Dr. Dabiran (TB, DM)
Download
Report
Transcript Dr. Dabiran (TB, DM)
ديابت
• برنامه کشوری پيشگيری و کنترل ديابت
• ادغام در شبكه هاي بهداشتي.
مرگ و مير جهاني ديابت
( )%9كل مرگها
%25كل درآمد خانواده فرد مبتال( هند)
• %10كل درآمد خانواده كودك مبتال آمريكا
• %5/2-15%كل بودجه بهداشتي
شيوع ديابت
• كل جمعيت %1-4
• 40سال و بيشتر %5-10
• 60سال و بيشتر %3/8
• %75ديابتي ها در كشورهاي در حال توسعه است.
خصوصيات جامعه با بروز بيماري ديابت نوع 2
• -1افزايش چاقي -2زيادي كالري دريافتي
• الف)كاهش نسبت كربوهيدراتها و افزايش نسبت چربي ها
• ب) كاهش نسبت كربوهيدراتهاي پيچيده
• ج) افزايش نسبت كربوهيدراتهاي ساده
• د) كاهش ميزان فيبرهاي غذايي
• -3كمي فعاليت بدني
• -4عوامل مساعد كننده ژنتيكي
• اختالل متابوليك
• اف ز زوايد توليز ززد بدز ززوكو توسز ززن كبز ززد و اخز ززتالل در تر ز ز ان ز ززولي م اومز ززت ب ز زه
ان ولي
خصوصيات جامعه ايران
• 40ميليون نفر در ايران کمتر از 35سال سن دارند.
• سرانه مصرف روغن نباتی 17-15کيلوگرم(رتبه اول در خاورميانه)
•
•
•
•
•
سرانه مصرف نوشابه 42ليتر در مقابل 12ليتر
مصرف قند وشکر 1/5برابر مطلوب
70در صد افراد ورزش نمی کنند.
2/3افراد باالی 20سال اضافه وزن يا چاقی دارند.
10ميليون نفر سيگارميکشند.
Previous Risk May add to
Future Risk
افراد مستعد ابتال به ديابت نوع 2
-1تمام افراد 45ساله يا باالتر
-2افراد زير 45سال که دارای عوامل زير هستند:
) )BMI≥30Kg/m²چاقی-
سابقۀ ابتال به ديابت در افراد درجه يک خانواده(پدر ،مادر ،خواهر يابرادر)
فشار خون مساوی يا بيشتراز140 mmHg
سابقۀ ديابت حاملگی تولد نوزاد باوزن بيش از 4کيلوگرممساوی يا کمتر از 25ميلی گرم بر دسی ليتر HDL -
-تری گليسريد مساوی يا بيشتر از 250ميلی گرم بر دسی ليتر
طرح پيشگيري
• از هر 2نفر ديابتي يك نفر از بيماري خود اطالع ندارد.
اهداف:
پيشگيري و كنترل ديابت و عوارض آ كاهد بروز ديابت نوع 2 -كاهد بروز عوامل خطر
پيشگيري اوليه
هدف :كاهد بروز و شيوع عوامل خطر ابتال به ديابت 2استراتژي
-1تغيير و اصالح شيوة زندبي
ب) افراد در معرض خطر
الف) كل جامعه
-2كنترل و كاهد عوامل خطر
-3شناسائي افراد در معرض خطر
-4افوايد آباهي ن بت به عوامل م تعد كننده
الف) جامعه
ب) كاركنا بهداشتي
ج) افراد در معرض خطر
-5پيگيري و مراقبت افراد در معرض خطر
اهداف پيشگيري اوليه
Measures of Good Health •
Blood pressure of 120/80 or lower •
Total cholesterol below 200 •
HDL cholesterol 55 or more –
Triglyceride level below 150 –
Hemoglobin A1c less than 5% •
Waist line below 35 inches •
Feeling well and being active •
پيشگيري ثانويه
• هدف :پيشگيري ,كاهد و تأخير در عوارض كوتاه و دراز مدت ديابت
ي
استراتژ
• تشززصيز زودرب بيمززاري توسززن رر ززالگري در افززراد در معززرض خطززر و
زن ززا حامد ززه و شناس ززا ي مبتالي ززا 2مراقب ززت و درم ززا س ززر و مناس ز
بيمارا شناسائي شده
• اف ززوايد آب ززاهي و درك از بيم ززاري و ع ززوارض آ .نح ززوه كنت ززرل بيم ززاري و
پيشگيري از عوارض و كنترل عوامل
• جمعيت افراد مبتال به ديابت در سال 1985در سراسر
جهان فقط 30ميليون نفر بودهاست .اين جمعيت در سال
2025به 300ميليون نفر خواهدرسيد كه اغلب آنها نيز
مبتال به ديابت نوع 2خواهندبود.
ديابت حاملگي
• ديابت حـاملگي با شيوع ،%5/4يكي از عـوارض شـايع دوران
حـاملگي است.
• عـدم تشخيص و درمـان ديابت حـاملگي موجب افزايش عوارض
در مـادر و جنين ميشود.
• از آنجـا كه بهطور فيزيولوژيك ،قنـد
ناشتاي خانمهـاي باردار پايينتر از حـد معمولي است ،كشف اين
بيماري اهميت بسيار زيادي دارد
انجام آزمايشهاي روتين نظير FBSتقريبا ً هيچ ارزشي در دوران
حاملگي ندارد.
• معيارهـاي تشخيص ديـابت
• كميتهي علميـكشوري ديابت با تـوجه به معيارهـاي
تعيينشـده از طـرف سـازمانهـاي بينالمللي و انجمنهاي
علمي جهان و با درنظرگـرفتن شـرايط و امكانات
منطقهاي(اقتصادي ،فـرهنگي و اجتماعي) ايـران،
معيارهاي زير را براي برنـامهي كشـوري پيشگيري و
كنترل ديـابت تعيين و تصويب كردهاست:
• قند پالسماي خـون وريـدي ناشتا كمتر از
110mg/dlطبيعي است.
– قند پالسـماي خـون وريدي ناشتـا مساوي يـا بيشتر
از 110mg/dlو كمتر از 126mg/dl
قند خـون ناشتاي غيـر طبيعي(Impaired )IFG
Fasting Glucoseاست.
تشخيص ديابت
• دو نوبت قند پالسماي خون وريدي ناشتا مساوي يا بيشتر از
126mg/dlاست.
• قند پالسماي خـون وريدي 2سـاعت بعد از مصرف 75
گرم گلوكز خـوراكي مساوي يا بيشتر از 200mg/dl
است.
• قند پالسما در هر زمـان مسـاوي يا بيشتر از 200mg/dl
بوده كه بـا عـالئم بـاليني(پـرنوشي ،پرخـوري ،پرادراري)
همره است.
تشخيص اختالل تحمل گلوكز
)IGT) Impaired Glucose Tolerance
• قند پالسماي خـون وريـدي 2سـاعت بعـد از مصـرف 75
گرم گلوكـز خـوراكي مسـاوي يـا بيشتر از 140mg/dlو
كمتر از 200mg/dlميشود.
اهداف درمان ديابت و كنترل متابوليك
• هدف از درمان ،پايينآوردن ميزان قند خون به حـد مطلوب
و ارتقاي كيفيت زندگي بيماران مبتال به ديابت است.
اصالح عوامل خطرزاي بيماري قلبيعروقي مثل استعمال
دخانيات ،هيپرليپيدمي ،چاقي و كنترل فشار خون باال از
ديگر اهـداف درمـان است .در ابتداي مـرحلهي درمـان
الزماست اهـداف درمـان براي فرد مبتال به ديـابت توضيح
دادهشـود.
روشهاي پايش عبارتند از:
• اندازهگيري قند خون
• اندازهگيري هموگلوبين گليكوزيله يا HbA1Cو يا
فروكتوزآمين
. Glycosilated Hemoglobin
• اندازهگيري قند خون بازتابي از ميزان گلوكز خون در طي
چند ساعت گذشته است ،اما براي پيبردن به ميزان
متوسط قند خون در 8هفته ،از هموگلوبين
گليكوزيله( (GHbيا HbA1Cاستفادهميشود.
• گلوكز بهآساني وارد گلبولهاي قرمز شده و طي يك واكنش
غيرآنزيمي ،كنـد ،غيرقابل برگشت و متناسب با غلظت
گلوكز سرم ،در عـرض 120روز عمر گلبولهـاي قـرمـز
به اجـزاي هموگلوبين متصلميشـود.
•
• نيمه عمر واقعي گلبولهاي قـرمـز( 6-7هفته) و نيمه عمر تئوريك
آنها( 8-9هفته) ،سطح هموگلوبين گليكوزيله در خون نشاندهندهي
متوسط قند خون در طي 6-8هفتهي گذشته بوده و ميزان آن در
افراد مبتال به ديابت نوع 1بسته به مقدار هيپرگليسمي ممكناست به
2-3برابر مقدار معمولي برسد.
• بين غلظت همـوگلوبين گليكوزيله و متـوسط قنـد خون همبستگي
بااليي وجوددارد %1 ،افـزايش يـا كـاهش در مقدار هموگلوبين
گليكوزيله ،حدود %30-%35mgافزايش يا كاهش در متوسط قند
خون طي 6-8هفته گذشته را نشانميدهد.
• بهمنظور دستيابي به يك استاندارد براي مراقبت پزشكي از
افراد مبتال به ديابت ،اندازهگيري ميزان هموگلوبين
گليكوزيله سه ماه يكبار در ديابت نوع 1و حداقل 6ماه
يكبار در ديابت نوع 2توصيهميشود.
•
پايش مطلوب ،توسط خـود بيمار و ازطـريق انـدازهگيري
مستمر قنـد خون با دستگاه گلوكومتر انجامميشود .در
موارد استثنا كه بيمار به گلوكومتر دسترسي نـدارد،
استفاده از نـوارهـاي آزمايش قند ادرار مجـاز است.
ديابت و حاملگي
• ديابت در حاملگي به دو صورت بروزميكند:
– ديابت حاملگي()GDM
– ديابت قبل از حاملگي()Pre-GDM
ديابت حاملگي()GDM
•
•
•
•
•
عدم تحمل كربوهيدراتها با درجههاي مختلف كه براي اولين بار
در دوران حاملگي بروزميكند ديابت حاملگي ناميدهميشود .اين
افراد به دو گروه مهم «عالمتدار» و «بدون عالمت»
تقسيمميشوند.
عالمتدار
ابتال به ديابت در اين گروه ،عالئمي مانند پرنوشي ،پرخوري،
پرادراري ،كاهش وزن ،گيجي ،اختاللهاي بينايي دارد.
قند خـون اين افراد غيرمعمولي بوده و درصد HbA1Cنيز در
آنها باال است.
در اين گـروه انجام آزمايش تحمل گلوكز لزومي ندارد.
بدون عالمت
• ابتال به ديابت در اين گروه بـدون عالئم بـوده و مشكل اصلي
تشخيص بيماري در آنها است.
• اكثـر مبتاليان به ديابت حاملگي در اين گروه قرارميگيرند حدود
%70موارد ديابت حاملگي بدون عالئم بـاليني است .براي
تشخيص ديابت در اين گروه از بيماران بـا هدف جلوگيري و كاهش
عوارض در مـادر و جنين(عدم كنترل ديـابت تا %90در نوزاد و
تا %30در مـادر با مـرگومير همراه است) ،جستجوي زودرس
اين اختـالل با كمك آزمـايش غربالگري طي دورهي حـاملگي
ضروري است.
• اين افراد درمعرض خطر ابتـال به ديابت هستند و جستجوي ديـابت
حاملگي ،امكان انجام اقدامهاي پيشگيرانه را فـراهمميكند
• در ديابت حاملگي بدون عالمت
قند خون مـادر بـاردار حدود
%20پايينتر از حد معمول
بوده و بهطور معمول بين
55 -56mg/dlاست.
•هورمونهاي ديابتوژنيك :
استروژن ،پروژسترون،
پـروالكتين و كورتيـزول.
نحوهي غربالگري ديابت حاملگي
• در اولين مـراجعه چنانچه زن بـاردار درمعرض خطر باشـد(داراي
سـابقهي مـردهزايي ،حداقل 2بار سقط خودبهخودي ،تولد نوزاد 4
كيلوگرم و بيشتر ،سـابقهي ديـابت در افـراد درجه يك خانواده و
چاقي به معني BMIمساوي يا بيشتر از 30kg/m2قبل از
حاملگي) بايد يك آزمايش) (Glucose Challenge Test
GCTبا 50گرم گلوكز در شرايط غيرناشتا انجامشود .چنانچه
پالسماي وريدي درنتيجهي آزمايش يك ساعتهي قند خون كمتر از
130mg/dlباشد ،احتمال ديابت حاملگي منتفي است.
• در هفتههاي 24-28حاملگي بايد آزمايش تكرارشود
غربالگري ديابت حـاملگي
• انجام آزمايش GCTبا 50گرم گلوگز با شرايط
غيرناشتا در هفتههاي 24-28حاملگي:
– اگر قند پالسـماي خون وريدي يك ساعت بعد از مصرف
گلوكز كمتر از 130mg/dlباشـد ،ديابت حـاملگي
منتفي است؛
– اگر قند پالسماي خون وريدي يك ساعت بعد از مصرف
گلوكز 130mg/dlيا بيشتر باشـد ،مشكوك تلقيميشود
و بايد براي اين فـرد دوباره آزمـايش تحمل گلوكز تا 3
سـاعت با 100گرم گلوكز در شرايط ناشتـا
انجامشود( OGTTاستاندارد).
– انجام آزمايش تحمل گلوكز 3ساعته،
بايـد بيمار حداقل 3روز قبل از آزمايش
روزانه 150-200گرم كربوهيدرات
مصرفكند ،و از نيمهشب قبل از روز
آزمايش ناشتا باشد(حداقل 8ساعت).
–نوشيـدن آب در طي اين مـدت مانعي
ندارد.
مقادير معمولي قند پالسما بعد از مصرف 100گرم گلوكز(براساس
معيارهاي كوستانـكارپنتر) در خانمهاي باردار عبارتند از:
•
•
•
•
95> mg/dl
قند پالسماي ناشتا
180> mg/dl
قند يك ساعت بعد از OGTT
≥ 155mg/dl
قند دو ساعت بعد از OGTT
140> mg/dl
قند سه ساعت بعد از OGTT
– اگر دو نمونه خون مساوي يا بيشتراز مقادير ذكر شده باشد
آزمايش تحمل گلوكز مختلاست.
– چنانچه GTTمختل باشـد ،فـرد مبتال به ديـابت حاملگي است.
– اگر فقط يك نمونه از 4نمونهي اندازهگيري مزبور غيرمعمول
باشد ،بايد يك مـاه ديگر در هفتههـاي 32-36حاملگي ،دوباره
OGTTسه ساعته با 100گرم گلوكز انجامشود.
– زنـان بـاردار مبتال بـه GDMبايـد تحت مـراقبت ويژه
قرارگيرنـد.
• اگر در هـر سـاعتي از روز قنـد پـالسـماي
زن بـاردار مساوي يـا بيشتر از
126mg/dlباشـد ،تشخيص ديـابت
قطعياست و اگر بين 105 -126mg/dl
باشد ،بايد GCTانجام شـود.
.ديابت قبل از حاملگي()Pre-GDM
• آموزش و درمـان زنان مبتال به ديابت كه قصد حاملگي
دارند ،بايد چند ماه قبل از حاملگي انجامشود ،همچنين بايـد
از كنتـرل دقيق قنـد خون در هفتههـاي اول حـاملگي
مطمئنشـد(هيپرگليسمي عـامـل اصلي مالفورماسيونهاي
مـادرزادي بهخصوص در 8هفتهي اول حـاملگي است).
• بايـد قبل از حاملگي به معيارهـاي هدف درمـان رسيد.
هـدف اين است كـه سطح گلوكز قبل و بعد از غذا ،معمولي
يا در حـد معمول بـوده و 2-6هفته قبل از حـاملگي ،ميزان
(HbA1Cدرصورت دسترسي) در حـد معمول باشد.
• زناني كه فشار خون باال دارند ،بايـد داروهاي كنترل فشار
خـون آنها به متيل دوپا ،هيدراالزين يا ساير داروهاي مجاز
در دوران حاملگي تبديلشود.
• درصورت وجود عوارض ديابت ،كنترل آنها بايد قبل از
حاملگي توسط واحد ديابت انجامشود.
مراقبت از ديابت حاملگي
– مراقبت و درمان افراد مبتال به ديابت حاملگي
– قند پالسماي ناشتا
60-90mg/dl
– قند دو ساعت بعد از غذا >
•
120mg/dl
قند قبل از هر وعدهي غذايي >
105mg/dl
• بررسي كامل عـوارض چشمي و كليه در
دوران حـاملگي ازطريق انجام آزمـايش آلبومين
ادرار و بررسي افتالموسكوپيك ضروري
بايد جهت انجام آنها به واحد ديابت
است
ارجاعشود.
• در دوران حاملگي ،پيگيري و مراقبت بايد به تناوب
بيشتر(در فواصل كمتر) انجامشود .بهطور معمول
توصيهميشود 2-4هفته يكبار بررسي انجامشود.
,درصورت لزوم مدتزمان بررسي كوتاهتر ميشود.
• كالري مورد نياز براي خانمهاي بـاردار با وزن
مطلوب حدود 30cal/kg/dayوبـراي
خانمهاي باردارو چاق(باالي %20وزن
ايدهآل) حدود 24Kcal/kg/dayاست.
• توصيهميشود دفعههاي غذاخوردن بيشتر و
مقدار مصرف كم باشد.
– شـروع كنتـرل ديابت حـاملگي در واحـد ديابت خـواهـدبود و پس
از آن ممكناست با نظارت واحد ديابت توسـط پزشك تيم ديابت
ادامـهيابد.
– ورزش و فعاليت در اندام فوقاني(مانند بازو) سبب بهبود كنترل
ديابت ميشود.
– درصورت هيپرتانسيون ،متيل دوپا و هيدراالزين بيخطر بوده،
ولي ACEI ’sمنع استعمال دارند.
• اختالل آزمايشهاي عملكرد تيـروئيد در ديـابت نوع 1و
حاملگي شـايعبـوده و بايـد در دوران حاملگي و پس از
زايمان انجامشود.
• با مشاهدهي هـرگـونه اختالل در آزمـايشهـا ،بيمار بايد به
واحد ديابت ارجاعشود
• ممكناست عالئم چشمي در دوران حاملگي بيماران مبتال به
رتينوپاتي ديابتي تشديد شود
• زمان مناسب براي بستري در بيمارستان بهطور معمول دو
هفته قبل از زايمان يعني حدود 36هفتگي بوده و بايد
نسبت لسيتين به اسفنگوميلين( ،)L/S ratioمايع آمنيوتيك
بـراي ارزيابي درجـه بلوغ سورفاكتانت ريه جنين جهت
پيشگيري از سندرم ديسترس تنفسي( )RDSاندازهگيري
شود .ارزيابي نوزاد پس از تولد ازنظر عوارض زودرسي
مانند RDSو يا هيپوگليسمي ضروري است.
• اندازهگيري گلوكز ادرار در
دوران حاملگي بهعلت تغيير
آستانه كليه قابل اطمينان
نيست.
• در مراقبت بعد از زايمان بايـد كنترل قند خون با تناوب
كمتري انجامشـود و ُدز انسولين بهمنظور اجتناب از
هيپوگليسمي دوباره تنظيمشود؛ زيرا در اين مرحله نياز به
آن كمتر است و ُدز كمتري الزم خواهـدشد.
• زنان باردار مبتال به GDMبعد از زايمان بايد پيگيري و
معاينه شوند .در زنان مبتال به ديابت حاملگي بايد 6هفته پس از
ختم حاملگي دوباره(ازنظر وجود ديابت) FBSيا OGTT
استاندارد انجامشود و درصورتي كه قند پالسماي خـون وريـدي
ناشتا كمتر از 126mg/dlباشد يا چنانچه قنـد پالسماي وريـدي 2
ساعت بعد كمتر از 200mg/dlباشد ،مبتال به ديابت نيست ،ولي
بهدليل داشتن سابقهي ديابت حـاملگي درمعرض خطر است .اگر قند
خون ناشتـا مساوي يا بيشتر از 126mg/dlباشـد يا قند پالسما 2
ساعت بعد مساوي يا بيشتر از 200mg/dlباشد, ،مبتال به ديابت
بوده و بيمار است
نحوهي پيشگيري از عارضهي نفروپاتي
•
•
•
•
كنترل دقيق قند خون
درمان جدي فشار خون باال
پرهيز از مصرف داروهاي نفروتوكسيك و درمان زودرس و مؤثر
عفونتهـاي كليه.
هيپرتانسيون مهمترين عـامل تشديد و پيشرفت نـارسايي كليه در
بيمـاران است و بهطور معمول در فاز ميكروآلبـومينوري
بروزميكنـد .كنترل فشار خـون بايد در مراحل بسيار ابتدايي كه اين
افزايش بسيار ضعيف است آغازشـود و بهتر است در حـد فشار
خون كمتر از 130 mmHgحفظشـود .هر چند كه مطلوب است
اين رقم كمتر از mmHg120باشد.
• شيوههاي درماني مـؤثر ديگر بر نفروپاتي ديابتي:
– كاهش وزن
– فعاليت بدني مناسب و مستمر
• محدوديت نمك و پروتئين مصرفي
•
•
•
•
•
•
•
اقدامهاي مراقبتي
درصورت وجود آلبومينوري يا پروتئينوري واضح ،اقدامهـاي
مراقبتي ذيل بايد انجامگيرد:
ارزيابي كامل عمل كليه با بررسي ادرار 24سـاعته ازنظر دفع
پروتئين در زمـان شـروع درمـان و بهصورت سـاالنه
كنترل دقيق فشار خون درحد مطلوب و درمان صحيح و سريع فشار
خون باال(مطابق با اهداف درماني)
اجتناب از مصرف داروهاي نفروتوكسيك و درمان سريع و مؤثر
عفونتهاي ادراري
اطمينان از كنترل مطلوب ديابت(مطابق با اهداف درماني)
تعديل تغذيه با كاهش مصرف پروتئين و نمك(درصورت نياز)
شرايطي كه سبب جواب مثبت كاذب دفع آلبومين
ميشود:
– فعاليت ورزشي در 24ساعت گذشته
– عفونت ادراري
– بيماري تبدار
– نارسايي قلبي
– هيپرگليسمي حاد يا شديد
– افزايش فشار خون شديد
• نوروپاتي و پاي ديابتي
• نوروپاتي عارضهي شـايع ديابت است .تظاهر باليني نوروپاتي
ديـابتي دامنه و طيف گستردهاي دارد .هر دو گروه اعصاب
حسيحـركتي محيطي و نيز سيستم اعصاب خودكار(اتونوم)
ممكناست گرفتار شـود .بيماران با پلي نـوروپاتي قرينهي انتهايي،
نوروپاتي موضعي ،نشانهي مشخص گرفتاري سيستم اعصاب
خـودكار نظيـر فلج معدي(گاستروپارزي) ،يبـوست ،اسهال ديـابتي،
اختـالل عمل مثـانه ،ايمپوتانس يا هيپوتانسيون ارتواستاتيك
مـواجهميشـوند.
• نحوهي پيشگيري از نوروپاتي و عوارض پا
– كنترل مطلوب قند خون
– مراقبت صحيح و مستمر از پاها
– تشخيص زودرس ضايعههاي پاها
رژيم غذايی در بيماران مبتال به ديابت
•
•
•
•
•
(مرغ-ماهی -اسفناج-کدو -بادمجان -قورمه سبزی -کاهو-
کلم -خيار -گوجه -ساالد بدون سس-سبزی
واحد ندارند و به اندازه کافی می توانند مصرف کنند.
بيمار مجاز است در 24ساعت 15واحد كربوهيدرات
مصرف كند.
وعده هاي اصلي 3:واحد
ميان وعده و قبل از خواب 2:واحد
نوع ماده غذايی
مقدار)معادل يك واحد(
برنج
نان لواش
نان سوخاری
نان سنگک
نان بربری
سيب زمينی
حبوبات
شير
ماست
2قاشق
2تکه
2تکه
1تکه
1/2تکه
1عدد
1پياله
1ليوان
1/2ليوان
نوع ماده غذايی
مقدار
همبرگر
عدد1/4
ماکارونی
2/5قاشق
هويج
2عدد
جو پرک
2/5قاشق
بالل
1/2عدد
اجيل
يک مشت كوچك
مقدار يک واحد ميوه
•
•
•
•
•
•
سيب -پرتقال -هلو -انار -گالبی -کيوی (يک عدد)
زرد الو -نارنگی -انجير -خرما ( 2عدد)
انگور -توت فرنگی -کشمش -گيالس ( 10عدد)
موز -گريپ فروت (1/2عدد )
آناناس يک حلقه کوچک
آب ميوه 1/3ليوان
اهداف
مطلوب
درمان
قابل قبول
قند پالسمای خون وريدی
120-70
≥140
قند 2ساعت بعد از مصرف غذا
140-90
≥160
کلسترول
>200
240-200
تری گليسريد
>150
≥200
HDL
<45در مردها
<50در زنان
40-35در مردان
50-45در زنان
LDL
>100
≥130
فشارخون
≥120/80
≥130/80
قند پالسمای خون وريدی
در زنان حامله
90-60
≥100
HbA1C%
در محدودهُ طبيعی برحسب روش
آزمايش
%1بيش از حداکثر محدودهُ
طبيعی
نمايه توده بدنی
25-20
27-25
پيشگيري ثالثه
• هدف :كاهد و تاخير در تشديد معدوليتها و ناتوانتها و مرگ حاصزل
از عوارض ديابت كاهد سالهاي از دست رفته عمر به عدت ديابت
استراتژي
• رر ز ززالگري مبتاليز ززا بز ززه ديابز ززت نز ززوع 2از نظز ززر تشز ززصيز زودرب و
بموق عوارض چشمي ,كديوي و قدبي عروقي
• درما بموق عوارض
• پيگيري و مراقبت م تمر بيمارا
6سال
اصالح شيوه زندبي
+آموزش مداوم
كاهد دو سوم موارد
• رر الگري (افراد به ظاهر سالم)
• افوايد كيفيت زندبي
ي
• كاهد موارد ب تر
• رر الگري بيمارا
• تا %50كاهد قط پا ,كاهد موارد ب تري – فشار
خو و چربي باال – كاهد رتينوپاتي كاهد نابينائي
هزينه درمان ديابت
• هزينه درمان ديابت نوع 1با عارضه 12برابر بدون عارضه
• هزينه درمان ديابت نوع 2با عارضه 24برابر بدون عارضه
سطوح كنترل و مراقبت
سطح او ل
•
مجري :بهورز ,كاردا ,رابن بهداشتي
•
فعالي ز ززت :شناسز ززائي اف ز زراد در معز ززرض خطز ززر و ارجز ززاع بز ززه مراكز ززو بهداشز ززتي
درماني جهت آزمو رر الگري و تشصيز بيماري
• آموزش
• پي گيري
• ثبت موارد و رر الگري هر 3سال
• مكا :خانه بهداشت و پايگاه
سطح دوم
• مجري :پوشك عمومي و كاردا
• مكا :مركو بهداشتي درماني شهري و روستائي
• فعاليززت :كنتززرل و تاييززد بززرت رر ززالگري در اف زراد در معززرض خطززر و ارج زاع
شده از سطح اول بيماريابي و ثبت موارد
• درما
ي
• مراقبت و پي گيري بيمار
• شناسا ي بموق عوارض
• آموزش
• ارجاع به سطح باالتر و پس خوراند به سطح پائي تر
سطح سوم
پرستار
• مجري :رياست پوشك متخصز داخلي مديريت
• هماهنگ كننده عدمي :فوق تخصز كارشناب تغذيه
• مكز ز ززا :واحز ز ززد ديابز ز ززت در مركز ز ززو بهداشز ز ززت شهرسز ز ززتا و يز ز ززا
بيمارستا عمومي
سطح چهارم (مركو ديابت)
• مجريا :
• رياس ززت دانش ززگاه مع ززاو دارو و درم ززا و بهداش ززتي ,رياس ززت
پوش ززك متخص ززز هم ززاهنگي عدم ززي :پوش ززك ف ززوق تخص ززز,
مديريت پرستار كا رشناب تغذيه.
بازده نهائي طرح
• كاهد هوينه هاي اقتصادي
ي
• كاهد ناتوانيهاي حاصل از بيمار
• كاهد مرگ ناش ي از بيماري
• افوايد طول عمر مفيد بيمارا
شاخز ارزشيابي
• ن ززبت جمعيززت تحززت پوشززد برنامززه پيشززگيري و كنتززرل ديابززت در افزراد
باالي 30سال به تفكيك سن و جنس و منط ه
• ميزا بروز و شيوع ديابت 2در افراد باالي 30سال
استراتژي DoTs
Directly Observed Treatment Short course
سل
اپيدمي جهاني
عوامل موثر در پيدايد اپيدمي
• عدم توجه دقيق در مبارزه با سل
• م اومت به چند دارو MDR
• ايدز (با يكديگر همراه ه تند)
• بهبودي بيمارا بهترين راه پيشگيري
• DoTsاس ز ززتراتژي م ز ززوثر در كنت ز ززرل بيم ز ززاري حت ز ززي در ص ز ززورت بيماري ز ززابي
موفق بدو DoTsبيمزار بهبزود نمزي يابزد و بيمزاري بزدو درمزا ظهزور
مي كند .در اين روش ( %95در م ابل )%40ميزا بهبودي وجود دارد.
• يك سوم جمعيت بشري به ميكروب سل آلوده هستند كه به
معناي بيماري و يا سرايت آن نيست .
• از ميان افراد آلوده فقط 5تا 10درصد آنان در زماني از
طول عمر خود به علت تضعيف سيستم دفاعي بدن مثل
سوء تغذيه ،ديابت ،نارسايي كليه ،سرطان ،شيمي درماني،
دريافت كورتون ،ابتال به ايدز و يا حتي سالمندي و استعمال
دخانيات به نوع فعال آن مبتالميشوند.
• بيماري سل ميتواند هر بخشي از بدن را
درگير كند ،اما در 80درصد موارد ريهها
درگير ميشوند و راه تنفسي راه اصلي
انتقال سل به شمار ميرود.
مواياي استراتژي DoTs
• پيشگيري از عفونتهاي جديد
• ممانعت از ايجاد سل م اوم
• م رو به صرفه است (ادرام در شبكه)
• نياز به ب تري ندارد
• تكنولوژي پيچيده ندارد
• افوايد فعاليت نيروي كار جامعه
ساب ه اجراي : DoTsبيد از 30سال
• مورد استفاده در 70كشور -در ايرا از سال 1373
• نيازها و اجواء DoTs
نيازها
• تامي نياز داروئي
• آموزش مداوم كاركنا
• نظارت بر پيگيري كاركنا
• حمايت دائمي – ثبت جوئيات
اجواء
• داروي رايگا
• آزمايد خدن در طي درما
• تشصيز به موق عوارض
• تجويو سر وقت منظم و كافي دارو
• بد دارو نظارت و ثبت شود.
• دارو قبل از صبحانه خورده شود.
• موارد مشكوك :سرفه بيد از 2هفته ,كاهد وز و عرق شبانه ,
خدن ,ت و بي اشتها ي
• پي گيري موارد مشكوك
D.O.T.S
داروهاي
تعريف اپيدميولوژيک
•
•
•
•
•
سل ريوی :
بيمار اسمير مثبت :حد اقل دو آزمايش اسمير خلط مثبت
يک آز مايش اسمير خلط مثبت و تغييرات راديوگرافيک قفسه
سينه که نشانگر سل ريوی باشد.
يک آزمايش اسمير خلط مثبت و يک کشت مثبت خلط
بيمار اسمير منفی :سه نمونه منفی آز مايش اسمير خلط به فاصله
حداقل 2هفته و تغييرات راديوگرافيک قفسه سينه مويد سل ريوی
باشد و علی رغم 10تا 13روز درمان آنتی بيوتيکی وسيع الطيف
در حال عمومی بيمار تغييری ايجاد نشود
تعريف اپيدميولوژيک
• سل خارج ريوی
• ابتالی ساير اعضای بدن به غير از ريه ها و شواهد
باکتريولوژيک يک نمونه کشت مثبت و يا وجود تغييرات
بافت شناسی به نفع سل.
نحوه نمونه گيری
• نحوه نمونه گيری :نمونه اول در اولين مراجعه بيمار و زير نظر
پرسنل بهداشتی دريافت می شود.
• برای نمونه دوم در همان روز اول يک ظرف خلط به بيمار داده
می شود تا صبح زود روز بعد ،خلط صبح کافی خود را در آن جمع
آوری کرده و به واحد بهداشتی بياورد.
• نمونه سوم در مراجعه روز دوم به واحد بهداشتی پس از تحويل
نمونه دوم يک نمونه خلط ديگر درجا از او دريافت می شود.
تعريف اپيدميولوژيک سل بر اساس سابقه درمان
سل
جديد:
بيماری که در گذشته درمان ضد سل دريافت نکرده و يا سابقه مصرف دارو
های ضد سل در او کمتر از 4هفته باشد.
عود:
بيماری که با اسمير خلط مثبت مراجعه کرده ،ولی در گذشته به دليل ابتال به هريک از
اشکال بيماری سل يک دوره درمان کامل ضد سل دريافت نموده و به عنوان بهبود يافته و يا
تکميل دوره درمان اعالم شده است.
شكست درمان:
بيماری که آزمايش مستقيم خلط وی پس از 5ماه يا بيشتر از درمان
هنوز مثبت باقی مانده و يا در عرض همين مدت پس از منفی شدن مجددا مثبت شود .همچنين
مواردی که در ابتدای درمان دار ای اسمير خلط منفی بوده ،ولی پس از 2ماه درمان ،أز مايش
خلط آن ها مثبت شده باشد.
غيبت از درمان
بيماری که حداقل يک ماه از درمان ضد سل خود را گذرانده باشد
و حداقل پس از 2ماه غيبت از درمان مجددا با اسمير خلط مثبت برای درمان مراجعه كرده
باشد.
• بيماريابي فعال در اطرافيان فرد مبتال به سل ،مبتاليان به
ايدز و زندانيان
• زندانيان در بدو ورود به زندان از نظر ابتال به سل تحت
بيماريابي فعال قرار ميگيرند و براي زندانيان موجود
بيماريابي ادواري انجام ميشود .
اسمير مثبت خلط
• هزينه تمام شده در يك دوره درمان شش ماهه سل در موارد حساس
به دارو 200هزار تومان است .در حالي که دوره درمان سل مقاوم
به دارو (که معموال متعاقب دريافت درمان ناقص رخ مي دهد) با
طول مدت درمان 2سال بين 25تا 250ميليون تومان هزينه در
پي دارد.
•
• با وجود هزينه فراوان و افزايش طول مدت درمان در"سل مقاوم به
دارو" ميزان اثر بخشي درمان در اين گروه از بيماران تنها 40تا
60درصد است،
• طي سال گذشته 55 ،مورد با تشخيص مشكوك و قطعي سل مقاوم
به چند دارو در كشور گزارش شد.
سطوح درما
• مركو بهداشتي درماني روستائي
• خانه بهداشت
ي
• مركو بهداشت درماني شهر
• پايگاه بهداشتي
• تحت پوشد م.ب.د
ي
• خانه بهداشت كارگر
• مركو بهداشت كارگري
اولويت در نظارت بر مصرف دارو
داروي روز تعطيل
• كاركنا بهداشتي
روز قبل داده مي شود
• معتمدين محلي
عدم مراجعه
• خانواده
D.O.T.S
پيرازينامايد
اتامبوتول
Vit.B6
ريفامپيسين
ايزونيازيد
منفي
<6 mm
6-9 mmمشكوك
>10 mmمثبت
>20 mmاحتمال باالي ابتال
اريتم – اندوراسيون
ژ تزريق واكسن ب.ث.
شاخصهاي ارزيابي بيماري سل
• شاخز ن بت بيماريابي:
موارد جديد S+
تخمي موارد S+
• شاخز ن زبت سزل ريزوي S+بزه كزل مزوارد سزل ريزوي شزاخز ن زبت
موارد جديد سل ريوي S+به S-و خارج ريوي
• ن بت موارد S+به كل موارد مشكوك به سل %10
• شاخز ميزا بروز در 000/100نفر جمعيت
•
•
•
•
•
•
•
: Case-Holdingشاخز منفي شد Sدر ماههاي 2و 3درما %85
درما مجدد %80
شاخز – ميزا بهبودي S+ 85%
شاخز ميزا تكميل دوره درما بيمارا S+جديد
شاخز ميزا ريبت از درما سل ريوي
S+كه 2ماه و بيشتر دارو مصرف نكرده
S+
شاخز ميزا شك ت درما موارد سل ريوي S+
موارد شك ت S+
%4
كل موارد S+
شاخز ميزا مرگ موارد جديد سل S+
شاخز ميزا انت ال
• ميزان بروز موارد جديد سل در ايران به 2/13در يكصد
هزار نفر جمعيت رسيده است ،سال گذشته 9هزار و 423
مورد جديد سل به سيستم مراقبت سل كشور گزارش شد كه
از اين تعداد 4هزار و 736نفر مبتال به سل ريوي خلط
مثبت (شكل مسري) بودهاند.
• 13درصد اين بيماران را افرادي با مليت غير ايراني و
عمدتا افغاني تشكيل ميهند ،ميزان بروز و شيوع سل در
استانهاي سيستان و بلوچستان ،گلستان ،خراسان رضوي،
هرمزگان ،خوزستان ،قم و كرمانشاه از ساير استانهاي
کشور بيشتر است؛ در تمام استانهاي كشور مواردي از
سل گزارش شده است.