Transcript ارزیابی سطح هوشیاری 2

‫‪)1‬ارزیابی سطح هوشیاری‬
‫که در ادامه بیان میشود‬
‫‪ )2‬زبانی که بیمار با ان‬
‫صحبت میکند ‪.‬‬
‫‪ )3‬نحوه صحبت کردن بیمار‬
‫واضح یا اشکال در تکلم و‬
‫عدم توانایی در صحبت‬
‫کردن‬
‫‪ ; Alertness1‬بیدار است و به تحریکات پاسخ می دهد‬
‫‪2‬لتارژی‪ :‬با صداکردن بیدار می شود و پاسخ می دهد و مجدد به خواب می رود‬
‫(مرحله ای بین آلرتنس و استئوپور است )‬
‫‪3‬استئوپور ‪ :‬بیدار نیست اما به محرکات کالمی و دردناک پاسخ می دهد‬
‫‪4‬کوما ‪:‬بیدار نیست و به محرکات هیچگونه پاسخی نمی دهد‬
‫ارزیابی وضعیت ارتباطی در بیماران بیهوش ‪:‬‬
‫بررس ی سطح هوشیاری بر اساس جدول گالسکو ‪:‬‬
‫‪/‬در واکنش به صدا ‪/3‬با‬
‫چشم ها ‪ :‬باز کردن خود به خود‪4‬‬
‫تحریک دردناک ‪/2‬بدون پاسخ ‪3‬‬
‫براي بررس ي وضعيت عمومي بيمارانيكه به دليل ضربه‬
‫مغزي به اغما رفته اند از جدول گالسكو _ ) ‪gcs‬‬
‫استفاده مي شود كه در اين روش میزان پاسخ چشمها ‪،‬‬
‫اقدام و وضعيت گفتاري در برابر محركها بررس ي و مورد‬
‫ارزيابي قرار مي گیرد ‪ .‬محدوده نمرات بین ‪3 – 15‬بوده و‬
‫هر چه نمره كمتر شود نشاندهنده ايجاد وضعيت وخيم تر‬
‫مي باشد ‪.‬‬
‫•توانایی صحبت ‪ :‬اگاه و هوشیار ‪/5‬گیجی و‬
‫کلمات نامناسب ‪/4‬پاسخ نامناسب ‪/3‬صدای غیر‬
‫قابل تشخیص ‪/2‬بدون پاسخ ‪3‬‬
‫‪ = 13 –15‬آسيب مغزي خفيف‬
‫‪ = 9 – 12‬آسيب مغزي متوسط‬
‫‪ = 3 – 8‬آسيب مغزي شديد‬
‫كمتراز ‪ = 8‬كانديد اينتوباسيون‬
‫نمره ‪ 7‬و يا كمتر = اغما يا ‪com‬‬
‫حرکت ‪ :‬اجرای دستورات‬
‫‪/6‬تشخیص محل درد‬
‫‪/5‬دور کردن از محل‬
‫درد‪/4‬دکورتیکه ‪/3‬‬
‫دسربره‪ /2‬بدون پاسخ ‪1‬‬
‫‪‬از طریق مصاحبه ‪،‬مشاهده ‪،‬ثبت ان تکمیل میگردد ‪.‬‬
‫برابر با‬
‫شماره صورتک‬
‫نشانگر‬
‫صفر‬
‫فقدان ناراحتی‬
‫صفر‬
‫یک‬
‫درد خفیف‬
‫‪2‬‬
‫دو‬
‫درد اندکی بیشتر‬
‫‪4‬‬
‫سه‬
‫دردباز هم بیشتر‬
‫‪6‬‬
‫چهار‬
‫درد تمام عیار‬
‫‪8‬‬
‫پنج‬
‫بدترین درد‬
‫‪10‬‬
‫‪ -1‬ارزیابی سطح هوشیاری‬
‫‪ -2‬رطوبت پوست‬
‫‪-3‬فعالیت فیزیکی‬
‫‪-4‬توانایی تغییر پوزیشن‬
‫‪-5‬تغذیه‬
‫‪-6‬اصطحکاک و سایش پوست‬
‫ارزیابی سطح هوشیاری‬
‫عدم پاسخ به محرک دردناک‬
‫‪1‬‬
‫پاسخ به تحریک دردناک‬
‫‪2‬‬
‫گاهی پاسخ به تحریک دردناک‬
‫‪3‬‬
‫پاسخ به دستورات کالمی‬
‫‪4‬‬
‫ارزیابی رطوبت پوست‬
‫ملحفه بیمار همواره مرطوب می باشد‬
‫ملحفه در هر شیفت به دلیل خیس‬
‫شدن تعویض میشود‬
‫ملحفه ها حدالقل یک بار در روز در هر‬
‫شیفت به دلیل خیس شدن تعویض‬
‫میشود‬
‫ملحفه ها طبق روتین بدون خیس‬
‫بودن تعویض میشود‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫ارزیابی توانایی در تغییر پوزیشن‬
‫کامال بدون حرکت می باشد‬
‫تحرک خیلی محدود در تخت‬
‫دارد‬
‫محدودیت حرکتی کمی دارد‬
‫حرکت مستقل و بدون کمک‬
‫در تخت‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫ارزیابی توانایی در تغذیه‬
‫تغذیه ناکافی و یا ‪ NPO‬بودن چند‬
‫روزه‬
‫‪1‬‬
‫تغذیه ناکافی از راه دهان یا ‪NGT‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫تغذیه کامال خوب همه وعده های‬
‫غذایی را میخورد‬
‫‪4‬‬
‫تغذیه ناکافی به طوری که نصف‬
‫غذایش را میخورد‬
‫ارزیابی فعالیت فیزیکی‬
‫اجازه خروج از تخت ندارد یا‬
‫محدودیت حرکت دارد‬
‫با صندلی چرخ دار حرکت‬
‫میکند‬
‫با کمک گاهی راه میرود‬
‫مرتبا بطور مستقل راه‬
‫میرود‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫در انتها امتیازات را جمع زده و ریسک احتمال بروز زخم بستر را ثبت کنید‬
‫‪-1‬سقوط در بخش بستری قابل اجتناب میباشد‪.‬‬
‫‪-2‬جز اتفاقات ناخواسته ای است که نباید هرگز رخ‬
‫دهد‪.‬‬
‫‪-3‬بر اساس امار ‪ 78‬درصد سقوط قابل پیش بینی‬
‫‪ 14‬درصد تصادفی و‪8‬درصد غیر قابل پیش بینی است‬
‫‪‬سقوط ناش ی از عوامل خارجی‬
‫‪‬سقوط فیزیولوژیک قابل پیش بینی ‪ :‬داروی‬
‫خواب اور‬
‫‪‬سقوط فیزیولوژیک غیر قابل پیش بینی ‪:‬‬
‫سنکوپ یا سکته‬
‫‪-1‬عوامل خطرزای داخلی ‪:‬‬
‫مانند ‪:‬سقوط قبلی ‪،‬معلولیت ‪،‬مشکالت جسمانی و ذهنی‪،‬‬
‫سن ‪ ،‬بیماری های مزمن و حاد‬
‫‪ -2‬عوامل خطر زای خارجی‪:‬‬
‫مانند ‪ :‬مصرف دارو ‪،‬نور محیط ‪،‬شرایط کفش و زمین و‬
‫وسایل محیط‬
‫‪ -1‬بررس ی احتمال سقوط بر اساس جدوال مورس ‪:‬‬
‫شامل ارزیابی تمام بیماران باالی ‪ 65‬سال در بدو ورود‬
‫ارزیابی خطر سقوط در بیماران بستری حداقل یک بار در‬
‫روز‬
‫‪- 2‬در صورت مثبت شدن نتیجه ارزیابی برای پیشگیری از سقوط طرح‬
‫درمانی بریزید ‪.‬‬
‫‪-3‬طرح درمانی را با سایر کادر درمان در میان بگزارید‬
‫‪-4‬در صورت سقوط بیمار از تخت از نظر اسیب احتمالی‬
‫ارزیابی شود ‪.‬‬
‫‪-5‬صندلی راحت در کنار بیمار قرار دهید‬
‫‪-6‬وسایل کمک حرکتی را تسهیل کنید ‪.‬‬
‫‪-7‬کفش مناسب ‪ ،‬نور راهرو ‪ ،‬باال بودن حفاظ تخت و بررس ی‬
‫محیط از نظر مخاطرات تهدید کننده ایمنی را در نظر بگیرید‬
‫سابقه سقوط ‪:‬‬
‫تشخیص ثانویه‬
‫(بیماری زمینه ای )‪:‬‬
‫اگر سابقه داشته ‪ /25‬سابقه نداشته صفر‬
‫نداشتن بیماری صفر‪/‬داشتن یک بیماری یا بیشتر پانزده‬
‫استراحت مطلق و راه رفتن بدون کمک و یا داشتن یک پرستار‬
‫مراقبتی ‪:‬صفر ‪/‬راه رفتن با عصا و واکر ‪/15:‬در صورت‬
‫برخورد با اثاثیه در حین راه رفتن و یا تبعیت نکردن از‬
‫دستورو استفاده از ویلچر ‪30:‬‬
‫در صورت مایع درمانی ‪ :‬وصل تجهیزات و داشتن سرم ‪ /20‬بدون‬
‫‪IV‬صفر‬
‫قامت ‪ :‬طبیعی ‪:‬صفر ‪/‬لرزان ‪/10‬اختالل در قامت ‪20‬‬
‫وضعیت روانی ‪ :‬عدم اگاهی بیمار به زمان و مکان (فراموش ی ‪،‬یا مشکالت ذهنی )‬
‫امتیاز ‪/15‬در غیر این صورت صفر‬
‫‪ -1‬در نهایت در جدول مورس تمام امتیازات جدول مورس را جمع کرده و تعیین‬
‫ریسک سقوط نمایید ‪،‬نتیجه را در کاردکس ثبت کنید ‪.‬‬
‫‪-2‬در کلیه شیفت ها این ریسک قابل پیگیری است و با شرایط بیمار امکان تغییر‬
‫ان وجود دارد‪.‬‬
‫سطح بندی بیماران ‪:‬‬
‫بیمارای که خود غذا میخورد‪ ،‬به طور کامل خود کفاست کنترل دفع‬
‫دارد و به تنهایی یا با اندکی کمک به دستشویی میرود ‪ ،‬بیمار خوب است و جهت‬
‫پروسیجرهای تشخیص ی و ساده یا جراحی ساده بستری شده است ‪.‬‬
‫بیمار برای غذا خوردن احتیاج به کمک کمی در اماده کردن غذا‬
‫دارد ‪ ،‬جهت رفتن به دستشویی از ظرف ادرار استفاده کرده و کنترل‬
‫دفع داشته یا گاهی بی اختیاری ناش ی از استرس دارد‪،‬در هر شیفت‬
‫‪30-20‬دقیقه زمان باید گذاشته شود جهت اقدامات دارویی‪.‬‬
‫نیاز به غذا دادن دارد ولی خود بلع دارد ‪.‬قادر به کار زیتدی برای خود‬
‫نیست مجموعه عالیم حاد دارد ارزشیابی وضعیت همودینامیک و‬
‫عاطفی هر ‪ 4-2‬ساعت الزم است ‪،‬پوزیشن بیمار یا وابسته است و‬
‫نیازمند کمک است ‪،‬در هر شیفت جهت درمان دارویی ‪ 60-30‬دقیقه‬
‫وقت نیاز دارد‬
‫اشکال در بلع و جویدن دارد ‪ .‬بیمار در مراقبت و بهداشت فردی قادر‬
‫به همکاری نیست ‪ ،‬بی اختیاری در دفع دارد‪ ،‬به شدت بیمار است ‪،‬در‬
‫هر شیفت بیش از ‪ 60‬دقیقه وقت جهت اقدامات دارویی نیازمند است‬
‫‪.‬‬
‫نیازمند مانیتورینگ مداوم در هر شیفت است ‪.‬‬
‫تشخیص های پرستاری ( ‪: ) Nursing Diagnoses‬‬
‫الف) تشخیص های واقعی ( ‪: ) Actual Diagnoses‬‬
‫تشخیص های پرستاری بالفعلی که در بیمار‪ ،‬عالئم و نشانه های تشخیص ی مشاهده می شود‪.‬‬
‫ب ) تشخیص های پرخطر ( ‪:) High Risk N.DX‬‬
‫شواهدی از عالئم خطرزا مشاهده می شود ولی عالئم بروز وجود ندارد ( مستعد )‬
‫ج ) تشخیص های احتمالی ( ‪: ) Possible N.DX‬‬
‫احتمال وجود مشکل است اما عالئم و یا عوامل خطرزا مشهود نیستند‪.‬‬
‫مشخصات فرآیند پرستاری ‪:‬‬
‫‪ -1‬پویا است‬
‫‪ -2‬بیمارمحور است‬
‫‪ -3‬هدف گراست‬
‫‪ -4‬انعطاف پذیر است‬
‫‪ -5‬مشکل مدار است‬
‫‪ -6‬فرآیند پرستاری ‪ ،‬فرآیند تفکر است ‪.‬‬
‫نکات قابل توجه ‪:‬‬
‫‪ -1‬استفاده صحیح از اصطالحات تشخیص پرستاری ‪:‬‬
‫‪ : Altered‬تغییر از حد طبیعی – اختالل‬‫ ‪ : Decreased‬کوچکتر ‪ ،‬کمتر ‪ ،‬کاهش یافته ‪ ،‬کوچک شده از نظر اندازه ‪ ،‬مقدار یا درجه‬‫‪ : Increased -‬بزرگتر ‪ ،‬وسیع تر شده ‪ ،‬بزرگتر از اندازه ‪ ،‬میزان و درجه ‪ ،‬افزایش‬
‫ ‪ : Impaired‬بدتر شده ‪ ،‬ضعیف تر شده ‪ ،‬آسیب دیده ‪ ،‬وخیم تر شده‬‫ ‪ : Dysfunctional‬غیرطبیعی ‪ ،‬بدتر شده ‪ ،‬یا عملکرد ناقص‬‫ ‪ : Ineffective‬اثر مطلوب یا قابل انتظار را ندارند – غیر موثر‬‫‪ : Acute-‬شدید اما کوتاه مدت‪ -‬حاد‬
‫ ‪ : Chronic‬طوالنی مدت ‪ ،‬عود کننده ‪ ،‬مزمن ‪ ،‬پایدار‬‫ ‪ : Intermittent‬قطع و شروع ‪ ،‬بطور متناوب و شروع دوره ای‬‫ ‪ : Potential‬استعداد بالقوه‬‫ ‪ : Deficit‬کمبود‬‫‪ : Excess -‬بیش از حد‬
‫‪‬اولویت بندی ‪:‬‬
‫باید به مشکالت تهدید کننده زندگی و مشکالتی که با نیازهای فیزیولوژیک بیمار در ارتباط هستند به ترتیب نکات‬
‫ذیل توجه ویژه شود ‪:‬‬
‫الف ) مشکالت تنفس ی ‪ ،‬جریان خون ‪ ،‬تغذیه ‪ ،‬هیدراتانسیون‪ ،‬دفع ‪ ،‬تنظیم درجه حرارت ‪ ،‬راحتی جسمی‬
‫ب ) مشکالتی که با ایمنی بیمار مرتبط است‪.‬‬
‫پ ) مشکالتی که با روحیات بیماران مرتبط است ( تنهایی ‪ ،‬گوشه گیری )‬
‫ت ) مشکالتی که با مراقبت های فردی بیمار مرتبط است‪.‬‬
:‫در هنگام نوشتن عبارت تشخیص ی بایستی دقت شود که فرد ( پرستار ) از نظر قانونی با مشکل مواجه نشود‬
Incorrect : High Risk for injury related to Lack of siderails on bed.
Correct : High Risk for injury related to disorientation
:‫از تشخیص های پزشکی بجای تشخیص پرستاری استفاده نکنید‬
Incorrect : Mastectomy related to cancer
Correct : High Risk for self concept Disturbance related to effects of
mastectomy.
‫توجه پرستار به ارتباط تشخیص های پرستاری ‪:‬‬
‫بطور مثال ‪:‬‬
‫*اگر مددجویی مشکل تنفس ی دارد باید ابتدا مشکل تنفس ی را حل کند‪ ،‬در این مداخله توجه نماید اگر مشکل‬
‫تنفس ی به علت اضطراب است ابتدا باید عامل اضطراب برطرف شود‪.‬‬