات الکتریکی‬
‫‪ ‬سوختگی یا آریتمی ناشی از نشتی دستگاهها ←لزوم بررسی دوره ای‬
‫دستگاهها‬
‫‪ ‬لزوم استفاده از وسایل قطع کننده مدار در صورت عیب در اتصال به‬
‫زمین‬
‫‪ ‬آسیب حرارتی ناشی از کوتر← لزوم صفحه اتصال به زمین متصل به‬
‫بیمار‬
Thank you