Transcript Child Abuse-EDC.ppt

‫به نام خدا‬
‫‪Child Abuse‬‬
‫كودك آزاری‬
‫دکتر فردین مردانی‬
‫سازمان پزشکی قانونی کشور‬
DEFINITION

Child abuse syndrome = Battered baby =
Non-accidental injury in childhood :
When an infant or child suffers repetitive
physical injuries inflicted by a parent or
guardian, in circumstances that exclude
accident.
Child maltreatment is tragic,
because the child or infant
often is not able to defend himor herself.
Intentional fatal injuries in
children
are
becoming
increasingly common with an
estimated 1,300 children dying
of abuse and/or neglect in 2001.
‫تعريف‬
‫‪ ‬مداخالت عمومی زيان باری كه با سالمت‪،‬‬
‫شادمانی و رشد شيرخوار يا كودك در تضاد‬
‫باشد‪.‬‬
‫‪‬سوء رفتار با كودك اصطالحی است كه در‬
‫برگيرنده طيف وسيعی از اين آزارها ميشود‪.‬‬
‫تعریف‬
‫‪ ‬کودک آزاری عبارت است از آسیب یا تهدید سالمت‬
‫جسم و روان ویا سعادت و رفاه و بهزیستی کودک به‬
‫دست والدین یا افرادیکه نسبت به او مسئول‬
‫هستند‪(.‬تعریف سازمان بهداشت جهانی)‬
‫‪ ‬به طور کلی سندرم کودک آزاری شامل صدمات فیزیکی‬
‫مکرر به نوزاد یا بچه توسط یک والد یا قیم او در‬
‫شرایطی که میتوان حادثه را رد نمود‪(.‬تعریف از دیدگاه‬
‫پزشکی قانونی)‬
‫طيف سوء رفتار با كودك‬
‫‪ ‬كودك آزاری جسمی يا ‪Physical abuse‬‬
‫اولین نوع شناخته شده است‪ .‬شامل صدمات فیزیكي مكرر به نوزاد یا بچه توسط‬
‫یك والد یا قیم او در شرایطي كه حادثه را میتوان رد كرد‪.‬‬
‫‪ ‬محروميت غذايی يا ‪Nutritional deprivation‬‬
‫بجز گرسنگي طوالني شامل ‪ Overmedication‬كودك نیز میشود (مثل مسمومیت‬
‫با ویتامین ‪)A‬‬
‫‪ ‬سوء رفتار عاطفی يا ‪Emotional abuse‬‬
‫یك اصطالح كلینیكي است كه با اصطالحات و انواع مختلفي مثل ‪maternal‬‬
‫‪ ،abuse dwarfism ،psychosocial dwarfism ،deprivation‬یا سندرم‬
‫كاسپرهاوزر شناخته میشود‪.‬‬
‫‪ ‬مسامحه در حفاظت يا ‪Neglect of medical care or safety‬‬
‫شامل تروماهایي میشود كه معمولي نیست ولي ناشي از مسامحه مستقیم است مثل‬
‫ضایعات شدید ناشي از تصادف در كودكي كه حفاظت نشده است‪.‬‬
‫‪Intentional Drugging or poisoning ‬‬
‫يا همان سندرم مونچاوزن توسط والدین )‪ (Munchausen Syn. by proxy‬كه‬
‫با سموم یا داروها عالئم بیماري را در طفل بوجود میاورند و سپس مصرانه در‬
‫پي دریافت كمك پزشكي برمیایند‪.‬‬
‫‪ ‬كودك آزاری جنسی يا ‪Sexual abuse‬‬
‫اپيدميولوژی‬
‫هر سال در اياالت متحده ‪:‬‬
‫‪‬‬
‫سوء رفتار و مسامحه با كودكان منجر به ‪ 2‬تا ‪ 4‬هزار مورد مرگ میشود‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪ 150‬تا ‪ 200‬هزار مورد جدید سوء استفاده جنسی گزارش میشود كه میزان‬
‫بروز واقعه احتماال بیشتر است‪.‬‬
‫‪‬‬
‫قربانیان فوت شده كم سن بوده و دو سوم آنها زیر ‪ 3‬سال سن دارند‪.‬‬
‫بیش از ‪ %50‬كودكان قربانی نارس بوده و وزن موقع تولد پایین داشته اند‪.‬‬
‫‪‬‬
‫بیشتر موارد سوءرفتار از سوي والدین (‪ )%75‬و مابقی از سوی بستگان‬
‫دیگر (‪ )%15‬و مراقبین غیرخویشاوند (‪ )%10‬است‪.‬‬
‫كودكان مورد سوء استفاده جسمی ‪:‬‬
‫‪ %24 ‬كمتر از ‪ 5‬سال‬
‫‪ %27 ‬بین ‪ 5‬تا ‪ 9‬سال‬
‫‪ %27 ‬بین ‪ 10‬تا ‪ 14‬سال و‬
‫‪ %14 ‬بین ‪ 15‬تا ‪ 18‬سال دارند‪.‬‬
‫سبب شناسی ‪:‬‬
‫عواملی كه در بروز كودك آزاری دخالت دارند شامل ‪:‬‬
‫‪(1‬‬
‫‪(2‬‬
‫‪(3‬‬
‫‪(4‬‬
‫والدین آزار دهنده اغلب خود قرباني سوء رفتار جسمی و‬
‫جنسی بوده اند‪.‬‬
‫برخی والدین آنرا روش معقول آموزش انظباط میدانند‪.‬‬
‫تقلید والدین آزار دهنده از پدر و مادر خود علیرغم‬
‫نارضایتی وی به دلیل وجود مكانیسم مدارا‬
‫شرایط زندگی پراسترس نظیر تراكم و فقر‬
‫‪(5‬‬
‫‪(6‬‬
‫‪(7‬‬
‫‪(8‬‬
‫انزوای اجتماعی‪ ،‬فقدان نظام حمایتی و سوء مصرف مواد‬
‫بحرانهای محیطی نظیر بیكاری‪ ،‬مشكالت مسكن و فقدان‬
‫منابع مادی‬
‫اختالالت روانی والدین ”كودك من شرور است و میخواهد‬
‫مرا دیوانه كند”‬
‫برخی از ویژگیهای كودكان ممكن است آنها را آسیپ پذیرتر‬
‫كند مثل نارس بودن‪ ،‬عقب ماندگي ذهنی‪ ،‬معلولیت جسمی‪،‬‬
‫كودكانی كه زیاد گریه میكنند یا خیلی متوقع هستند (كودكان‬
‫مشكل) و ‪ADHD‬‬
‫‪ ‬مادران بيش از پدران مرتكب سوء رفتار جسمی ميشوند‪.‬‬
‫‪ ‬تشخيص كودك آزاری در مصدومين زنده اهميت دارد تا با‬
‫مداخالتی از تكرار آن (در ‪ )%60‬موارد و مرگی ناشی از آن‬
‫(در ‪ )%10‬موارد پيشگيری كنيم‪.‬‬
‫‪ ‬پزشك قانونی درصدد درمان ضايعات نيست بلكه درصدد آن‬
‫است كه از روی نوع ضايعات نحوه ايراد ضربه و افتراق آن با‬
‫حادثه را دريابد‪.‬‬
‫‪ ‬مرگ در كودك آزاری در اكثر موارد ناشی از كتك زدن‪ ،‬تكان‬
‫دادن‪ ،‬انداختن‪ ،‬پرت كردن و موارد نادرتر سوزاندن يا‬
‫سوفوكاسيون است‪.‬‬
‫‪ ‬شايعترين علت مرگ ضربه به سر و صدمات داخل جمجمه ای‬
‫و پس از آن پارگی احشاء است‪.‬‬
‫والدین چه شرح حالی میدهند ‪:‬‬
‫• از پله سقوط كرد‪.‬‬
‫• محكم از پشت به زمین خورد‪.‬‬
‫• در بیمارستان احیای قلبی ریوی شده و كبودی مربوط به آن است‪.‬‬
‫• با صورت به زمین خورد‪.‬‬
‫• مادر پایش گیر كرد و بچه به بغل زمین خورد‪.‬‬
‫• همیشه نزدیك بخاری بازی میكرد و میخوابید‪.‬‬
‫• با اتومبیل تصادف كردیم‪.‬‬
‫• با خواهر و برادرش معموال دعوا میكرد‪.‬‬
‫و بطور کلی ‪ :‬شرح حال كامل نیست ـ با جزئیات زیاد همراه است ـ‬
‫همخوانی با حادثه ندارد ـ كودك توسط افرادی غیر از والدین به‬
‫اورژانس آورده شده است ـ تاخیر در آوردن وجود دارد‪.‬‬
‫انواع صدمات در كودك آزاری‬
‫‪ ‬كبودیها و سایر ضایعات پوستی ( شایعترین نوع صدمات )‬
‫‪ ‬صدمات استخوانی‬
‫‪ ‬شكستگی های جمجمه و صدمات مغزی(شایعترین علت مرگ)‬
‫‪ ‬صدمات احشایی‬
‫‪ ‬صدمات چشم – گوش – دهان‬
‫‪ ‬سایر صدمات(کندن موها‪ -‬شکستن انگشتان و ‪)...‬‬
‫پوست و استخوانهای كودك شرح‬
‫بدرفتاریهایی كه كودك قادر به‬
‫بیان آنها نیست یا از بیان آنها ترس‬
‫دارد را نقل میكنند‪.‬‬
‫‪Johnson-Cameron-Camps‬‬
‫كبودیهای پوست‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫كبودی پوست شایعترین صدمه كودك آزاری‬
‫كبودی پیرامون اندامها بویژه ساعد‪ ،‬مچ‪ ،‬بازو و ران برای گرفتن‬
‫كودك‬
‫باسن محل شایعی برای كتك زدن (الگوي قرینه)‬
‫كبودی ناشی از سیلی در صورت‪ ،‬پیشانی‪ ،‬دهان و چشم‬
‫كبودی قفسه سینه‪ ،‬شكم و گردن بیشتر ناشی از فشار است تا‬
‫ضربه (كبودی دیسكی شكل)‬
‫كبودی طرح دار مثل قالب كمربند یا طناب‬
‫سن كبودی با ادعای والدین مغایر است و در زمانهای مختلف‬
‫بوجود آمده است‪.‬‬
‫سایر ضایعات پوست‬
‫‪ ‬سوختگی سیگار بصورت مدور در مناطق فاقد لباس‬
‫‪ ‬فرو كردن در آب داغ سوحتگی به شكل دستكش و‬
‫جوراب در باسن به صورت دونات‬
‫‪ ‬صدمات ناشی از گاز گرفتن(‪ :)Bite marks‬اكثرا توسط‬
‫مادر و در بازو‪ ،‬پشت دست‪ ،‬گونه‪ ،‬كتف‪ ،‬باسن‪ ،‬شكم‬
‫‪ ‬كندگی موها‬
‫‪ ‬نیشگون گرفتن‬
‫صدمات استخوانی‬
.‫ درصد موارد كودك آزاری همراه با صدمات استخوانی است‬55 ‫ تا‬11
A.
B.
C.
D.
E.
F.
Metaphysial Fx.
Periosteal New Bone
Diaphyseal Spiral Fx.
Dislocation
Rib Fx.
Hand Fx.
‫‪Metaphysial Fx.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫اولین با ر توسط ‪ Caffey‬توضیح داده شد‪)1946(.‬‬
‫شكستگی عرضی متافیزی كه متافیز را در آخرین حد آن از‬
‫صفحه كلسیفیكاسیون )‪ (Physis‬جدا میكند‪.‬‬
‫شكستگی دسته سطلی (‪ )bucket handle‬در انتهای فمور‬
‫این شكستگیهای متافیزی ندرتا با واكنش پریوستی همراهند‪.‬‬
‫باعث اختالل رشد و ‪ bowing‬اندامها میشود‪.‬‬
‫در بچه هایی دیده میشود كه هنوز راه نیافتاده اند و ناشی از‬
‫گرفتن معمولی‪ ،‬بازی یا اتفاق نیست‪.‬‬
‫شایعترین محلها زانو‪ ،‬مچ پا و دیستال هومروس است‪.‬‬
‫رادیولوژیستها این ضایعات را پاتوگنومونیك كودك آزاری‬
‫میدانند‪.‬‬
‫‪Periosteal new bone‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫در كودكان پریوست چسبندگی كمی به استخوان زیرین‬
‫دارد و به راحتی با پیچاندن و كشیدن كنده میشود‪.‬‬
‫در زیر آن خونریزی میكند و كلسیفیه میشود‪.‬‬
‫ضایعه ساكت و بدون درد است‪.‬‬
‫‪ 1-4‬ماهگی ممكن است الیه پریوستئال ظریفی داشته‬
‫باشیم‪.‬‬
‫به تنهایی دیاگنوستیك كودك آزاری نیست‪.‬‬
‫‪Diaphyseal Spiral Fx.‬‬
‫‪‬‬
‫با فشار پیچشی بوجود میاید و باید به كودك آزاری شك‬
‫كرد )‪(highly suggestive‬‬
‫‪Dislocation‬‬
‫به ندرت دیده میشود‪.‬‬
‫‪‬‬
‫اگر دیده شود ناشي از یك تروماي شدید است و‬
‫‪‬‬
‫باید توضیح خوبی برای آن وجود داشته باشد‪.‬‬
‫‪Rib Fx.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫حتی از شكستگی استخوانهای دراز شایعتر است‪.‬‬
‫زمانی كه تازه اتفاق افتاده به سختی دیده میشود ولی‬
‫تشكیل كال بعدی آنرا بهتر نمایان میكند‪.‬‬
‫شكستگی قوس خلفی برای كودك آزاری ‪Suggestive‬‬
‫است و ناشی از گرفتن و فشار دادن كودك از جلوست‪.‬‬
‫فشار از قسمت جانبی قفسه سینه هم شكستگي قوس‬
‫خلفی میدهد‪.‬‬
‫بر اثر احیاء بوجود نمیاید و شكستگي دنده اول موید‬
‫قوی كودك آزاری است‪.‬‬
‫‪Hand Fx.‬‬
‫‪‬‬
‫بجز ماندن انگشتان الی در‪ ،‬شكستگی دست و پا در‬
‫كودكان بسیار ناشایع است و در صورت مشاهده ناشی‬
‫از كودك آزاری است‪.‬‬
‫‪Scapular Fx.‬‬
‫‪‬‬
‫در كودكان ناشایع است و اگر دیده شود ‪highly‬‬
‫‪ suspicious‬كودك آزاری است‪.‬‬
‫شكستگی چند استخوان و شكستگی در‬
‫زمانهای مختلف‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫نشانه قوی كودك آزاری است‪.‬‬
‫تاریخچه تروما نمیدهند‪.‬‬
‫اگر یك شكستگی مشكوك ببینیم باید سایر قسمتها را‬
‫برای شكستگی جستجو كنیم‪.‬‬
‫تشخیصهای افتراقی ‪:‬‬
‫‪‬‬
‫شایعترین بیماریی كه ادعا میشود عامل شكستگیها بوده‬
‫استئوژنز ایمپرفكتا میباشد‪.‬‬
‫‪‬‬
‫سایر بیماریها شامل ریكتز‪ ،‬سیفیلیس مادرزادی‪ ،‬لوكمی‪،‬‬
‫درمان با پروستاگالندین ‪ ،E‬سندرم منكه‪ ،‬نوروبالستوما‪،‬‬
‫متاستاز‪ ،‬مسمومیت با ویتامین ‪ ،A‬اسكوروی‪،‬‬
‫استئومیلیت‪ ،‬درمان با متوتروكسات‪ ،‬درمان با دیالنتین‬
‫بیماری‪... ,Caffey‬‬
‫شكستگیهای جمجمه و صدمات مغزی(شایعترین‬
‫علت فوت)‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫در موارد منجر به فوت شایع است‪.‬‬
‫اغلب با خونریزی ساب دورال و با میزان كمتر ساب آراكنوئید‬
‫همراه است‪.‬‬
‫مابین شكستگي و عالئم عصبي و صدمات داخل جمجمه‬
‫ارتباطي دیده نشده است‪.‬‬
‫درتحقیقات ‪ Weber‬جسد نوزاداني كه از فاصله ‪ 82‬سانتي‬
‫متری روی سطوح مختلف پرت شدند همگي دچار شكستگی‬
‫سقف جمجمه گردیدند‪.‬‬
‫برای افتراق حادثه از شكستگی عمدی باید گفت شكستگیهای‬
‫ناشی از حادثه بیشتر به صورت خطی‪ ،‬منفرد و باریك و معموال‬
‫در آهیانه هستند و موارد شاخص در كودك آزاري شامل تعدد‬
‫شكستگی یا شكل پیچیده آن‪ ،‬شكستگی فرورفته و شكستگی رشد‬
‫یافته و محل آنها بیشتر پاریتواکسیپیتال میباشد‪ .‬شكستگی حادثه‬
‫ای معموال از سوچورها عبور نمیكند ‪.‬‬
‫صدمات احشائی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫قلب و ریه معموالآسیب نمي بیند‪.‬‬
‫دومین علت مرگ صدمات احشایی شكم است‪.‬‬
‫شایعترین آسیب مربوط به كبد و سپس روده كوچك‬
‫(دوازدهه و ژژنوم) است‪.‬‬
‫در كودكان زنده‪ ،‬هماتوم اینترامورال دئودنوم شایعترین‬
‫ضایعه است و كودك را با عالیم انسداد دئودنوم‬
‫میاورند‪.‬‬
‫صدمات چشم‪ ،‬گوش‪ ،‬دهان‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫صدمه لبها( کبودی‪،‬پارگی) و دهان( وگاهی دندانها)‬
‫بقدری شایع هستند كه جزو عالیم تشخیصی كودك‬
‫آزاری است‪.‬‬
‫قابل اعتماد ترین شاخص پارگی فرنولوم لب فوقانی‬
‫آسیبهای چشمی(خونریزی شبکیه و ویتره‪ ،‬دررفتگی‬
‫لنز‪ ،‬دکولمان رتین)‬
‫افتراق آسیبهای چشمی از صدمات ناشی از ‪ CPR‬مهم‬
‫است‬
‫‪ ‬در کودکی که مورد سوء رفتار قرار گرفته ‪:‬‬
‫‪ ‬احتمال تکرار سوء رفتار ‪ 60‬درصد‬
‫‪ ‬احتمال بروز صدمات کشنده ‪ 10‬درصد‬
‫میباشد‪.‬‬
‫قانون مربوطه ‪:‬‬
‫ماده ‪ 59‬قانون مجازات اسالمی بند یك ‪:‬‬
‫”اقدامات والدین و اولیاء قانوني و سرپرستان صغار و‬
‫محجورین كه به منظور تادیب و حفاظت آنها انجام میشود‬
‫جرم نیست مشروط بر اینكه اقدامات مذكور در حد متعارف‬
‫تادیب و محافظت باشد‪“.‬‬
The Doctors’ Role





Recognize signs/symptoms of abuse
and neglect.
Provide medical evaluation and
treatment.
Protect from further abuse.
Report all cases of suspected abuse.
Document all findings accurately,
thoroughly, and legibly.
Recognizing Abuse/Neglect

Importance of History



Injury or illness inconsistent with
history
Critical to determine whether injury or
illness could have been caused
unintentionally or was inflicted
Multiple visits to same household or
previous visits for family violence
Recognizing: Skin Injuries




Most common and easily recognized
sign of abuse
Conduct complete, thorough skin
examination
Always look for cuts, scrapes, bruises,
burns, bites, redness, swelling
Describe systematically and
consistently when documenting
Recognizing: Bruises





Note location(s)
Infants rarely bruise accidentally
Young, active children tend to incur
bruises naturally on front of body
(eg, knees, shins, elbows, forehead)
Bruises in recognizable shape of
object are suspect
Multiple bruises in different stages of
healing are suspect
Recognizing: Burns



Scald burns common
Two general patterns: immersion
and splash
Immersion burns characterized by
clear lines of demarcation


Examples: “Donut” pattern burn on
buttocks or stocking/glove pattern
burns of arms or lower legs
Accidental burns more often have
splash marks as child withdraws
from heat source
Recognizing: Inflicted Contact Burn


Recognized by shape that duplicates
object used to produce it (eg, cigarette,
curling iron)
Tend to be in less exposed areas, deeper,
larger
Recognizing: Bites



Adult human bite marks strongly
suggest abuse
In general, bite marks are multiple,
random, well defined
No one tooth mark stands out
(differing from animal bites)
Recognizing: Fractures




Fractures discovered “accidentally”
Skeletal injury inconsistent with
history
Multiple fractures in different stages
of healing
Accompanied by other injuries
Recognizing: Falls


Fall from standing position or low
object (less than child’s height)
rarely results in serious injuries
Fall from greater than child’s height
usually required to sustain serious
injury
Recognizing: Injuries to Face & Head




Unintentional injuries usually involve front
of body
Specific injuries to side of face, cheeks,
ears suspicious of abuse
Direct blow to mouth usually results in lip
tear, possibly with broken jaw or teeth
Considerable force required to cause
severe head trauma
Recognizing: Hair Loss




Can be manifestation of child abuse
May be self-inflicted to relieve
stress
Can be caused by dragging child by
hair, using excessive force during
brushing, or certain types of hair
braiding
Often blood at the surface or
beneath scalp
Recognizing: Shaken Baby Syndrome





Most common in children less than 2 years
old
May be no evidence of external trauma
Possible signs include decreased
consciousness, seizures, vomiting, other
signs of head injury, unusual cry
Altered mental status may be only sign
Recognizing the possibility should trigger
suspicion of abuse
Recognizing: Sexual Abuse



Frequently thought of as occurring
recently (within last 72 hours)
In these cases, signs may include pain,
bleeding, or discharge from urethra,
vagina, or rectum
Can also be insidious, chronic, “hidden”
abuse occurring over weeks or months


In these cases, signs may include nonspecific
abdominal pain, vaginal inflammation, or painful
urination
Physical examination normal in most
cases
Treating sexually abused patients





Believe what the child says
Use the child’s own words and document
statements in quotes
Never examine unwilling child
Do not remove child’s clothing or examine
genitals unless severe genital pain or
gross genital bleeding
Refer child to specialist for examination
Recognizing: Emotional Abuse






Ignoring the child
Rejecting the child’s needs and
requests
Isolating the child
Verbally assaulting the child (eg,
name-calling, harsh threats)
Encouraging destructive, antisocial
behavior
Humiliating the child
Recognizing: Neglect



Most common form of
child abuse
Likely most underrecognized and underreported form of child
abuse
Neglected children
suffer greatly, often
left with emotional
scars
Recognizing: Neglect


Inadequate care, including
inadequate provision of food,
clothing, or shelter
Inadequate medical attention,
including delay in seeking care for
known illness

Example: While child is having asthma
attack, mother leaves home to go
shopping.
Recognizing: Neglect

Signals to watch for:






Poor personal hygiene
Unsanitary conditions
Inadequate sleeping arrangements
Lack of supervision
Evidence of substance abuse
Structural, fire, environmental hazards
Recognizing: Munchausen
Syndrome by Proxy




Bizarre and rare form of child abuse
Illness in child is repeatedly induced
by parent or other caregiver, who
denies knowledge of cause
Symptoms subside when child is
separated from parent or caregiver
Child should not be left alone with
parent or caregiver
[email protected]
‫پيروز باشيد‬