بررسی با اسید استیک
Download
Report
Transcript بررسی با اسید استیک
بررسي صحت تشخيصي آزمون
مشاهده با اسيد استيك در غربالگري
نئوپالزيهاي گردن رحم و مقايسه آن
با آزمون پاپ اسمير در مراجعين به
درمانگاه زنان مجتمع بيمارستاني
امام خميني(ره)
اهداف و فرضيات
هدف اصلي
تعيين صحت آزمون مشاهده با اسيد استيك در غربالگري
نئوپالزيهاي گردن رحم در مراجعهكنندگان به درمانگاه زنان
مجتمع بيمارستاني امام خميني (ره) و مقايسة آن با آزمون
پاپاسمير .
اهداف فرعي
تعيين ويژگي آزمون مشاهده با اسيد استيك در تشخيص نئوپالزي هاي
گردن رحم در نمونه مورد مطالعه.
تعيين ارزش اخباري مثبت آزمون مشاهده با اسيد استيك در تشخيص
نئوپالزيهاي گردن رحم در نمونه مورد مطالعه.
تخمين حساسيت ،ويژگي و تعيين ارزش اخباري مثبت آزمون پاپ
اسمير در تشخيص نئوپالزي هاي گردن رحم در نمونه مورد مطالعه.
مقايسه حساسيت ،ويژگي و ارزش اخباري آزمون مشاهده با اسيد
استيك و آزمون پاپ اسمير .
• فرضيات
حساسيت آزمون مشاهده با اسيد استيك تفاوت معني داري با حساسيت آزمون پاپ اسمير در
تشخيص نئوپالزي هاي گردن رحم ندارد.
ويژگي آزمون مشاهده با اسيد استيك تفاوت معني داري با ويژگي آزمون پاپاسمير ندارد.
ارزش اخباري مثبت آزمون مشاهده با اسيد استيك تفاوت معني داري با ارزش اخباري مثبت آزمون
پاپ اسمير درتشخيص نئوپالزيهاي گردن رحم ندارد.
• سواالت
آيا ميتوان آزمون مشاهده با اسيد استيك را جايگزين آزمون پاپ اسمير در غربالگري نئوپالزيهاي
گردن رحم نمود؟
آيا همراه كردن آزمون مشاهده با اسيد استيك با آزمون پاپ اسمير در غربالگري نئوپالزيهاي گردن
رحم سبب افزايش حساسيت آزمون پاپ اسمير ميگردد؟
مواد و روشها
• تعريف جمعيت مورد مطالعه
زنان مراجعه كننده به درمانگاه زنان بيمارستان امام خميني (ره) طي زمان مطالعه
• معيارهاي ورود به طرح:
بيمار واجد هيچ يك از شرايط حذف نباشد
بيماري شخصا ً براي ورود به طرح اعالم رضايت نمايد.
• معيارهاي حذف :
.1
.2
.3
.4
.5
.6
.7
باكره باشد
دچار خونريزي واژينال باشد
مبتال به كانسر شناخته شده گردن رحم باشد.
گردن رحم نداشته باشد (قبالً تحت عمل جراحي مخروط برداري ( )Conizationو يا هيستركتومي
قرار گرفته باشد )
راضي به شركت در طرح نباشد .
همكاري مناسبي براي معاينه و انجام آزمونهاي الزم نداشته باشد.
در عرض يكسال اخير آزمون پاپ اسمير براي وي انجام شده باشد و به هر دليل پس از
توضيحات الزم مايل به انجام مجدد آن براي شركت در طرح نباشد الزم به ذكر است كه اگر
بيماري در عرض دو ماه قبل از مراجعه آزمون پاپ اسمير انجام داده و بررسي الم آن در
پاتولوژي مركزي مجتمع بيمارستاني امام خميني (ره) انجام گرفته باشد و فرد انجام دهنده
آزمون اسيد استيك قبل از مشخص شدن جواب اين آزمون از نتيجه پاپ اسمير بي اطالع باشد
بيمار مي تواند وارد طرح بشود .
• حجم نمونه و روش محاسبه آن
محاسبه حجم نمونه با توجه به ساير مطالعات انجام شده در اين زمينه و بر اساس اين
پيش فرضها صورت گرفت
• حساسيت آزمون مشاهده با اسيد استيك در تشخيص ضايعات CINIو باالتر
%60ميباشد.
• دقت برآورد %10
• فاصله اطمينان %95
• برآورد شيوع پاپ اسمير غير طبيعي در جمعيت مورد مطالعه %8
8 100
96 100
96 x
1200
8
Z 2 P1 P
n
d2
2
1.96 0.60.4
0.12
96
Complaints
Cervical Gross Appearance
PCB (+)
Pap Smear
If Highly
Suspicious
VIA
ASCUS and
Higher Lesions
Acetowhite
Epithelium
Colposcopy
Biopsy if Indicated
10% of Referees with
normal P/S and VIA
Results, Normal Cervical
Gross Appearance and
No PCB
يافتهها
يافتهها
ويژگيهاي كمي افراد تحت غربالگري با آزمون پاپ اسمير و آزمون مشاهده با اسيد استيك در
نمونه مورد بررسي در بيمارستان وليعصر در سالهاي 1378-80
متغير
ميانگين
سن
1/42
1/12
سن اولين قاعدگي
9/13
5/1
سن ازدواج
3/18
3/4
7/46
6/4
ميانه
طيف
Grvidity
4
0 - 17
فرزند زنده
3
0-11
سن
يائسگي3
متغير
انحراف
معيار2
< 19
29-20
39-30
59-50
69-60
= 70
49-40
399
352
163
151
= 46
84
47-50
51 =
13 8 30
122
127
32
= 14
20-15
21 =
669
276
5-1
10-6
Gravidity
17-11
199
56
786
325
37
31
21
Intra-Uterine Device
T. L.
351
132
130
254
164
169
توزيع فراواني رضايت بخش بودن يا نبودن كلپوسكوپي بر اساس آزمونهاي غربالگري در نمونه
مورد بررسي در بيمارستان وليعصر در سالهاي 1378-80
بيوپسي
1
كولپوسكوبي
تعداد
PAP
VIA
105
4
109
109
+
+
66
16
82
82
-
+
55
62
117
117
+
-
129
161
290
882
-
-
355
243
598
1190
satisfactory
طبيعي
كفايتبخش1
توزيع فراواني يافتههاي هيستولوژي بر اساس آزمونهاي غربالگري در نمونه مورد بررسي در
بيمارستان وليعصر در سالهاي 1378-80
بيوپسي مثبت
جمع
2
Invasive
carcinoma
CIN III
CIN II
CIN I
متاپالزي
نرمال
VIA
PAP
105
13
21
27
38
6
0
+
+
66
1
3
6
21
34
1
-
+
55
3
2
4
18
27
1
+
-
129
0
1
6
11
102
9
-
-
17
27
43
88
169
11
355
1
بيوپسي منفي
175
180
در اين گزارش نتايج پاپ اسمير مثبت بر مبناي گزارش ASCUSيا شديدتر در نظر گرفته شده است.
cervival Intraepithelial neoplasia
جمع
نتايج تشخيصي بر اساس آزمون مشاهده با اسيد استيك در افراد تحت غربالگري در بيمارستان وليعصر در سالهاي
1378-1380
Colposcopy (+) , N= 171
Colposcopy (), N=20
171 cases were biopsied
Biopsy (+) , N=130
VIA (Positive) , N=191
VIA (True Positive) , N=130
Biopsy () , N=41
VIA (False Positive), N=71
Cases who were screened by VIA, N=1190
VIA (Negative), N=999
VIA (false negative), N=45
Biopsy (+), N=45
Cases who need biopsy, N=184
Referred for colposcopy, N=407
VIA (true negative), N=945
Biopsy (-) , N=139
Cases who don’t need biopsy, N=223
Not referred for colposcopy, N=592
1378-80 نتايج تشخيصي بر اساس آزمون پاپ اسمير در افراد تحت غربالگري در بيمارستان وليعصر در سالهاي
Colposcopy (+) , N= 160
Colposcopy (), N=66
160 cases were biopsied
Biopsy (+) , N=126
Pop (Positive) , N=226
Pop (True Positive) , N=126
Biopsy () , N=34
Pop (False Positive), N=100
Cases who were screened by Pop, N=1190
Pop (Negative), N=964
Pop (false negative), N=49
Biopsy (+), N=49
Cases who need biopsy, N=195
Referred for colposcopy, N=372
Pop (true negative), N=915
Biopsy (-) , N=146
Cases who don’t need biopsy, N=177
Not referred for colposcopy, N=592
Bethesda
توزيع فراواني نتيجة آزمون مشاهده با اسيد استيك بر اساس گزارش آزمون پاپ اسمير مبتني بر
سيستم Bethesdaدر افراد تحت غربالگري در بيمارستان وليعصر در سالهاي 1378-1380
1
نتيجة آزمون مشاهده با اسيد
نتيجه پاپ اسمير
در محدودة طبيعي
2
عفونت
تغييرات واكنشي
3
تغييرات سلول سنگفرشي
4
ضايعات داخل مخاط با درجة بدخيمي كم
ضايعات داخل مخاط با درجة بدخيمي باال
كارسينوم سلول سنگفرشي
جمع
5
6
استيك7
جمع
درصد
100
منفي
درصد
مثبت
درصد
564
7/91
51
3/8
615
107
5/95
5
5/4
112
100
211
89
26
11
237
100
83
3/59
57
7/40
140
100
21
5/52
19
5/47
40
100
11
4/31
24
6/68
35
100
2
2/19
9
8/81
11
100
999
9/83
191
1/16
1190
100
-1در اين گزارش نتايج پاپ اسمير مثبت بر مبناي گزارش ASCUSيا شديدتر در نظر گرفته شده است.
within normal limits-2
reactive and reparative changes-3
squamous cell abnormalities ( = ASCUS = Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance )-4
low-grade squamous intraepithelial lesion-5
high-grade squamous intraepithelial lesion-6
p = 0.00001-7
توزيع فراواني نتيجة بيوپسي بر اساس گزارش آزمون پاپ اسمير مبتني بر سيستمBethesda
در افراد تحت غربالگري در بيمارستان وليعصر در سالهاي 1378 – 1380 :
نتيجة
نتيجه پاپ اسمير
در محدودة طبيعي
2
عفونت
تغييرات واكنشي
3
تغييرات سلول سنگفرشي
4
ضايعات داخل مخاط با درجة بدخيمي كم
ضايعات داخل مخاط با درجة بدخيمي باال
كارسينوم سلول سنگفرشي
جمع
5
6
1
بيوپسي7
جمع
درصد
100
منفي
درصد
مثبت
درصد
85
9/73
30
1/26
115
11
6/84
2
4/15
13
100
50
8/75
17
2/24
67
100
26
5/29
61
5/70
87
100
5
8/11
30
2/88
34
100
4
3/14
24
7/85
28
100
0
0
11
100
11
100
180
7/50
175
3/49
355
100
-1در اين گزارش نتايج پاپ اسمير مثبت بر مبناي گزارش ASCUSيا شديدتر در نظر گرفته شده است.
within normal limits-2
reactive and reparative changes-3
squamous cell abnormalities ( = ASCUS = Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance )-4
low-grade squamous intraepithelial lesion-5
high-grade squamous intraepithelial lesion-6
p = 0.0001-7
توزيع فراواني نتيجة مثبت بيوپسي بر اساس گزارش آزمون پاپ اسمير مبتني بر سيستمBethesda
در افراد تحت غربالگري در بيمارستان وليعصر در سالهاي 1378-1380
بيوپسي مثبت
نتيجه پاپ اسمير
جمع
CIN I
CIN II
CIN III
Invasive
21
7
2
0
30
1
0
1
0
2
11
5
1
0
17
32
15
9
5
61
20
6
3
1
30
3
10
8
3
24
كارسينوم سلول سنگفرشي
0
0
3
8
11
جمع
88
43
27
17
175
در محدودة طبيعي
2
عفونت
تغييرات واكنشي
3
تغييرات سلول سنگفرشي
4
ضايعات داخل مخاط با درجة بدخيمي كم
ضايعات داخل مخاط با درجة بدخيمي باال
5
6
-1در اين گزارش نتايج پاپ اسمير مثبت بر مبناي گزارش ASCUSيا شديدتر در نظر گرفته شده است.
within normal limits-2
reactive and reparative changes-3
squamous cell abnormalities ( = ASCUS = Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance )-4
low-grade squamous intraepithelial lesion-5
high-grade squamous intraepithelial lesion-6
توزيع فراواني گراويديتي بر حسب نتايج بيوپسي در افراد مورد غربالگري در بيمارستان وليعصر
در سالهاي 1378-1380
نتيجة بيوپسي
منفي
گراويديتي
جمع
مثبت
فراواني
درصد
فراواني
درصد
صفر
0
0
-
-
-
1-5
115
65
106
9/60
221
6-10
57
2/32
65
4/37
122
11-17
5
8/2
3
7/1
8
جمع
177
174
351
توزيع فراواني تعداد فرزندان زنده بر حسب نتايج بيوپسي در افراد مورد غربالگري در بيمارستان
وليعصر در سالهاي 1378-1380
نتيجة بيوپسي
منفي
فرزند زنده
جمع
مثبت
فراواني
درصد
فراواني
درصد
صفر
1
6/0
1
6/0
2
1-5
135
9/78
135
4/79
270
6-10
34
9/19
34
20
68
11
1
6/0
-
0
1
جمع
177
170
341
توزيع فراواني سن منارك بر حسب نتايج بيوپسي در افراد مورد غربالگري در بيمارستان وليعصر
در سالهاي 1378-1380
نتيجة بيوپسي
منفي
سن اولين قاغدگي
جمع
مثبت
فراواني
درصد
فراواني
درصد
7
8/4
11
1/7
18
137
2/93
139
3/90
276
17
3
2
4
6/2
7
جمع
147
12
13-16
154
301
توزيع فراواني سن ازدواج بر حسب نتايج بيوپسي در افراد مورد غربالگري در بيمارستان وليعصر
در سالهاي 1 1378-1380
نتيجة بيوپسي
منفي
سن ازدواج
مثبت
جمع
فراواني
درصد
فراواني
درصد
14
19
2/11
41
25
60
15-20
104
5/61
99
4/60
203
21
46
2/27
24
6/14
70
جمع
169
-1ارتباط آماري بين دو متغير معنيدار است () p = 001/0
164
333
توزيع فراواني سن يائسگي بر حسب نتايج بيوپسي در افراد مورد غربالگري در بيمارستان
وليعصر در سالهاي 1378-1380
نتيجة بيوپسي
منفي
سن يائسگي
جمع
مثبت
فراواني
درصد
فراواني
درصد
46
110
4/76
118
1/83
228
47 - 51
27
8/18
19
4/13
46
51
7
9/4
5
5/3
12
جمع
144
142
286
توزيع فراواني نماي ظاهري سرويكس بر حسب آزمون پاپ اسمير در افراد مورد غربالگري در
بيمارستان وليعصر در سالهاي 1 1378-1380
پاپ اسمير
منفي
نماي ظاهري گردن رحم
جمع
مثبت
فراواني
درصد
فراواني
درصد
317
8/97
7
2/2
324
نماي يك
2
516
4/81
118
6/18
634
نماي دو
3
97
1/56
76
9/43
173
مشكوك به بدخيمي
2
7/16
10
3/83
12
طبيعي
جمع
932
-1ارتباط آماري بين دو متغير معنيدار است ( ) p = 0001/0
-2ضايعاتي مانند نقاط قرمز ،پوليپ ،التهاب ،اكتروپيون و سرويسيت
-3ضايعاتي مانند پالك سفيد و زخم اروزيو
211
1143
توزيع فراواني نماي ظاهري سرويكس بر حسب آزمون مشاهده با اسيد استيك در افراد مورد
غربالگري در بيمارستان وليعصر در سالهاي 1 1378-1380
آزمون مشاهده با اسيد استيك
نماي ظاهري گردن رحم
فراواني
درصد
فراواني
324
2/98
6
8/1
330
نماي يك
2
535
1/84
101
9/15
636
نماي دو
3
117
1/69
60
9/33
177
مشكوك به بدخيمي
4
6/28
10
4/71
14
جمع
2
3
مثبت
درصد
طبيعي
1
منفي
جمع
980
ارتباط آماري بين دو متغير معنيدار است ( ) p = 0001/0
ضايعاتي مانند نقاط قرمز ،پوليپ ،التهاب ،اكتروپيون و سرويسيت
ضايعاتي مانند پالك سفيد و زخم اروزيو
177
1157
توزيع فراواني نماي ظاهري سرويكس بر حسب نتايج بيوپسي در افراد مورد غربالگري در
بيمارستان وليعصر در سالهاي 1 1378-1380
بيوپسي
منفي
نماي ظاهري گردن رحم
فراواني
درصد
فراواني
درصد
13
7/7
2
2/1
15
نماي يك
2
112
3/66
81
50
193
نماي دو
3
43
4/25
68
42
111
مشكوك به بدخيمي
1
6/0
11
8/6
12
طبيعي
جمع
1
2
3
مثبت
جمع
169
ارتباط آماري بين دو متغير معنيدار است ( ) p = 0001/0
ضايعاتي مانند نقاط قرمز ،پوليپ ،التهاب ،اكتروپيون و سرويسيت
ضايعاتي مانند پالك سفيد و زخم اروزيو
162
331
توزيع فراواني شكايات افراد بر حسب نتايج بيوپسي در افراد مورد غربالگري در بيمارستان
وليعصر در سالهاي 1378-1380
بيوپسي
يافته يا شكايت
منفي ( ) n=176
فراواني
درصد
مثبت ( ) n=169
فراواني
درصد
سابقة خونريزي بين قاعدگي
سطح معنيدار
بر اساس
آزمون 2
NS
مثبت
16
1/9
12
1/7
منفي
160
9/90
157
9/92
سابقة خونريزي بعد ازيائسگي
NS
مثبت
7
4
12
1/7
منفي
169
96
157
9/92
= 001/0
سابقة خونريزي بعد از مقاربت
مثبت
31
6/17
58
3/43
منفي
145
4/82
111
7/65
سابقة مقاربت دردناك
NS
مثبت
48
3/27
57
7/33
منفي
128
7/72
112
3/66
حساسيت ،ويژگي ،و ارزش اخباري مثبت تقريبي آزمونهاي مشاهده با اسيد استيك ،پاپ اسمير با
آستانة پايين ،1پاپ اسمير با آستانة باال 2و انجام همزمان آزمونهاي مشاهده با اسيد استيك و پاپ
اسمير با آستانة پايين در نمونة مورد مطالعه در بيمارستان وليعصر در سالهاي 1378-1380
آزمون
آزمون مشاهده با اسيد استيك
پاپاسمير با آستانه پائين
پاپاسمير با آستانة باال
1
2
آزمون مشاهده با اسيد استيك به
موازات پاپاسمير با آستانه پائين
1
2
حساسيت
(فاصلة اطمينان )%95
ويژگي
( فاصلة اطمينان
)%95
%94
() %93-95
ارزش اخباري مثبت
( فاصلة اطمينان %95
)
%1/68
() %61-75
%72
() %65-79
%2/90
() %88-92
%7/55
() %49-62
%1/37
() %30-3/43
%9/97
() %1/97-8/98
%6/75
() %5/66-7/84
%7/89
()%85-94
%1/85
()%83-87
%51
()%4/45-6/56
%3/74
( ) %68-81
آزمون مثبت به نتيجة سيتولوژيASCUS
و باالتر از آن اطالق ميشود.
آزمون مثبت به نتيجة سيتولوژي CIN Iو باالتر از آن اطالق ميشود.
آزمون غربالگري مناسب براي كانسر گردن رحم ،بايد ضايعات پر خطر براي تبديل به بدخيمي را با
حساسيت بيشتري نسبت به ضايعات كم خطر شناسايي نمايد) Aisner et al., 2001 ( .
به نظر ميرسد آزمون مشاهده با اسيد استيك اين شرط را دارا باشد به اين نحو كه حساسيت تقريبي آن
براي ضايعات مختلف به شرح زير است:
نوع ضايعه
تعداد كل موارد تعداد مواردي كه با مشاهده با اسيد استيك
مشخص شدهاند
حساسيت
CIN 1
88
59
%67
CIN II
43
33
%7/76
CIN III
27
24
%9/88
SCC
17
14
%4/82
Sensitivity
Specificity
PPV*
Sankaranarayanan, et al. 1998
VIA
Pap-smear
90.1%
92.2%
92.7%
86.3%
Sankaranarayanan, et al. 1997
17%
17.2%
VIA
95.8%
-
-
Pap-smear
62%
-
-
Gaffikin et al. 1997
VIA
60 - 70%
70%
Gaffikin & Cohn et al. (Zimbabve, 1999)
-
VIA
76.7%
64.1%
-
Pap-smear
44.3%
90.6%
-
نتيجة نهائي آزمونهاي انجامشده براي افراد مورد مطالعه با آزمون مشاهده با اسيد استيك و آزمون پاپ اسمير در
بيمارستان وليعصر در سالهاي 1378-1380
مجموع بيماران تحت بررسي قرار گرفته
N = 1190
VISUAL INSPECTION WITH ACETIC ACID
منفي
مثبت
N = 999
N = 191
PAP SMEAR 1
منفي
مثبت
مثبت
منفي
N = 882
N = 117
N = 109
N = 82
N = 290
COLPOSCOPY
مثبت
منفي
مثبت
منفي
مثبت
منفي
مثبت
منفي
N = 129
N = 161
N = 55
N = 62
N = 105
N=4
N = 66
N = 16
BIOPSY
منفي
مثبت
منفي
مثبت
مثبت
منفي
مثبت
منفي
N = 111
N = 18
N = 28
N = 27
N = 99
N=6
N = 31
N = 35
در اين حالت معيار پاپ اسمير مثبت نتايج ASCUSو باالتر از آن در نظر گرفته شدهاست.
نتيجة نهائي آزمونهاي انجامشده براي افراد مورد مطالعه با آزمون مشاهده با اسيد استيك و آزمون پاپ اسمير در
بيمارستان وليعصر در سالهاي 1378-1380
مجموع بيماران تحت بررسي قرار گرفته
N = 1190
VISUAL INSPECTION WITH ACETIC ACID
منفي
مثبت
N = 999
N = 191
PAP SMEAR 1
منفي
مثبت
مثبت
منفي
N = 965
N = 34
N = 52
N = 139
N = 290
COLPOSCOPY
مثبت
منفي
مثبت
منفي
مثبت
منفي
مثبت
منفي
N = 161
N = 129
N = 23
N = 11
N = 51
N=1
N = 120
N = 19
BIOPSY
منفي
مثبت
منفي
مثبت
مثبت
منفي
مثبت
منفي
N = 132
N = 29
N=7
N = 16
N = 49
N=2
N = 81
N = 39
در اين حالت معيار پاپ اسمير مثبت نتايج CIN Iو باالتر از آن در نظر گرفته شدهاست.