1-physical exam. electro

download report

Transcript 1-physical exam. electro

‫مالحظات کلی در اعمال جراحی های اطفال‬
‫‪ ‬اهداف رفتاری‪ :‬دانشجو قادر باشد‪:‬‬
‫‪ ‬مراحل سني تقريبي کودکان را توضيح دهد‬
‫‪ ‬بررسی وضعيت تغذيه تعادل مايعات و الکتروليتها‪،‬دمای بدن را شرح دهد ‪.‬‬
‫‪ ‬معاينه فيزيکی سيستم های بدن را بر حول مديريت عمل جراحی بررسی نمايد‬
‫‪ ‬نحوه آمادگی روانی و بيهوشی در کودکان آماده عمل جراحی را توضيح دهد‬
‫‪ ‬چگونگي عکس العمل کودک نسبت به عمل جراحی تحت تأثير‪:‬‬
‫‪ ‬سطح رشد و تکامل شناختی و عاطفی‬
‫‪ ‬استراتژی سازگاری‬
‫‪ ‬جهت ايجاد يک محيط حمايتی برای کودک ‪ ،‬مراقبين بهئاشتی بايد ‪:‬‬
‫‪ ‬با درک مراحل رشد و تکامل کودک‬
‫‪ ‬با خونسردی‬
‫‪ ‬صادقانه اطالعات را به او منتقل کند‬
‫‪ ‬مراحل سني تكامل‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫قبل از تولد‪:‬‬
‫‪ -1‬ژرمينال‪ :‬از انعقاد نطفه تا ‪ 2‬هفتگي‬
‫‪ -2‬رويان‪ :‬از ‪ 2-8‬هفتگي‬
‫‪ -3‬جنيني‪ :‬از ‪ 8-40‬هفتگي‬
‫‪ ‬دوره شيرخوارگي‪:‬‬
‫‪ -1 ‬نوزادي‪ :‬از تولد تا ‪ 28‬روزگي‬
‫‪ -2 ‬شيرخوارگي ‪ :‬از ‪ 1-12‬ماهگي‬
‫‪ ‬دوره ابتداي كودكي‬
‫‪ -1 ‬نوپايي‪ 1-3 :‬سالگي‬
‫‪ -2 ‬خردسالي‪ 3-6:‬سالگی‬
‫‪ ‬دوره مياني كودكي‪ 6-12 :‬سالگي( سن مدرسه)‬
‫‪ ‬دوره انتهاي كودكي‪:‬‬
‫‪ -1 ‬قبل از بلوغ‪ 10-13 :‬سالگي‬
‫‪ -2 ‬نوجواني‪ 13-18 :‬سالگي‬
‫‪ ‬آب و الکتروليت‬
‫‪ ‬تغييرات کوچک در ترکيب مايعات بدن متابوليسم راتحت تاثير قرار می‬
‫دهد‪.‬‬
‫‪ ‬دفع آب از راه ادرار ‪،‬مدفوع و دفع نامحسوس صورت می گيرد‬
‫‪ ‬ميزان متابوليسم ‪ ،‬فعاليت ‪،‬حرارت‪،‬مرحله بيماری بر ميزان نياز به مايعات‬
‫موثر است‪.‬‬
‫‪ ‬نياز آب کودکان بشتر بوده لذا در خطر بيشتری از اختالل آب و‬
‫الکتروليت هستند‪.‬‬
‫‪ ‬آب و الکتروليت‬
‫‪ ‬به ازاءهر درجه فارنهايت باالی ‪ 7ml/kg ، 37/2°‬در ‪ 24‬ساعت آب‬
‫از دست می رود ‪.‬‬
‫‪ ‬در شيرخواران عملکرد ناقص کليه و عدم تغليظ ادرارسبب افزايش اتالف‬
‫آب می گردد‪.‬‬
‫‪ ‬شايعترين اختالل مورد توجه ادم و دهيدراتاسيون است‪.‬‬
‫‪ ‬اسهال ‪،‬استفراغ ‪،‬سوختگی وسيع ‪ ،‬مصرف کم مايعات ‪،‬ساکشن مداوم معده‬
‫وروده‪،‬استفاده از مدرها‪،‬فتوتراپی سبب کاهش مايعات بدن می شوند‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫درجات دهيدراتاسيون‪:‬‬
‫هر ‪ %1‬كاهش وزن بدن=اتالف ‪10ml/kg‬مايع‬
‫اتالف ‪ =50 ml/kg‬دهيدراتاسيون خفيف‬
‫اتالف ‪=100 ml/kg‬دهيدراتاسيون شديد‬
‫‪ ‬عالئم دهيدراتاسيون شامل‪:‬‬
‫‪ ‬افزايش تعداد ضربان قلب‬
‫‪ ‬خشکی مخاط‬
‫‪ ‬فرورفتگی فونتانل ها‬
‫‪ ‬سردی انتها ها‬
‫‪ ‬تاخير در زمان پرشدگی مويرگ‬
‫‪ ‬كاهش خاصيت ارتجاعی پوست‬
‫‪ ‬كاهش توليد ادرارو احتباس يون ‪ H‬می باشد‪.‬‬
‫‪ ‬انواع دهيدراتاسيون‬
‫‪ ‬ايزوتونيک(ايزواسموتيک‪،‬ايزوناترميک)‪:‬کمبود آب و الکتروليت=سديم‬
‫طبيعی ‪130-150‬‬
‫‪ ‬هيپوتونيک (هيپو اسموتيک‪،‬هيپو ناترميک)‪:‬دفع الکتروليت بيش از‬
‫آب=‪Na>130‬‬
‫‪ ‬هايپرتونيک(هيپراسموتيک‪،‬هايپر ناترميک)‪:‬دفع آب بيش از‬
‫الکتروليت=‪150>Na‬‬
‫‪ ‬در معاينه توجه‬
‫‪‬‬
‫به وزن کودک‬
‫‪‬‬
‫تغيير ادراکات(تحريک پذيری تا رخوت)‬
‫‪‬‬
‫تغييرات پوستی(تورگور)‬
‫‪‬‬
‫افزايش ضربان قلب(اولين عالمت)‬
‫‪‬‬
‫افزايش زمان پرشدگی مويرگ‬
‫‪‬‬
‫گودی چشمها‬
‫‪‬‬
‫فرورفتگی فونتانلها‬
‫‪ ‬درمان‬
‫‪ ‬هوشياری‪:‬تجويز مايعات خوراکی‬
‫‪ ‬در عدم هوشياری مايعات وريدی‬
‫‪ ‬مرحله اول‪:‬محلول ايزو تونيک نرمال سالين يا رينگر الکتات ‪ml/kg 30-‬‬
‫‪( 20‬بولوس)‬
‫‪ ‬مرحله دوم ‪:‬رفع کمبودها طی ‪ 8‬ساعت‬
‫‪ ‬مرحله سوم ‪:‬خوراکی‬
‫‪ ‬افزايش نياز مايع در‬
‫‪ ‬تب(افزايش‪ c°1 =12%‬آب مورد نياز را بيشتر ميکند)‬
‫‪ ‬اسهال و استفراغ‬
‫‪ ‬ديابت بيمزه ‪،‬شوک و سوختگی‬
‫‪ ‬افزايش تعداد تنفس‬
‫‪ ‬کاهش نياز مايع‬
‫‪ ‬نارسايی احتقانی قلب‬
‫‪ ‬تهويه مکانيکی‬
‫‪ ‬متعاقب جراحی‬
‫‪ ‬افزايش فشار داخل جمجمه‬
‫‪ ‬اندازه گيری عالئم حياتی‬
‫‪ ‬قبل از عمل کنترل و ثبت عالئم حياتی به صورت پايه ضروری است‪.‬‬
‫‪ VS ‬بر اساس اندازه و سن کودک متغير است‪.‬‬
‫‪ ‬نبض در کمتر از ‪ 1‬سال بررسی نبض اپيکال(آپکس قلب)يا ‪PMI‬‬
‫‪ ‬نبض نوزاد در حالت عادی بين ‪ 120- 150‬ضربه در دقيقه‬
‫‪ ‬در زمان گريه ‪190‬‬
‫‪ ‬زمان خواب ‪ 70‬می باشد‪.‬‬
‫‪ ‬تنفس‪ :‬بررسی قبل از بيقراری و دراز کشيده با شمارش حرکات شکم‬
‫معموال بين ‪ 30-50‬می باشد‪.‬‬
‫‪ ‬اندازه گيری عالئم حياتی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫حرارت مانند بزرگساالن حرارت‪ 37‬درجه سانتی گراد می باشد‪.‬‬
‫زير ‪ 4‬سال بررسی از طريق گوشی يا زير بغل‬
‫بعد از ‪ 4‬سال دهانی بررسی می شود‪.‬‬
‫بررسی مقعدی خطر آسيب مخاط را در پی خواهد داشت‪.‬‬
‫‪ ‬فشار خون‪:‬‬
‫‪ ‬کاف فشار خون نبايد از ‪ 2/3‬طول بازو بزرگتر و يا کوچکتر از نصف‬
‫طول آن باشد‬
‫‪ ‬بررسی فشار نبض (تفاوت فشار سيستول و دياستول)‪:‬افزايش از ‪50‬وكاهش‬
‫از ‪= 10‬بيماری مادرزاذی قلب‬
‫‪‬‬
‫بهينه سازی مديريت پزشکی در پيش بينی جراحی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫بررسی سر و گردن‪:‬‬
‫توانائی پرسنل جهت ايجاد ارتباط با کودک را تحت تأثير قرار می دهد‪.‬‬
‫از خسارت يا صدمه در حين لوله گذاری نای دوری نمائيد‪.‬‬
‫شکل و اندازه جمجمه‪،‬نا قرينه بودن سرو صورت‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫فونتانلها(برجستگی اولين عالمت افزايش ‪)ICP‬‬
‫حساسيت در گوش(اوتيت)‬
‫چشم(فقدان عنبيه در تومور ويلمز)‬
‫خشکی و رنگ پريدگی مخاط(کانديديا)‬
‫حلق(فارنژيت)‬
‫سينوسها و حرکات گردن(مننژيت)‬
‫تيروئيد(گواتر)‬
‫‪ ‬تعداد ضربان قلب‪:‬‬
‫‪ ‬تولد‪، 140‬يکسالگی ‪80-140‬‬
‫‪ ‬فشار خون ‪:‬در نوزاد ‪ 75/40‬ميليمتر جيوه که به تدريج افزايش می يابد‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫بررسی نبضها‪:‬‬
‫فقدان نبض رانی (کوارکتاسيون آئورت)‬
‫صداهای قلب‪:‬‬
‫وجود سوفل در بيماريهايی نظير باز ماندن مجرای شريانی يا نقص تيغه‬
‫بطنی(‪)VSD‬‬
‫‪ ‬بهينه سازی مديريت پزشکی در پيش بينی جراحی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫قفسه سينه و ريه‪:‬‬
‫از نظر ظاهری‬
‫ديسترس تنفسی‬
‫رتراکسيون‬
‫حرکات متناقض‬
‫‪ ‬سيستم گوارشی‪:‬‬
‫‪ ‬کنترل مايع و الکتروليت‬
‫‪ ‬محدوديتهای رژيم غذائی‬
‫‪ ‬پاک بودن روده قبل از عمل‬
‫‪ ‬تغييرات در جذب دارو‬
‫‪ ‬تغييرات در لخته شدن خون‬
‫‪ ‬معاينه شکم بهتر است در وضعيت آرام انجام شود‪.‬‬
‫‪ ‬شکم اسکافوئيد(ناوی) نشان دهنده فتق بوخدالک يا فتق ديافراگمی می باشد‪.‬‬
‫‪ ‬امواج پريستالتيسم از چپ به راست در باالی شکم نشان دهنده انسداد‬
‫پيلورمی باشد‪.‬‬
‫‪ ‬ديستانسيون‬
‫‪ ‬بزرگی اعضاء ‪،‬لمس کبد و لبه آن‬
‫‪ ‬وجود صداهای روده(عدم وجود آن مرتبط با گانگرن و پريتونيت)‬
‫‪ ‬ارزيابی عصبی‬
‫‪ ‬فشار داخل جمجمه ای‬
‫‪ ‬تناوب ‪ ،‬طول مدت و مشخصات حمالت ناگهانی‪.‬‬
‫‪ ‬تکامل‪ :‬بلع نادرست‬
‫غدد درون ريز‬
‫‪ ‬اغلب به عنوان اولين مورد جراحی صبح برنامه ريزی می شود‪.‬‬
‫‪ ‬در مورد احتياجات انسولين و محدودۀ گلوکزسرم قابل قبول کودک آگاه‬
‫باشيد‪.‬‬
‫‪ ‬کم کاری تيروئيد بعد از عمل می تواند منجر به کاهش فشارخون و کاهش‬
‫ضربان قلب گردد‬
‫‪ ‬چاقی‪:‬‬
‫‪ ‬زخمها مستعد بازشدن بوده‬
‫‪ ‬کاهش کارآئی تنفس بعد از عمل‬
‫‪ ‬زخمهای فشاری‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬سيستم اسکلتی‪:‬‬
‫‪ ‬مشکالت وضعيت دهی حين عمل‬
‫‪ ‬اسکوليوز و دررفتگی مفصل ران‬
‫‪* ‬کشاله ران‪ :‬برآمدگی در کنار سمفيز پوبيس با گريه و سرفه(فتق‬
‫اينگوئينال)‬
‫پوست‬
‫‪ ‬پيشگيری از انتقال عفونتها‬
‫‪ ‬خطر بيشتر برای عفونتهای زخم‬
‫‪( ‬مرتبط با ضايعات خونريزی دهنده) و سنجش وضعيت هيدراتاسيون‬