Transcript دانلود جزوه ی تنظیم تعادل مایعات

‫مکانیسم های حفظ ترکیب و حجم مایعات بدن ‪:‬‬
‫‪ ‬تنظیم هیپوتاالمیک‬
‫‪‬کمبود مایعات بدن‬
‫‪ ‬تحریک گیرنده های اسموتیک در هیپوتاالموس‬
‫‪ ‬ایجاد تشنگی‬
‫‪ ‬تحریک آزادسازی هورمون ‪ADH‬‬
‫‪ ‬تاثیر بر ناحیه دیستال کلیوی و لوله های جمع کننده ادرار‬
‫‪ ‬بازجذب آب‬
‫‪ ‬کاهش اسمواللیته پالسما‬
‫‪ ‬توقف ترشح ‪ADH‬‬
‫وجود مکانیسم تشنگی سالم حیاتی است زیرا حفاظت اولیه در برابر توسعه هیپر‬
‫اسمواللیتی ااست ‪.‬‬
‫حساسیت مکانیسم تشنگی در ساملندان کاهش می یابد‪.‬‬
‫تنظیم هیپوفیز‪:‬‬
‫هیپوفیز خلفی تحت کنترل هیپوتاالموس هورمون ‪ ADH‬را آزاد می کند ‪.‬‬
‫عوامل تحریک آزادسازی ‪: ADH‬‬
‫ افزایش اسمواللیتی پالسما‬‫ کاهش حجم خون در گردش‬‫ استرس‬‫ تهوع‬‫ نیکوتین‬‫ مرفین‬‫‪ ‬سندرم ترشح نابجای هورمون ضد ادراری ‪:SIADH‬احتباس ادرار‪،‬کاهش اسمواللیته‬
‫پالسما تا زیر حد طبیعی‪ ،‬افزایش اسمواللیته ادرار و کاهش حجم ادرار‬
‫‪ ‬کاهش در ترشح یا عملکرد ‪ : ADH‬بیماری دیابت بی مزه(‪(Insipidus‬‬
‫ترشح حجم زیاد ادرار رقیق ‪،‬پلی اوری ‪ ،‬پلی دپس ی ‪ ،‬دهیدراتاسیون ‪ ،‬هیپرناترمی‬
‫تنظیم آدرنال ‪ -‬کورتیکوئیدی ‪:‬‬
‫گلوکوکورتیکوئیدها و مینرالوکورتیکوئیدها‬
‫ازکورتکس غده آدرنال ترشح شده و به تنظیم آب و الکترولیت (هردو) کمک‬
‫می نمایند ‪.‬‬
‫گلوکوکورتیکوئیدها‪:‬کورتیزول ‪ ،‬اثرضد التهابی ‪،‬افزایش سطح گلوکزسرم‬
‫مینرالوکورتیکوئیدها‪:‬آلدوسترون ‪ ،‬افزایش احتباس سدیم ‪ ،‬دفع پتاسیم‬
‫بازجذب سدیم سبب بازجذب آب می گردد‬
‫کورتیزول در دوز باال هردو اثرگلوکوکورتیکوئیدها و مینرالوکورتیکوئیدها را‬
‫دارد‬
‫آزاد شدن کورتیزول ‪ - :‬الگوی ریتمیک‬
‫ استرس بدنی یا روانی‬‫آزاد شدن آلدوسترون ‪ - :‬کاهش پرفیوژن کلیوی‬
‫‪ -‬کاهش تحویل سدیم به بخش دیستال توبول کلیوی‬
‫سیستم رنین – آنژیوتانسین – آلدوسترون ‪:‬‬
‫کاهش پرفیوژن کلیوی ‪ ‬ترشح رنین ‪ ‬تبدیل آنژیوتانسیوژن به‬
‫آنژیوتانسین ‪ I‬تبدیل به آنژیوتانسین ‪  II‬تحریک ترشح آلدوسترون‬
‫سایر عوامل ترشح آلدوسترون ‪:‬‬
‫‪ ‬افزایش پتاسیم پالسما‬
‫‪ ‬کاهش سدیم پالسما‬
‫‪ ‬ترشح ‪ ACTH‬از هیپوفیز قدامی‬
‫تنظیم کلیوی ‪:‬‬
‫ارگان اولیه تنظیم آب و الکترولیت ها‬
‫ تنظیم حجم ادرار‬‫ تنظیم الکترولیتها‬‫‪ %99‬تصفیه کلیوی بازجذب می شود‬
‫روزانه ‪ 5/1‬لیتر ادرار تولید می گردد‬
‫ترکیب و غلظت ادرار تولید شده کامال با پالسما متفاوت است‬
‫تخریب شدید عملکرد کلیوی ‪ :‬ادم ‪ ،‬احتباس پتاسیم و فسفر‪،‬اسیدوز‬
‫تنظیم قلبی ‪:‬‬
‫پمپاژقلب ‪ :‬تامین جریان خون کلیوی کافی برای تشکیل ادرار‬
‫پپتیدهای ترشح کننده سدیم قلبی‪ - :‬پپتیدهای دهلیزی (‪)ANP‬‬
‫ پپتید نوع ‪) BNP,b-Type ( b‬‬‫آنتاگونیست های طبیعی سیستم رنین – آنژیوتانسین – آلدوسترون هستند‬
‫علل ترشح ‪ - :‬افزایش فشار دهلیزی (افزایش حجم)‬
‫ سطح باالی سدیم سرم‬‫عمل ‪ :‬سرکوب ترشح آلدوسترون ‪،‬رنین ‪ ADH ،‬و عمل آنژیوتانسین ‪II‬‬
‫محل تاثیر ‪ :‬توبول های کلیوی‬
‫تاثیر ‪ :‬افزایش دفع آب و سدیم ‪ ،‬کاهش حجم مایع و فشار خون‬
‫تنظیم سیستم گوارش ی ‪:‬‬
‫جذب و دفع طبیعی روزانه آب ‪ 2000 -3000‬میلی لیتر‬
‫راه های جذب آب ‪ - :‬مصرف خوراکی (بیشترین)‬
‫ متابولیسم مواد غذائی‬‫ آب موجود در غذاها‬‫میزان ترشح روزانه مایعات از سیستم گوارش ی ‪ 8000‬س ی س ی که بطور عمده‬
‫بازجذب شده و تنها مقدار کمی از راه مدفوع دفع می گردد ‪.‬‬
‫اسهال و استفراغ ‪ :‬ازدست رفتن مقادیر چشمگیری از مایع و الکترولیت‬
‫از دست رفتن نامحسوس آب ‪:‬‬
‫شامل ‪ - :‬تعریق نامحسوس و غیرقابل مشاهده‬
‫از ریه ها و پوست‬
‫تاثیر ‪ :‬کمک به تنظیم درجه حرارت بدن‬
‫میزان ‪ 600 – 900 :‬س ی س ی روزانه‬
‫افزایش با افزایش متابولیسم بدن ‪:‬‬
‫ تب‬‫ ورزش‬‫تعریق نامحسوس از راه پوست با تعریق آب از‬
‫غدد عرق متفاوت است‬
‫عدم تعادل مایع و الکترولیت ‪:‬‬
‫به درجاتی دربیماری جدی یا آسیب دیده می شود‬
‫عدم تعادل ‪:‬‬
‫‪ ‬مستقیما توسط بیماری ایجاد می شود‬
‫نظیر سوختگی ‪ ،‬نارسائی قلبی‬
‫‪ ‬به دنبال اقدامات درمانی بوجود می آید‬
‫نظیرجایگزینی وریدی مایعات ‪،‬دیورتیک ها‬
‫وقوع بیش از یک نوع عدم تعادل در بیمار شایع است‬
‫(ساکشن طوالنی مدت بینی – معدی موجب ازدست رفتن سدیم‪،‬پتاسیم‪H+،‬‬
‫و ‪ CL-‬می شود ‪).‬‬
‫عدم تعادل در حجم مایع خارج سلولی ‪:‬‬
‫‪ ‬کمبود حجم ‪ ( ECF‬هیپوولمی)‬
‫‪ ‬افزایش حجم ‪ ( ECF‬هیپرولمی)‬
‫عدم تعادل در حجم ‪ ECF‬معموال‬
‫همراه با عدم تعادل یک یا چند‬
‫الکترولیت است(بویژه سدیم)‬
‫کمبود حجم مایع ‪ECFVD :‬‬
‫علل ‪ - :‬کمبود مایعات دریافتی‬
‫ ازدست رفتن غیر طبیعی مایعات بدن‬‫ شیفت مایع از پالسما به فضای بینابینی‬‫کمبود حجم مایع نباید معادل دهیدراتاسیون بکار برده شود ‪.‬‬
‫دهیدراتاسیون ‪ :‬ازدست رفتن آب خالص به تنهایی بدون ازدست رفتن سدیم‬
‫انواع کمبود مایع خارج سلولی ‪:‬‬
‫‪ ‬کمبود حجم مایع هیپراسموالر (هیپرتونیک)‬
‫ازدست رفتن آب بیشتر از ازدست رفتن الکترولیت(سدیم)‬
‫‪ ‬کمبود حجم مایع ایزواسموالر (ایزوتونیک)‬
‫میزان برابرازدست رفتن آب و الکترولیت‬
‫‪ ‬کمبود حجم مایع هیپوتونیک‬
‫ازدست رفتن الکترولیت بیشتر از ازدست رفتن آب‬
‫انواع دهیدراتاسیون ‪:‬‬
‫‪ -1‬خفیف ‪ 1 – 2‬لیتر مایع‬
‫‪ -2‬متوسط ‪ 3 – 5‬لیتر مایع‬
‫‪ -3‬شدید ‪ 5 - 10‬لیتر مایع‬
‫‪ %2‬از وزن بدن‬
‫‪ %5‬از وزن بدن‬
‫‪ %8‬از وزن بدن‬
‫علل کمبود دریافت مایعات ‪:‬‬
‫‪ ‬اختالالت شناختی و فیزیکی ‪ :‬بیماران بستری‪ ،‬محدود به صندلی محدود به تخت‬
‫‪ ،‬گیج (‪(Confuse‬‬
‫‪ ‬اختالل در بلع ‪ ،‬ریسک باالی آسپیراسیون‬
‫‪ ‬آسیب به مکانیسم های ایجاد تشنگی‬
‫کاهش فشار خون یا حجم مایعات تا حدود ‪ 0/5‬درصد احساس خشکی دهان را‬
‫تحریک می کند‬
‫هیپواسمواللیتی ‪ ‬سرکوب پاسخ تشنگی‬
‫هیپراسمواللیتی ‪ ‬ایجاد تشنگی‬
‫علل ازدست رفتن بیش از حد مایع ‪:‬‬
‫ استفاده بدون نظارت از دیورتیک ها‬‫ استفراغ شدید‬‫ اسهال‬‫ تب ‪ -‬دیافورز ‪ -‬هیپرگلیسمی ‪ -‬ساکشن معدی – روده ای‬‫ ایلئوستومی ‪ -‬سوختگی ها ‪ -‬ازدست دادن خون‬‫ هیپرونتیالسیون ‪ -‬هیپرتیروئیدی ‪ -‬کاهش ترشح ‪ADH‬‬‫ بیماری آدیسون ‪ -‬فاز دیورتیک نارسائی حاد کلیوی‬‫علل از دست رفتن مایعات در ساملندان ؟‬
‫تظاهرات بالینی در کمبود حجم مایع ‪:‬‬
‫‪ ‬کاهش وزن بدن‬
‫کاهش وزن سریع بدن نتیجه معمول و اولیه ازدست رفتن مایع است‬
‫وزن ابزار دقیقی برای بررس ی وضعیت مایعات بدن است اگر ‪:‬‬
‫ در یک زمان‬‫ با یک ترازو‬‫در مددجواندازه گیری شود‬
‫ با یک لباس‬‫‪ ‬تشنگی ‪ :‬تظاهر بالینی اولیه در یک فرد هوشیار است ‪ .‬در ساملندان نشانگر‬
‫دقیقی نیست ‪ .‬افراد ترجیح می دهند تا آب خالص و خنک استفاده کنند ‪.‬‬
‫کافئین و گلوکز مواد دیورتیک هستند ‪.‬‬
‫‪ ‬اندازه گیری جذب و دفع‬
‫بینش ی نسبت به علت عدم تعادل به دست می دهد‬
‫به اندازه وزن بدن دقیق نیست ‪.‬‬
‫امروزه برون ده ادراری ‪ 400-500‬س ی س ی در روز(‪16 – 20‬س ی س ی در ساعت)‬
‫بعنوان اولیگوری تلقی شده و نشانگر اختالل در عملکرد کلیه است ‪.‬‬
‫‪ ‬تغییرات عالئم حیاتی‬
‫کاهش فشارخون سیستولیک ‪ ،‬نبض ضعیف ‪ ،‬کاهش فشار ورید مرکزی‪CVP‬‬
‫و فشار ودج مویرگی ریوی ‪PCWP‬‬
‫به ازای هرلیتر مایع ازدست رفته ‪:‬‬
‫برون ده قلبی ‪ 1‬لیتر در دقیقه کاهش ‪،‬‬
‫ضربان قلب ‪ 8‬ضربه در دقیقه افزایش ‪،‬‬
‫درجه حرارت مرکزی ‪ 0/3‬سانتی گراد افزایش می یابد ‪.‬‬
‫هیپوتانسیون وضعیتی‬
‫مسطح بودن ورید ژوگوالر در پوزیشن سوپاین‬
‫پرشدگی طوالنی وریدهای محیطی‬
‫سایر عالئم ‪:‬‬
‫خشکی مخاط دهان و چشم ها‬
‫ترک خوردگی لبها‬
‫ایجاد شیار برروی زبان‬
‫بلع مشکل‬
‫کاهش تورگور پوست‬
‫تغییرات وضعیت ذهنی‬
‫کاهش برون ده ادراری‬
‫مدفوع سخت‬
‫عالئم مغزی ‪:‬‬
‫اولیه ‪ :‬نگرانی – سردرد – خستگی‬
‫پیشرفته‪ :‬هالوسیناسیون – رفتار مانیایی – گیجی ‪ -‬کوما‬
‫یافته های تشخیص ی در کمبود مایع هیپراسموالر‪:‬‬
‫ اسمواللیتی بیشتر از‬‫‪ -‬سدیم بیشتر از ‪145 mEq/l‬‬
‫‪mOsm / kg‬‬
‫‪295‬‬
‫ ‪ BUN‬باالتر از ‪25 mg/dl‬‬‫ گلوکز بیشتر از ‪120 mg/dl‬‬‫ هماتوکریت بیشتر از ‪%55‬‬‫ وزن مخصوص ادرار بیشتر از ‪030/1‬‬‫‪ -‬افزایش نسبت ‪ BUN‬به کراتینین ( طبیعی ‪) 20 : 1‬‬
‫‪‬درمان‬
‫هدف ‪ :‬تصحیح علت زمینه و جایگزین کردن آب و الکترولیت‬
‫در کمبود مایع خفیف ‪ :‬نوشیدن مایعات ارجحیت دارد‬
‫در موارد شدید یا حاد ‪ :‬برقراری مسیر وریدی‬
‫حجم مایع مورد نیاز ‪ :‬براساس وزن مددجو و وجود اختالالت دیگر‬
‫( قلبی ‪ ،‬کلیوی ‪ ،‬کبدی ‪،‬ریوی ) تعیین می شود ‪.‬‬
‫نوع محلول جایگزین ‪ :‬براساس نوع مایعی که از دست رفته است‬
‫(ایزوتونیک – هیپرتونیک – هیپوتونیک )‬
‫در جایگزینی سریع حجم از محلول نرمال سالین استفاده می شود ‪.‬‬
‫سرعت تجویز محلول نمکی ‪ 5/0 – 1 :‬میلی اکی واالن در لیتردر ساعت‬
‫تجویز خون در صورت ازدست رفتن خون‬
‫درمان (ادامه)‬
‫‪ -‬کنترل برون ده ادراری ‪ ،‬وزن بدن ‪ ،‬مقادیر آزمایشگاهی‬
‫‪ ‬تصحیح علل زمینه ای ‪:‬‬
‫ داروهای ضد اسهال و استفراغ‬‫ آنتی بیوتیک‬‫ ضد تب‬‫‪ -‬کنترل مصرف دیورتیک ها‬
‫افزایش حجم مایع ‪FVE :‬‬
‫علل ‪ - :‬دریافت بیش از حد مایعات‬
‫ احتباس غیرطبیعی مایعات (نارسائی قلبی‪،‬نارسائی کلیوی)‬‫ شیفت مایع به فضای بین بافتی‬‫ مصرف مقادیر زیاد نمک غذا یا سایر نمک های سدیم‬‫تظاهرات بالینی ‪:‬‬
‫ ادم‬‫ اتساع وریدهای گردن‬‫ رال های ریوی‬‫ افزایش فشار خون‬‫ افزایش ضربان قلب‬‫ افزایش فشار نبض و ورید مرکزی‬‫ افزایش وزن‬‫ افزایش برون ده ادراری‬‫‪ -‬کوتاه شدن نفس همراه با خس خس سینه‬
‫یافته های تشخیص ی ‪:‬‬
‫‪ -‬کاهش ‪BUN‬‬
‫ کاهش هماتوکریت‬‫ کاهش اسمواللیته‬‫ کاهش سدیم سرم‬‫ افزایش سدیم ادرار‬‫(بجز در تحریک طوالنی مدت آلدوسترون)‬
‫‪ -‬احتقان ریوی در گرافی‬
‫‪‬درمان‬
‫توجه به عوامل ایجاد کننده‬
‫درمان عالمتی ‪ - :‬تجویز داروهای مدر‬
‫ محدود کردن مصرف مایعات و سدیم‬‫نوع داروی مدربرمبنای ‪ - :‬شدت هیپرولمی‬
‫ میزان اختالل در عملکرد کلیوی‬‫ قدرت دارو‬‫نوع خفیف ‪ :‬داروهای مدر تیازیدی‬
‫نوع شدید ‪ :‬داروهای مدر حلقوی‬
‫مسمومیت با آب ‪ICFVE :‬‬
‫به افزایش حجم مایع داخل سلولی اطالق می شود ‪.‬‬
‫علل ‪ - :‬افزایش آب‬
‫ کمبود ماده حل شدنی (سدیم)‬‫علت شایع ‪:‬‬
‫تجویز مقادیر زیاد مایعات وریدی‬
‫هیپواسموالر‬
‫تشخیص های پرستاری در عدم تعادل حجم مایعات خارج سلولی‬
‫‪‬کمبود حجم مایع ‪:‬‬
‫ کمبود حجم مایع مربوط به ازدست رفتن بیش از حد ‪ ECF‬یا کاهش دریافت‬‫مایعات‬
‫ کاهش برون ده قلبی مربوط به ازدست رفتن بیش ازحد ‪ ECF‬یا کاهش دریافت‬‫مایعات‬
‫ عوارض بالقوه ‪ :‬شوک هیپووملیک‬‫‪ ‬افزایش حجم مایع ‪:‬‬
‫ افزایش حجم مایع مربوط به افزایش احتباس آب و ‪ /‬یا سدیم‬‫ اختالل در تبادل گازی مربوط به احتباس آب منجر به ادم ریوی‬‫ خطر اختالل در تمامیت پوست مربوط به ادم‬‫ تصویر ذهنی تغییر یافته مربوط به تغییر در ظاهر بدن ثانویه به ادم‬‫‪ -‬عوارض بالقوه ‪ :‬ادم ریوی ‪ -‬آسیت‬
‫اقدامات پرستاری ‪:‬‬
‫ کنترل جذب و دفع‬‫ بررس ی تغییرات قلبی ‪ -‬عروقی‬‫ بررس ی وضعیت تنفس ی‬‫ بررس ی تغییرات نورولوژیک‬‫ توزین روزانه‬‫ بررس ی و مراقبت از پوست‬‫ کنترل میزان انفوزیون مایعات وریدی‬‫ کمک به حفظ دریافت مایعات خوراکی کافی در ساملندان‬‫ توجه به دریافت و ازدست دادن مایعات در افراد غیر هوشیار یا‬‫با اختالالت شناختی‬