Transcript ساختار اجرايی برنامه كشوري غربالگری نوزادان در ايران

‫كنفرانس تیروئید نوزادان و غربالگری – خرداد ‪1392‬‬
‫ساختار اجرايی‬
‫برنامه كشوري غربالگری نوزادان‬
‫در ايران‬
‫دكتر محمدناصر رهبر‬
‫معاونت بهداشتي‬
‫رئيس گروه پيشگیري و مبارزه با بيماريها‬
‫‪MD & MPH‬‬
‫برنامه غربالگری بيماريهای متابوليک نوزادان در هر کشور ‪،‬‬
‫بر اساس شرايط جغرافيايی ‪ ،‬اقتصادی ‪ ،‬سياس ی و فرهنگی ‪،‬‬
‫ويژگيهای خاص خود را دارد و به صورت يک " سيستم "‬
‫طراحی میشود‪.‬‬
‫اجرای بهينه و پايای برنامه مستلزم ساختارسازی دقيق است‪.‬‬
‫متولی اصلی اجرای برنامه وزارت بهداشت‪ ،‬درمان و آموزش‬
‫پزشکی بوده است که اين مهم را با همکاری و مساعدت‬
‫سازمانهای ديگر ‪ ،‬از جمله شركت پست جمهوري اسالمي‬
‫ايران ‪ ،‬به انجام میرساند‪.‬‬
‫اجزای تشکيل دهنده برنامه غربالگری نوزادان در كشور‬
‫برنامه غربالگری نوزادان فقط انجام يک آزمايش غربالگری‬
‫نيست‪.‬‬
‫تجربه ‪ 50‬ساله دنيا در رابطه با غربالگری نوزادان‪ ،‬منجر به‬
‫تدوين يک سيستم متشکل از ادغام بسيار ظريف حداقل‬
‫شش جز مختلف شده است‪.‬‬
‫آن شش جز شامل‪ :‬آموزش‪ ،‬آزمون غربالگری‪ ،‬پيگیری اوليه‪،‬‬
‫تشخيص‪ ،‬مراقبت و ارزشيابی هستند‪.‬‬
‫‪ - 1‬آموزش‬
‫• پرسنل بهداشتی درمانی و اجرائی‬
‫• والدين‬
‫• عموم جامعه‬
‫• سياستگزاران‬
‫‪ - 2‬آزمون غربالگری‬
‫• اصول نمونه‌گيری‬
‫‪ o‬زمان‪ ،‬محل و روش دقيق نمونهگيری‬
‫‪ o‬تجهيزات الزم‬
‫‪ o‬دستورالعملهای علمی و اجرايی‬
‫• انتقال نمونه‌ها از مراکز نمونهگيری به آزمايشگاه غربالگری نوزادان‬
‫در مرکز استان‬
‫• انجام آزمون غربالگری و گزارش‌(فراخوان) فوری‌موارد‌مشکوک‌و‬
‫گزارشدهی موارد سالم توسط آزمايشگاه غربالگری نوزادان و کليه امور‬
‫آزمايشگاهی‬
‫‪ - 3‬پيگیری اوليه‬
‫• فرا‌خوان فوری و راهنمايي والدين نوزادان با آزمايش مشکوک‬
‫برای بردن نوزادان به آزمايشگاههای منتخب‬
‫• اخذ نمونه سرمی از وريد نوزادان مشکوک برای انجام آزمايشهای‬
‫تاييدتشخيص‬
‫• انجام آزمايش‌های تاييدتشخيص از نمونه سرمی در آزمايشگاههای‬
‫منتخب‬
‫‪ - 4‬تشخيص‬
‫• تشخيص بيماری ازطريق استفاده از نتايج آزمايش‌های تاييدتشخيص‬
‫سرمی برنامه بر اساس دستورالعمل کشوری برنامه‬
‫• انجام آزمون‌های پاراکلينيکال و تصوير‌برداری مربوطه در صورت‬
‫امکان‬
‫‪ - 5‬مراقبت‬
‫• ويزيت‌های منظم و مستمر براساس دستورالعمل کشوری برنامه‬
‫• پيگيری‌های الزم براساس دستورالعمل کشوری برنامه‬
‫• مشاوره‌های تخصصی الزم‬
‫‪ - 6‬ارزشيابی‬
‫• پايش مستمر برنامه‬
‫• ارزشيابی داخلی برنامه )‪(Internal Evaluation‬‬
‫• ارزشيابی خارجی برنامه )‪(External Evaluation‬‬
‫روند اجرایی برنامه کشوری غربالگری بیماری کمکاری تیرویید‬
‫نوزادان در ايران‬
‫برنامه غربالگری در ايران با توجه به شرايط و ويژگيهاي خاص کشور طراحی شده و به شرح‬
‫زير اجرا میشود‪:‬‬
‫• آموزش مادران باردار در دوران بارداری و بخصوص در سه ماهه سوم‬
‫• تشويق و راهنمايی مادران برای انجام غربالگری نوزادانشان در زمان بستري در بخش زايمان و‬
‫يا در زمان مرخص شدن از بيمارستان و یا زایشگاه‬
‫• نمونهگیری در روزهای ‪ 3-5‬تولد نوزاد در مراکز نمونهگیری معرفی شده به مادران و قيد شده‬
‫در پمفلت ارائه شده به مادران‬
‫• نمونهگیری از پاشنه پاي نوزاد بر کاغذ فيلتر‬
‫• خشك كردن كاغذفيلتر حاوی لکه خونی بر اساس دستورالعمل كشوري‬
‫• ارسال کاغذفيلتر حاوی لکه خونی توسط پست پيشتاز از مراکز نمونهگیری به آزمايشگاه‬
‫غربالگری نوزادان مستقر در مرکز استان‬
‫• سنجش غلظت ‪ TSH‬در نمونه خون پاشنه پا بر کاغذ فیلتر (به عنوان آزمون اوليه‬
‫غربالگری) در آزمايشگاه غربالگری نوزادان‬
‫روند اجرایی برنامه کشوری غربالگری بیماری کمکاری تیرویید‬
‫نوزادان در ايران‬
‫• فراخوان فوری موارد مشکوک‬
‫• راهنمايی والدين نوزادان مشکوک به آزمايشگاههای منتخب برای انجام آزمايش‬
‫سرمی و تاييد ويا رد ابتال به بيماری‬
‫• شروع سريع درمان جايگزينی با قرص لووتیروکسین توسط فوكال پوينت برنامه‬
‫ويا اولین پزشک در دسترس برای نوزاد بیمار‬
‫• معرفی به پزشک فوکال پوينت شهرستانی (در صورتیکه شروع درمان توسط‬
‫ايشان صورت نگرفته است)‬
‫• انجام آزمايشها و اقدامات اتيولوژيک در صورت امکان (مشروط بر اينکه‬
‫موجب فوت وقت و تاخیر در شروع درمان بیماران نشود)‬
‫• مراقبت دراز مدت از نوزاد مبتال بر اساس دستورالعمل کشوری‬
‫• انجام مشاورههای تخصص ی مورد نياز مبتاليان‬
‫غربالگری در نوزادان بستری در بیمارستان‬
‫دقت زيادي بايد در ارتباط با نوزادان بستري در بيمارستان اعمال شود زيرا احتمال‬
‫فراموش شدن غربالگري و همچنین " مثبت كاذب " بودن ويا " منفي كاذب " بودن اين‬
‫نوزادان بسيار است‪.‬‬
‫اين نوزادان شانس مصرف داروهاي مختلف ‪ ،‬ترانسفيوژن خون و انتقال از بيمارستاني‬
‫به بيمارستان ديگر را دارند كه ميتوانند مسئلهساز باشند‪ .‬در بعض ي از موارد انجام‬
‫نمونهگیري مجدد (از پاشنه پا) ضرورت دارد‪.‬‬
‫دستورالعمل غربالگري در نوزاداني كه در بخش ‪ NICU‬و يا ديگر بخشهاي بيمارستان‬
‫بستري هستند بهشرح زير است‪:‬‬
‫‪ )1‬نمونهگیري نوبت اول‬
‫نمونهگیري از پاشنه پاي نوزاد بستري در روزهاي ‪ 3-5‬تولد‬
‫‪ )2‬نمونهگیري نوبت دوم‬
‫نمونهگیري از پاشنه پاي نوزاد بستري در روزهاي ‪ 8-14‬تولد‬
‫در نوزاداني كه بههر علتي در بيمارستان بستري شدهاند بايد‪:‬‬
‫‪ ‬در كليه نوزادان بستري شده‪ ،‬حتي اگر بهصورت وريدي آزمايشهاي تیروييد چك‬
‫شده باشند‪ ،‬بايد نمونهگیري از پاشنه پا بر كاغذ فيلتر (بر اساس دستورالعمل كشوري)‬
‫انجام شده و اطالعات مربوط به نوزاد در فايل اطالعاتي برنامه ثبت گردد‪.‬‬
‫تبصره‪ :‬مگر اينكه والدين برگه اخذ نمونه از پاشنه پاي نوزاد در مراكز نمونهگیري را‬
‫ارايه دهند ويا با كسب اطالع از آزمايشگاه غربالگري از انجام غربالگري اطمينان حاصل‬
‫شود‪.‬‬
‫‪ ‬قبل از ترخيص نوزاد از بيمارستان‪ ،‬نمونهگیري از پاشنه پا انجام شده و نمونه اخذ‬
‫شده در اسرع وقت به آزمايشگاه غربالگري ارسال گردد‪.‬‬
‫تبصره‪ :‬مگر اينكه سن نوزاد از ‪ 72‬ساعت كمتر باشد‪ ،‬كه دراين صورت بايد والدين‬
‫كامال" مجاب شوند كه در روز ‪ 3-5‬تولد به مراكز نمونهگیري مراجعه نموده و نوزادشان‬
‫را غربالگري كنند‪.‬‬
‫‪ ‬ليست نوزادان غربالگري شده به كارشناس برنامه داده‬
‫شود‪.‬‬
‫‪ ‬در صورتيكه نوزاد تا هفته دوم تولد‪ ،‬هنوز در بيمارستان‬
‫بستري باشد بايد نمونهگیري نوبت دوم نیز‪ ،‬از پاشنه پا انجام‬
‫شده و نمونه اخذ شده در اسرع وقت به آزمايشگاه غربالگري‬
‫ارسال گردد‪.‬‬
‫‪ ‬در صورتيكه نوزاد قبل از روز ‪ 8‬تولد از بيمارستان مرخص‬
‫شود بايد به والدين در ارتباط با انجام نمونهگیري نوبت دوم در‬
‫سن ‪ 8-14‬روز تولد نوزاد آموزشهاي كافي داده شود‪.‬‬
‫تذكر مهم ‪:‬‬
‫• در صورتيكه نوزاد در سن بيش از ‪ 5‬روز (تا ‪ 2‬ماه‬
‫و ‪ 29‬روز از تولد)‪ ،‬در بيمارستان بستري شده و‬
‫غربالگري نوزادان انجام نشده باشد‪ ،‬بايد از‬
‫پاشنه پا بر كاغذ فيلتر نمونهگیري به عمل آيد‬
‫(حتي اگر آزمايشهاي تیروييدي از طريق وريد‬
‫انجام شوند) و براساس دستورالعمل به‬
‫آزمايشگاه ارسال گردد‪.‬‬
‫غربالگري نوزادان در موارد انتقال نوزاد بستري به‬
‫بيمارستان ديگر‬
‫در صورتيكه سن نوزاد كمتر از ‪ 3‬روز (‪ 72‬ساعت) بوده و نوزاد نياز به‬
‫انتقال به بيمارستان ديگر دارد‪:‬‬
‫‪ o‬بايد عدم انجام غربالگري نوزادان به طور واضح و با خودكار قرمز‬
‫در پرونده بستري نوزاد قيد شود‬
‫” نمونهگیري از پاشنه پا انجام نشده است ”‬
‫‪ o‬اهميت انجام غربالگري نوزادان به والدين گوشزد شده و از آنان‬
‫خواسته شود كه در بيمارستان مقصد انجام غربالگري از پاشنه پا (در‬
‫روز ‪ 3-5‬تولد) را از مسئولین بخش بخواهند‪.‬‬
‫در صورتيكه نوزاد در سن ‪ 3-7‬تولد باشد ‪:‬‬
‫‪ o‬بايد نمونهگیري نوبت اول از پاشنه پا انجام شده و نمونه به‬
‫آزمايشگاه غربالگري ارسال شود‪.‬‬
‫‪ o‬انجام غربالگري نوزادان به طور واضح و با خودكار قرمز در پرونده‬
‫بستري نوزاد قيد شود‬
‫” نمونهگیري نوبت اول از پاشنه پا انجام شد ”‬
‫‪ o‬اهميت انجام غربالگري نوبت دوم به والدين گوشزد شده و از آنان‬
‫خواسته شود كه در بيمارستان مقصد انجام غربالگري نوبت دوم از‬
‫پاشنه پا (در روز ‪ 8 -14‬تولد) را از مسئولین بخش بخواهند‪.‬‬
‫در صورتيكه نوزاد در سن بيش از ‪ 7‬روز بوده (تا دو ماه و ‪ 29‬روز از‬
‫تولد) و به هر علتي غربالگري نشده باشد‪:‬‬
‫‪ o‬بايد قبل از انتقال از بيمارستان‪ ،‬نمونهگیري از پاشنه پا بر كاغذ فيلتر‬
‫انجام گیرد (حتي اگر آزمايشهاي تیروييدي از طريق وريد انجام شوند)‬
‫و بر اساس دستورالعمل به آزمايشگاه ارسال گردد‪.‬‬
‫‪ o‬انجام غربالگري نوزادان بهطور واضح و با خودكار قرمز در پرونده‬
‫بستري نوزاد قيد شود‬
‫” نمونه گیري از پاشنه پا انجام شد ”‬
‫حد تمايز آزمون غربالگري )‪ (TSH‬در برنامه كشوري‬
‫بر اساس نتايج حاصل از تحقيقات كاربردي انجام شده در کشور و‬
‫حساسيت و ويژگيهای کيتهای موجود‪ ،‬حد تمايز آزمون غربالگري در‬
‫هفته اول تولد ‪:‬‬
‫جدول‌شماره‌‪ :3‬مقادير‌مثبت‌آزمون‌اوليه‌غربالگری‌کم‌کاری‌تيروييد‌نوزادان‌در‌ايران‌‬
‫سن‌در‌هنگام‌نمونه‌گيری‬
‫حد‌تمايز‌آزمون‌اوليه‌‪ TSH‬بر‌کاغذ‌فيلتر‬
‫‪ 3-7‬روز تولد‬
‫‪5 mu/L‬‬
‫‪ 8‬روز و بيشتر‬
‫‪4 mu/L‬‬
‫ارزيابي و روش برخورد با نتايج مختلف غربالگري‬
‫(نتايج آزمون اوليه ‪ TSH‬بر کاغذ فيلتر)‬
‫پس از انجام آزمون غربالگري (‪ TSH‬بر کاغذ فيلتر) در آزمايشگاه‬
‫غربالگري استان ‪،‬‬
‫نتايج " موارد مشكوك " به صورت فوري‬
‫نتايج " موارد طبيعي " به صورت غیرفوري‬
‫به اطالع كارشناس برنامه و مركز نمونهگیري ميرسند (جدول شماره ‪.)4‬‬
‫توجه ‪:‬‬
‫هدف از انجام نمونه گیری مجدد در نوزادانی که‬
‫نتیجه آزمون غربالگری (نتايج آزمون اوليه ‪ TSH‬بر کاغذ‬
‫فيلتر) آنان بین ‪ 5-9.9‬بوده است ‪ ،‬پیشگیری از انجام‬
‫نمونه گیری وریدی غیرضروری و همچنین کاهش هزینه ها‬
‫می باشد‪.‬‬
‫جدول شماره ‪ :4‬روش برخورد با نتايج مختلف غربالگري‬
‫(نتايج آزمون اوليه ‪ TSH‬بر کاغذ فيلتر)‬
‫سن‌نوزاد‌در‌‬
‫غربالگري‌‬
‫نوبت‌اول‬
‫غلظت‌آزمون‌اوليه‌‪ TSH‬بر‌کاغذ‌‬
‫فيلتر‌(‪)mu/L‬‬
‫مساوی و يا كمتر از ‪5‬‬
‫روش‌برخورد‬
‫طبيعي تلقي شود‪.‬‬
‫‪ ‬فراخوان نوزاد‬
‫‪ ‬اطالع به والدين و درخواست براي انجام غربالگري‬
‫مجدد‬
‫‪3-7‬‬
‫روزگی‬
‫تولد‬
‫‪5 -9/9‬‬
‫‪ ‬غربالگري نوبت‌دوم‌از‌پاشنه‌پا بر كاغذ فيلتر (تا‬
‫‪ 48‬ساعت پس از دريافت جواب)‬
‫ ‪TSH‬كمتر از ‪ :5‬طبيعي تلقي شود‪.‬‬‫ ‪TSH‬مساوی و يا بيش از ‪ :5‬انجام آزمايشهاي‬‫تاييدتشخيص (‪ Free T4‬و‪/‬يا ‪ T3RU ،T4‬و ‪ )TSH‬در‬
‫آزمايشگاه منتخب شهرستان‬
‫‪ -‬ويزيت توسط پزشك‬
‫ در صورت ابتال به بيماري‪ ،‬شروع درمان بر اساس‬‫دستورالعمل كشوري برنامه‬
‫‪ ‬فراخوان نوزاد‬
‫‪ ‬انجام آزمايشهاي تاييدتشخيص ( ‪ Free T4‬و‪/‬يا‬
‫‪ T3RU, T4‬و ‪ ) TSH‬در سن ‪ 2-3‬هفتگي نوزاد‬
‫‪3-7‬‬
‫روز‬
‫تولد‬
‫‪10 -19.9‬‬
‫‪ ‬ويزيت توسط پزشك پس از دريافت جواب‬
‫آزمايشات تاييدتشخيص‬
‫‪ ‬در صورت ابتال به بيماري‪ ،‬شروع درمان بر اساس‬
‫دستورالعمل كشوري برنامه‬
‫‪ ‬فراخوان نوزاد مشكوك‬
‫‪ ‬اخذ نمونه وريدي براي انجام آزمايشهاي تاييدتشخيص‬
‫‪ ‬شروع درمان جايگزيني بر اساس دستورالعمل كشوري‬
‫مساوي و يا‬
‫‪3-7‬‬
‫بيشتر از‬
‫روز تولد‬
‫‪20‬‬
‫‪ ‬پس از دريافت جواب آزمايشات تاييدتشخيص‪:‬‬
‫ در صورت ابتال به بيماري‪ ،‬ادامه درمان بر‬‫اساس دستورالعمل‬
‫‪ -‬در صورت عدم ابتال به بيماري‪ ،‬قطع درمان‬
‫‪ ‬فراخوان نوزاد مشکوک‬
‫‪ ‬انجام آزمايشهاي تاييدتشخيص ( ‪ Free T4‬و‪/‬يا‬
‫‪T3RU, T4‬و ‪ ) TSH‬در اسرع وقت‬
‫‪ 8‬روزگي‬
‫و بيشتر‬
‫مساوي و‬
‫بيشتر از ‪4‬‬
‫‪ ‬ويزيت توسط پزشك پس از دريافت جواب آزمايشات‬
‫تاييدتشخيص‬
‫‪ ‬در صورت ابتال به بيماري‪ ،‬شروع درمان بر اساس‬
‫دستورالعمل كشوري برنامه‬
‫موارد غربالگری مجدد در نوزادان‬
‫(نوبت دوم نمونهگیري از پاشنه پا)‬
‫در بهترین شرایط علمی و اجرایی برنامه غربالگری نوزادان و بدون توجه‬
‫به آزمون غربالگری اولیه (‪ )T4, TSH, T4+TSH‬حدود ‪ %5-10‬از‬
‫نوزادان ‪ LBW‬مبتال به کمکاری تیرویید‪ ،‬ممکن است شناسایی‬
‫نشوند‪.‬‬
‫در بعض ي ديگر از موارد نیز‪ ،‬شانس گمشدن بيماران وجود دارد‪ .‬به‬
‫همین دلیل انجام "غربالگری مجدد" در موارد زير ضرورت دارد ‪:‬‬
‫موارد غربالگری مجدد در نوزادان‬
‫(نوبت دوم نمونهگیري از پاشنه پا)‬
‫• نوزادان نارس (تكرار غربالگري از پاشنه پا در هفتههاي ‪ 2‬و ‪ 6‬و ‪ 10‬تولد)‬
‫• نوزادان بسيار كم وزن )‪( (Very Low Birth Weight‬کمتر از ‪ 1500‬گرم)‬
‫• نوزادان كم وزن )‪((Low Birth Weight‬کمتر از ‪ 2500‬گرم)‬
‫• دو و چندقلوها‬
‫• نوزادان بستری ويا با سابقه بستری در بيمارستان (هر بخش از بيمارستان از جمله ‪)NICU‬‬
‫• نوزادان با سابقه دريافت ويا تعويض خون‬
‫• نوزاداني كه داروهاي خاص مصرف کردهاند ‪ :‬مثل دوپامین ‪ ،‬تركيبات كورتني و ‪...‬‬
‫• نوزادانی که نتیجه آزمون غربالگری (نتايج آزمون اوليه ‪ TSH‬بر کاغذ فيلتر) آنان بین ‪5-9/9‬‬
‫بوده است‪.‬‬
‫• نوزادانی که نمونه غربالگری آنان (کاغذ فیلتر حاوی لکه خون از پاشنه پا) ‪ ،‬توسط‬
‫آزمایشگاه غربالگری نوزادان ‪" ،‬نمونه نامناسب" ارزیابی شده است‪.‬‬
‫روند گزارشدهی و فرمها‬
‫گزارشدهی برنامه در قالب ‪ 3‬فرم گزارشدهی از مراکز نمونهگیری تا ستاد‬
‫وزارت بهداشت ‪ ،‬درمان و آموزش پزشکی (اداره غدد و متابولیک) انجام‬
‫میگیرد‪.‬‬
‫فرم شماره ‪ :4‬مراقبت بيماران‬
‫دادههاي مربوط به مراقبت بيماران شناسايي شده و تحت درمان در برنامه‬
‫كشوري غربالگری بيماري کمکاری تیروييد نوزادان به صورت كارت مراقبت‬
‫بيماران (نزد والدين بيمار) و همچنین فرم شماره ‪ -4‬فرم مراقبت بيماران (در محل‬
‫نمونهگیري و یا مرکز بهداشت شهرستان) جمعآوری شده و مورد استفاده قرار‬
‫میگیرد‪ .‬اين فرم بايد برای کليه بيماران شناسايي شده در برنامه كشوري‬
‫غربالگری بيماري کمکاری تیروييد نوزادان تکميل شود (به پیوست رجوع گردد)‪.‬‬
‫کارت مراقبت بیمار باید در هر ویزیت توسط پزشک‪ ،‬به دقت‪ ،‬تکمیل و امضا شود‪.‬‬
‫نكته‪ :‬در بعض ي از موارد كه نياز به ويزيتهاي بيشتري است و كارت زودتر از ‪3‬‬
‫سال پر ميشود‪ ،‬در اين صورت‪ ،‬بايد يك كارت جدید با مشخصات نوزاد‬
‫(مشخصات روي كارت قبلی) تكميل شده و به كارت قبلي منگنه شود و از والدين‬
‫درخواست گردد كه در حفظ آن كوشا باشند‪.‬‬