Transcript گايدلاينها و تشخيص هاي پرستاري

‫راهنمای بالینی پرستاری‬
‫اداره پرستاری و مامایی استان‬
‫دی ماه ‪1391‬‬
‫فرآیند بهبود کیفیت فرصتی است برای تحت اختیاردر آوردن و ارزش گذاری مهارتها و استعدادهای کارکنان‬
‫و در حقیقت مجالی برای درک ضرورت به حرکت در آوردن دانش از کتابخانه به میدان عمل است ‪ ،‬به‬
‫عبارتی سیستمی برای ارتقاء کیفیت فعالیت ها است ‪.‬‬
‫از اجزا مهم فرآیند بهبود کیفیت ممیزی است‪.‬‬
‫ممیزی ‪ :‬فرآیندی برای ارتقاء کیفیت است نه بازرس ی و نه مچ گیری‬
‫درممیزی هدفی وجود ندارد که باید به آن برسیم بلکه ممیزی فرآیندی است که باید به صورت روزمره در آن‬
‫درگیر گردیم‪.‬‬
‫همه ارائه دهندگان خدمات سالمت ملزم به حفظ و ارتقاء کیفیت وپاسخگویی در قبال خدمت انجام شده‬
‫می باشند پس استفاده از گایدالین های بالینی ضروری می باشد‪.‬‬
‫ممیزی بالینی رویکردی نظامند و مبنی بر شواهد معتبر ‪ ،‬در قالب استاندارها است‪.‬‬
‫ممیزی فرآیندی است که کیفیت مراقبت از بیمار را مورد بررس ی قرار می دهد و با استانداردها مقایسه می‬
‫کند و با شناسایی و رفع نقص ها به بهبود خدمات کمک می نماید‪.‬‬
‫اجزای ممیزی بالینی ‪:‬‬
‫‪ -1‬تعیین استانداردها‬
‫‪ -2‬بررس ی وضعیت موجود‬
‫‪ -3‬مقایسه وضعیت موجود استاندارد‬
‫‪ -4‬اعمال تغییر در صورت لزوم‬
‫‪ -5‬ارزیابی جهت اطمینان از بهبود کیفیت‬
‫راهنمای بالینی جهت هدایت و رهبری کارکنان به منظور ارتقاء عملکرد حرفه ای مؤثر است‪.‬‬
‫استقرار نظام رویکرد مبتنی بر شواهد با استفاده از گایدالین ها‬
‫جهت استفاده از راهنمای بالینی پرستاری ابتدا باید تشخیص داد سپس راهکار مناسب را انتخاب کرد و عمل‬
‫نمود‪.‬‬
‫راهنمای بالینی جهت ارتقاء عملکرد حرفه ای با تمرکز بر محوری ترین فعالیت پرستاری که همانا مراقبت‬
‫است کمکی مؤثر در جهت عملکرد آگاهانه در انجام مراقبتها می باشد‪.‬‬
‫این راهنما به بهترین شیوه ممکن در راستای ارتقاء کیفیت مراقبت های پرستاری مؤثر می باشد‪.‬‬
‫این راهنما هویت علمی پرستاری را بعنوان یک حرفه تخصص ی نشان می دهد‪.‬‬
‫راهنمای بالینی مبتنی بر شواهد رویکردی مشکل محور می باشد‪.‬‬
‫فرآیند پرستاری ‪:‬‬
‫تعریف پرستاری ‪ :‬پرستاری ترکیبی است از علم و هنر و مهارت‬
‫علم پرستاری ‪ ،‬تشخیص و انجام عکس العمل های ضروری است نسبت به مشکالت ‪ ،‬که به‬
‫صورت بالفعل و بالقوه ظهور می کند ‪.‬‬
‫فرآیند پرستاری ‪:‬‬
‫روش منظم و سازماندهی شده ارائه مراقبت پرستاری است که به شناسایی و درمان واکنش‬
‫های اشخاص یا گروه ها ‪ ،‬نسبت به تغییرات احتمالی وضعیت سالمت آنها متمرکز می شود‪.‬‬
‫فرآیند پرستاری به این دلیل سازماندهی شده است که باید از پنج مرحله پشت سرهم و‬
‫وابسته به هم تشکیل شود که عبارتند از ‪:‬‬
‫بررس ی ‪ ،‬تشخیص ‪ ،‬برنامه ریزی ‪ ،‬اجرا ‪ ،‬ارزشیابی‬
‫مشخصات فرآیند پرستاری ‪:‬‬
‫‪ -1‬پویا است‬
‫‪ -2‬بیمارمحور است‬
‫‪ -3‬هدف گراست‬
‫‪ -4‬انعطاف پذیر است‬
‫‪ -5‬مشکل مدار است‬
‫‪ -6‬فرآیند پرستاری ‪ ،‬فرآیند تفکر است ‪.‬‬
‫مراحل فرآیند پرستاری ‪:‬‬
‫‪ -1‬بررس ی ‪ : Assessment‬جمع آوری اطالعات ( تاریخچه قبلی و بررس ی جسمانی ) و تجزیه و‬
‫تحلیل اطالعات جمع آوری شده ‪.‬‬
‫‪ -2‬تشخیص ‪ : Nursing diagnosis‬براساس تجزیه و تحلیل جمع آوری شده مشکالت‬
‫واقعی و احتمالی بیمار که اساس طرح مراقبتی است مشخص میگردد پرستار تصمیم می گیرد که‬
‫کدام مشکل مستقالنه با مداخالت پرستاری در حیطه شرح وظایف خود حل کند و کدام مشکل‬
‫نیاز به مداخالت پزشکی دارد درهرحال تمام مشکالت بیمار باید گزارش شود‪.‬‬
‫‪ -3‬برنامه ریزی ‪ : Planning‬در این مرحله طرح مراقبتی تدوین میگردد‪ .‬مشکالت اولویت بندی‬
‫شده و مشخص می شوند که کدام مورد سریعتر باید حل شود‪.‬‬
‫‪ -4‬اجرا ‪ :Implementation‬طرح مراقبتی تدوین شده به اجرا در می آید در این مرحله‬
‫بررس ی وضعیت بیمار ضروری است زیرا امکان دارد مشکالت جدیدی اضافه شده باشد و یا نیاز‬
‫به تغییر برنامه می باشد‪.‬‬
‫‪ -5‬ارزشیابی ‪ : Evaluation‬میزان دستیابی به اهداف تعیین می گردد‪.‬‬
‫نکات ویژه ‪:‬‬
‫بررس ی ‪ : Assessment‬بررس ی باید با دقت و تأمل کافی صورت گیرد‪.‬‬
‫منابع اطالعات ‪:‬‬
‫‪ -1‬اولیه ‪ :‬بیمار‬
‫‪ -2‬ثانویه ‪ :‬خانواده و بستگان‬
‫‪ -3‬گزارش های پرستاری‬
‫‪ -4‬سایر اسناد ‪ :‬جواب آزمایشگاه ‪ ،‬س ی تی ‪ ،‬گزارش پزشکی‬
‫توجه ‪:‬‬
‫اطالعات ‪ Subjective data‬یا نشانه ها ( ‪) Symptom‬‬
‫@اطالعات ‪ objective data‬عالئم ‪ Sign‬که توسط پرستارمشاهده و اندازه گیری می شود (‬
‫رنگ پوست )‬
‫روش های گردآوری اطالعات ‪:‬‬
‫‪ -1‬مصاحبه‬
‫‪ -2‬مشاهده ( از حواس خود استفاده می کنیم دیدن ‪ ،‬شنیدن ‪ ،‬ملس کردن ‪ ،‬بوئیدن ‪ +‬حرکات‬
‫غیرکالمی ‪ +‬واکنش های روانی )‬
‫‪ -3‬معاینه جسمی ( مشاهده یا نگاه ‪ ،‬ملس ‪ ،‬دق ‪ ،‬سمع )‬
‫‪NANDA‬‬
‫‪North American Nursing Diagnosis Association‬‬
‫لیستی از تشخیص های پرستاری انجمن پرستاری آمریکای شمالی که هر ‪ 2‬سال یکبار بازنگری می‬
‫گردد‪.‬‬
‫به منظور سهولت تعیین تشخیص های پرستاری و کاهش اشتباه در تعیین آنها یک زبان مشترک‬
.‫ ایجاد شده است‬NANDA ‫بین املللی‬
Activity intolerance
Altered sleep patterns
constipation
Hypothermia
Swallowing disorder
pain
Impaired skin integrity
fear
Anxiety

‫عدم تحمل فعالیت‬
‫تشخیص های پرستاری ( ‪: ) Nursing Diagnoses‬‬
‫الف) تشخیص های واقعی ( ‪: ) Actual Diagnoses‬‬
‫تشخیص های پرستاری بالفعلی که در بیمار‪ ،‬عالئم و نشانه های تشخیص ی مشاهده می شود‪.‬‬
‫ب ) تشخیص های پرخطر ( ‪:) High Risk N.DX‬‬
‫شواهدی از عالئم خطرزا مشاهده می شود ولی عالئم بروز وجود ندارد ( مستعد )‬
‫ج ) تشخیص های احتمالی ( ‪: ) Possible N.DX‬‬
‫احتمال وجود مشکل است اما عالئم و یا عوامل خطرزا مشهود نیستند‪.‬‬
‫قانون نوشتن تشخیص های واقعی ‪:‬‬
‫با عبارت سه قسمتی نوشته می شود‪:‬‬
‫‪*Signs and symptoms‬‬
‫‪*Related to‬‬
‫بطورمثال ‪:‬‬
‫*اختالل در تداوم پوست در ارتباط با بی حرکتی در تخت و ایجاد قرمزی در ناحیه باتکس‬
‫*اختالل در ارتباطات دررابطه با نوع گویش با مشاهده ناتوانی در فهمیدن مطالب‬
‫‪*Problem‬‬
‫قانون نوشتن تشخیص های پرخطر‪:‬‬
‫با عبارت دو قسمتی نوشته می شود‪:‬‬
‫‪2-Related to :‬‬
‫بطورمثال ‪:‬‬
‫*در معرض خطر اختالل در تداوم پوست ناحیه پاتکس است درارتباط با بی حرکتی‬
‫* در معرض خطر اختالل در راه هوایی است در ارتباط با ترشحات غلیظ ریه‬
‫‪1-High Risk for:‬‬
‫قانون نوشتن تشخیص های احتمالی ‪:‬‬
‫با عبارت دوقسمتی نوشته می شود‪:‬‬
‫‪2- Related to possible:‬‬
‫بطور مثال ‪:‬‬
‫*احتمال اختالل در تغذیه وجود دارد در ارتباط با احتمال افسردگی‬
‫‪1-Possible :‬‬
‫نکات قابل توجه ‪:‬‬
‫‪ -1‬استفاده صحیح از اصطالحات تشخیص پرستاری ‪:‬‬
‫‪ : Altered‬تغییر از حد طبیعی – اختالل‬‫ ‪ : Decreased‬کوچکتر ‪ ،‬کمتر ‪ ،‬کاهش یافته ‪ ،‬کوچک شده از نظر اندازه ‪ ،‬مقدار یا درجه‬‫ ‪ : Increased‬بزرگتر ‪ ،‬وسیع تر شده ‪ ،‬بزرگتر از اندازه ‪ ،‬میزان و درجه ‪ ،‬افزایش‬‫ ‪ : Impaired‬بدتر شده ‪ ،‬ضعیف تر شده ‪ ،‬آسیب دیده ‪ ،‬وخیم تر شده‬‫ ‪ : Dysfunctional‬غیرطبیعی ‪ ،‬بدتر شده ‪ ،‬یا عملکرد ناقص‬‫ ‪ : Ineffective‬اثر مطلوب یا قابل انتظار را ندارند – غیر موثر‬‫‪ : Acute-‬شدید اما کوتاه مدت‪ -‬حاد‬
‫ ‪ : Chronic‬طوالنی مدت ‪ ،‬عود کننده ‪ ،‬مزمن ‪ ،‬پایدار‬‫‪ : Intermittent -‬قطع و شروع ‪ ،‬بطور متناوب و شروع دوره ای‬
‫ ‪ : Potential‬استعداد بالقوه‬‫ ‪ : Deficit‬کمبود‬‫‪ : Excess -‬بیش از حد‬
1- Impaired Breathing pattern
2- Decreased cardiac out put
3- Potential for Aspiration
4- infective gas exchange
5- Excess fluid volume
6- Acute confusion
7- infective Breast feeding
8- Chronic Anxiety
9- Impair sleep pattern
10- Knowledge deficit
11- Intermittent hypothermia
12- Death anxiety
13- Impaired swallowing
14- Chronic Pain
15- Altered Nutrition less than Body more than requirements.
:‫ در هنگام نوشتن عبارت تشخیص ی بایستی دقت شود که فرد ( پرستار ) از نظر قانونی با مشکل مواجه نشود‬-2
Incorrect : High Risk for injury related to Lack of siderails on bed.
Correct : High Risk for injury related to disorientation
:‫ از تشخیص های پزشکی بجای تشخیص پرستاری استفاده نکنید‬-3
Incorrect : Mastectomy related to cancer
Correct : High Risk for self concept Disturbance related to effects of
mastectomy.
‫‪ -4‬اولویت بندی ‪:‬‬
‫باید به مشکالت تهدید کننده زندگی و مشکالتی که با نیازهای فیزیولوژیک بیمار در ارتباط هستند به ترتیب نکات‬
‫ذیل توجه ویژه شود ‪:‬‬
‫الف ) مشکالت تنفس ی ‪ ،‬جریان خون ‪ ،‬تغذیه ‪ ،‬هیدراتانسیون‪ ،‬دفع ‪ ،‬تنظیم درجه حرارت ‪ ،‬راحتی جسمی‬
‫ب ) مشکالتی که با ایمنی بیمار مرتبط است‪.‬‬
‫پ ) مشکالتی که با روحیات بیماران مرتبط است ( تنهایی ‪ ،‬گوشه گیری )‬
‫ت ) مشکالتی که با مراقبت های فردی بیمار مرتبط است‪.‬‬
‫توجه پرستار به ارتباط تشخیص های پرستاری ‪:‬‬
‫بطور مثال ‪:‬‬
‫*اگر مددجویی مشکل تنفس ی دارد باید ابتدا مشکل تنفس ی را حل کند‪ ،‬در این مداخله توجه نماید اگر مشکل‬
‫تنفس ی به علت اضطراب است ابتدا باید عامل اضطراب برطرف شود‪.‬‬
1- Impaired gas exchange R/T
- Excessive or thick Secretions secondary to infection,
smoking ,COPD , allergy.
- Immobility , Stasis of secretions , and ineffective cough
secondary analgesia and sedation.
- Effects of E.T.T
- Extensive surgery
-Respirator dysfunction
2- Ineffective air way clearance R/T
See impaired gas exchange.
3- Ineffective breathing patterns R/T
See impaired gas exchange.
4- High risk for aspiration R/T
- Impaired ability to cough.
- Reduce level of consciousness. Secondary to analgesia and sedation.
- Depressed cough / gag reflex
- Impaired swallowing secondary to presence of E.T.T/T.T – Sedation
5- Dysfunctional ventilator weaning response R/T
- Muscle weakness and fatigue secondary to ↓L.O.C , anemia infection
- Excessive sedation , analgesia , uncontrolled pain.
- Chronic respiratory deases.
- Fear of separation from ventilator.
- Feeling of power lessness.
- Prolonge dventilatory depensness.
- Anxiety
- Breathing efforts
- Chronic nutrition deficit
- Ineffective airway clearance
-Fluid and electrolyte imbalance
6- High risk for fluid volume deficit R/T
- Excessive urinary out put
- Uncontrolled diabetic
- Diarrhea , Nausea , vomiting
- Decreased drink liquids secondary to fatigue and depreviatia
- Oral or throat pain
- Diuretic or dopamine renal dose
7- Fluid volume excess R/T
- Renal failure
- Increased preload
- Decreased contractility
- Decreased C.O.P Secondary to myocardial infarction , C.H.F,
dysrythimia.
- Low protein intake
- Postpericardiotomy syndrome
8- Hyperthermia R/T
- Exposure to heat
- Inflammatory reactions
- Dehydration
-Infections
9- Hypothermia R/T
- Decreased circation
- Vasoconstriction
- Fluid infusion ( Blood , FFP , dialysis )
- Operatory swite
10- Ineffective breast feeding R/T
- Maternal anxiety
- Maternal fatigue
- Inadequet nutrition intake and fluid intake ( mother )
- Lock of knowledge ( mother )
- Not effective suck.
-Tachypnea
- Infections
- Muscle weakness secondary to lethargy because of medications
- Prolonged N.P.O State
- Oral hyper sensivity.
11- Ineffective infant feeding patterns
See meffective brast feeding.
12- Impaired swallowing R/T
- gag reflex secondary to E.T.T or edema
13- Altered oral mucous membrane R/T
- N.p.o
- Mouth breathing
- Decreased salviation
- Intubation
- Dehydration – drowsiness
14- Anexity R/T
- Insu fficient knowledge
- Separations
- unfamiliar environment
- Change in relationships
- Preoperation routine and post operation routine
- Post operative exercise activities
- Post operative alteration sensation
15- Acute confusion R/T
- Hypoxia
- Hypoglycemia , hyperglycemia
- General anesthesia
- Hypo kalemia
- Hyper calcemia
- hypo and hyper natremia ( Na )
16- Impaired walking R/T
- Fatigu
- weakness
- Pain in feet secondary to operation incision
17- High risk for constipation R/T
- ↓ Peristalsis secondary to immobility , stress , effects of analgesic
medications
- Inadequet fluid intake
18- Diarrhea R/T
- Stress
- Irritability foods
- Use of antibiotics , laxatives
- Bacteria or virus infections
26- High Risk for impaired skin integrity R/T
- Decreased tissue perfusion
- Impaired mobility secondary to bed rest
- Dry and thin skin
- Diabetic , Renal failure , dehydration
- Edema , Errythema
- Pressure
27- Pain R/T
- Site of operation
- Site of chest tubes
- invasive prosu
- Constipation & Retension
- Cardiac tissue ischemia
28- Altered tissue perfusion ( Renal )
- Impaired circulation
- Decreased cardiac out put
- ATN secondary to hemolysis
- ATN secondary to ↓ kidney perfusion
- Vasoprossore drug thrapy ( and sedative )
- Renal failure ( chronic )
- Fluid imbalance secondary to dehydration ( ↓ CVP ) or bleeding
- CHF
- Transfusion reaction
- Clotting
- Hypo or Hypertension
- poor fluid in take
29- Urinary elimination R/T
- Diminished bladder cues secondary to
Diabetic neuropatty
Alcoholic
Parkinsonism
- Diagnostic instrument such as supiapubic catheter
- Decreased muscle tone secondary to Anesthesia
- Drug thraphy ( Antihistamin – epinephrine – Duretic –
Anticholineries- muscle relaxants )
- BPH
- Stress or Anexiaty
- Muscle spasm
- Infection
30- Ineffective tissue perfusion ( peripheral )
- impaired circulation
- Compromised blood flow secondary to
Heart failure
Venus HTN
DVT
Diabetic mellitus
Hypo tension
Blood dyscrasia
Renal failure
- Presence of in vasive lines( IV , Central , Art )
- Hypothermia or vaso constriction ( Smoking )
- Hyper lipidemia
- Peripheral vaso constriction secondary to OR . Swite or
Hypothermia
- Vascular change ( less elastic ) secondary to old age
- Excess weight ( fatty tissue is less vascular )
- ↓ pumping action of the muscle secondary to immobility
31- Decreased cardiac out put R/T
- Blood loss ( hypo volemia , bleeding )
- myocardial function , decreased
-cardiac tamponade
- cardiac failure ( decreased myocardial contractility )
- persistent bleeding
- persistent bleeding
-Myocardial infarction
- Septic shock
- Arrythmia or ( tacky cardia , brady cardia )
- ↓ Oxygenation
- Cardiomayopathy
- Coarctation of Aorta
- Congenital Heart disease
- Hypo volumia
- CHF
- Hyper tension
- Cardiogenic shock
- Aortic or mitral disease
- COPD
32- Hyponatremia R/T
- Renal failure
- Gastric suctioning
- Vomiting
- Diarrhea
- Diaphoresis
- Wound drain age
- CHF
- Hyperglycemia
33- Hypernatremia R/T
Inadequate fluid in take
Diarrhea
Diabetic insipidus
Sever insensible fluid loss ( through hyper ventilator or sweating )
34- Hypo kalemia R/T
- Diuretic therapy
- Vomiting
- malabsorbtion
- Hemolysis
- Hyperglycemia
- Decreased potassium in take
35- Hyper kalemia R/T
- Renal failure
- ↑Potasium in diet
- Potasium sparing diuretic use
- Post transplant
- Metabolic Acidosis
- Transfusion of old Blood
- Internal hemorrhage
36- Hypo calcemia R/T
-Renal failure ( ↑phosphoras )
- protein malnutrition
- Diarrhea
-Hypo parathyroidism
- Excessive Anti acid use
37- Hyper calcemia
- CRF
- Hyperparathyroidism
- ↓ phosphorus
- Prolang use of thiazide diuretics
- Hemodialysis
‫سایت اداره پرستاری و مامایی استان‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬