Transcript HTN2015
اهداف:پس ازمطالعه این فصل انتظارمی رود بتوانید :
2
(1فشارخون را تعریف کرده وتقسیم بندي آن را شرح دهید.
(2عوامل خطر زمینه ساز فشارخون باال را نام برده و شرح دهید.
(3عالئم بیماري فشارخون باال را شرح دهید.
(4عوارض بیماري فشارخون باال را شرح دهید.
(5راههاي پیشگیري از بروز بیماري فشارخون باال را شرح دهید.
(6نکات مورد توجه در هنگام اندازهگیري فشارخون را شرح دهید.
(7فشارخون بیماران را بطور عملی اندازه گیري نمائید.
(8پیگیري ،مراقبت وآموزش بیماران فشارخونی را شرح دهید.
(9غربالگري بیماران فشارخونی را شرح دهید.
(10توصیه هاي الزم به بیماران مبتال به فشارخون باال را شرح دهید.
Mojtaba Sehat
3
خون بعلت داشتن نیرو ( فشار ) در شریانهاي اعضاء بدن جاري
میشود و مواد غذایی و اکسیژن را به قسمتهاي مختلف بدن میرساند و
همچنین مواد زاید را از بافتها دور میکند .این نیرو که توسط
ضربان قلب ودر اثر برخورد خون به جدارشریان بوجود میآید فشار
خون نامیده میشود
فشار خون در دو سطح اندازه گیري میشود :
فشارخون سیستول یا ماکزیمم :زمانی که قلب منقبض میشود و خون وارد
سرخرگها میشودو در این حالت فشار خون به حداکثر مقدارخود میرسد
فشارخون دیاستول یا مینیمم :زمانی که قلب در حالت استراحت است و در
اینحالت فشار خون به حداقل مقدارخود میرسد.
این دو فشارخون را به صورت کسری نمایش می دهند120/80 :
فشار خون باال
نرمال :کمتر از 120/80میلی متر جیوه
مرحله قبل از فشار خون باال 120-80/139-89 :میلی متر جیوه
فشار خون باال≥140/90
اگر فردی دچار بیماری دیابت باشد تعریف فشار خون فرقی می کند؟
فشار خون وی باید کمتر از 130/85میلی متر جیوه باشد .
در مواردی که فشارخون ماکزیمم در یک گروه و فشارخون می نیمم در گروه دیگر قرار میگیرد ،فشارخون را در گروه باالتر
دسته بندي میکنیم.به عنوان مثال اگر فشارخون ماکزیمم 145میلیمتر جیوه و مینیمم 86میلیمتر جیوه باشد ،فشارخون رادر
گروه فشارخون باال قرار می دهیم.
جدول -1تقسیم بندی هیپرتانسیون براساس JNC7
در افراد باالی 18سال
فشار خون سیستولیک
فشار خون دیاستولیک
نرمال
< 120
< 80
پره هیپرتانسیو ( باالي نرمال)
120-139
80-89
مرحله اول هیپرتانسیون
140-159
90-99
مرحله دوم هیپرتانسیون
160-180
≤ 100
< 180
≤ 100
فشارخون شدید
6
فشار خون تحت تاثیر عوامل زیر تغییر می کند:
وضعیت بدن
فعالیت مغز
فعالیت گوارشی
فعالیت عضالنی
تحریکات عصبی
تحریکات دردناک
مثانه پر
عوامل محیطی مانند دمای هوا ،میزان صدا
مصرف دخانیات ،الکل ،قهوه ،دارو
Mojtaba Sehat
فشار خون
حتی فشار خون سیستولیک 130تا 139یا دیاستولیک 89-85شانس
بیماری عروق کرونر را دو برابر می کند
هر 20میلیمتر فشار سیستولیک و هر 10میلیمتر فشار دیاستولیک شانس
مرگ ناشی از CADsرا دو برابر می کند
تاثیر کدامیک بر مرگ ناشی از CADsبیشتر است؟
عدم درمان بیمار فشار خونی %50 :با بیماری قلبی %33 ،سکته مغزی
و %15-10بعلت نارسایی کلیوی فوت می کنند
شیوع باالتر MIبی عالمت
افزایش هیپرتروفی بطنی و افزایش اترواسکلروز و آریتمی و نارسایی قلبی
كلیات
.فشار خون باال گاهی «کشنده بیسر و صدا» Silent Killerنامیده
میشود زیرا تا مراحل انتهایی اکثرا ً هیچ عالمتی ندارد.
فشار خون بطور طبیعی در اثر استرس و فعالیت بدنی باال میرود
اما فردی که دچار بیماری فشار خون باال است ،به هنگام استراحت نیز
فشار خونش باالتر از حد طبیعی است.
عالئم فشار خون
9
افرادیکه مبتال به فشارخون باالي اولیه هستند ،ممکن است سالها
بدون عالمت باشند و از بیماري خود اطالعی نداشته باشند و
زمانی دچار عالئمی مثل سردرد ،تاري و اختالل دید ،درد
قفسه سینه ،سرگیجه و تنگی نفس به هنگام فعالیت میشوند که
دچار عوارض فشارخون باال شده اند.
در واقع این عالئم ،عوارض فشارخون باالست.لذا تنها راهی که
میتوان به آن پی برد ،اندازه گیري فشار خون بوسیله دستگاه
فشارسنج است
Mojtaba Sehat
عوارض بیماري فشار خون باال:
10
(1
سکته قلبی :اگر فشار خون به مدت زیادي باال رود و به طور مناسب درمان نشود ،به رگهاي بدن آسیب
می رساند وگاهی باعث پارگی این رگها میشود .از جمله زیانهاي فشارخون باال در دراز مدت تصلب
شرائین است که موجب سختی شریانها و انسداد آنها می شود و نهایتا موجب کاهش جریان خون به عضله
قلب و سکته قلبی میگردد.
(2
سکته مغزی :اگر مغز گرفتار شود سکته مغزي اتفاق میافتد و اگر ناگهان فشارخون افزایش یابد ممکن
است عروق مغز پاره شود و خونریزي هاي مغزي اتفاق افتد.
(3
اختالالت چشمی :عروق چشم نیز در بیماري فشارخون باال گرفتار میشود و موجب اختالل بینایی به
شکلهاي مختلف میگردد.
(4
اسیب عروق محیطی :اگر رگهاي اندام تحتانی دچار تصلب شرائین شوند درد عضالت به هنگام راه
رفتن ایجاد میکند.
(5
ناتوانی جنسی نیز از عوارض گرفتاري عروق پا ناشی از فشارخون باالست.
(6
اسیب کلیه ها :در فشارخون باال کلیه ها بیمار می شوند و ممکن است به نارسایی کلیه منجر گردد.
(7
نارسایی قلبی :عالوه بر گرفتاري عروق قلب عضله قلب ضخیم میشود و در صورت عدم درمان به موقع
بیمار مبتال به نارسایی قلب میگردد.
Mojtaba Sehat
اهمیت گروه پره هیپرتانسیو ( BPباالی نرمال) %15 :مرگهای
منتسب به هیپرتانسیون دربیماران مبتال به ایسکمی قلبی در این
گروه اتفاق می افتد .خطر استروک و بیماري قلبی در این گروه
باالتر از افراد با فشار خون کامالً طبیعی است .
هركدام از فشار سیستول یا دیاستول باال باشد،هیپرتانسیون محسوب
میشود.
فشارخون سیستول و فشار نبض عوامل پیشگویی کننده در رخ داد
پیامدهای قلبی(به ویژه در افراد مسن) هستند
کنترل فشارخون می تواند تا %40خطر سکته مغزی و تا %15
خطر سکته قلبی را کاهش دهد.
شیوع در جهان :
به طور كلي شیوع هیپرتانسیون در افرادباالي 20سال%26،است.
در برخی کشورها مانند هندوستان حداقل %3.4 :مردان و %6.8
زنان
در لهستان باالترین شیوع % 69 :مردان و %73زنان
در خاور میانه در بالغین در زنان %24و مردان%22
با افزایش سن ،شیوع بیماري افزایش مي یابد،بطوریكه %50افراد
باالي60سال هیپرتانسیون دارند.
با افزایش شهر نشینی و افزایش سن جمعیت و چاقی موارد فشار
خون افزایش می یابد.
اپیدمیولوژی فشار خون درایران
13
در بالغین شیوع فشار خون مردان %25زنان %29
در بالغین شیوع پیش فشارخون مردان %60زنان %45
با افزایش سن شیوع فشارخون در هردو جنس افزایش می یابد (بازای هر سال
0.45درصد) اما زنان بیشتر از مردان افزایش می یابد.
در سنین 15تا 34سال فشارخون مردان دوبرابر زنان
سنین 45تا 54سال زنان 1.5برابر مردان است.
بیشترین شیوع در آذربایجان شرقی %24.1و کمترین سیستان و بلوچستان %8.8
مهمترین عوامل مرتبط با فشارخون در کشور:چاقی ،چربی و قند خون و قوم کرد
فشارخون خطر بیماری قلبی ،سکته مغزی و بیماری مزمن کلیه را 2-4برابر می کند!! و با کنترل
ان بروز بیماریهای قلبی عروق در مردان یک پنجم و در زنان ¼ کاهش می یابد(باالترین
میزان) PAR
در افراد میانسال فشارخون باالی نرمال خطر بیماریهای قلبی عروقی را %60افزایش می دهد اما
در افراد مسن چنین تاثیری را نشان داده است.
Mojtaba Sehat
اپیدمیولوژی فشار خون درایران
14
تنها %34از فشارخون خود اگاهی دارند( %23مردان و %45زنان)
%25درمان می شوند( %16مردان و %33زنان)
%6فشارخون کنترل شده دارند( %4مردان و %8زنان)
تنها یک چهارم افراد تحت درمان فشارخون کنترل شده دارند!)
علل عدم کنترل فشارخون در کشور:
عدم مقبولیت،
دانش ناکافی،
عدم ارتباط موثربرای مراقبت،
مشارکت ضعیف
Mojtaba Sehat
علل اصلی گسترش فشارخون باال و عوارض ان درجهان
15
Mojtaba Sehat
هیپرتانسیون در افراد 30-50سال
اغلب فشار دیاستولیك باال و فشار سیستولیك نرمال است.
ممكنست هم فشار سیستولیك و هم دیاستولیك باال باشد.
در مردها شایعتر است.
شایعترین علت آن :اولیه است.
مكانیسم ایجاد آن :افزایش مقاومت عروق محیطي است.
هیپرتانسیون ایزوله سیستولي
در افراد باالي 60سال ،فشار خون سیستولي باالتر از mmhg
140و فشار خون دیاستولیك كمتر از 90 mmhgاست.
مكانیسم ایجاد آن ،افزایش سفتي جدار رگ ( stifnessشریاني )
است .
معموالً در این گروه سني فشار سیستولي باالتر از 160 mmhg
درمان مي شود.
تفاوتهاي هیپرتانسیون در افراد جوان و مسن
140
160
جوان (كمتراز 60سال)
60سال)
مسن ( بيش از90
افزايش فشارخون
افزايش فشارخون سيستولي و دياستولي ( هر
دو)
فشارخون سيستولي
مكانيسم ايجاد
افزايش مقاومت عروق محيطي
افزايش ضخامت جدارشريان
آپنه حين خواب
دارند
ندارند
آستانه شروع درمان
SBP
White Coat HTN
حدود یك سوم افرادي كه در مطب فشار خون باال دارند ،فشار
خون آنها در منزل نرمال است.
اگر فشاردر خارج مطب یا خانه کنترل شده باشد و فردصدمه به
ارگانهاي هدف نداشته باشد،هیپرتانسیون روپوش سفید مطرح مي
شود ()office – only HTN / white coat HTN
مكانیسم ایجاد :افزایش گذراي آدرنژریك ها در مطب
علل فشار خون
20
اولیه
بیش از %95موارد فشار خون
علت نامشخص ،عوامل زمینه ساز مختلف در بروز آن دخالت دارند
ثانویه
معموال زیر 40ساله ها
علل ان :تغییر در ترشح هورمون ها یا کارکرد کلیه
با رفع علل زمینه ای به حالت نرمال برمی گردد.
Mojtaba Sehat
علل هیپرتانسیون ثانویه
علل ثانویه هیپرتانسیون :
بیماری پارانشیم کلیه :گلومرولونفریت حاد و مزمن ،پیلونفریت مزمن ،كلیه پلي
كیستیك ،نفروپاتي دیابتي ،هیدرونفروز
بیماري عروق كلیه :تنگی شریان کلیه ،واسكولیت داخل كلیوي
اختالالت آندوكرین :سندرم كوشینگ ،آلدوسترونیسم اولیه ،فئوكروموسیتوم ،
آكرومگالي ،بیماریهاي تیروئید
کوارکتاسیون آئورت
داروها :گلوكوكورتیكوئیدها ،مینرالوكورتیكوئیدها ،سمپاتومیمتیك ها ،استروژن ،
قرص هاي ضد بارداري ،سیكلوسپرین ،داروهاي ضد التهاب غیر استروئیدي (
، )NSAIDSمصرف زیاد الكل ،سوء مصرف مواد ( آمفتامین ،كوكائین )
آپنه حین خواب
افزایش فشار داخل مغزي :تومورهاي مغزي ،انسفالیت
هیپرتانسیون ایجاد شده در حاملگي
عوامل خطرزمینه ساز(مستعد کننده) فشار خون باال:
22
(1
ارث :در برخی خانوادهها استعداد ابتالء به بیماري فشارخون باال وجود دارد .یعنی اگر والدین ،
خواهر و یا برادر مبتالبه فشار خون باال باشند ،احتمال ابتالء به فشار خون باال در فرد زیاد است .
(2
جنس :شیوع فشار خون باال در مردان جوان و میانسال بیشتر از زنان جوان و میانسال (تا 50سال
)است اما در سنین باالتر این اختالف کم میشود .
(3
سن :با افزایش سن شیوع فشار خون باال نیز افزایش مییابد ( .بازای هر سال 0.45درصد)
(4
افزایش چربی خون
(5
مصرف سیگار و سایر دخانیات
چربی خون باال و مصرف دخانیات اگر چه بطور مستقیم موجب افزایش فشار خون نمیشوند اما در دراز
مدت بعلت ایجاد بیماري تصلب شرائین (سختی جدار رگها) باعث تشدید فشارخون باال میگردند .
(6
چاقی :احتمال ابتال به بیماري فشارخون باال در افرادیکه چاق هستند بیشتر است.
(7
بیماري قند ( دیابت ) :از عوارض مهم آن بیماري قلبی -عروقی ،فشار خون باال ،اختالل بینایی و
آسیب کلیه میباشد.
Mojtaba Sehat
23
(8
کم تحرکی و نداشتن فعالیت جسمانی :کم تحرکی از راههاي مختلف می تواند زمینه ساز فشار خون
باال باشد ،ازجمله کم تحرکی میتواند منجر به چاقی شده و چاقی یک عامل خطر زمینه ساز
فشارخون باال است .
(9
حساسیت به نمک :دربعضی ازافراد مصرف زیاد نمک (کلرورسدیم) همراه با افزایش فشارخون
خواهد بود و کاهش مصرف نمک رژیم غذایی در تنظیم فشار خون تائیر زیادي دارد.
(10فشارهاي روحی و عصبی :اگرچه تحقیقاتی وجود دارد که تاثیر فشارهاي روحی و عصبی در
افزایش فشارخون را نشان میدهد ،اما شواهد مذکور براي تایید قطعی این رابطه کافی نیست.
توجه:افرادي که یکی از شرایط باال را داشته باشند ،جزء افراد در معرض خطر ابتالء به فشارخون
باال محسوب میشوند.
Mojtaba Sehat
نحوه برخورد با بیمار هیپرتانسیو:
سه هدف اصلی از ارزیابی اولیه بیمار با فشار خون باال :
-1 بررسی صدمه به ارگانهای هدف (قلب ،مغز ،کلیه و چشم)
-2 بررسی ریسک فاکتورهای قلبی و بیماریهای همراه دیگر
-3 بررسی علل ثانویه احتمالی
این سه هدف با گرفتن شرح حال دقیق ،معاینات فیزیکی و
آزمایشات اولیه پاراکلینیک به راحتی قابل انجام است.
نکات مهم در شرح حال بیماران
سن شروع هیپرتانسیون ،طول مدت بیماری ،داروهای مصرفی قبلی
عالیم بیماری
مصرف داروهای دیگری که ممکن است هیپرتانسیون را ایجاد یا تشدید کنند ،باالخص
مصرف قرص ضدبارداري ،داروهای گیاهی
سابقه فردی از نظر مصرف سیگار ،الکل ،نمک ،چربی ،میزان فعالیت فیزیکی ،وزن فرد
سایر فاکتورهای خطر بیماریهای قلبی عروقی شامل دیابت ،دیس لیپیدمی ،بیماري عروق
محیطي ،سكته مغزي قبلي
وجود سابقه بیماری کلیوی در خانواده
سابقه هیپرتانسیون در خانواده
سابقه حمالت طپش قلب ،سردرد و تعریق( فئوکروموسیتوم)
سابقه کرامپهای عضالنی ناگهانی در هیپرالدوسترونیسم
بیماریهاي همراه مانند آسم ،برونشیت مزمن ،نارسایي قلبي ،انفاركتوس قلبي ،هیپرتروفي
پروستات و ...
شرح حال وضعیت محیطی ،اجتماعی و روانی ( موقعیت خانوادگی ،شغل ،تحصیالت)...
نکات مهم در معاینات فیزیکی بیمار
اندازه گیری فشارخون دوبار به فاصله دودقیقه در حالت خوابیده یا نشسته و
ایستاده از هردو دست و مبنا قرار دادن فشارباالتر
اندازه گیری BMIو نسبت دورکمر به دور باسن
سمع دقیق قلب :از نظر سوفلهای قلبی (نارسایی آئورت ،سوفل کوارکتاسیون
آئورت)
سمع ریه :از نظر وجود رال یا ویزینگ ریوی
معاینه شکمی :سمع دور ناف از نظر برویی ابدومینال (تنگی شریان کلیه)
بررسی اندام ها از نظر ادم
مقایسه نبض رادیال و فمورال :از نظر کوارکتاسیون آئورت ،بیماری آئورت
شکمی
توجه به وضعیت بالیني بیمار از نظر هیپرتیروئیدی ،هیپوتیروئیدی ،کوشینگ
معاینه چشم و بررسی رتینوپاتی فشارخون
معاینه ورید ژوگوالر :اتساع و نبضهای غیرطبیعی
معاینه اندام تحتانی و ادم
فشار سنج:
فشار سنج جیوه اي از بادي بهتر است.
سایز فشارسنج باید مناسب باشد :عرض كاف حداقل یك سوم طول بازو باشد و
طول آن 1.5برابر دور بازو باشد.
اگر فشارسنج كوچكتر از جثه فرد باشد ،بطور كاذب فشار خون را باالتر نشان
خواهد داد.
اگر فشارسنج بزرگتر از جثه فرد باشد ،بطور كاذب فشار خون را پایین تر نشان
خواهد داد.
محل بستن فشارسنج 1-2 :سانتي متر باالتر از حفره آرنج باشد.دقت كنید كه
bladderفشارسنج روي شریان قرار داشته باشد ( قسمت قدامي بازو)
اگر یك نوبت فشار خون باالتر از طبیعي بود ،مجددا ً 5-2دقیقه بعد
تكرار شود و میانگین آن دو به عنوان فشار خون فرد در نظر گرفته
شود
نكات مهم در گرفتن فشار خون
وضعیت بیمار :در حالت نشسته روي صندلي ،دست راست روي تكیه گاهي و در سطح قرار داشته
باشد.
از 30دقیقه قبل سیگار و كافئین استفاده نكرده باشد.
مثانه خالی باشد.
حداقل بیمار 5دقیقه قبل از گرفتن فشار خون استراحت كرده باشد .
نشسته یا خوابیده بر تخت .استین دست راست باالزده شود و یا روی لباس به شرط نازک بودن.
دست اویزان نباشد.
فشار سنج نزدیک بازو باشد و با فاصله کمتر یک متر.
کاف دو تا سه انگشت باالر ارنج .وسط کیسه بر روی سرخرگ بازویی
هوا تخلیه شود.سپس هوا انقدر وارد می شود که نبض قطع شود 30 .میلیمترجیوه اضافه تر باد
اضافه می کنیم.
باارامی هوا را خارج کنید و همزمان نبض را هم حس کنید اولین پالس نبض فشار سیستولی است با
گوشی زمانی که صدایی نشنیدید فشار دیاستولی است.
31
در افراد سالم تفاوت عمدها ي بین فشار خون در حالت خوابیده ( طاق باز ) ،
نشسته و ایستاده وجود ندارد ،ولی در افرادي که داروي پایین آورنده فشار خون
مصرف میکنند چون اختالف قابل توجهی در فشارخون خوابیده،نشسته و ایستاده
ایجاد میشود ،لذامی بایست فشارخون را در حالت خوابیده و یا ایستاده اندازه گیري
کرد.
بطور طبیعی بین فشارخون دست راست و چپ 10تا 20میلی متر جیوه اختالف
وجود دارد (معموال دست راست فشارخون باالتري دارد) اما اختالف بیشتر از این
مقدار ،غیر طبیعی است.
Mojtaba Sehat
آزمایشات پاراکلینیک که الزم است در هر فرد
هیپرتانسیو انجام شود :
قند خون ناشتا
چربی (کلسترول ،تری گلیسرید )LDL ،HDL ،ناشتا
اوره وکراتی نین
هماتوکریت
سدیم و پتاسیم
کامل ادرار
اسیداوریک
الکتروکاردیوگرافی ( بررسی هیپرتروفی بطن چپ ،نارسایی
قلبی،سکته قلبی)....،
آزمایشات دیگر در صورت ضرورت و بسته به ظن بالیني انجام مي
شود
مواردی که مطرح کننده علل ثانویه هیپرتانسیون است
-1سن شروع بیماری :کمتر از 30سال و بیشتر از 55سالگی
-2صدمه به ارگانهای هدف (کاردیومگالی ،کراتی نین باال ،رتینوپاتی درجه
2و باالتر ،هیپرتروفی بطن چپ در ECG
-3فشار خون خیلی باال ≥180/110
-4ادم ریوی مکرر
-5موارد خاص :سابقه بیماری کلیوی در خانواده ،شنیدن بروئی دور ناف،
وجود حمالت طپش و سردرد و تعریق ،پتاسیم کمتر از ،3mEq/lit
نبض فمورال از رادیال ضعیف تر
-6عدم پاسخ به درمانهای معمول
درمان : HTN
فشارخون باالي اولیه درمان قطعی نداردواحتمال بهبودي کامل بسیار
نادراست ،امااگر فشارخون باالبه موقع تشخیص داده و درمان شود و بیمار
بطور مرتب تحت مراقبت باشد ،قابل کنترل است و می توان از عوارض
آن پیشگیري نمود
درفشارخون باالي ثانویه اگر علت و بیماریاي که سبب ایجاد فشارخون باال
شده است درمان شود،در اکثر موارد فشارخون به وضع طبیعی برمیگرددو
بیمار بهبود مییابد.
انواع درمان:
درمان غیر دارویي )Life Style modification ( :
درمان دارویي
نحوه كنترل فشار خون در بالغین بر اساس سطح فشار خون
زمان كنترل
تغيير درشيوه زندگي
دارو
هر 2سال يكبار
-
-
به شرعدم وجود دیابت یا بیماری قلبی هر يكسال يكبار
بلي
-
Stage 1
درعرض 3ماه كنترل شود
بلي
ديورتيك تيازيدي دراغلب
كافي است يا سايرداروها
stage2
درعرض يكماه كنترل شود
بلي
تيازيد +يك داروي ديگر
stage3
ممكن است الزم باشد به اورژانس ارجاع داده شود.
بلي
نوع دارو بسته به شرايط
بيمار .تركيب دو دارو
ضروري است.
normal
12
80
prehypertension
درمان غیر دارویي
كاهش وزن BMI :بین 18.5 – 24.9نگهداري شود.
اصالح چاقي شكمي( :دورشكم كمتر از95سانتیمتر در مردها و كمتر
از85سانتیمتر در زنها)
میزان نمك مصرفي كم شود :غذا كم نمك طبخ شود ،مواد غذایي شور
مصرف نشود .نمك سر سفره حذف شود.
فعالیت فیزیكي مناسب :حداقل 30دقیقه در روز ،حداقل 5روز هفته
.فعالیتهاي مناسب شامل پیاده روي تند ،دو ،شنا ،دوچرخه سواري ،
ورزش آیروبیك و سایر ورزش هاي ایزوتونیك است.
قطع الكل و سیگار
استفاده از رژیم غذایي DASH (Dietary Approaches to stop
) :hypertensionرژیم سرشار از میوه ،سبزي ،لبنیات كم چرب ،
محدود كردن چربي اشباع
نكات مهم در درمان دارویي:
قبل از شروع درمان ،بیمار را از فواید درمان و عوارض عدم كنترل
فشار خون آگاه كنید.
جهت جلوگیري از افت ناگهاني فشار خون( ایجاد سرگیجه ،ایسكمي
مغزي یا قلبي ،عدم همكاري بیمار)دارو را با حداقل دوز شروع كنید :
مثالً آتنولول از 12.5-25شروع كنید .هدف از كاهش فشار خون ،
كاهش 5-10 mmhgدر هر مرحله است.
بهتر است از داروهاي طوالني اثرتر استفاده شود ).آتنولول به جاي
پروپرانولول)
الزم است رژیم یك دارویي ،صبح موقع بیدار شدن از خواب مصرف
شود.
در اغلب افراد ،براي انتخاب اول دیورتیك تیازیدي مناسب است.
داروي انتخابي براي شروع درمان) ( first line
مي تواند هر كدام از 4دسته دارویي زیر باشد :
دیورتیكهاي تیازیدي
كلسیم بلوكر دي هیدروپیریدین(نیفدیپین،آملودیپین(،
بتابلوكرها
مهاركننده آنزیم آنژیوتانسین ) ( ACE – Iبلوك كننده
رسپتورآنژیوتانسین (ARB
اگر شخص ،بیماري دیگري داشته باشد ،داروي خاص خودش
را شروع كنید ( جدول شماره ) 6
تا كنترل فشار خون ،الزم است بیمار حداقل ماهیانه ویزیت
شود.
بعد از كنترل فشار خون :بیمار هر سه ماه ویزیت شود و
توصیه به كنترل BPدر منزل شود.
حداقل سالي دو بار :اوره ،كراتي نین بیمار كنترل شود.
سایر آزمایشات بیمار سالي یكبار انجام شود
بیماریهاي همراه و داروي انتخابي آن
نارسايي قلبي
ديورتيك تيازيدي ARB / ACE I ،
بعد از MI
بتابلوكر ARB / ACE I ،
ديابت
نفروپاتي
–ARB / ACE Iكلسيم بلوكر
سابقه استروك
ARB / ACE I
ديورتيك ACE I ،
ديس ليپدمي
كلسيم بلوكر 1 ، ARB / ACE I ،بلوكر
ديورتيك ،كلسيم بلوكر
آسم و COPD
كلسيم بلوكر ACE I / ARB ،
حاملگي
متيل دوپا ،هيدراالزين ،بتا بلوكر ( با احتياط)
سن باال
درمان(ادامه)
41
در بعضی از بیماران با وجود رعایت درمان غیر دارویی فشار خون تا حد
مطلوب کاهش نمی یابد و الزم است براي تنظیم فشار خون باال از دارو نیز
استفاده شود.دارو توسط پزشک تجویز می شود .
داروها ممکن است عوارضی مثل سرگیجه ،خواب آلودگی ،تنگی نفس شدید
،طپش قلب ،تهوع ،استفراغ و حساسیت ایجاد کنند که باید در سیر درمان
بیمار به آنها توجه داشت و در صورت مشاهده عوارض نامبرده ،بیمار
ویزیت شود تا مقدار دارو را کاهش داده و یا در صورت لزوم مصرف
داروي مورد نظر را قطع و داروي جدیدي تجویز شود .
توجه داشته باشید که :
عوارض جانبی داروها به معنی عوارضی است که فقط ناشی از مصرف داروست و باید اوال فرد
قبال این عالئم را نداشته باشد و ثانیا عوارض آن بیش از یکبار ظاهر شود .
Mojtaba Sehat
درمان های غیر دارویی برای بیماران با فشارخون باال:
42
(1
تغییر رژیم غذایی ،
شامل مصرف میوه ،سبزي وکاهش مصرف غذاهاي
پرچرب است.
(2
(3
(4
کاهش وزن ،بدن افرادي که چربی در قسمت باالتنه مثل شکم دارند مستعد
ابتال به فشارخون باال وهیپرلیپیدمی (افزایش چربی خون )،دیابت و بیماري
عروقی هستند.
محدودیت مصرف نمک ،فشارخون را تا حدودي پائین میآورد ،بنا براین
باید از خوردن غذاهاي شور پرهیز نمود کاهش مصرف نمک از طریق کاهش
دفع کلسیم از راه ادرار از پوکی استخوان و سنگ کلیه نیزجلوگیري می کند.
ترك سیگار،به هر شکل آن (سیگار ،چپق ،قلیان) از عوامل مهم ایجاد بیمارقلبی،عروقی
است .در فرد مبتال به فشارخون باال بسیار ضروري است که بیمار از مصرف دخانیات اجتناب
کند.
43
(5
(6
(7
(8
ورزش منظم روزانه پیاده روي به مدت 30تا 45دقیقه (طی سه روز در هفته) می تواند
فشارخون باال را کاهش دهد.
افزایش مصرف پتاسیم.کاهش نمک همراه با مصرف پتاسیم خوراکی از پیشرفت
افزایش فشار خون جلوگیري میکند و تنظیم فشارخون را آسانتر مینماید کاهش پتاسیم خون منجر
به افزایش فشارخون می گردد .مصرف پتاسیم در کسانی که نارسایی کلیه دارند باید با احتیاط
صورت گیرد(.سبزیجات و میوه های تازه و حتی یخ زده)
کنترل چربی خون .چربی خون باال یک عامل خطر مهم دیگر براي افزایش فشارخون
باالست .پس الزم است که این اختالل نیز با رژیم غذایی و یا درمان برطرف شود.
کاهش میزان الکل مصرفی ( اگر مصرف می کند)
Mojtaba Sehat
وظایف پرسنل بهداشتی در برنامه پیشگیري و کنترل فشارخون باال:
44
-1غربالگري -2ارجاع -3پیگیري و مراقبت -4آموزش -5ثبت اطالعات
غربالگری:
(1کلیه افراد 30ساله و باالتر(این گروه سنی بیشتر در معرض ابتال به
فشارخون باال هستند )
(2آموزش :قبل از اجراي برنامه غربالگري و همچنین درحین برنامه بایستی برنامه آموزش
همگانی در خصوص بیماري فشارخون باال ،اهمیت این بیماري و عوارض ناشی از
آن،تشخیص و درمان بموقع و مراقبت از بیماري ،عوامل و رفتارهاي خطرزا اجراء کنند.
افرادي که پس از تکمیل فرم غربالگري فشار خون باال ،بعنوان فرد سالم شناخته شده اند ،
می بایست هر سه سال یکبار به همراه سایرافرادي که به سن 30سالگی می رسند ،طبق
دستورالعمل مجددا در غربالگري بعدي شرکت داده شوند و فرم غربالگري فشارخون باال
براي آنها تکمیل شود .
(3
ارجاع به پزشک :
(4
(1
بعد ازتکمیل فرم غربالگري براي هر فرد ،اگر فرد داراي میانگین فشارخون ماکزیمم 140میلمتر
جیوه و بیشتر و یا فشارخون می نیمم 90میلی متر جیوه و بیشتر باشد،او را بمنظور تایید بیماري
فشارخون باال به پزشک ارجاع غیرفوري داده شوند.
ارجاع
45
(1
در زمان غربالگري و یادر هر مراجعه به خانه بهداشت ،اگر میانگین فشارخون ماکزیمم 170میلی
متر جیوه یا بیشترباشد ،فرد را ارجاع فوري دهید.
(2
اگر فردي با یکی از عالئم سردرد شدید ،سرگیجه ،گیجی ،خواب آلودگی ،تاري و یا اختالل دید،
تنگی نفس ناگهانی ودرد قفسه سینه مراجعه کند ،فشارخون او را اندازه بگیرید،اگر فشارخون ماکزیمم
140میلی متر جیوه یا بیشتر و یا فشارخون مینیمم 90میلیمتر جیوه و بیشتر بود او را به پزشک
ارجاع فوري دهید.
(3
بیماران مبتالبه فشار خون باال باید طبق نظر پزشک مراقبت شوند و اگر پزشک دستور خاصی براي
پیگیري نداشته باشد ،هر سه ماه یکبار بیمار رابراي مراقبت ارجاع غیر فوري دهید .
(4
فشارخون بیماران تحت درمان باید کنترل شده باشد( فشارخون هدف ،فشارخون کمتر از 140بر
روي 90میلیمترجیوه است ،مگر در موارد خاص که ممکن است طبق دستور پزشک فشارخون
هدف براي بیمار کمتر از مقدار تعیین شده باشد).اگر در زمان مراقبت بیماران فشارخون ماکزیمم
140میلیمتر جیوه و بیشتر و یا فشارخون می نیمم 90میلیمترجیوه و بیشتر باشد ،بیمار را به
پزشک ارجاع غیر فوري دهید .در بیماران یک بار اندازه گیري فشار خون براي ارجاع به پزشک
کافی است .
مراقبت و پیگیری
46
افراد بیمار بطور معمول باید حداقل ماهی یکبار توسط بهورز و
سه ماه یکبار توسط پزشک پیگیري و مراقبت شوند
در شرایط خاص ممکن است طبق دستور پزشک زمان پیگیري
و مراقبت کوتاهتر شود
براي هر بیمار یک دفترچه مراقبت بیماران مبتال به فشارخون
باال را با کمک کاردان و پزشک مرکز تنظیم و تکمیل شود و به
بیمار تحویل شود تا در هر بار مراجعه به پزشک به همراه خود
داشته باشد.
Mojtaba Sehat
آموزش:
47
(1
(2
(3
(4
(5
از مصرف نمک زیاد پرهیز شود .
از پرخوري و مصرف غذاهاي پرچربی خودداري و در نتیجه از
چاقی پیشگیري شود.
از مصرف دخانیات پرهیز شود و در صورت مصرف دخانیات
هرچه سریعتر براي ترك برنامه ریزي گردد .
فعالیت بدنی و ورزش مداوم و منظم افزایش یابد .
افراد سالم حداکثر هر سه سال یکبارحتما فشار خونشان را اندازه
گیري نمایند .
Mojtaba Sehat
آموزش وتوصیه هاي الزم به بیمار جهت اصالح شیوه زندگی ( مصرف
دخانیات ،کم تحرکی ،تغذیه نامناسب )
48
راهنماي تغذیه
خوردن سه وعده غذا به مقدار متعادل بهتر از خوردن یک وعده غذا اما به مقدار
زیاد است .ولی باید به یاد داشته باشید که نوع غذا خیلی مهمتر از مقدار آن است و
بطور کلی غذاهاي مصرفی باید متنوع وشامل انواع گوناگون مواد غذائی باشند.
از مصرف زیاد نمک خوداري کرده و از گذاشتن نمکدان سر سفره پرهیز کنید .
غذاهاي کم چربی را انتخاب کنید و غذا را بیشتر به صورت آب پز ،بخار پز یا
کبابی تهیه کنید وحتی المقدور از خوردن غذاهاي سرخ کرده خودداري کنید .
سعی کنید لبنیات کم چربی(کمتر ، )%1.5گوشت کم چربی و مرغ بدون پوست
مصرف کنید .
از سبزیجات ،ساالد و میوه جات به مقدار زیاد مصرف کنید .
الگوی غذای ایران هرچند سطح چربی را باالمی برد اما با بیماری قلبی عروق
ارتباط ندارد اما الگوی غربی فشارخون را افزایش میدهد
-1راهنماي تغذیه
ادامه
49
غذاهاي نشاسته اي مثل نان ،ماکارونی ،دانه هاي غالت با پوست و سیب
زمینی به مقدار متعادل مصرف کنید .
از مصرف نوشابه هاي گازدار شیرین اجتناب کنید .
مصرف شکر ،شیرینی ،شکالت ،کیک و بیسکویت را شدیدا کاهش دهید .
بجاي کره ،روغنهاي جامد و یا دنبه از روغنهاي مایع استفاده کنید .
گوشت ،امعاء و احشاء ( جگر ،مغز ،دل ،قلوه )و کله و پاچه را کمتر
مصرف کنید .
مصرف زرده تخم مرغ را محدود کنید ( حداکثر 3عدد در هفته ).
حبوبات مثل عدس ،لپه و لوبیا را بیشتر مصرف کنید .
حتی االمکان نان تهیه شده از آرد سبوس دار مصرف کنید .
استفاده از رژیم غذایي ) : DASH (Dietary Approaches to stop hypertensionرژیم سرشار از میوه ،
اشباع
چربي
سبزي ،لبنیات كم چرب ،محدود كردن
Mojtaba
Sehat
-2راهنماي ترك سیگار
50
براي کمک به فرد سیگاري به او بگوئید :
ترك ،کار دشواري نیست .عالئم ترک یک یا دوهفته باقی میماند که ممکن است آزار دهنده باشد.
اکثر افرادیکه مصرف سیگار را ترك کرده اند در همان هفته اول و ما بقی در طول سه ماهه اول به مصرف
مجدد سیگاررو می آورند که ممکن است به دلیل شرایط پیش بینی نشده یا فشارهاي روانی شدید باشد .
بخاطر داشته باشید سیگار کشیدن یک عادت است ،عادتی که میتوان آن را کنار گذاشت .
به یاد داشته باشید اکثر افراد سیگاري پس از چندین بار تالش ،موفق به ترك می شوند.
ترك سیگار داراي مراحل زیر است :
(1
براي ترك تصمیم بگیرید.
(2
هر شب قبل از خواب به یکی ازدالیل ترك خود فکر کنید (مثال براي بهبود سالمتی ،براي بهتر شدن ظاهر
و…).
(3
یک برنامه نرمشی – ورزشی را آغاز کنید ،مایعات بیشتري مصرف کنید ،استراحت کنید ،از خستگی
بپرهیزید.
(4
هیچوقت به این فکر نکنید که هرگز سیگار مصرف نخواهید کرد .فقط به فکر تعیین یک روز براي ترك
کردن باشید.
مراحل ترک
سیگارادامه
51
(5از یکی از دوستانتان که او هم سیگار مصرف می کند بخواهید که با هم براي ترك مصرف
سیگار برنامه ریزي کنید و پول سیگار روزانهتان را پسانداز کنید.
(6یک تاریخی براي ترك انتخاب کنید و روز ترك را به کلیه افراد خانواده ،دوستان و اطرافیان
اطالع دهید
(7در روز ترك به خودتان بگوئید امروز سیگار مصرف نمی کنم و اینکار را انجام دهید.
(8لباسهاي خود را تمیز کنید تا از بوي بد سیگار خالص شوید .
(9عادت تغذیهاي خود را تغییر دهید تا به کاهش تعداد مصرف سیگار کمک کند،براي مثال شیر
بنوشید.
(10در موقع میل به مصرف سیگار بجاي آن یک لیوان آب بنوشید یا میوه میل کنید.
(11در طول روز خود را مشغول کنید .
(12از افراد خانواده کمک بخواهید.
Mojtaba Sehat
-3راهنماي ورزش
52
تمام ورزشها براي بدن مفید هستند ولی بهترین ورزش براي قلب ،ورزشی است که استقامت
بدن را افزایش دهد .
ورزشهایی استقامت بدن را زیاد می کنند که در آنهاحرکات بدنی بطور پیاپی براي مدتی ادامه
داشته باشند مثل راه رفتن سریع ،دویدن ،شنا ،دوچرخه سواري و طناب زدن .
حرکات موزون و مالیم بهترین نوع ورزش هستند ،مانند دوچرخه سواري ،شنا ،راهپیمایی و
طناب زدن
باید به خاطر داشت که ورزش نکردن و فعالیت بدنی کم یکی از عوامل موثر در ابتالء به
بیماري قلبی است
سعی کنید فعالیت بدنی جزئی از زندگی روزانه باشد .
باید به یاد داشت که ورزش به آرامی شروع شود و بتدریج افزایش یابد .
به اندازه اي ورزش کنید که احساس خستگی مطبوعی در شما بوجود آید ،نه به اندازهاي که
از پا بیافتید .سطح مطلوب ورزش یعنی اینکه درحین ورزش ضمن نفس نفس زدن بتوان
صحبت کرد .
همیشه قبل از شروع ورزش ،خود را با حرکات ورزشی مالیم و نرمش گرم کنید.
Mojtaba Sehat
راهنماي ورزش
53
براي خاتمه ورزش ،بطور ناگهانی ورزش را تمام نکنید .سعی کنید براي
چند دقیقه با حرکات مالیمتر به ورزش ادامه دهید .
تا یک ساعت بعد از صرف غذا ورزش را شروع نکنید .
درد عضالت در حین ورزش را نادیده نگیرید .در واقع " بدن " می گوید "
ورزش کافی است !"
بهتر است حداقل هفته اي 3روز و روزانه 30دقیقه فعالیت بدنی انجام
شود.در صورتیکه نتوانید یکجا 30دقیقه فعالیت کنید میتوان فعالیت بدنی را
در طول روز به 3نوبت 10دقیقه اي تقسیم کرد.
Mojtaba Sehat
54
Mojtaba Sehat
55
Mojtaba Sehat
56
Mojtaba Sehat
57
اسامی افرادي که بعد از پایان غربالگري و در معاینات بهداشتی و درمانی،
بیمار مبتال به فشارخون باال تشخیص داده شوند ،بایستی در فرم پیگیري
بیماران ثبت شود و تحت مراقبت قرار گیرند.
در صورت مراقبت بیمار بیش از یکبار در ماه ،می توان این ستون را به
قسمتهاي افقی تقسیم نمود و تاریخ هر مراقبت را در قسمت مربوطه یادداشت
کرد .
حداقل مراقبت بهورز ماهانه و حداقل مراقبت پزشک سه ماه یکبار است .
مگر در مواردي که با نظر پزشک ،مراقبت با فاصله کمتر ضرورت داشته
باشد .
Mojtaba Sehat
كریز هیپرتانسیون
تعریف :فشار خون دیاستولیك بیش از 140یا فشار كه همراه با حادثه حاد
عروقي باشد را كریز هیپرتانسیون گویند.
كریز هیپرتانسیون به دو گروه تقسیم مي شود:
:Emergency :مواردي كه در عرض یك ساعت الزم است فشار خون بیمار كنترل
شود
:Urgency HTN
كریز فشار خون كه همراه با موارد فوق نباشد :در اینصورت فشار خون را آهسته تر و معموالً
در عرض 24ساعت كنترل مي كنند.
Emergency HTN
هیپرتانسیون بدخیم همراه با ادم پاپي
حادثه حاد عروقي مغزي :انسفالوپاتي CVA ،ایسكمیك یا هموراژیك ،هموراژي ساب آراكنوئید
حادثه حاد قلبي :دیسكسیون آئورت ،ادم حاد ریه ،انفاركتوس حاد قلبي ،آنژین ناپایدار ،بعد از
CABG
حادثه حاد كلیوي :گلومرول نفریت حاد ،هیپرتانسیون شدید بعد از پیوند كلیه
افزایش بیش از حد كاتكول آمین هاي سرم ،گریز هیپرتانسیون در فئوكروموسیتومار ،مصرف
كوكائین ،هیپرتانسیون ریباند بعد از قطع ناگهاني داروهاي آنتي هیپرتانسیون
اكالمپسي:
جراحي :هیپرتانسیون شدید در بیماري كه نیاز به عمل جراحي اورژانس دارد – هیپرتانسیون شدید
بعد از عمل جراحي كه همراه با خونریزي از محل ستورهاي عمل باشد.
سوختگي شدید یدن
اپیستاكسي شدید
در شرایط فوق باید در عرض یك ساعت فشار خون را كنترل كرد یعني فشار خون متوسط ( )MAPرا
حدود %25نسبت به فشار اولیه كاهش داد و یا فشار خون دیاستولیك را به حدود 100 mmhgرساند.
MAP=(SBP+2DBP)/3
Urgency HTN
كریز فشار خون كه همراه با موارد فوق نباشد :در اینصورت
فشار خون) (MAPرا آهسته تر و معموالً در عرض 24ساعت
به میزان 20تا %25کاهش داد.
در اورژانس از قرص کاپتوپریل خوراکی یا زیرزبانی استفاده
می شود.
داروهاي تزریقي مصرفي براي كریز هیپرنانسیون
نوع دارو
دوز
شروع اثر
Furosemide
آمپول 20 mgو10
20 – 40 mg
هر 1-2دقيقه تا كنترل
فشارخون
5-15دقيقه
هيپوكالمي
كاهش حجم
Nitroprusside
آمپول 50 mg
انفوزيون وريدي
فوري
تهوع ،استفراغ ،تعريق
مسموميت با
تيوسيانات
Nitroglycerin
5 Mg/cc
5 – 100 g
2-5دقيقه بعد
سردرد ،تهوع
Hydralazine
آمپول 20 mg
5- 10 mgهر 4-6ساعت
وريدي
10دقيقه بعد
تاكيكاردي ،هيپوتانسيون
25/0-10 g / kg / min
عوارض
هیپرتانسیون مقاوم ( Resistant HTN
تعریف :علیرغم مصرف 3دارو با دوز كامل كه حداقل یكي از آنها
دیورتیك باشد ،باز هم فشار خون به حد مورد نظر نرسد
علل:
بیشترین علت عدم همكاري بیمار ( عدم مصرف دارو ،مصرف نامنظم
دارو ،مصرف همزمان باالبرنده فشار خون ،عدم رعایت رژیم غذایي ،
استرس روحي و جسمي )
داروي نامناسب و یا دوز كم د ارو
وجود علت ثانویه كه عامل هیپرتانسیون است .
ایجاد عارضه به دنبال هیپرتانسیون طول كشیده مثالٌ ًً نارسایي كلیه
قطع ناگهاني بعضي از داروهاي آنتي هاپپرتنسیو مانند بتابلوكر ها ،متیل
دوپا