Transcript Slide 1
HTN دکتر طوبی کاظمی 90/2/19 فشار خون چیست؟ Hypertension • Hypertension doubles the risk of cardiovascular diseases, including coronary heart disease (CHD), congestive heart failure (CHF), ischemic and hemorrhagic stroke, renal failure, and peripheral arterial disease. • Hypertension is often associated with additional cardiovascular disease risk factors, and the risk of cardiovascular disease increases with the total burden of risk factors. • Although antihypertensive therapy clearly reduces the risks of cardiovascular and renal disease, large segments of the hypertensive population are either untreated or inadequately treated Epidemiology • Blood pressure levels, the rate of age-related blood pressure increase • Hypertension is present in all populations except for a small number of individuals • hypertension accounts for 6% of deaths worldwide . • In the United States, average systolic blood pressure is higher for men than for women during early adulthood, although among older individuals the age-related rate of rise is steeper for women • , among individuals age 60 and older, systolic blood pressures of women are higher than those of men • Among adults, diastolic blood pressure also increases progressively with age until ~55 years, after which it tends to decrease. The consequence is a widening of pulse pressure (the difference between systolic and diastolic blood pressure) beyond age 60 . Prevalence • 28.7% (age-adjusted prevalence) of U.S. adults • The burden of hypertension increases with age, and among individuals aged 60, hypertension prevalence is 65.4% • Recent evidence suggests that the prevalence of hypertension in the United States may be increasing, possibly as a consequence of increasing obesity . factors may contribute hypertension prevalence • Both environmental and genetic factors • Obesity and weight gain are strong, independent risk factors for hypertension • dietary NaCl intake • Low dietary intakes of calcium and potassium • alcohol consumption • psychosocial stress • and low levels of physical activity. • blood pressure heritabilities are in the range of 15–35%. Mechanisms of Hypertension • factors involved in the regulation of both normal and elevated arterial pressure: • Intravascular Volume • Autonomic Nervous System • Renin-angiotensinaldosterone axis Renin-angiotensin-aldosterone axis. • .فشار خون باال گاهی «کشنده بیسر و صدا» Silent Killerنامیده میشود زیرا تا مراحل انتهایی اکثراً هیچ عالمتی ندارد. • فشار خون بطور طبیعی در اثر استرس و فعالیت بدنی باال میرود • اما فردی که دچار بیماری فشار خون باال است ،به هنگام استراحت نیز فشار خونش باالتر از حد طبیعی است. • اهمیت گروه پره هیپرتانسیو %15 : BPمرگهای منتسب به هیپرتانسیون دربیماران مبتال به ایسکمی قلبی در این گروه اتفاق می افتد .خطر استروک و بیماري قلبی در این گروه باالتر از افراد با فشار خون کامالً طبیعی است . • هركدام از فشار سیستول یا دیاستول باال باشد،هیپرتانسیون محسوب میشود. • اگر هم فشار سیستول وهم فشار دیاستول باال باشد،براي مشخص كردن سطح فشار خون ،عدد باالتردرنظر گرفته شود. شیوع • به طور كلي شیوع هیپرتانسیون در افرادباالي 18سال%25،است. با افزایش سن ،شیوع بیماري افزایش مي یابد،بطوریكه %50افراد باالي60سال هیپرتانسیون دارند. • در یک مطالعه تقریبا ً %39افراد باالی 20سال فشار خون طبیعی %31 ،فشار خون در مرحله پره هیپرتانسیو و %29فشار خون باال داشتند. • White Coat HTN • حدود یك سوم افرادي كه در مطب فشار خون باال دارند ،فشار خون آنها در منزل نرمال است. • اگر فشار كنترل شده در خارج مطب یا خانه كمتر از باشد و فردصدمه به ارگانهاي هدف نداشته باشد،هیپرتانسیون روپوش سفید مطرح مي شود (– only office HTN / ) white coat HTN • مكانیسم ایجاد :افزایش گذراي آدرنژریك ها در مطب نكات مهم در گرفتن فشار خون • وضعیت بیمار :در حالت نشسته روي صندلي ،دست راست روي تكیه گاهي و در سطح قرار داشته باشد. • از 30دقیقه قبل سیگار و كافئین استفاده نكرده باشد. • حداقل بیمار 5دقیقه قبل از گرفتن فشار خون استراحت كرده باشد . • فشار سنج: – – – – – فشار سنج جیوه اي از بادي بهتر است. سایز فشارسنج باید مناسب باشد :عرض كاف حداقل یك سوم طول بازو باشد و طول آن 1/5برابر دور بازو باشد. اگر فشارسنج كوچكتر از جثه فرد باشد ،بطور كاذب فشار خون را باالتر نشان خواهد داد. اگر فشارسنج بزرگتر از جثه فرد باشد ،بطور كاذب فشار خون را پایین تر نشان خواهد داد. محل بستن فشارسنج 1-2 :سانتي متر باالتر از حفره آرنج باشد.دقت كنید كه bladderفشارسنج روي شریان قرار داشته باشد ( قسمت قدامي بازو) • اگر یك نوبت فشار خون باالتر از طبیعي بود ،مجدداً 5دقیقه بعد تكرار شود و میانگین آن دو به عنوان فشار خون فرد در نظر گرفته شود Measurement of Blood Pressure Korotokof sound Pathologic Consequences of Hypertension • • • • Heart Brain Kidney Peripheral Arteries heart • Heart disease is the most common cause of death in hypertensive patients 1-left ventricular hypertrophy: Individuals with LVH are at increased risk for CHD, stroke, CHF, and sudden death . • Aggressive control of hypertension can regress or reverse LVH and reduce the risk of cardiovascular disease 2- diastolic dysfunction:Patients with diastolic heart failure have a preserved ejection fraction, which is a measure of systolic function (1/3 of CHF). • Diastolic dysfunction is an early consequence of hypertension-related heart disease and is exacerbated by left ventricular hypertrophy and ischemia (cardiac catheterization provides the most accurate assessment of diastolic function, echocardiography and radionuclide angiography ) 3- CHF 4-coronary artery disease 5--cardiac arrhythmias. Brain 1-STROKES: • 85% of strokes infarction and15% are hemorrhage( ICH,SAH) • The incidence of stroke rises with increasing BP levels, particularly SBP in individuals >65 years. • Treatment of hypertension decreases the incidence of both ischemic and hemorrhagic strokes. 2- impaired cognition in an aging population 3-encephalopathy (failure of autoregulation of cerebral blood flow at the upper pressure limit ) . Signs and symptoms of hypertensive encephalopathy may include severe headache, nausea and vomiting (often of a projectile nature), focal neurologic signs, and alterations in mental status. Untreated, hypertensive encephalopathy may progress to stupor, coma, seizures, and death within hours. Kidney • • Primary renal disease is the most common etiology of secondary hypertension . HTN is a risk factor for renal injury and ESRD. (The increased risk associated with high blood pressure is graded, continuous, and present throughout the entire distribution of blood pressure above optimal) • Renal risk appears to be more closely related to systolic than to diastolic blood pressure, and black men are at greater risk than white men • vascular lesions in the kidney primarily affect the preglomerular arterioles, resulting in ischemic changes in the glomeruli and postglomerular structures. • Glomerular injury may be a consequence of direct damage to glomerular capillaries due to glomerular hyperperfusion. ( glomerulosclerosis) • renal tubules may also become ischemic and gradually atrophic. The renal lesion associated with malignant hypertension consists of fibrinoid necrosis of the afferent arterioles, sometimes extending into the glomerulus, and may result in focal necrosis of the glomerular tuft. • Clinically, macroalbuminuria (a random urine albumin/creatinine ratio > 300 mg/g) or microalbuminuria (a random urine albumin/creatinine ratio 30–300 mg/g) are early markers of renal injury. • These are also risk factors for renal disease progression and for cardiovascular disease Peripheral Arteries • blood vessels may be a target organ for atherosclerotic disease secondary to long-standing elevated blood pressure. 1- arterial disease of the lower extremities.( PAD) increased risk for future cardiovascular disease. stenotic lesions of the lower extremities may be asymptomatic, intermittent claudication is the classic symptom of PAD. intermittent claudication :aching pain in the calves or buttocks while walking that is relieved by rest. The ankle-brachial index is a useful approach for evaluating PAD and is defined as the ratio of noninvasively assessed ankle to brachial (arm) systolic blood pressure. An ankle-brachial index < 0.90 is considered diagnostic of PAD and is associated with >50% stenosis in at least one major lower limb vessel. Several studies suggest that an ankle-brachial index < 0.80 is associated with elevated blood pressure, particularly systolic blood pressure. Defining Hypertension • Home blood pressure and average 24-h ambulatory blood pressure measurements are generally lower than clinic blood pressures. • Because ambulatory blood pressure recordings yield multiple readings throughout the day and night, • home blood pressures, including 24-h blood pressure recordings, more reliably predict target organ damage than office blood pressures. • Blood pressure tends to be higher in the early morning hours, soon after waking, than at other times of day. • Myocardial infarction and stroke are more frequent in the early morning hours. • Nighttime blood pressures are generally 10–20% lower than daytime blood pressures, • Blunting of the day-night blood pressure pattern :sleep apnea and autonomic neuropathy, and African Americans. white coat hypertension • 15–20% of patients with stage 1 hypertension based on office blood pressures have average ambulatory readings <135/85 mmHg. • increased risk of target organ damage (e.g., left ventricular hypertrophy, carotid atherosclerosis, overall cardiovascular morbidity), • lesser extent than individuals with elevated office and ambulatory readings. • Individuals with white coat hypertension are also at increased risk for developing sustained hypertension HTN Symptom Clinical Disorders of Hypertension • ~80–95% of hypertensive :"essential" hypertension (primary or idiopathic hypertension). • 5–20% : "secondary" hypertension(a specific underlying disorder causing the elevation of blood pressure can be identified ). Systolic Hypertension with Wide Pulse Pressure Secondary Causes of Systolic and Diastolic Hypertension • • • • • • • • • Renal Parenchymal Diseases Renovascular Hypertension Primary Aldosteronism Cushing's Syndrome Pheochromocytoma obstructive sleep apnea Coarctation of the aorta Several endocrine disorders: thyroid diseases ,acromegaly Mild diastolic hypertension may be a consequence of hypothyroidism, whereas hyperthyroidism may result in systolic hypertension. • Hypercalcemia of any etiology, the most common being primary hyperparathyroidism, may result in hypertension. • Hypertension may also be related to a number of prescribed or overthe-counter medications PDA COA علل هیپرتانسیون • • • • • • • • • %95اولیه و %5ثانویه است. علل ثانویه هیپرتانسیون : بیماری پارانشیم کلیه :گلومرولونفریت حاد و مزمن ،پیلونفریت مزمن ،كلیه پلي كیستیك ،نفروپاتي دیابتي ،هیدرونفروز بیماري عروق كلیه :تنگی شریان کلیه ،واسكولیت داخل كلیوي اختالالت آندوكرین :سندرم كوشینگ ،آلدوسترونیسم اولیه ،فئوكروموسیتوم ، آكرومگالي ،بیماریهاي تیروئید کوارکتاسیون آئورت داروها :گلوكوكورتیكوئیدها ،مینرالوكورتیكوئیدها ،سمپاتومیمتیك ها ،استروژن ، قرص هاي ضد بارداري ،سیكلوسپرین ،داروهاي ضد التهاب غیر استروئیدي ( ، )NSAIDSمصرف زیاد الكل ،سوء مصرف مواد ( آمفتامین ،كوكائین ) آپنه حین خواب افزایش فشار داخل مغزي :تومورهاي مغزي ،انسفالیت هیپرتانسیون ایجاد شده در حاملگي نحوه برخورد با بیمار هیپرتانسیو سه هدف اصلی از ارزیابی اولیه بیمار با فشار خون باال : • -1بررسی صدمه به ارگانهای هدف (قلب ،مغز ،کلیه و چشم) • -2بررسی ریسک فاکتورهای قلبی و بیماریهای همراه دیگر • -3بررسی علل ثانویه احتمالی این سه هدف با گرفتن شرح حال دقیق ،معاینات فیزیکی و آزمایشات اولیه پاراکلینیک به راحتی قابل انجام است. نکات مهم در شرح حال بیماران • • • • • • • • • سن شروع هیپرتانسیون ،طول مدت بیماری ،داروهای مصرفی قبلی عالیم بیماری مصرف داروهای دیگری که ممکن است هیپرتانسیون را ایجاد یا تشدید کنند ، باالخص مصرف قرص ضدبارداري سابقه فردی از نظر مصرف سیگار ،الکل ،نمک ،چربی ،میزان فعالیت فیزیکی ، وزن فرد سایر فاکتورهای خطر بیماریهای قلبی عروقی شامل دیابت ،دیس لیپیدمی ،بیماري عروق محیطي ،سكته مغزي قبلي وجود سابقه بیماری کلیوی در خانواده سابقه هیپرتانسیون در خانواده سابقه حمالت طپش ،سردرد و تعریق بیماریهاي همراه مانند آسم ،برونشیت مزمن ،نارسایي قلبي ،انفاركتوس قلبي ، هیپرتروفي پروستات و ... نکات مهم در معاینات فیزیکی بیمار • • • • • سمع دقیق قلب :از نظر سوفلهای قلبی (نارسایی آئورت ،سوفل کوارکتاسیون آئورت) سمع ریه :از نظر وجود رال یا ویزینگ ریوی معاینه شکمی :سمع دور ناف از نظر برویی ابدومینال (تنگی شریان کلیه) مقایسه نبض رادیال و فمورال :از نظر کوارکتاسیون آئورت ،بیماری آئورت شکمی توجه به وضعیت بالیني بیمار از نظر هیپرتیروئیدی ،هیپوتیروئیدی، کوشینگ آزمایشات پاراکلینیک که الزم است در هر فرد هیپرتانسیو انجام شود • قند خون ناشتا • چربی (کلسترول ،تری گلیسرید )LDL ،HDL ،ناشتا • اوره وکراتی نین • هماتوکریت • سدیم و پتاسیم • کامل ادرار • الکتروکاردیوگرافی آزمایشات دیگر در صورت ضرورت و بسته به ظن بالیني انجام مي شود روش هاي تشخیص براي علل ثانویه HTN روش تشخيص اوليه ( غربالگري) تشخيص قطعي بيماري كليوي مزمن كامل ادرار ،كراتينين سرم ،سونوگرافي كليه اسكن ايزوتوپ كليه ،بيوپس ي كليه بيماري ر نوواسكولر سونوگرافي كليه ،سونوگرافي داپلر عروقي كليه س ي تي آنژيوگرافي ،آنژيوگرافي كواركتاسيون آئورت مقايسه نبض راديال و فمورال ،اندازه گيري فشار خون پا و مقايسه با فشار دست اكوكارديوگرافي ،آئورتوگرافي آلدوسترونيسم اوليه پتاسيم خون و ادرار ،رنين و آلدوسترن پالسما آلدسترون ادرار بعد از مصرف نمك ، س ي تي اسكن آدرنال فئوكروموسينوم اندازه گيري متانفرين و VMAادار 24 ساعته س ي تي اسكن آدرنال و اسكن ايزوتوپ ادرنال مواردی که مطرح کننده علل ثانویه هیپرتانسیون است • • • • • • سن شروع بیماری :کمتر از 30سال و بیشتر از 55سالگی صدمه به ارگانهای هدف (کاردیومگالی ،کراتی نین باال ،رتینوپاتی درجه 2و باالتر ،هیپرتروفی بطن چپ در ECG فشار خون خیلی باال ≤ 110/180 ادم ریوی مکرر موارد خاص :سابقه بیماری کلیوی در خانواده ،شنیدن بروئی دور ناف، وجود حمالت طپش و سردرد و تعریق ،پتاسیم کمتر از ،3mEq/lit نبض فمورال از رادیال ضعیف تر عدم پاسخ به درمانهای معمول درمان HTN • • درمان غیر دارویي )Life Style modification ( : درمان دارویي نحوه كنترل فشار خون در بالغین بر اساس سطح فشار خون زمان كنترل تغيير در شيوه زندگي دارو هر 2سال يكبار - - هر يكسال يكبار بلي - Stage 1 در عرض 2ماه كنترل شود بلي ديورتيك تيازيدي در اغلب كافي است يا ساير داروها stage2 در عرض يكماه كنترل شود بلي تيازيد +يك داروي ديگر stage3 ممكن است الزم باشد به اورژانس ارجاع داده شود. بلي نوع دارو بسته به شرايط بيمار .تركيب دو دارو ضروري است. normal prehypertension 12 80 درمان غیر دارویي • كاهش وزن BMI :بین 5/18 – 9/24نگهداري شود. • اصالح چاقي شكمي( :دورشكم كمتر از95سانتیمتر در مردها و كمتر از85سانتیمتر در زنها) • میزان نمك مصرفي كم شود :غذا كم نمك طبخ شود ،مواد غذایي شور مصرف نشود .نمك سر سفره حذف شود. • فعالیت فیزیكي مناسب :حداقل 30دقیقه در روز ،حداقل 5روز هفته .فعالیتهاي مناسب شامل پیاده روي تند ،دو ،شنا ،دوچرخه سواري ، ورزش آیروبیك و سایر ورزش هاي ایزوتونیك است. • قطع الكل و سیگار • استفاده از رژیم غذایيDASH ) : (Dietary Approaches to stop hypertensionرژیم سرشار از میوه ،سبزي ،لبنیات كم چرب ،محدود كردن چربي اشباع در شرایط زیر الزم است دارو شروع شود • • • علیرغم روش هاي غیر دارویي فشار خون كنترل نشود. فشار خون بیشتر از : 180/110همزمان درمان دارویي و غیردارویي با هم شروع شود. نكته :فشار خون كمتر از 140/90mmhgدر همه افراد و كمتر از 130/80mmhgدر افراد دیابتي ،كنترل شده محسوب مي شود نكات مهم در درمان دارویي • • • • • • قبل از شروع درمان ،بیمار را از فواید درمان و عوارض عدم كنترل فشار خون آگاه كنید. جهت جلوگیري از افت ناگهاني فشار خون( ایجاد سرگیجه ،ایسكمي مغزي یا قلبي ،عدم همكاري بیمار)دارو را با حداقل دوز شروع كنید : مثالً آتنولول از 5/12-25شروع كنید. هدف از كاهش فشار خون ،كاهش 5 -10 mmhgدر هر مرحله است. بهتر است از داروهاي طوالني اثرتر استفاده شود) آتنولول به جاي پروپرانولول) الزم است رژیم یك دارویي ،صبح موقع بیدار شدن از خواب مصرف شود. در اغلب افراد ،براي انتخاب اول دیورتیك تیازیدي مناسب است. داروي انتخابي براي شروع درمان first lineمي تواند هر كدام از 4دسته دارویي زیر باشد : • • • • دیورتیكهاي تیازیدي كلسیم بلوكر دي هیدروپیریدین:نیفدیپین،آملودیپین بتابلوكرها مهاركننده آنزیم آنژیوتانسین ACE – Iو یا بلوك كننده رسپتورآنژیوتانسین ARB • • • • • اگر شخص ،بیماري دیگري داشته باشد ،داروي خاص خودش را شروع كنید . تا كنترل فشار خون ،الزم است بیمار حداقل ماهیانه ویزیت شود. بعد از كنترل فشار خون :بیمار هر سه ماه ویزیت شود و توصیه به كنترل Bpدر منزل شود. حداقل سالي دو بار :اوره ،كراتي نین بیمار كنترل شود. سایر آزمایشات بیمار سالي یكبار انجام شود. بیماریهاي همراه و داروي انتخابي آن نارسايي قلبي ديورتيك تيازيدي ARB / ACE I ، بعد از MI بتابلوكر ARB / ACE I ، ديابت –ARB / ACE Iكلسيم بلوكر نفروپاتي ARB / ACE I سابقه استروك ديورتيك ACE I ، ديس ليپدمي كلسيم بلوكر 1 ، ARB / ACE I ،بلوكر سن باال ديورتيك ،كلسيم بلوكر آسم و COPD كلسيم بلوكر ACE I / ARB ، حاملگي متيل دوپا ،هيدراالزين ،بتا بلوكر ( با احتياط) كریز هیپرتانسیون • تعریف :فشار خون دیاستولیك بیش از 140یا فشار كه همراه با حادثه حاد عروقي باشد را كریز هیپرتانسیون گویند. كریز هیپرتانسیون به دو گروه تقسیم مي شود: • :Emergencyمواردي كه در عرض یك ساعت الزم است فشار خون بیمار كنترل شود . • Urgency HTNدر اینصورت فشار خون را آهسته تر و معموالً در عرض 24ساعت كنترل مي كنند. Emergency HTN • • • • • • • • • هیپرتانسیون بدخیم همراه با ادم پاپي حادثه حاد عروقي مغزي :انسفالوپاتي CVA ،ایسكمیك یا هموراژیك ،هموراژي ساب آراكنوئید حادثه حاد قلبي :دیسكسیون آئورت ،ادم حاد ریه ،انفاركتوس حاد قلبي ،آنژین ناپایدار ،بعد از CABG حادثه حاد كلیوي :گلومرول نفریت حاد ،هیپرتانسیون شدید بعد از پیوند كلیه افزایش بیش از حد كاتكول آمین هاي سرم ،گریز هیپرتانسیون در فئوكروموسیتومار ،مصرف كوكائین ،هیپرتانسیون ریباند بعد از قطع ناگهاني داروهاي آنتي هیپرتانسیون اكالمپسي: جراحي :هیپرتانسیون شدید در بیماري كه نیاز به عمل جراحي اورژانس دارد – هیپرتانسیون شدید بعد از عمل جراحي كه همراه با خونریزي از محل ستورهاي عمل باشد. سوختگي شدید یدن اپیستاكسي شدید در شرایط فوق باید در عرض یك ساعت فشار خون را كنترل كرد یعني فشار خون متوسط ( )MAPرا حدود %25نسبت به فشار اولیه كاهش داد و یا فشار خون دیاستولیك را به حدود 100 mmhg رساند. Urgency HTN • كریز فشار خون كه همراه با موارد فوق نباشد :در اینصورت فشار خون را آهسته تر و معموالً در عرض 24 ساعت كنترل مي كنند. داروهاي تزریقي مصرفي براي كریز هیپرنانسیون نوع دارو دوز شروع اثر Furosemide آمپول mg 20و10 20 – 40 mg هر 1-2دقيقه تا كنترل فشار خون 5-15دقيقه Nitroprussi de آمپول 50 mg g / kg / min 25/0-10 انفوزيون وريدي فوري تهوع ،استفراغ ، تعريق مسموميت با تيوسيانات Nitroglyceri n 5 Mg/cc 5 – 100 g 2-5دقيقه بعد سردرد ،تهوع Hydralazin e آمپول 20 mg 5- 10 mgهر 4-6 ساعت وريدي 10دقيقه بعد تاكيكاردي ، هيپوتانسيون عوارض هيپوكاملي كاهش حجم هیپرتانسیون مقاوم = Resistant HTN • تعریف :علیرغم مصرف 3دارو با دوز كامل كه حداق یكي از آنها دیورتیك باشد ،باز هم فشار خون به حد مورد نظر نرسد علل: • بیشترین علت عدم همكاري بیمار ( عدم مصرف دارو ،مصرف نامنظم دارو ،مصرف همزمان باالبرنده فشار خون ،عدم رعایت رژیم غذایي ، استرس روحي و جسمي ) • داروي نامناسب و یا دوز كم د ارو • وجود علت ثانویه كه عامل هیپرتانسیون است . • ایجاد عارضه به دنبال هیپرتانسیون طول كشیده مثال ٌ ًً نارسایي كلیه • قطع ناگهاني بعضي از داروهاي آنتي هاپپرتنسیو مانند بتابلوكر ها ،متیل دوپا • كنترل فشار خون حداقل هر سال یكبار Hypertension: Treatment • Lifestyle Interventions • Pharmacologic Therapy Lifestyle Modifications • Weight reduction : BMI < 25 kg/m2 • Dietary salt reduction < 6 g NaCl/d ,Adapt DASH-type Diet (rich in fruits, vegetables, and low-fat dairy, reduced saturated and ,no alcohol consumption. • Physical activity :Regular aerobic activity, e.g., brisk walking for 30 min/d