Transcript تزريق خون در تالاسمي

‫تزریق خون در تاالسمی‬
‫دکتر محمد سعید رحیمی نژاد‬
‫دانشگاه علوم پزشکی تهران‪،‬دپارتمان هماتولوژی آنکولوژی اطفال‬
‫‪[email protected]‬‬
‫تاالسمي ماژور (آنمي كولیز)‬
‫تزریق خون در این بیماران بالفاصله پس از تشخیص‬
‫بیماري شروع نمي شود‪ ،‬بلكه براي رد كردن احتمال‬
‫وجود بتا‪ -‬تاالسمي اینترمدیا ابتدا بیمار را پیگیري‬
‫مي نمائیم تا مشخص شود كه آیا مي تواند سطح هموگلوبین‬
‫خود را در حدود ‪ 7‬گرم در دسي لیتر نگه دارد یا خیر‪ ،‬و‬
‫اگر سطح هموگلوبین بیمار به كمتر از ‪ 7‬گرم در دسي لیتر‬
‫رسید و یك هفته یا بیشتر نیز در همین حد باقي ماند‪،‬‬
‫تزریق خون را شروع مي نمائیم‪.‬‬
‫تاالسمي ماژور (آنمي كولیز)‬
‫در خصوص برنامه تزریق خون به این بیماران به نكات زیر‬
‫باید توجه نمود‪:‬‬
‫الف) اندازه طحال‪ ،‬وضعیت رشد و تغییر چهره‪.‬‬
‫ب) تزریقات خون باید به طور ((منظم)) و ((مكرر)) انجام‬
‫شود به طوریكه سطح هموگلوبین بیمار قبل از هر تزریق‬
‫حدود ‪ 5/9-5/10‬گرم درصد باشد و مضافا ً مغز استخوان‬
‫بیمار حتي المقدور خاموش بماند به طوریكه تعداد‬
‫گلبولهاي قرمز هسته دار در خون محیطي كمتر از‬
‫‪ 100/5‬باشد‪.‬‬
‫تاالسمي ماژور (آنمي كولیز)‬
‫ج) قبل از شروع برنامه تزریق خون الزم است حتي االمكان‬
‫گروههاي خوني فرعی در بیمار بررسي شود و خونهاي‬
‫تزریقي بر اساس این آنتي ژنها كراس مچ شوند تا‬
‫آلوایمنی نسبت به گروههاي فرعي خوني ازبروز‬
‫اجتناب گردد‪ .‬در بیماراني كه تزریق خون قبل از سه‬
‫سالگي شروع شده شانس بروز كمتر بوده است‪.‬‬
‫تاالسمي ماژور (آنمي كولیز)‬
‫د) در تمام بیماران از خون پک تازه (‪ 4-5‬روزه) استفاده‬
‫شود‪.‬‬
‫ه) بهتر است در تمام بیماران خون با فیلترهاي مخصوص‬
‫تزریق شود‪ .‬باید دانست كه استفاده از خون شسته شده‬
‫در تمام بیماران لزومي ندارد‪ ،‬بلكه در صورت بروز‬
‫واكنش هاي تب زا ( آن هم ‪ 2-3‬بار به تائید پزشك‬
‫مجرب)‪ ،‬یا بروز واكنشهاي همولیتیك ‪ ،‬و موارد نادر‬
‫دیگر‪ ،‬مي توان از خون شسته شده استفاده كرد‪.‬‬
‫تاالسمي ماژور (آنمي كولیز)‬
‫و) سطح هموگلوبین بیمار پس از تزریق ( یك ساعت یا‬
‫بیشتر) نباید بیش از ‪ 5/15 -16‬گرم درصد شود (لذا الزم‬
‫است هموگلوبین پس از هر تزریق اندازه گیري و ثبت‬
‫شود)‪ ،‬زیرا در غیر این صورت غلظت (چگالي) خون‬
‫افزایش یافته و احتمال ترومبوز و كاهش اكسیژن رساني‬
‫به بافتها را بیشتر مي كند‪.‬‬
‫تاالسمي ماژور (آنمي كولیز)‬
‫ز) حجم تزریق خون را مي توان بر اساس مقدار هموگلوبین‬
‫به صورت زیر محاسبه كرد‪:‬‬
‫هموگلوبین بیش از ‪ 10‬تا ‪ 12‬گرم درصد ‪ 10 :‬سانتیمتر ‪‬‬
‫مكعب در ازاي هر كیلوگرم وزن‪ ،‬یكبار تزریق ‪.‬‬
‫هموگلوبین ‪ 7‬تا ‪ 10‬گرم درصد‪ 15 :‬سانتي متر مكعب در ‪‬‬
‫ازاي هر كیلوگرم وزن‪ ،‬یكبار تزریق‪.‬‬
‫هموگلوبین ‪ 5‬تا ‪ 7‬گرم درصد‪ 10 :‬سانتي متر مكعب در ‪‬‬
‫ازاي هر كیلوگرم وزن‪ ،‬در دو روز متوالي‪ ،‬همراه‬
‫باالزیکس‪ ،‬نیمساعت قبل از تزریق خون‬
‫تاالسمي ماژور (آنمي كولیز)‬
‫همـــوگلوبین كمتر از ‪ 5‬گرم درصد‪ :‬بهتر است بیمار در‬
‫بیمارستان بستري شده و از فرمول زیر استفاده شود‪:‬‬
‫‪Wt x Hb x 2.2‬‬
‫پس از اینكه مقدار هموگلوبین به بیش از ‪ 5‬گرم درصد رسید‬
‫بر اساس دستورات قبلي عمل مي كنیم‪.‬‬
‫ضمنا ً در بعضي از منابع اشاره شده كه در یك روز بیش از‬
‫‪ 15‬سانتي متر مكعب در ازاي هر كیلوگرم وزن (بیش از‬
‫دو واحد) خون تزریق نشود‪.‬‬
‫تاالسمي ماژور (آنمي كولیز)‬
‫ معموالً پس از تزریق خون (با حجم و سرعت مذكور در‬‫فوق) مقدار هموگلوبین بیمار هفته اي ‪ 1‬گرم درصد یا‬
‫روزانه ‪ %1‬كاهش مي یابد‪ ،‬البته به شرط اینكه بیمار به‬
‫پرکاری طحال نشده باشد‪ .‬با این توصیف مي توان فواصل‬
‫تزریق خون و یا مراجعه بعدي را تعیین كرد‪.‬‬
‫تاالسمي ماژور (آنمي كولیز)‬
‫علل افزایش نیاز به تزریق خون (بجز پرکاری طحال) ‪:‬‬
‫‪ - )1‬اگر افزایش نیاز بیمار به تزریق خون را فقط بر اساس فواصل‬
‫تزریق خون در نظر بگیریم (كه مثالً قبالً هر ‪ 4‬هفته تزریق مي‬
‫كرده و اكنون به هر ‪ 2‬هفته تقلیل یافته) و حجم خون تزریقي را‬
‫به طور دقیق محاسبه نكنیم ممكن است دچار اشتباه شویم‪ ،‬زیرا‬
‫ممكن است بیمار در هر بار تزریق حجم كافي خون را دریافت نمي‬
‫كند (به علت كمبود خون یا عدم دسترسي به بیمارستان و ‪ )...‬و‬
‫ما اشتباها ً آن را به افزایش نیاز بیمار تفسیر كنیم‪ ،‬لذا الزم است‬
‫حجم خون تزریقي در هر بار و فاصله تزریق ها به طور دقیق در‬
‫پرونده بیمار ثبت و ضبط شوند‪.‬‬
‫تاالسمي ماژور (آنمي كولیز)‬
‫‪ -)2‬ممكن است افزایش نیاز بیمار به خون ( آن هم افزایش‬
‫واقعي نه كاذب) به علت بروز آلوایمنی باشد نه به علت‬
‫كه در این صورت درمان اولیه آن پرکاری طحال‬
‫استفاده از داروهاي كاهش دهنده ایمني (مانند استروئید)‬
‫است نه طحال برداري‪ ،‬لذا الزم است قبل از برداشتن‬
‫طحال تستهاي كومبز مستقیم و غیر مستقیم و در صورت‬
‫لزوم اسکرین آنتی بادی انجام شود‪.‬‬
‫تاالسمي ماژور (آنمي كولیز)‬
‫‪)3‬كاهش اسید فولیك مي تواند علت افزایش واقعي نیاز‬
‫بیمار به خون باشد‪ ،‬لذا الزم است قبل از طحال برداري با‬
‫اندازه گیري سطح فوالت سرم یا حتي انجام آسپیراسیون‬
‫مغز استخوان این مسئله روشن شود‪ ،‬زیرا در این صورت‬
‫درمان بیمار استفاده از قرص اسید فولیك است نه طحال‬
‫برداري‪ .‬البته چنانكه بعداً نیز ذكر خواهد شد اگر بیمار به‬
‫طور مرتب و مكرر حجم كافي و مناسب خون دریافت مي‬
‫كند نیازي به استفاده روتین از قرص اسید فولیك ندارد‪.‬‬
‫تاالسمي ماژور (آنمي كولیز)‬
‫‪ -4‬بروز كریز آپالستیك به علل مختلف از جمله عفونت با‬
‫پارووویروس مي تواند علت افزایش نیاز به خون باشد‪،‬‬
‫در این صورت باید با تستهاي خاصي از جمله انجام‬
‫كامل و آسپیراسیون مغز استخوان* این عامل نیز ‪CBC‬‬
‫رد شود‪.‬‬
‫‪ -5‬عفونتها مي توانند نیاز به خون را به طور مقطعي‬
‫افزایش دهند‪ ،‬لذا الزم است بیمار از نظر عفونت‬
‫دستگاههاي مختلف بدن ارزیابي شود‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تاالسمي ماژور (آنمي كولیز)‬
‫‪ )1‬فیلتر و انواع آن‬
‫‪ )2‬خون شسته و انواع آن‬
‫‪ )3‬مقایسه فیلتر و خون شسته ‪ :‬د سترسی آسان‪،‬صرفه جوئی‪،‬‬
‫بهره وری بیشتر‪،‬آلودگی کمتر‪،‬هزینه کمتر‬
‫‪ )4‬گیر کرد ن فیلتر‬
‫‪ )5‬محاسبه حجم کیسه خون‪:‬وزن کیسه – ‪07/1 : 30‬‬
‫بتا ‪ -‬تاالسمي اینترمدیا‬
‫به طور كلي اندیكاسیونهاي‬
‫تزریق خود در این بیماران عبارتند از‪:‬‬
‫‪ )1‬بیمار نتواند سطح هموگلوبین را حدود ‪ 7‬گرم درصد‬
‫حفظ كند‪ .‬اگر یك تا دو هفته هموگلوین وي كمتر از ‪ 7‬گرم‬
‫درصد شد‪ ،‬ابتدا باید مواردي چون پرکاری طحال و كمبود‬
‫اسید فولیك رد شوند‪ ،‬و سپس تزریق خون شروع شود‪.‬‬
‫‪ )2‬این بیماران معموالً در سنین باالتر نیاز به تزریق خون‬
‫خواهند یافت‪.‬‬
‫‪ )3‬بروز شكستگي هاي پاتولژیك‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫بتا ‪ -‬تاالسمي اینترمدیا‬
‫‪ )4‬بروز زخم ساق پاي مقاوم به درمان‪ ،‬كه معموالً در‬
‫بالغین دیده مي شود‪.‬‬
‫‪ )5‬وجود توده هائي از مغز استخوان‪ ،‬و ایجاد عوارضي‬
‫چون فشار بر اعصاب یا بر نخاع‬
‫‪)6‬تغییر شدید چهره‬
‫‪ )7‬اختالل در رشد‬
‫‪ )8‬عوارض ترومبوتیک(؟)‬
‫‪‬‬
‫بتا ‪ -‬تاالسمي اینترمدیا‬
‫‪ )9‬در موارد كریز آپالستیك و عفونتهای حاد ممكن است به‬
‫طور موقت به تزریق خون نیاز پیدا كنند‪.‬‬
‫درموارد فوق اگر تزریق خون شروع شد باید شرایط و‬‫نكات مربوط به بیماران تاالسمي ماژور در مورد این‬
‫بیماران نیز رعایت شود‪،‬مانند تزریق منظم و مكرر خون و‬
‫‪...‬‬
‫احتمال بروز واکنشهای شدید ایمینولوژیک با اولین تزریق‬‫(بعلت نامعلوم) همراه با مثبت شدن کومبز و افت شدید‬
‫هموگلوبین‪.‬‬