Transcript عفونت HP و گاستریت مزمن

‫پاتوژنز عفونت هلیکوباکتر پیلوری در بیماری های گوارش ی‬
‫در بیماری های زیر نقش اتیولوژیک را دارد و یا با بیماری همراهی می کند‪:‬‬
‫گاستریت مزمن‬
‫مری بارت‬
‫بیماری زخم پپتیک‬
‫آدنوکارسینوم مری‬
‫کارسینوم معده‬
‫کارسینوئید تومور معده‬
‫لنفوم ‪ MALT‬معده‬
‫در سال ‪ 1983‬این میکروب کشف شد و هم اکنون توالی کامل ژنوم این باکتری‬
‫مشخص می باشد‪.‬‬
‫درمان با آنتی بیوتیک ها مسیر درمانی بیماری های فوق را تغییر اساس ی داده‬
‫است ‪.‬‬
‫عفونت ‪ HP‬و گاستریت مزمن‬
‫گاستریت مزمن به دو نوع می باشد‪:‬‬
‫‪ .1‬نوع آنترال‬
‫‪ .2‬پان گاستریت‬
‫‪ H.P‬در ‪ %90‬بیماران مبتال به گاستریت مزمن با درگیری آنتر وجود دارد‪.‬‬
‫ممکن است کلونیزاسیون آن با عالئم بالینی باشد و یا عالئم بالینی نداشته باشد‪.‬‬
‫اکثر اشخاص دارای عفونت ‪ ،‬گاستریت همراه دارند اما بدون عالمت هستند‪.‬‬
‫شیوع عفونت در مناطق مختلف جغرافیایی و محدوده سنی‪ ،‬متفاوت است ‪.‬‬
‫(در پورتوریکو در ‪ %80‬افراد باالی ‪ 50‬سال دیده می شود‪).‬‬
‫خصوصیات باکتری‬
‫‪ ‬میله ای شکل ‪ ،‬گرم منفی ‪ ،‬بدون اسپور‪ 5/3 ×5/0 ،‬میکرومتر‬
‫‪ ‬در موکوس معده زندگی می کند ولی قدرت تهاجم به المیناپروپریا را ندارد‪.‬‬
‫‪ ‬ایجاد اوره آز می کند‪.‬‬
‫اورئاز اوره‬
‫‪ + CO2‬آمونیوم‬
‫‪ Bacterial Adhesion ‬دارد که به آنتی ژن های خونی لوئیس ‪ B‬بهتر متصل‬
‫می شود‪.‬‬
‫‪ Toxin ‬ایجاد می کند که در ارتباط با ‪Cag A‬‬
‫پاتوژنز ایجاد بیماری توسط ‪HP‬‬
‫باکتری توسط تحریک تولید سایتوکین های پیش التهابی ایجاد گاستریت می کند‪.‬‬
‫واکنش میزبان با میکروارگانیسم ایجاد یک سایتوکین قوی پیش التهابی بنام‬
‫‪ IL- 1B‬می کند‪.‬‬
‫این سایتوکین مهار کننده پرقدرت اسید معده می باشد‪.‬‬
‫بیمارانی که سطح باالتری از ‪ IL- 1B‬تولید می کنند‬
‫ایجاد گاستریت مزمن از نوع‬
‫پان گاستریت ‪ ،‬ترشح اسید معده کمتر و خطر آدنوکارسینوم دارد‪.‬‬
‫بیمارانی که سطح پايین تري از ‪ IL- 1B‬تولید می کنند‬
‫در نوع دوم ‪ :‬افزایش ترشح اسید و افزایش خطر زخم معده‬
‫گاستریت نوع آنترال‬
‫شیوع باالتر است‪.‬‬
‫آزمایشات تشخیص ی برای یافتن ‪HP‬‬
‫‪ .1‬روش های سرولوژی برای یافتن آنتی بادی ها‬
‫‪ .2‬یافتن باکتری در مدفوع‬
‫‪ .3‬تست تنفس ی اوره آز باکتریایی‬
‫‪ .4‬مشخص نمودن ‪ HP‬در بیوپس ی بافتی معده با رنگ آمیزی گیسما و نقره‬
‫‪ .5‬مشخص نمودن ‪ HP‬در بیوپس ی بافتی معده با روش ‪PCR‬‬
‫پاتوژنز ‪ HP‬در پپتیک اولسر‬
‫‪ ‬زخم پپتیک در اثر عدم تعادل بین ساز و کارهای دفاعی مخاط معده و‬
‫نیروهای مخرب بخصوص اسید معده و پپسین ایجاد می شود‪.‬‬
‫‪ ‬افزایش ترشح اسید الزم نمی باشد‪.‬‬
‫‪ ‬زخم زمانی ایجاد می شود که دفاع مخاطی با شکست مواجه شود‪.‬‬
‫(جریان خون مخاطی کاهش یابد‪ ،‬تاخیر در تخلیه معده ایجاد شود‪ ،‬اختالل‬
‫در ترمیم اپیتلیوم رخ دهد‪).‬‬
‫ادامه نقش ‪ HP‬در پپتیک اولسر‬
‫‪ HP ‬عامل اصلی پاتوژنز زخم پپتیک است‪.‬‬
‫‪ ‬در تمام بیماران با زخم دوازدهه و در ‪ %70‬بیماران با زخم معده وجود‬
‫دارد‪.‬‬
‫‪ ‬درمان آنتی بیوتیکی منجر به بهبود زخم می شود‪.‬‬
‫‪ -1‬تولید سایتوکین های پیش التهابی‬
‫‪ HP‬باعث تحریک سلولهای اپی تلیالی به ساختن سایتوکین هامی شود‪.‬‬
‫این سایتوکین ها عبارتنداز‪:‬‬
‫‪IL- 8, TNF, IL-6, IL-1‬‬
‫این موارد باعث فراخوانی و فعال شدن نوتروفیل ها در مخاط دستگاه گوارش ی‬
‫می شوند‪.‬‬
‫‪ -2‬ایجاد آنزیم های اورئاز‪ ،‬پروتئاز و فسفولیپاز توسط ‪HP‬‬
‫باعث تخریب موکوس معده می شود‪ .‬در نتیجه اولین خط دفاعی را تضعیف می کند‪.‬‬
‫‪ -3‬افزایش ترشح اسید معده‬
‫بخصوص در ناحیه دوازدهه نقش دارد‪ .‬باعث کاهش ‪ PH‬در داخل مجزای دوازدهه و‬
‫در نتیجه ایجاد اپی تلیوم معدی (متاپالزی معده) در قسمت اول دوازدهه می کند و‬
‫کلونیزاسیون باکتری در دوازدهه ایجاد می شود‪ .‬همین نقش را در مری بارت نیز ایفا می‬
‫کند‪.‬‬
‫‪ -4‬ایجاد پاسخ ایمنی قوی در مخاط می کند‪.‬‬
‫باعث فعال سازی لنفوسیتهای ‪ B‬و ‪ T‬می شود که در ایجاد لنفوم معده نقش دارد‪.‬‬
‫‪ -5‬انسداد ترومبوتیک مویرگی سطحی‬
‫‪ -6‬با ايجاد آنتی ژن ‪ Cag A‬باعث پاسخ سرولوژیک قوی‬
‫مي شود‬
‫چند نکته‬
‫‪ %10-20 ‬اشخاص دچار عفونت ‪ HP‬در سرتاسر جهان دچار زخم پپتیک می‬
‫شوند‪.‬‬
‫‪ ‬در بیماران مبتال به زخم دوازدهه ‪ ،‬عفونت واقعی با ‪ HP‬محدود به معده‬
‫می باشد‪.‬‬
‫مورفولوژی گاستریت مزمن با ‪HP‬‬
‫‪ ‬تمایل به درگیری مخاط آنتر و یا درگیری آنتر به همراه بادی و فوندوس‬
‫را دارد‪.‬‬
‫‪ ‬مخاط قرمزتر از حالت طبیعی است و باعث برجسته شدن مخاط می‬
‫شود‪.‬‬
‫‪ ‬ارتشاح التهابی لنفوسیتها و پالسماسل ها در المیناپروپریا‬
‫ً‬
‫‪ ‬تجمع لنفوئیدی بعضا حاوی مراکز زایگر در داخل مخاط‬
‫‪ :Active Phase ‬وجود نوتروفیل ها در داخل الیه اپی تلیالی‬
‫‪ :Regenerative change ‬در پاسخ به صدمه اپی تلیالی‪،‬‬
‫باعث افزایش فعالیت میتوزی در ناحیه گردن غدد معدی می گردد‪.‬‬
‫هسته های هیپرکروم می شود‪ N/C .‬باال می رود‪ .‬با دیسپالزی‬
‫تشخیص افتراقی دارد‪.‬‬
‫متاپالزی‬
‫‪ ‬وجود سلولهای جذبی استوانه ای متاپالستیک و سلول های گابلت‬
‫(متاپالزی روده ای) می تواند از نوع روده کوچک و یا شبه کولون باشد‪.‬‬
‫‪ ‬به دلیل عدم تولید اسید در این مناطق‪ ،‬ارگانیسم ‪ HP‬در نواحی متاپالزی‬
‫روده ای غایب می باشند‪.‬‬
‫آتروفی – ادامه گاستریت مزمن‬
‫‪ ‬از بین رفتن ساختمان های غددی‬
‫‪ ‬بیشتر در نوع پان گاستریت ایجاد می شود‪.‬‬
‫‪ ‬غدد باقیمانده کیستیک می شود‪.‬‬
‫‪ ‬با هیپوکلریدری همراه است ‪.‬‬
‫‪ ‬باعث هیپرپالزی ‪ G cell‬ها در ناحیه آنتر می گردد‪.‬‬
‫‪ ‬زمینه را برای ایجاد تومور کارسینوئید معده مهیا می کند‪.‬‬
‫دیسپالزی – ادامه گاستریت مزمن‬
‫‪ ‬در گاستریت مزمن طول کشیده ایجاد می شود‪.‬‬
‫‪ ‬ممکن است قبل از آن تغییرات متاپالزی روده ای دیده شود‪.‬‬
‫‪ ‬زمینه ساز سرطان معده می باشد‪.‬‬
‫چند نکته‪ :‬ادامه گاستریت مزمن‬
‫‪ HP ‬در الیه موکوس ی سطحی و در میان پرزهای کوچک سلولهای اپی تلیال ‪ ،‬قرار می‬
‫گیرد‪.‬‬
‫‪ ‬توزیع ارگانیسم ها می تواند خیلی کانونی و نامنظم باشد‪( .‬در بعض ی نقاط‬
‫کلونیزاسیون شدید و در بعض ی مناطق بسیار کم باشد)‬
‫‪ ‬ارگانیسم به مخاط تهاجم نمی کند‪.‬‬
‫مرفولوژی پپتیک اولسر‬
‫‪ %98 ‬زخم ها در قسمت اول دوازدهه و یا در معده می باشد‪.‬‬
‫‪ ‬معده = ‪4‬‬
‫دئودنوم ‪1‬‬
‫‪ ‬محل شایعه در دوازدهه‪ :‬قسمت قدامی اول‬
‫‪ ‬محل شایع در معده‪ :‬در انحنای کوچک مخاط آنتر‬
‫‪ ‬اندازه زخم‪ :‬در ‪ %50‬موارد ‪ 6/0-2‬سانتی متر می باشد‪.‬‬
‫‪ ‬شکل زخم‪ :‬منگنه ای شکل با کناره های کمی برآمده ‪ ،‬شکل چرخ درشکه‬
‫ادامه پپتیک اولسر معده‬
‫دارای چهار ناحیه از سطح به عمق‬
‫‪ .1‬ناحیه نکروتیک و فیبرینی‬
‫‪ .2‬ارتشاح التهابی غیر اختصاص ی با غلبه نوتروفیل ها‬
‫‪ .3‬بافت جوانه گوشتی با ارجحیت لنفوسیتی‬
‫‪ .4‬بافت جوانه گوشتی با ارجحیت الیاف کالژنی بهمراه عروق خونی ترومبوزه در‬
‫کف زخم‬
‫مرفولوژی و پاتوژنز ‪ HP‬در کارسینوم معده‬
‫‪ ‬عفونت مزمن ‪ HP‬خطر پیدایش کارسینوم معده را ‪ 5-6‬برابر افزایش می دهد‪.‬‬
‫‪ ‬قبل از آن گاستریت مزمن دیده می شود‪.‬‬
‫کاهش ترشح پپسین و هیپوکلریدری‬
‫تکثیر مداوم سلولهای اپیتلیالی‬
‫التهاب مخاطی طول کشیده‬
‫جهش ژنومی‬
‫دیسپالزی‬
‫آدنوکارسینوم‬
‫چند نکته در ارتباط با ‪ HP‬و کارسینوم معده‬
‫‪ HP ‬با نوع روده ای کارسینوم معده در ارتباط است (با نوع ‪ Diffus‬ارتباط‬
‫ندارد)‪.‬‬
‫‪ ‬اکثریت افراد دارای عفونت با ‪ HP‬می باشند ولی دچار سرطان نمی شوند‪.‬‬
‫‪ ‬تمام عفونت های با ‪ HP‬خطر سرطان را افزایش نمی دهد‪.‬‬
‫‪ ‬اگر ‪ HP‬باعث آتروفی و متاپالزی مخاط شود‪ ،‬احتمال ایجاد کارسینوم زیادتر‬
‫است‪.‬‬
‫ارتباط ‪ HP‬با لنفوم معده‬
‫‪ %5 ‬تمام بدخیمی های معده ‪ ،‬لنفوم می باشد‪.‬‬
‫‪ ‬معده فراوان ترین محل لنفوم خارج گره ای است‪.‬‬
‫‪ ‬تمام لنفوم های معده از نوع ‪ B cell‬و ‪ MATL‬می باشد‪.‬‬
‫‪ %80 ‬لنفوم های معده در ارتباط با گاستریت مزمن و عفونت ‪ HP‬می باشند‪.‬‬
‫‪ ‬حذف تقریبا ‪ %50‬لنفوم های معده با درمان آنتی بیوتیکی‬
‫‪ ‬اگر توموری تریزومی ‪ 3‬و ( ‪ t )11;18‬داشته باشد به درمان آنتی بیوتیکی جواب نمی دهد‪.‬‬
‫مری بارت و ارتباط با ‪HP‬‬
‫‪‬‬
‫عارضه ‪ GERD‬می باشد‪.‬‬
‫‪ ‬در ‪ %10‬بیماران با ریفالکس مری بارت دیده می شود‪.‬‬
‫‪ ‬مری بارت مهمترین عامل خطر منفرد برای آدنوکارسینوم مری است‪.‬‬
‫‪ ‬در مری بارت مخاط سنگفرش ی دیستال توسط اپی تلیوم استوانه ای‬
‫متاپالستیک جایگزین می شود‪.‬‬
‫ادامه‬
‫‪‬‬
‫مخاط متاپالستیک ممکن است متشکل از سلولهای سطحی و غددی مترشحه موسین‬
‫معده باشد که می تواند میکروارگانیسم ‪ HP‬در این مناطق کلونیزه شود‪.‬‬
‫‪ ‬در ادامه التهاب و متاپالزی‪ ،‬می تواند دیسپالزی صورت گیرد‪.‬‬
‫‪ ‬در بیماران با مری بارت بیش از ‪ 3‬سانتی متر‪ 30-40 ،‬برابر نسبت به جمعیت عمومی ‪،‬‬
‫آدنوکارسینوم مری ایجاد می شود‪.‬‬
‫‪ ‬خطر پیدایش سرطان از مری بارت تقریبا ‪ %10‬می باشد‪.‬‬
‫‪ ‬عفونت با ‪ HP‬ممکن است یک عامل کمک کننده باشد‪.‬‬
‫پایان‬