دانلود جزوه ی تنظیم تعادل مایعات
Download
Report
Transcript دانلود جزوه ی تنظیم تعادل مایعات
مکانیسم های حفظ ترکیب و حجم مایعات بدن :
تنظیم هیپوتاالمیک
کمبود مایعات بدن
تحریک گیرنده های اسموتیک در هیپوتاالموس
ایجاد تشنگی
تحریک آزادسازی هورمون ADH
تاثیر بر ناحیه دیستال کلیوی و لوله های جمع کننده ادرار
بازجذب آب
کاهش اسمواللیته پالسما
توقف ترشح ADH
وجود مکانیسم تشنگی سالم حیاتی است زیرا حفاظت اولیه در برابر توسعه هیپر
اسمواللیتی ااست .
حساسیت مکانیسم تشنگی در ساملندان کاهش می یابد.
تنظیم هیپوفیز:
هیپوفیز خلفی تحت کنترل هیپوتاالموس هورمون ADHرا آزاد می کند .
عوامل تحریک آزادسازی : ADH
افزایش اسمواللیتی پالسما کاهش حجم خون در گردش استرس تهوع نیکوتین مرفین سندرم ترشح نابجای هورمون ضد ادراری :SIADHاحتباس ادرار،کاهش اسمواللیته
پالسما تا زیر حد طبیعی ،افزایش اسمواللیته ادرار و کاهش حجم ادرار
کاهش در ترشح یا عملکرد : ADHبیماری دیابت بی مزه((Insipidus
ترشح حجم زیاد ادرار رقیق ،پلی اوری ،پلی دپس ی ،دهیدراتاسیون ،هیپرناترمی
تنظیم آدرنال -کورتیکوئیدی :
گلوکوکورتیکوئیدها و مینرالوکورتیکوئیدها
ازکورتکس غده آدرنال ترشح شده و به تنظیم آب و الکترولیت (هردو) کمک
می نمایند .
گلوکوکورتیکوئیدها:کورتیزول ،اثرضد التهابی ،افزایش سطح گلوکزسرم
مینرالوکورتیکوئیدها:آلدوسترون ،افزایش احتباس سدیم ،دفع پتاسیم
بازجذب سدیم سبب بازجذب آب می گردد
کورتیزول در دوز باال هردو اثرگلوکوکورتیکوئیدها و مینرالوکورتیکوئیدها را
دارد
آزاد شدن کورتیزول - :الگوی ریتمیک
استرس بدنی یا روانیآزاد شدن آلدوسترون - :کاهش پرفیوژن کلیوی
-کاهش تحویل سدیم به بخش دیستال توبول کلیوی
سیستم رنین – آنژیوتانسین – آلدوسترون :
کاهش پرفیوژن کلیوی ترشح رنین تبدیل آنژیوتانسیوژن به
آنژیوتانسین Iتبدیل به آنژیوتانسین IIتحریک ترشح آلدوسترون
سایر عوامل ترشح آلدوسترون :
افزایش پتاسیم پالسما
کاهش سدیم پالسما
ترشح ACTHاز هیپوفیز قدامی
تنظیم کلیوی :
ارگان اولیه تنظیم آب و الکترولیت ها
تنظیم حجم ادرار تنظیم الکترولیتها %99تصفیه کلیوی بازجذب می شود
روزانه 5/1لیتر ادرار تولید می گردد
ترکیب و غلظت ادرار تولید شده کامال با پالسما متفاوت است
تخریب شدید عملکرد کلیوی :ادم ،احتباس پتاسیم و فسفر،اسیدوز
تنظیم قلبی :
پمپاژقلب :تامین جریان خون کلیوی کافی برای تشکیل ادرار
پپتیدهای ترشح کننده سدیم قلبی - :پپتیدهای دهلیزی ()ANP
پپتید نوع ) BNP,b-Type ( bآنتاگونیست های طبیعی سیستم رنین – آنژیوتانسین – آلدوسترون هستند
علل ترشح - :افزایش فشار دهلیزی (افزایش حجم)
سطح باالی سدیم سرمعمل :سرکوب ترشح آلدوسترون ،رنین ADH ،و عمل آنژیوتانسین II
محل تاثیر :توبول های کلیوی
تاثیر :افزایش دفع آب و سدیم ،کاهش حجم مایع و فشار خون
تنظیم سیستم گوارش ی :
جذب و دفع طبیعی روزانه آب 2000 -3000میلی لیتر
راه های جذب آب - :مصرف خوراکی (بیشترین)
متابولیسم مواد غذائی آب موجود در غذاهامیزان ترشح روزانه مایعات از سیستم گوارش ی 8000س ی س ی که بطور عمده
بازجذب شده و تنها مقدار کمی از راه مدفوع دفع می گردد .
اسهال و استفراغ :ازدست رفتن مقادیر چشمگیری از مایع و الکترولیت
از دست رفتن نامحسوس آب :
شامل - :تعریق نامحسوس و غیرقابل مشاهده
از ریه ها و پوست
تاثیر :کمک به تنظیم درجه حرارت بدن
میزان 600 – 900 :س ی س ی روزانه
افزایش با افزایش متابولیسم بدن :
تب ورزشتعریق نامحسوس از راه پوست با تعریق آب از
غدد عرق متفاوت است
عدم تعادل مایع و الکترولیت :
به درجاتی دربیماری جدی یا آسیب دیده می شود
عدم تعادل :
مستقیما توسط بیماری ایجاد می شود
نظیر سوختگی ،نارسائی قلبی
به دنبال اقدامات درمانی بوجود می آید
نظیرجایگزینی وریدی مایعات ،دیورتیک ها
وقوع بیش از یک نوع عدم تعادل در بیمار شایع است
(ساکشن طوالنی مدت بینی – معدی موجب ازدست رفتن سدیم،پتاسیمH+،
و CL-می شود ).
عدم تعادل در حجم مایع خارج سلولی :
کمبود حجم ( ECFهیپوولمی)
افزایش حجم ( ECFهیپرولمی)
عدم تعادل در حجم ECFمعموال
همراه با عدم تعادل یک یا چند
الکترولیت است(بویژه سدیم)
کمبود حجم مایع ECFVD :
علل - :کمبود مایعات دریافتی
ازدست رفتن غیر طبیعی مایعات بدن شیفت مایع از پالسما به فضای بینابینیکمبود حجم مایع نباید معادل دهیدراتاسیون بکار برده شود .
دهیدراتاسیون :ازدست رفتن آب خالص به تنهایی بدون ازدست رفتن سدیم
انواع کمبود مایع خارج سلولی :
کمبود حجم مایع هیپراسموالر (هیپرتونیک)
ازدست رفتن آب بیشتر از ازدست رفتن الکترولیت(سدیم)
کمبود حجم مایع ایزواسموالر (ایزوتونیک)
میزان برابرازدست رفتن آب و الکترولیت
کمبود حجم مایع هیپوتونیک
ازدست رفتن الکترولیت بیشتر از ازدست رفتن آب
انواع دهیدراتاسیون :
-1خفیف 1 – 2لیتر مایع
-2متوسط 3 – 5لیتر مایع
-3شدید 5 - 10لیتر مایع
%2از وزن بدن
%5از وزن بدن
%8از وزن بدن
علل کمبود دریافت مایعات :
اختالالت شناختی و فیزیکی :بیماران بستری ،محدود به صندلی محدود به تخت
،گیج ((Confuse
اختالل در بلع ،ریسک باالی آسپیراسیون
آسیب به مکانیسم های ایجاد تشنگی
کاهش فشار خون یا حجم مایعات تا حدود 0/5درصد احساس خشکی دهان را
تحریک می کند
هیپواسمواللیتی سرکوب پاسخ تشنگی
هیپراسمواللیتی ایجاد تشنگی
علل ازدست رفتن بیش از حد مایع :
استفاده بدون نظارت از دیورتیک ها استفراغ شدید اسهال تب -دیافورز -هیپرگلیسمی -ساکشن معدی – روده ای ایلئوستومی -سوختگی ها -ازدست دادن خون هیپرونتیالسیون -هیپرتیروئیدی -کاهش ترشح ADH بیماری آدیسون -فاز دیورتیک نارسائی حاد کلیویعلل از دست رفتن مایعات در ساملندان ؟
تظاهرات بالینی در کمبود حجم مایع :
کاهش وزن بدن
کاهش وزن سریع بدن نتیجه معمول و اولیه ازدست رفتن مایع است
وزن ابزار دقیقی برای بررس ی وضعیت مایعات بدن است اگر :
در یک زمان با یک ترازودر مددجواندازه گیری شود
با یک لباس تشنگی :تظاهر بالینی اولیه در یک فرد هوشیار است .در ساملندان نشانگر
دقیقی نیست .افراد ترجیح می دهند تا آب خالص و خنک استفاده کنند .
کافئین و گلوکز مواد دیورتیک هستند .
اندازه گیری جذب و دفع
بینش ی نسبت به علت عدم تعادل به دست می دهد
به اندازه وزن بدن دقیق نیست .
امروزه برون ده ادراری 400-500س ی س ی در روز(16 – 20س ی س ی در ساعت)
بعنوان اولیگوری تلقی شده و نشانگر اختالل در عملکرد کلیه است .
تغییرات عالئم حیاتی
کاهش فشارخون سیستولیک ،نبض ضعیف ،کاهش فشار ورید مرکزیCVP
و فشار ودج مویرگی ریوی PCWP
به ازای هرلیتر مایع ازدست رفته :
برون ده قلبی 1لیتر در دقیقه کاهش ،
ضربان قلب 8ضربه در دقیقه افزایش ،
درجه حرارت مرکزی 0/3سانتی گراد افزایش می یابد .
هیپوتانسیون وضعیتی
مسطح بودن ورید ژوگوالر در پوزیشن سوپاین
پرشدگی طوالنی وریدهای محیطی
سایر عالئم :
خشکی مخاط دهان و چشم ها
ترک خوردگی لبها
ایجاد شیار برروی زبان
بلع مشکل
کاهش تورگور پوست
تغییرات وضعیت ذهنی
کاهش برون ده ادراری
مدفوع سخت
عالئم مغزی :
اولیه :نگرانی – سردرد – خستگی
پیشرفته :هالوسیناسیون – رفتار مانیایی – گیجی -کوما
یافته های تشخیص ی در کمبود مایع هیپراسموالر:
اسمواللیتی بیشتر از -سدیم بیشتر از 145 mEq/l
mOsm / kg
295
BUNباالتر از 25 mg/dl گلوکز بیشتر از 120 mg/dl هماتوکریت بیشتر از %55 وزن مخصوص ادرار بیشتر از 030/1 -افزایش نسبت BUNبه کراتینین ( طبیعی ) 20 : 1
درمان
هدف :تصحیح علت زمینه و جایگزین کردن آب و الکترولیت
در کمبود مایع خفیف :نوشیدن مایعات ارجحیت دارد
در موارد شدید یا حاد :برقراری مسیر وریدی
حجم مایع مورد نیاز :براساس وزن مددجو و وجود اختالالت دیگر
( قلبی ،کلیوی ،کبدی ،ریوی ) تعیین می شود .
نوع محلول جایگزین :براساس نوع مایعی که از دست رفته است
(ایزوتونیک – هیپرتونیک – هیپوتونیک )
در جایگزینی سریع حجم از محلول نرمال سالین استفاده می شود .
سرعت تجویز محلول نمکی 5/0 – 1 :میلی اکی واالن در لیتردر ساعت
تجویز خون در صورت ازدست رفتن خون
درمان (ادامه)
-کنترل برون ده ادراری ،وزن بدن ،مقادیر آزمایشگاهی
تصحیح علل زمینه ای :
داروهای ضد اسهال و استفراغ آنتی بیوتیک ضد تب -کنترل مصرف دیورتیک ها
افزایش حجم مایع FVE :
علل - :دریافت بیش از حد مایعات
احتباس غیرطبیعی مایعات (نارسائی قلبی،نارسائی کلیوی) شیفت مایع به فضای بین بافتی مصرف مقادیر زیاد نمک غذا یا سایر نمک های سدیمتظاهرات بالینی :
ادم اتساع وریدهای گردن رال های ریوی افزایش فشار خون افزایش ضربان قلب افزایش فشار نبض و ورید مرکزی افزایش وزن افزایش برون ده ادراری -کوتاه شدن نفس همراه با خس خس سینه
یافته های تشخیص ی :
-کاهش BUN
کاهش هماتوکریت کاهش اسمواللیته کاهش سدیم سرم افزایش سدیم ادرار(بجز در تحریک طوالنی مدت آلدوسترون)
-احتقان ریوی در گرافی
درمان
توجه به عوامل ایجاد کننده
درمان عالمتی - :تجویز داروهای مدر
محدود کردن مصرف مایعات و سدیمنوع داروی مدربرمبنای - :شدت هیپرولمی
میزان اختالل در عملکرد کلیوی قدرت دارونوع خفیف :داروهای مدر تیازیدی
نوع شدید :داروهای مدر حلقوی
مسمومیت با آب ICFVE :
به افزایش حجم مایع داخل سلولی اطالق می شود .
علل - :افزایش آب
کمبود ماده حل شدنی (سدیم)علت شایع :
تجویز مقادیر زیاد مایعات وریدی
هیپواسموالر
تشخیص های پرستاری در عدم تعادل حجم مایعات خارج سلولی
کمبود حجم مایع :
کمبود حجم مایع مربوط به ازدست رفتن بیش از حد ECFیا کاهش دریافتمایعات
کاهش برون ده قلبی مربوط به ازدست رفتن بیش ازحد ECFیا کاهش دریافتمایعات
عوارض بالقوه :شوک هیپووملیک افزایش حجم مایع :
افزایش حجم مایع مربوط به افزایش احتباس آب و /یا سدیم اختالل در تبادل گازی مربوط به احتباس آب منجر به ادم ریوی خطر اختالل در تمامیت پوست مربوط به ادم تصویر ذهنی تغییر یافته مربوط به تغییر در ظاهر بدن ثانویه به ادم -عوارض بالقوه :ادم ریوی -آسیت
اقدامات پرستاری :
کنترل جذب و دفع بررس ی تغییرات قلبی -عروقی بررس ی وضعیت تنفس ی بررس ی تغییرات نورولوژیک توزین روزانه بررس ی و مراقبت از پوست کنترل میزان انفوزیون مایعات وریدی کمک به حفظ دریافت مایعات خوراکی کافی در ساملندان توجه به دریافت و ازدست دادن مایعات در افراد غیر هوشیار یابا اختالالت شناختی