Transcript انتخاب وآموزش بیماران

‫لیال رحمانی‬
‫کارشناس پرستاری‬
‫بیمارستان شهید مدرس‬
‫بهترین زمان مشاوره؟‬
Total survival is more important than survival on each
therapy
“What patients want to know is which sequence of renal
replacement modalities will increase their survival as long
as possible with the best quality of life”
HD
TX
Van Biesen
2000
PD
‫آموزش و پيگیری بيمار‬
‫دیالیزصفاقی‬
‫برنامه آموزش ی در بیماران دیالیز صفاقی‬
‫اهداف آن قادر ساختن بیمار به انجام دیالیز صفاقی با حداقل مشکالت است‬
‫یک عضو دیگر از اعضاء خانواده هم برای حمایت و کمک کردن به بیمار باید‬
‫آموزش ببیند‬
‫برنامه آموزش ی بیمار شامل‬
‫‪‬آگاهی از چگونگی جراحی و کار گذاشتن کاتتر‬
‫‪‬طریقه انجام دیالیز‬
‫‪‬تعویض پانسمان‬
‫‪‬آموزش عالئم عفونت در ‪ Tunnel ،Exit Site‬و ‪Peritoneal‬‬
‫‪‬طریق استحمام بعد از کار گذاشتن کاتتر‬
‫‪‬تغذیه‬
‫‪‬تعادل مایعات‬
‫‪‬نحوی مصرف داروها‬
‫برنامه آموزش ی بیماران دیالیز صفاقی‬
‫‪‬قبل از شروع دیالیز صفاقی سرپایی مداوم تا سه هفته بعد از کار گذاشتن‬
‫کاتتر‪ ،‬پرستار برنامه آموزش ی را به صورت تئوری ‪ ،‬عملی (دیداری‪ ،‬شنیداری )‬
‫فرا می دهد‬
‫‪‬مدت زمان دقیق و تعداد جلسات آموزش ی بنا به نیازهای فردی هر بیمار تعیین‬
‫می گردد‬
‫‪‬هر جلسه آموزش بیش از ‪ 30‬تا ‪ 45‬دقیقه به طول نیانجامد‬
‫آموزش های قبل از کار گذاری کاتتر‬
‫‪‬آناتومی صفاق‬
‫‪‬نحوه کار گذاشتن کاتتر ‪ +‬نحوه جراحی‬
‫‪ ‬مراقبت های قبل و بعد از عمل‬
‫مراقبت های قبل از عمل‬
‫‪ ‬انجام كشت بيني از بيمار‬
‫‪ ‬بيمار بايد شب قبل از عمل توسط صابون پوست شكم را حمام كرده باشد‪.‬‬
‫‪ ‬شب قبل از عمل با كرم موبر يا دستگاه شيور برقي شكم بيمار ‪ shave‬گردد‪.‬‬
‫‪ NPO ‬شب قبل از عمل‬
‫‪ ‬انما شب قبل از عمل‬
‫‪ ‬محل كاتتر گذاري روي شكم بيمار مشخص می شود‪.‬‬
‫‪ ‬خالي بودن مثانه قبل از عمل‬
‫‪ ‬تزريق وريدي آنتي بيوتيك پروفيالكس ي‬
‫ً‬
‫‪ ‬در صورتيكه بيمار هموديالیز مي شود قبل از عمل ترجيحا شب قبل از عمل‪ ،‬يك نوبت هموديالیز شود‬
‫‪ ‬مراقبتهاي ديگر مثل هر عمل ديگري مي باشد‪.‬‬
‫کار گذاشتن کاتتر‬
‫مراقبت های بعد از عمل‬
‫‪ ‬به هنگام بازگشت به بخش بعد از عمل‬
‫‪ ‬بيمار بايد ‪( CBR‬استراحت مطلق) باشد‪.‬‬
‫‪ ‬از مواردي كه باعث افزايش فشار داخل شكم بيمار مي گردند‪( .‬تهوع و استفراغ) پيشگیري‬
‫گردد‪ .‬زانو هاي بيمار نیز نبايد خم شوند و بيمار نبايد در حالت نيمه نشسته قرار گیرد‪.‬‬
‫‪ ‬روز بعد از عمل كار گذاري كاتتر‬
‫‪ ‬شكم بيمار را چندين نوبت با ‪ 100‬تا ‪ 200‬س ي س ي محلول ديالیز صفاقي ‪ %1/5‬پر و خالي‬
‫ً‬
‫نماييد تا محلول خروجي كامال شفاف شود‪ .‬سپس‪ ،‬با ‪ 5000‬واحد هپارين ( در ‪ 9‬س ي س ي‬
‫نرمال سالین) هپارين الك نماييد‪.‬‬
‫آموزش دیالیز صفاقی و شستشوی صفاق فردای عمل شروع می شود‪.‬‬
‫در هر جلسه قبل از شروع به آموزش‪ ،‬هدف از آموزش آن جلسه و انتظاری که از‬
‫بیمار داریم می بایست بیان شود‬
‫آموزش روش انجام تعویض دیالیز صفاقی به صورت نمایش فیلم و عملی توسط‬
‫پرستار صورت می گیرد سپس بیمار و همراه وی انجام می دهند‬
‫مراحل تعویض دیالیز صفاقی‬
‫بهتر است به کمک پیشبندهای مخصوص که در آن کاتتر تعبیه شده انجام شود و به‬
‫صورت عملی بیمار روش تعویض دیالیز و پانسمان را انجام دهد‬
‫شستشوی صحيح دستها‬
‫‪‬پيشگیري از عفونت‬
‫‪‬بصورت اسکراب‬
‫‪L.R.‬‬
‫با تسلط بیمار به انجام دیالیز به مسائل و مشکالتی که ممکن است‬
‫درحین انجام این نوع دیالیزرخ دهداشاره شده و اقدامات الزم‬
‫درخصوص آنهابیان می گردد‪ .‬همچنین اطالعات مورد نیاز به صورت‬
‫کتبی در اختیار بیمار و خانواده وی قرار داده می شود‪.‬‬
‫طریقه تعویض پانسمان محل خروج کاتتر‬
‫وسایل مورد نیاز‪:‬‬
‫ماسك‬
‫دو عدد گاز استریل‬
‫نرمال سالین‬
‫وسایل شستن دست‬
‫پماد موپیروسین یا جنتامایسین‬
‫طریقه تعویض پانسمان محل خروج کاتتر‬
‫ابتداماسك بزند‪.‬‬
‫دستها را به طریقي كه قبالً آموزش دیده كامالً بشوید‪.‬‬
‫چسبهاي روي پانسمان كاتتر خود را به آرامي باز كند و پانسمان را جدا كند‪.‬‬
‫محل خروج كاتتر راچك كند‪.‬‬
‫تونل باید بدون ورم‪ ،‬قرمزي و درد و محل خروج لوله نیز باید بدون ترشح و‬
‫قرمزي وورم باشد‪ .‬درضمن گازبرداشته شده از روي پانسمان ازنظرترشح‬
‫بررسي شود‪.‬‬
‫محل خروج كاتتر را با سرم نرمال سالین بشويد‪( .‬هيچ ماده ضد عفوني كننده جهت‬
‫تمیز كردن محل خروج كاتتراز پوست استفاده نشود‪).‬‬
‫با يك گاز استريل محل خروج كاتتر را خشك كند‪( .‬از پنبه ‪،‬دستمال كاغذي و‪....‬براي‬
‫خشك و يا تمیزكردن محل خروج كاتتر از پوست استفاده نشود‪).‬‬
‫مقدار كمي پماد موپیروسین يا جنتامايسین راروي محل خروج لوله از پوست بريزد يا‬
‫كمي پماد راروي لبه گازاستريل زده بدون اينكه دستها به لبه گاز بخورد آنرا زير كاتتر‬
‫بگذارد و روي كاتتر رابپوشاند‪.‬‬
‫كاتتر را مستقيم به پوست بچسباند و ثابت كند‪.‬‬
‫در حین تعويض پانسمان از هرگونه فشار وكشيدگي به كاتتر جلوگیري كند‪.‬‬
‫هرگونه لخته خشك شده دور كاتتر نبايد كنده شود مگر با شستشو نرمال سالین‬
‫خودبخود جدا گردد‪.‬‬
‫هرگونه ترشح ‪،‬قرمزي‪ ،‬ورم و درد در محل خروج كاتتر و یا تونل را‬
‫سریعا ً به پرستار اطالع دهد‪.‬‬
A Healthy Exit-Site
IRAN
‫طریقه استحمام بعد از کار گذاشتن کاتتر‬
‫مادامی که پزشک مجاز نداند‪ ،‬بیمار حق باز کردن پانسمان و‬
‫خیس نمودن ‪ Exit Site‬را ندارد‪ .‬متعاقب کسب اجازه از‬
‫پزشک‪ ،‬طریقه مراقبت قبل و بعد از استحمام و پانسمان بعد از‬
‫استحمام آموزش داده می شود‬
‫طریقه استحمام بعد از کار گذاشتن کاتتر‬
‫از حمام هاي داغ و طوالني ‪ ،‬غوطه ورشدن در وان و سونا پرهیز نماید‪.‬‬
‫از گشیدگی کاتتر جلوگیری گردد‪.‬‬
‫در حمام‪ ،‬پانسمان را باز كند و محل خروج لوله از پوست وهمچنین خود لوله را با آب و‬
‫صابون بشوید‪.‬‬
‫بعد از بیرون آمدن از حمام‪ ،‬محل خروج كاتتربه طریقي كه آموزش داده شده پانسمان كند‪.‬‬
‫محكم چسبیدن كاتتر به پوست شكم را به یادداشته باشد‪.‬‬
‫در صورت حساسیت به چسب پانسمان با پرستار تماس بگیرد‪.‬‬
‫اگر هفته اي‪ 3‬مرتبه حمام مي كند‪ ،‬مي تواند بالفاصله بعد از استحمام‪ ،‬بدون شستشوبا نرمال‬
‫سالین‪ ،‬محل را پانسمان نماید‪.‬‬
Nutrition
‫رژیم غذایی‬
‫شناساندن انواع دسته های غذایی ‪ :‬پروتئین ها‪ ،‬کربوهیدرات ها‪ ،‬لبنیات‪،‬‬
‫سبزیجات‪ ،‬حبوبات‪ ،‬مواد غذایی پر فسفر‪ ،‬پر پتاسیم و سدیم‬
‫با توجه به اینکه بیمارانی که تحت درمان دیالیز صفاقی می باشند به طور دائم‬
‫دیالیز می شوند محدودیت رژیم غذایی بیماران همودیالیزی را نداشته و در‬
‫صورت نداشتن بیماری زمینه ای همانند دیابت‪ ،‬فشارخون و‪ ...‬می توان گفت‬
‫رژیم غذایی آزاد بوده و بیماران تنها باید مصرف آبمیوه را محدود نمایند‬
‫رژیم غذایی‬
‫پروتئین ‪ :‬بیمارانی که ‪ CAPD‬می شوند به دلیل مقدار پروتئینی که در حین دیالیز‬
‫از دست می دهند نیاز به دریافت پروتئین بیشتری دارند‬
‫کالری‪ :‬با وجودی که نیاز به کالری در بیماران همودیالیزی و کسانی که‬
‫دیالیز صفاقی می شوند یکسان می باشد‪ .‬اما بیمارانی که دیالیز صفاقی‬
‫می شوند به علت جذب دکستروز محلول دیالیز‪ ،‬روزانه ‪ 150‬تا ‪1000‬‬
‫کالری دریافت می کنند‬
‫رژیم غذایی‬
‫‪‬مایعات و سدیم‪ :‬در بیمارانی که ‪ CAPD‬می شوند مقدار مصرف سدیم و‬
‫مایعات رژیم غذایی می تواند آزاد باشد‪.‬زیرا با تغییر در محتوی دکستروز محلول‬
‫دیالیز می توان میزان برداشت حجم را تنظیم نمود‪.‬‬
‫‪‬پتاسیم‪ :‬بیمارانی که دیالیز صفاقی می شوند نیاز کمتری به کنترل پتاسیم دارند‬
‫‪‬فسفر‪ :‬برداشت فسفر در دیالیز صفاقی نسبت به همودیالیز بهتر صورت می گیرد‪.‬‬
‫لذا مشکل هیپر فسفاتمی در بیماران کمتر دیده می شود‪.‬‬
‫تعادل مایعات‬
‫تعادل مایعات‬
‫عالئم هیپروولمی (افزایش مایعات)‬
‫‪‬افزايش ناگهاني وزن‬
‫‪‬تورم پاها و قوزك پا‬
‫‪‬تنگي نفس‬
‫‪‬پف كردن اطراف چشمها‬
‫‪‬افزايش فشارخون‬
‫تعادل مایعات‬
‫عالئم هیپوولمی (کاهش مایعات)‬
‫كاهش وزن‬
‫سرگیجه‬
‫احساس ناخوشي‬
‫تشنگي‬
‫یبوست‬
‫پوست خشك و چروكیده‬
‫كاهش فشار خون‬
‫رژیم پر فیبر و سبزیجات برای عدم بروز یبوست توصیه می شود‬
‫به بیمارانی که ادرار دارند تأکید می شود که هر هفته یکبار حجم ادرار‪24‬‬
‫ساعته را جمع اوری کنند در صورتی که حجم آن کاهش یافته باشد به‬
‫مرکز تحت پوشش اطالع دهند‬
‫بهتر است اولترافیلتراسیون دیالیز صفاقی در ‪ 24‬ساعت حداکثر ‪ 800‬تا‬
‫‪ 1000‬میلی لیتر باشد‬
‫گزارش موارد اورژانس‬
‫عفونت ها‬
‫سوراخ شدن كاتتر‬
‫وجود فيبر در محلول خروجي‬
‫وجود خون در محلول خروجي‬
Peritionitis: cells in effluent
‫راههای ورود آلودگی‬
Hematogenous
Exchange
procedure
Titanium/transfer set
Transcolonic
Pericatheter
‫پريتونيت‬
‫ دل درد‬‫ كدورت مایع‬‫ تب‬‫ تهوع و استفراغ‬‫‪ -‬اسهال‬
‫گزارش موارد غیر اورژانس‬
‫كاهش ادرار ‪ 24‬ساعته‬
‫كاهش محلول خروجي ‪ 24‬ساعته‬
‫طوالني شدن مدت زمان ورود و خروج محلول‬
‫یبوست‬
‫و‪.....‬‬
‫کنترل و ارزیابی بیمار‬
‫یک هفته پس از آغاز دیالیز‪ ،‬بیمار جهت کنترل وضعیت عمومی و بررس ی‬
‫وجود یا عدم وجود عفونت در ‪ ، Tunnel، Exit Site‬پریتوئن به‬
‫مرکز مربوطه مراجعه می کند‪.‬‬
‫در ارزیابی کفایت دیالیز صفاقی ‪ ،‬وضعیت کلینیکی بیمار اهمیت‬
‫زیادی دارد‪ .‬توجه دقیق بر روی عالئم آشکار اورمی‪ ،‬مقادیر‬
‫آزمایشگاهی ‪ ،‬افزایش سطح مایع در بدن و عالئم غیر آشکار‬
‫مانند‪ :‬وضع خواب‪ ،‬اختالل در تمرکز‪ ،‬بی اشتهایی و شاخص های‬
‫تغذیه ای از عوامل مهم ارزیابی می باشد‬
‫همکاری بیمار با دستورات تجویز شده باید در ارزیابی کفایت دیالیز مورد نظر باشد‪.‬‬
‫آزمایشات‬
CBCdiff-FBS-BUN-CR-Na-K-Ca-p-Alb-Alkph-Uric
Acid
Ferettin-Iron-TIBC-SGOT-SGPT-ESR-chil.-TG-HDLLDL-CRP
HBS(AG-AB)-HCV- HIV-PTH
KT/V-crcl
PET
‫برای اندازه گیری کلیرنس کراتینین و ‪ Kt/V‬مجموع صفاق ‪+‬‬
‫کلیه در نظر گرفته می شود‪.‬‬
‫نحوه جمع آوری نمونه ها به بیمار آموزش داده می شود‬
‫‪PET‬‬
‫‪ PET‬یک تست استاندارد برای پرده صفاق می باشد که جهت تعیین‬
‫انتقال مواد محلول‪ ،‬جذب گلوکز و مقدار خالص اولترافیلتراسیون از آن‬
‫استفاده می شود‪.‬‬
‫دستیابی عروق‬
‫تغذیه‬
‫تعادل مایعات‬
‫نحوی مصرف داروها‬
‫‪Vascular Acceses‬‬
‫فیستول‬
‫کورتکس‬
‫کاتترها(موقت‪-‬دایمی ؛ ژیکوالر‪-‬ساب کالوین‪-‬فمورال)‬
‫مراقبت از فیستول‬
‫*‬
‫*‬
‫*‬
‫*‬
‫پیش از فیستول گذاری‬
‫پس از فیستول گذاری‬
‫زمان استفاده از فیستول‬
‫آموزش به بیمار‬
‫اهمیت فیستول‬
‫مراقبتهای پرستاری‬
‫مراقبتهای پرستاری از فیستول‬
‫محل فیستول جدید را ا ز نظر خونریزی‪ -‬ترشح – تورم تغییر رنگ – درد بررس ی نما یید‪.‬‬
‫وجود عال یم تب و لرز را در بیما ر گزا رش کنید‪.‬‬
‫وجود ا رتعا ش در فیستول را حس کنید‪.‬‬
‫شایعترین عا رضه فیستول ترومبوزاست که بعلت ‪:‬‬
‫سقوط فشا ر خون و عفو نت ا یجا د میشود‪.‬‬
‫از کنترل فشار خون‪ ،‬خونگیری و تزریق در اندام فیستول دار اجتناب نمایید‪.‬‬
‫از افت فشار خون بیمار اجتناب نمایید‪.‬‬
‫حدود ‪ 4-12‬هفته ال زم ا ست تا بتوا ن ا زفیستول ا ستفا ده نمود‪.‬‬
‫آموزش به بیما ر‬
‫روی دست فیستول دا ر نخوا بد‪.‬‬
‫ا ز بستن دستبند و سا عت و پوشید ن لبا س تنگ خود دا ری نما ید‬
‫ا ز بیحرکتی مدا وم دست فیستول دا ر بپرهیزد‪.‬‬
‫ا ز خوردن دا روها ی پا یین ا ورنده فشا ر خون بدون مشورت با پزشک بپرهیزد‪.‬‬
‫ا ز دست فیستول دا ر فشا ر خون نگیرد ‪.‬‬
‫ا زحمل وسا یل سنگین و وا رد شدن ضربه بپرهیزد ‪.‬‬
‫ا ز بکا ر بردن تیغ بر عضو فیستول دا ر بپرهیزد‪.‬‬
‫کاتترها‬
‫عالیم عفونت‬
‫مراقبت از کاتترهای موقت ودایم‬
‫طریقه حمام کردن‪،‬پانسمان‪،‬ثابت نگه داشتن‪....‬‬
‫کنترل درجه حرارت‬
‫مراقبتهای پس از دیالیز‬
‫مراقبت ازکاتتر‬
‫مراقبت از محل سوزنها‬
‫تغذیه بیمار‬
‫داروهای بیمار‬
‫تغذیه در بیماران همودیالیزی‬
‫اهداف‬
‫جبران پروتیین های از دست رفته‬
‫تامین انرژی مورد نیاز به منظور جلوگیری از شکسته شدن پروتیین‬
‫ایجاد تعادل آب و الکترولیت‬
‫جلوگیری از تحلیل بافت استخوانی و عضالنی ‪،‬اختاللت قلبی وافزایش‬
‫چربی خون‬
‫جلوگیری یا اصالح پرکاری پاراتیروئید‬
‫رژیم غذایی‬
‫شناساندن انواع دسته های غذایی ‪ :‬پروتئین ها‪ ،‬کربوهیدرات ها‪،‬‬
‫لبنیات‪ ،‬سبزیجات‪ ،‬حبوبات‪ ،‬مواد غذایی پر فسفر‪ ،‬پر پتاسیم و سدیم‬
‫توصیه های تغذیه ای و رژیمی‬
‫پروتئین مورد نیاز روزانه ‪1/2‬گرم به ازای کیلوگرم وزن بدن است که حداقل ‪50‬‬
‫درصد آن باید از منابع با ارزش بیولوژیک باال باشد‬
‫منابع با ارزش بیولوژیک باال ‪:‬انواع گوشت‪،‬لبنیات وتخم پرندگان‬
‫انرژی ‪:‬افرادکمتر از‪ 60‬سال=‪ 35‬کالری وافراد ‪ 30= 60‬کالری به ازای کیلوگرم وزن‬
‫بدن است‪.‬‬
‫‪ 30‬تا ‪ 40‬درصد از چربی ها و مابقی انرژی غیر پروتئینی از کربو هیدراته تامین‬
‫میشود‪.‬‬
‫جدول میزان پروتئین‬
‫نام ماده غذایی‬
‫گوشت کم چربی‬‫ مرغ بدون پوست‬‫ ماهی‬‫ تخم مرغ (حداکثر ‪ 3‬عدد‬‫درهفته)‬
‫ سفیده تخم مرغ‬‫ سویا‬‫ حبوبات‬‫پنیر پاستوریزه‬‫‪ -‬شیر یا ماست کم چرب‬
‫مقدار ماده غذایی‬
‫‪ 30‬گرم (یک تکه متوسط گوشت‬
‫خورشتی)‬
‫‪ 30‬گرم (یک هشتم سینه کامل)‬
‫‪ 30‬گرم (یک قوطی کبریت)‬
‫‪ 1‬عدد‬
‫‪ 2‬عدد‬
‫‪ 15‬گرم (خشک)‬
‫نصف لیوان (پخته)‬
‫‪ 30‬گرم (یک قوطی کبریت)‬
‫‪ 1‬لیوان‬
‫مقدار پروتئین‬
‫‪ 7‬گرم‬
‫‪ 7‬گرم‬
‫‪ 7‬گرم‬
‫‪ 7‬گرم‬
‫‪ 7‬گرم‬
‫‪ 7‬گرم‬
‫‪ 7‬گرم‬
‫‪ 7‬گرم‬
‫‪ 8‬گرم‬
‫محدودیت سدیم‬
‫ضروری است مصرف آن درحدود‪ 10-5‬گرم روزانه (دو قاشق مربا خوری سر‬
‫صاف)‬
‫منابع غنی سدیم ‪:‬‬
‫چیپس‪،‬پفک ‪،‬سوسیسوکالباس‪،‬زیتون ‪،‬خیار شور‪،‬سس ها ‪،‬رب های آماده ‪،‬ماهی‬
‫شورودودی‪،‬چوب شور‪،‬آب گوشت وسبزیجات آماده مصرف‬
‫محدودیت پتاسیم وفسفر به سطح خونی آنان بستگی دارد‪.‬‬
‫منابع غنی پتاسیم ‪:‬‬
‫سیب زمینی‪،‬رب ‪،‬نخود فرنگی‪،‬انواع کلم وگل کلم‪،‬اسفناج‬
‫کدوحلوایی‪،‬کرفس پخته ‪،‬سیروموسیر‪،‬موز ‪،‬خردل‪،‬پرتقال‪،‬آلو‪،‬خرما‬
‫آجیل وخشکبار‪،‬انبه‪،‬کیوی‪،‬شلیل‪،‬گرمک وخربزه‪،‬گالبی تازه‪،‬انجیر‪ ،‬روغن زیتون‬
‫منابع غنی فسفر‬
‫نوشابه ها آجیل ‪،‬لبنیات(شیر‪،‬ماست‪ ،‬پنیر‪،‬کشک) ‪،‬کاکائو وقهوه‬
‫ساردین‪ -‬تن) ‪،‬اعماواحشاء ‪،‬حبوبات ‪،‬نانهای کامل وسبوس دار‬
‫ماهی(سفید‪-‬‬
‫مصرف مایعات برابر حجم ادرار ‪ 24‬ساعته ‪ 1000-500+‬س ی س ی‬
‫تعریف وزن خشک واهمیت رعایت محدودیت مصرف مایعات ‪،‬راههای کاهش‬
‫تشنگی (مصرف یخ‪-‬میوه یخ وآبنبات ترش ‪،‬استفاده از لیوان های کوچک‬
‫ازآنجا که معموال حس چشایی بیماران تغییر می کند نیاز به مصرف مواد طعم‬
‫دهنده می باشد‬
‫ورزش ‪:‬‬
‫برای بیماران بسیار مفید است وباعث افزایش اشتها وبهبود وضعیت تغذیه ای می‬
‫گردد ‪.‬همچنین از بسیاری از بیماری های زمینه ای جلوگیری می شود‪.‬‬
‫داروها‬
‫خوراکی ‪ :‬کربنات کلسیم‪،‬روکاترول ‪،‬ویتامین ها‪،‬آنتی هایپر تنشن‪....‬‬
‫تزریقی‪ :‬ونوفر ‪،‬اریتروپوئیتین‪.....‬‬