3. کنترل کيفيت دستگاه هاي خودكار شمارندة سلولي
Download
Report
Transcript 3. کنترل کيفيت دستگاه هاي خودكار شمارندة سلولي
دستگا ههاي خودكار شمارنده سلولي
اساس كار ،كاليبراسيون ،كنترل كيفيت و
خطاها
آزمایشگاه تشخيص طبی دکتر یزدانپناه
www.dryazdanpanahlab.com
سل کانتر از دو واژه سل (سلول) و کانت (شمارش)
تشکیل شده است
يكي از شاخص هاي سالمت در انسان ،طبیعي بودن
تعداد و ابعاد سلول هاي خوني است.
بنابر اين ،بررسي سلول هاي خوني مي تواند عامل
مهمي در تشخیص بیماري ها باشد.
بخش خون شناسي نیز ،يكي از بخش هاي بسیار
مهم آزمايشگاه تشخیص طبي بوده كه روزانه درصد
بسیار بااليي از آزمون هاي مربوط به بیماران را به
خود اختصاص مي دهد.
در بخش خون شناسي ،آزمايش هاي متنوعي بر
روي نمونه هاي خون بیماران انجام مي گیرد كه
بیشتر آن ها را شمارش كامل سلول هاي خوني
( )CBCبه همراه شمارش افتراقي گلبول هاي
سفید تشكیل مي دهد.
اين آزمون ها سنگ بناي تشخیص ناهنجاري هاي
خوني را تشكیل مي دهند.
در گذشته از روش هاي دستي جهت شمارش
سلول هاي خوني استفاده مي شد ،اما به دلیل
آنكه اين روش ها بسیار وقت گیر و از دقت كمي
برخوردار و مستعد خطاهاي متعددي مي باشند،
محققان پس از سال ها تالش توانستند دستگاه
هاي شمارنده سلول هاي خوني را عرضه كنند.
وظیفه اصلي اين دستگاه ها ،تهیه گزارش سريع
و دقیق به روشي ساده از پارامترهاي اصلي خون
است.
تحلیلگرهاي هماتولوژي در نخستین مرحله تكاملي خود عمدت ًا بر پايه
پیشرفت هايي كه در زمینه الكترونیك و نور حاصل شده بود ،طراحي
شدند.
شناخته شده ترين مثال اين مورد به سال 1950بر ميگردد ،يعني
زماني كه واالس كولتر ( ،)Coulter .Wallace Hاصل "امپدانس
الكتريكي" را در نخستین شمارش گر سلول هاي خوني بهكار گرفت.
كولتر روش جديدي را جهت شمارش پارتیكل هاي فلزي موجود در يك
سوسپانسیون ابداع نمود و سپس اين فن آوري را جهت شمارش
سوسپانسیون سلول هاي خوني بكار برد.
اين عمل در واقع نقطه عطفي در اتوماسیون ( خودكار شدن ) آزمون
هاي هماتولوژي به شمار مي رود.
بهتدريج در دستگاههاي شمارنده ،فنآوريهاي ديگري نظیر پراكنش نور،
راديوفركانس و فلوئورسانس بهكار گرفته شد.
به طور كلي دستگاه های سل کانتر يکی از پرکاربرد ترين و
اصلی ترين تجهیزات آزمايشگاهی هستند.
اين دستگاه ها تعداد گلبول هاي قرمز( ،) RBCگلبول هاي
سفید ( ) WBCو پالكت ها را اندازه گیري مي كنند و
قابلیت ارزيابي هموگلوبین ،هماتوكريت، MCHC, MCH, MCV
مورفولوژي گلبول هاي قرمز و شمارش افتراقي سلول هاي
سفید را هم دارند.
اين دستگاه ها امروزه به صورت گسترده اي در جهان مورد
استفاده قرار مي گیرند .استفاده از اين آنالیزورهاي
هماتولوژی مزايايی چون افزايش دقت و سرعت كار،
افزايش صحت نتايج ،کاهش خطاهای کاربری و کاهش
هزينه ها را در پي دارد.
از ابداع نخستین روش خودكار شمارش سلولي تا كنون
بیش از نیم قرن مي گذرد.
تجهیزات خون شناسي طي اين زمان و به ويژه در 20سال
گذشته تكامل بسیار چشمگیري پیدا كرده اند به گونه اي
كه از دستگاه هاي بسیار ساده اي كه تنها دو پارامتر
خوني را اندازه گیري مي كردند ( شمارش تعداد گلبول
هاي قرمز و تعداد گلبول هاي سفید ) به دستگاه هاي چند
كاناله كنوني تبديل شده اند.
برخي از اين شمارنده ها مي توانند تا 32پارامتر و حتي
بیشتر را در مدتي كمتر از يك دقیقه از يك نمونه خون حاوي
ضد انعقاد EDTAفراهم آورند.
تعداد شركت هاي سازنده اين دستگاه ها نیز افزايش
يافته است تا جايي كه هم اكنون متجاوز از 25
شركت تولیدي در حال ساخت انواع گوناگون اين
دستگاه ها مي باشند.
شمارنده هايي كه در حال حاضر ساخته مي شوند،
به گونه اي طراحي مي شوند كه عالوه بر نیاز هاي
كنوني قادر به برآورده ساختن نیاز هاي يك دهه بعد
آزمايشگاه نیز باشند.
اين دستگاه ها با ارتقاء سطح اتوماسیون آزمايشگاه
و يا افزايش آزمون هاي خود كار جديد ،كارايي
آزمايشگاه را بهبود مي بخشند
همچنین از آنجايي كه آنالیزورهاي هماتولوژي در
آزمايشگاه هاي متوسط تا بزرگ تقريبا استفاده
دائمي دارند ،بايد این دستگاه ها داراي حجم
كاري مورد نیاز ،دوام كافي ،سرعت ،دقت ،
سهولت كار و قابل اعتماد بوده و نیز سرويس
دهي آن ها منظم ،سريع و ارزان باشد.
اصول اوليه کار با دستگاه های خودكار
شمارنده سلولی
تمام كاربران دستگا ههای خودكار شمارندة سلولی
بايد اصولي را كه به عملكرد بهتر دستگاه منجرشده
و در زير به برخي از آنها اشار همي شود ،درنظر
داشته باشند:
.1رعايت مواردی مانند روشن و خاموش کردن دستگاه،
بررسی درجات فشار(برحسب نوع دستگاه) ،نحوة
نگهداري و شست وشو (روزانه ،هفتگي ،ماهانه)،
تعمیرات الزم ،تعويض محلو لها و ساير اقدا مها مطابق
دستورالعمل شرکت سازنده.
.2گذراندن دورة آموزشي نحوة كار با دستگاه و
اصول نگهداري ،زير نظر كارشناسان شركتهاي
پشتیبان (در اين رابطه ،سوابق مربوطه شامل
تاريخ و شرح آموزش يا گواهی دورة آموزشی بايد
در پروندة هر کاربر نگهداری شود و درصورت
تعويض کاربر نیز آموز شهاي الزم درنظر گرفته
شود).
.3نگهداري مدارك دستگاه از قبیل شناسنامه،
دستورالعمل فنی و سوابقي مانند سوابق خريد،
کالیبراسیون ،کنترل و نگهداری ،تعويض محلو لها،
تعمیرات و سرويس ها ،و ساير اقدا مها درصورت
لزوم.
.4آشنايی کامل با نحوة کالیبراسیون و کنترل کیفی
دستگاه.
به منظور رعايت اصول ايمنی و جلوگيری از
بروز اشکاالت مربوط به نوسانات برق،
وجود سيم اتصال به زمين و تثبيت کنندة
نوسانات برق برای دستگاه ضروری است.
نكاتي در رابطه با محلول های دستگا ههای
خودكار شمارندة سلولی (ايزوتون ،اليز و)...
.1محلو لهای دستگاه بايد با داشتن تاريخ انقضا و
سری ساخت مشخص ،فقط از شرکت پشتیبان و
يا شرکتهای ثبت شده در وزارت بهداشت ،درمان
و آموزش پزشکی تهیه شوند.
.2روی ظرف حاوی هر محلول بايد برچسبی با
حداقل اطالعات مانند نام محلول ،تاريخ انقضا و
تاريخ تعويض الصاق شده باشد.
.3هیچگاه ته ماندة محلول قبلی به محلول جديد
اضافه نشود.
وجود ذرات اضافی و نامحلول در محلو لهای
ذکرشده به ويژه ايزوتون،
باعث تداخل در شمارش زمينه
و خطا در شمارش سلو لهای خونی
به خصوص پالکتها ميشود.
عالوه بر شناسنامه ،موارد زير نيز بايد به
صورت مکتوب برای هر دستگاه در
آزمايشگاه موجود باشد:
مشخصات محلو لها و مواد مصرفی؛
سوابق کاليبراسيون و كنترل كيفي؛
سوابق تعمير با ذکر قطعة تعويض شده؛
سوابق نگهداری ،سرويس های دوره ای و
خدمات پشتيبانی.
نکته هاي مهم در انجام آزمايش CBC
.1مرحلة پيش از آزمايش
مراجعه کننده بايد پیش از خونگیری حداقل 5دقیقه
آرام بنشیند.
نام ،نام خانوادگی و شمارة پذيرش مندرج روی
برچسب ظرف با برگ درخواست يا برگ پذيرش
مطابقت داده شود.
تورنیکه بیش از يک دقیقه بر دست نمون هدهنده
بست ه نماند.
از ضدانعقاد مناسب با رعايت نسبت الزم به مقدار
خون استفاده شود
به محض گرفتن خون ،نمونه با ضدانعقاد مخلو ط شود ( 2
دقیقه با میکسر يا 8تا 10بار سروته نمودن ويال).
ظرف حاوی نمونة CBCدربسته باشد.
نمونه با مشاهدة دقیق يا با استفاده از اپلیکاتور ازنظر نبود
لخته و همولیز يا لیپمی بررسی شود.
حداكثر فاصلة زماني بین نمونه گیري و انجام آزمايش حدود
4تا 6ساعت باشد.
بالفاصله پیش از انجام آزمايش ،نمونة خون با قراردادن ويال
ب همدت 3تا 5دقیقه روی روتاتور و يا حداقل 10بار سرو
ته نمودن كامل ،هموژن و يكنواخت شود.
.2مرحلة انجام آزمايش
هر روز پیش از شروع آزمايش ،شمارش زمینة دستگاه انجام
شده و درصورت امکان سوابق آن نگهداری شود.
به طور معمول ،مقادير مربوط به شمارش زمینة هر دستگاه در
دستورالعمل آن ارائه شده است.
سازمان جهاني بهداشت نیز در اين رابطه معیارهايي ارائه
نموده است كه در زير به آنها اشار هم يشود:
> 0/03 x 1012/ Lتعداد گلبو لهای قرمز
> 0/04 x 109/ Lتعداد گلبو لهای سفید
هموگلوبین
> 0/2g / dL
تعداد پالکتها
> 0/5 x 109/
درصورت زيادبودن تعداد نمونه های مورد آزمايش در
هر سری کاری ،بهتر است در
فواصل آزمايشها دستور شست وشوی دستگاه و
بررسی شمارش زمینه مجدداً اجراشود.
برای اطمینان از صحت مرحلة انجام آزمايش،
آشنايی کامل کاربر با اصول کار با دستگاه ،
اجرای برنامه های کالیبراسیون و کنترل کیفیت و
رفع خطاها الزامی است.
.3مرحلة پس از آزمايش
هنگام بررسی نتايج و پیش از ارائة گزارش ،موارد زير بايد درنظر
گرفت هشوند:
اثر مواد ضدانعقاد
ضدانعقاد مايع K3EDTAبه دلیل ايجاد رقت در نمونه ،مقدار
هموگلوبین را تا %1كاهش مي دهد.
استفاده از ضدانعقاد K3EDTAباعث چروكیدگي گلبول هاي قرمز
و كاهش %2میزان هماتوكريت مي شود.
درصورتي كه آزمايشگاهي ضدانعقاد مورد استفادة خود را از
K3EDTAبه K2EDTAتغییردهد ،بايد به اين نکته توجه نمايد که
میانگین MCV 2%
افزايش و میانگین M CHCبه همین میزان كاهش مي يابد.
خطاهاي ناشي از ماهيت نمونه يا خطاهاي
كاذب ناشي از دستگاه
تعداد گلبول هاي سفید بیش از 30*109درلیتر،
مقدار هموگلوبین را به میزان 3g/Lافزايش مي
دهد.
مواردی مانند تعداد پالكت بیش از 700*109در
لیتر ،مقدار زياد هموگلوبین ،Sمیكروسیتوز و
هايپوكرومي میزان Hbرا به طور كاذب باالمي
برند.
مشاهدة گسترش خون محيطی و بررسی
وضعيت بالينی بيمار و مطابقت آنها با
نتيجة دستگاه پيش از گزارش دهي ضروري
است.
اساس كار دستگاه هاي خودكار شمارندة
سلولي
اساس کار اكثريت دستگا ههاي خودكار شمارندة
سلولي بر دو مكانیسم زير استوار است:
.1مقاومت الکتريکي :Electrical Impedanceاين
روش اولين بار توسط واالس كولتر 2در
سال 1956مطرح شد
در اين مكانیسم ،خون در يک محلول بافري الکتريکي
رقیق شده و از بین دو الکترود حامل جريان الکتريکي
مستقیم عبورمي کند.
با عبور هر سلول خوني از اين مسیر ،مقاومت
الکتريکي و يک پالس الکتريکي ايجاد مي شود.
تغییر در پتانسیل بین الکترودها متناسب با مدت
زماني است که گلبول از فضای بین دو الکترود ،که
اصطالحاً دريچه نامیده می شود ،عبورمي كند.
ارتفاع هر پالس نشان دهندة حجم سلول و تعداد
پالس نشان دهندة تعداد سلول است.
.2 پراکندگي نور: Light Scattering
در اين روش ،سوسپانسیون رقیق شدة سلو لها به
صورت يک رديف سلولي از مقابل منبع نوري
عبورمیكند و باعث پراکندگي نور میشود.
نور پراکنده از طريق يک فزايندة نوري يا فوتوديود به
پالسهاي الکتريکي تبديل میشود كه در اين حالت،
تعداد پالس ها نمايانگر تعداد سلول ها و ارتفاع
پالسهاي الکتريکي ،كه متناسب با میزان پراکندگي
نور بوده ،نشا ندهندة حجم سلو لها است.
منبع نوري بر حسب نوع دستگاه ،لیزر يا تنگستن
است.
ABX
Technologies
بسیاری دستگا ههای تمام خودکار عالوه بر ارائة
داده هاي عددي برای برخي از پارامترهای مورد
اندازه گیری ،نمودارهايی (هیستوگرام) نیز رسم
می نمايند که مشاهدة
آنها به کاربر اطالعات بیشتر و کاملتری می دهد.
.2كاليبراسيون دستگاه های خودكار شمارندة
سلولی
کالیبراسیون به مجموعه فعالیتهايی اطالق میشود که
ارتباط میان مقادير اندازه گیری شدة يک کمیت توسط يک
دستگاه يا روش آزمايشگاهی را با مقادير واقعی آن ماده،
که با رو شهای مرجع اندازه گیری شد ه است ،مشخص
می نمايد.
کالیبراتور ماده اي است که براي کالیبراسیون روش
آزمايشگاهي به کار مي رود و مقدار مشخصي دارد،
درحالي
که مواد کنترلي بايد براي کنترل کیفیت روش آزمايشگاهي
به کار رود و اغلب محدودة غلظتي دارند؛ بنابراين ،مواد
کنترلي هیچ گاه نمي توانند به عنوان جايگزين کالیبراتور
استفاده شوند.
کالیبراسیون بايد به طور كل سالي يك يا دو بار و
نیز در موارد زير انجا مشود:
هنگام نصب و راه اندازی،
پس از هر بار تعمیر يا سرويس،
قابل قبول نبودن نتايج کنترل کیفی روزانه
(درصورت اطمینان از خراب نبودن نمونة کنترل )،
تعويض محلو لها (درصورت تغییر مشخص در نتايج
خون کنترل يا نمونة بیماران).
براي کالیبراسیون دستگاه ،کالیبراتورهاي تجاري
وجوددارد که مقادير مورد نظر در آنها با رو شهاي
مرجع اندازه گیری شده است.
اين سوسپانسیونهای سلو لهاي خونی به شرط
رعايت دستورالعملهاي کارخانة سازنده ،براي
کالیبراسیون دستگا هها مناسب هستند.
مي توان موفقیت روند کالیبراسیون را به وسیلة
آزمايش نمونة کنترل ،مقايسة نتايج دستگاه با نتايج
آزمايش شده روي چند نمونه خون با رو شهاي مرجع
و يا کنترل دقیق میانگینهاي
متحرک دربارة شاخصهاي گلبو لهاي قرمزتأيیدكرد.
درصورت دسترسي نداشتن به کالیبراتورهاي تجاري يا داشتن
ترديد نسبت به اعتبار آن ،استفاده از خون کامل براي
کالیبراسیون ضروري است.
براي کالیبراسیون بايد از خون طبیعي و تازه استفاده کرد.
برای اين کار ،پارامترهاي حداقل سه نمونة خون کامل
طبیعی ،دو بار با رو شهاي مرجع دستي و دو بار با دستگاه
شمارندة سلولی اندازه گیري میشود و پس از محاسبة
میانگین نتايج هر پارامتر با روش دستی و دستگاهی ،ضريب
کالیبراسیون جديد با استفاده از فرمول زير تعیین مي شود.
با افزايش تعداد نمونه ها ،دقت کالیبراسیون بیشتر مي
شود.
میانگین روش دستگاهی -میانگین روش دستی
=-------------------------------------------------- x100ضريب كالیبراسیون
میانگین روش دستگاهي
روش های مرجع اندازه گیری هموگلوبین،
هماتوکريت و شمارش گلبول های سفید به
ترتیب سیان مت هموگلوبین ،میکروهماتوکريت و
استفاده از هماسیتومتر (با
درجه بندی نئوبار اصالح شده ) هستند.
.3کنترل کيفيت دستگاه هاي خودكار
شمارندة سلولي
آزمايشگاه برای کنترل کیفیت دستگاه های شمارندة
سلولی در بخش هماتولوژی بايد دستورالعمل
مکتوبی داشته باشد و سوابق انجام برنامه های
کنترل کیفی نیز به نحو مقتضی نگهداری شود.
توصیة مراجع معتبر بین المللی براي انجام اين امر،
استفاده از خون کنترل است که بسیاری از
آزمايشگاه های کشور به داليل مختلف ازجمله
دسترسی نداشتن به اين نمونه ،از روش های
ديگري برای کنترل کیفیت دستگاه شمارنده استفاده
میكنند.
درهر صورت ،هر آزمايشگاه ملزم به استفاده از رو
شهای کنترل کیفی بوده که انواع خطاهاي
سیستماتیک و تصادفی را مشخص نمايد.
خون كنترل
طبق توصیه های منابع معتبر بین المللی خون
شناسی ،برای کنترل کیفیت دستگا ههای شمارندة
سلولی ،بايد در هر سری کاری ،دستكم از دو نمونه
خون کنترل در دامنة طبیعی و غیرطبیعی استفاده
كرد.
به اين ترتیب ،در ابتدای هر سری کاری ،نمونة کنترل
طبیعی و غیرطبیعی و در پايان ،نمونة طبیعی با
دستگاه شمارنده آزمايش و نتايج ثبت مي شود.
در ايران ،دسترسی به خون کنترل در دامنه های
مختلف برای تمام آزمايشگا هها به راحتی امکا ن
پذير نیست؛ به همین دلیل ،به طور معمول از خون
کنترل در يک دامنه استفاد همی شود.
نمونه خون کنترل هر روز صبح پیش از آزمايش
نمونه های بیماران و درصورت نیاز ،به فواصل در
طي روز آزمايش و نتايج روي نمودار ثبت می
شود .براي رسم نمودار ،نمونة کنترل بايد به
دفعات و در فواصل زماني مختلف با دستگاه
آزمايش شود تا دستكم براي هر پارامتر 20
خوانده حاصل شود .پس از محاسبة میانگین و
انحراف معیارهاي +-1SDو +-2SDو +-3SDبراي
هر پارامتر ،مقادير آنها روي محور عمودي و روزها
روي محور افقي ثبت مي شود.
کنترل کیفیت دستگاه صرفاً با منطبق بودن نتايج
خون کنترل با دامنة ذکرشده در بروشور مربوطه
قابل قبول نیست و همچنین استفاده از میانگین و
دامنة مندرج در بروشور براي رسم نمودار توصیه
نمیشود.
هر آزمايشگاه بايد خود با استفاده از روش
ذکرشده در باال،
نسبت به تعیین میانگین و دامنه برای رسم نمودار
اقدام نمايد.
آزمون پايداری کاليبراسيون
مي توان در روز اول حداقل 5و ترجیحاً 10نمونه که
داراي مقادير طبیعي هستند را پس از آزمايش در
يخچال نگهداري كرد و روز بعد ،مجدداً مورد
آزمايش قرارداد و وجود اختالف معني دار بین
مقادير نمونه هاي جفت را با استفاده از آزمون
آماري پايداري كالیبراسیون محاسبه كرد.