Transcript فایل ضمیمه
Critical Appraisal Therapy ارزیابی نقادانه درمان • یک پزشک بازنشسته که 69سال دارد با شما درموردتشدیدسوء هاضمه خود که مدت 20سال به صورت خفیف وجود داشته مشاوره می کند او اضافه وزن دارد ولی در کل در وضعیت سالمت خوبی است وی هم اکنون روزی 3کپسول امپرازول 20میلی گرمی می خورد در هفته 1واحد الکل می نوشد وبرای کنترل درد مفصلی در هفته بین 2تا 3بار از ناپروکسن استفاده می کند . آندوسکوپی انجام شده از مری ،معده ودوازدهه یک هرنی هیاتال کوچک 5سانتی متری و گاستریت خفیف آنترال را نشان می دهداما به جز این دومورد بقیه قسمتها نرمال است در طی آندوسکوپی یک بیوپسی از ناحیه آنترال تهیه می کنید و تست هیلکوباکتر کامال" مثبت است بررسی بافت شناسی گاستریت و عفونت با هلیکوباکتر را تایید می کند . می خواهید بدانید آیاشواهد جدیدی در مورد اثر بخشی از بین بردن هلیکو باکتر در بیماران مبتال به سوء هاضمه بدون زخم وجود دارد یا خیر. • برای آغاز جستجو ابتدا سوال بالینی خود را به شکل زیر در می آورید : آیا در بیماران مبتال به سوء هاضمه بدون زخم و عفونت با هلیکوباکتر پیلوری درمان ریشه کنی هلیکوباکتر به کاهش عالئم سوء هاضمه می انجامد ؟ با جستجودر پایگاه داده ای پاپ مد با واژه های ”سوء هاضمه بدون زخم“ و ”هلیکو باکتر پیلوری“ و“ “RCTبه مقاله ای با عنوان :بهبود نشانه ها در نتیجه ریشه کنی عفونت هلیکوباکتر پیلوری در بیماران مبتال به سوءهاضمه غیرزخمی میرسید که به نظر می رسد دقیقا" به سوال شما مربوط است. برای ارزیابی این مطالعه از چک لیست زیر استفاده کنید : آیا مطالعه در سطح مناسبی برای پاسخ دادن به سواالت درمانی برخوردار است ؟ آیا مطالعه انجام شده برای تعیین اثر بخشی مداخله درمانی ازکیفیت مناسبی برخوردار است ؟ • آیا افراد دوگروه کنترل و مداخله به جز درمان از نظر سایر خصوصیات یکسان بوده اند ؟ • آیا لیست افراد دو گروه مداخله وکنترل مخفی نگاه داشته شده است ؟ • جدا ازمداخلهای که تحت برررسی بوده آیا بیماران به شیوه یکسانی مراقبت می شدند؟ • آیابیماران هر دو گروه برای ظاهر شدن اثرات مداخله به اندازه کافی پیگیری شده اند ؟ • آیا همه بیماران در مدت زمان معین شده تحت پیگیری بوده اند؟ • ارزیابی پیامدهای بیماران ذهنی بوده است یا عینی ؟ • آیاکسانی که اثرات مداخله را ارزیابی می کردند ازنوع گروه مطالعه ( مداخله یا کنترل ) مطلع بوده اند ؟ • آیا افراد گروه کنترل ومداخله به یک شکل مورد ارزیابی قرار گرفته اند ؟ • آیا از سنجه مناسبی برای ارزیابی اثرات مداخله استفاده شده است ؟ • آیاهر یک از بیماران ( گروه مداخله یا کنترل ) در گروهی که به طور تصادفی در آن قرار گرفته اند تحلیل شده اند ؟ • آیا افرادي كه ( چه از گروه مداخله و چه از گروه كنترل ) به هر علتي نتوانسته اند تا انتها در مطالعه شركت كنند در ارزیابي لحاظ شده اند ؟ آیا دقت آماري در نظر گرفته شده براي محاسبه اثر درماني قابل قبول است ؟ / P valueبازه اطمینان آیا این نتایج روا از نظر بالیني داراي اهمیت است ؟ • آیا مطالعه از سطح مناسبي براي پاسخ دادن به سواالت درماني برخوردار است ؟ -1بهترین مطالعات براي ارزیابي اثربخشي یك مداخله مقاالت مروري نظام مند هستند ،كه در آنها از نتایج چندین كارآزمایي تصادفي شده شاهد دار ( ) RCTاستفاده شده است .بنابراین بهتر است براي یافت پاسخ سوال بالیني خود ابتدا این مطالعات را جستجو كنید . -2گزینه بعدي RCTها هستند كه بعد از مقاالت مروري نظام مند ،بهترین منبع شواهد براي ارزیابي اثربخشي مداخالت محسوب مي شوند -3مقاالت مروري نظام مندي كه از مطالعات همگروهي استفاده كرده اند نیز از نظر سطح شواهد در جایگاه بعدي قرار مي گیرند -4سایر طرحهاي ژوهشي مانند مطالعات هم گروهي و مورد شاهدي از این نظر ضعیفتر هستند و بهتر است استفاده از آنها به شرایط خاص محدود شود . براي مطالعه مورد بررسي همانطور كه در قسمت روشها توضیح داده شده است طرح مطالعه از نوع RCTاست كه از نظر سطح شواهد در رتبه باالیي قرار دارند . آیا مطالعه انجام شده براي تعیین اثر بخشي مداخله درماني از كیفیت مناسبي برخوردار است ؟ آیا افراد در گروههاي كنترل و مداخله بجز در دریافت درمان از نظر سایر خصوصیات یكسان بوده اند ؟ تصادفي بودن تخصیص افراد به گروههاي كنترل و مداخله الزاما" تضمین كننده معادل بودن این گروهها نیست بلكه به خاطر پدیده شانس گاهي اوقات ممكن است نسبت افرادي كه ویژگي خاصي ( مانند جنس مذكر ) دارند در یكي از گروهها بیشتر باشد . در این مطالعه گروه كنترل و گروه مداخله از نظر كلیه عوامل شناخته شده موثر بر پیش آگهي مشابه هم بوده اند و این مطلب در گزارش مقاله به خوبي ذكر شده است. آیا انتخاب بیماران براي قرار گرفتن در گروه مداخله یا كنترل تصادفي بوده است ؟ در مطالعه مورد بررسي ذكر شده است كه تخصیص بیماران به دو گروه مداخله و كنترل به صورت كامال" تصادفي بوده و براي این كار از جدول اعداد تصادفي استفاده شده است .در این مطالعه هم بیماران و هم ارائه دهندگان درمان از نحوه تخصیص هر فرد به گروه درمان یا كنترل بي اطالع بوده اند .نحوه مخفي نگاه داشتن انتخاب تصادفي در مطالعه اینگونه ذكر شده است . جدا از مداخله ای که تحت بررسی بوده آیا بیماران به شیوه یکسانی انتخاب شده اند؟ این مورد در مطالعه مورد بررسي به خوبي رعایت شده است . با این حال در مطالعه ذکر شده است كه بیماران مي توانستند از هر دارویي كه مي خواهند پس از درمان آزمایشي استفاده كنند .این كار مي تواند بالقوه در نتایج مطالعه تورش ایجاد كند . آیا بیماران هر دو گروه براي ظاهر شدن اثرات مداخله به اندازه كافي پیگیري شده اند ؟ در این مطالعه زمان پیگیري بیماران یك سال بوده است كه با توجه به مداخالت انجام شده كافي به نظر مي رسد. آیا همه بیماران در مدت زمان تعیین شده تحت پیگیري بوده اند ؟ در این مطالعه با توجه به اینكه ریزش بیماران در طول پیگیري فقط 3درصد و تقریبا" در هر دو گروه یكسان بوده است بنابراین مي توان فرض كرد این تعداد حذف از پیگیري قابل قبول بوده است . آیا نحوه ارزیابي بیماران ذهني بوده است یا عیني ؟ • در این مطالعه از مقیاش شدت سوءهاضمه ( گالسكو ) استفاده شده است كه بعضي معیارهاي آن از نوع عیني ( مانند دفعات ویزیت داخلي توسط پزشك ) و بعضي از نوع ذهني ( مثل اثر سوء هاضمه ،روي فعالیت طبیعي زندگي فرد ) است . • تست تنفسي اوره یك ماه بعد از پایان درمان و یك سال بعد از درمان بر روي بیماران انجام شده است كه یافته هاي آن از نوع عیني میباشد . آیا كساني كه اثرات مداخله را ارزیابي مي كردند از نوع گروه مطالعه ( مداخله یا كنترل ) مطلع بوده اند ؟ • در این مورد در مطالعه مورد بررسي توضیح داده نشده است . آیا افراد گروه كنترل و مداخله به یك شكل مورد ارزیابي قرار گرفته اند ؟ در این مطالعه براي ارزیابي پیامدها در هر دو گروه از تست تنفسي اوره ،مقیاس گالسگو ومقیاس كیفیت زندگي استفاده شده است . آیا از سنجه مناسبي براي ارزیابي اثرات مداخله استفاده شده است ؟ در این مطالعه در قسمت تحلیلي آماري آورده شده است . آیا هر یك از بیماران ( گروه مداخله یا كنترل ) در گروهي كه به طور تصادفي در آن قرار گرفته اند ،تحلیل شده اند؟ آیا افرادي كه ( چه از گروه مداخله و چه از گروه كنترل ) به هر علتي نتوانسته اند تا انتها در مطالعه شركت كنند در ارزیابي لحاظ شده اند ؟ در این مطالعه افراد دو گروه تا انتها در گروهها ي خود پیگیري شده و در نتیجه گیري نهایي لحاظ شده اند . آیا دقت آماری در نظر گرفته شده برای محاسبه اثر درمانی قابل قبول است ؟ اختالف دو گروه مطالعه بر مبناي برطرف شدن نشانه ها با توجه به P valueو بازده اطمینان ذكر شده كامال" معنادار است . آیا این نتایج روا از نظر بالیني داراي اهمیت است ؟ • • • • بعد از اینكه در مورد واقعي بودن اثر مداخله مطمئن شدید ،باید بررسي كنید این اثر به اندازه كافي بزرگ هست كه از نظر بالیني نیز داراي اهمیت باشد . در سالهاي اخیر براي كاربردي تر شدن نتایج به دست آمده از مطالعات ، مفهوم جدیدي با عنوان تعداد الزم براي درمان ( ) NNTشكل گرفته است . NNTبیان مي كند چه تعداد بیمار الزم است كه با درمان آزمایشي به مدت تعیین شده در كارآزمایي درمان شوند تا از پیشامدن یك پیامد نامطلوب جلوگیري شود . در مجموع با توجه به ارزیابي قسمتهاي مختلف مطالعه و رعایت معیارهاي كیفیت ،دقت آماري باال و حجم اثر معنادار ،استفاده از توصیه این مطالعه در كنار ارزشها و ترجیحات بیمار براي تصمیم گیري در مورد وي منطقي به نظر مي رسد .