Transcript اکسیژن رسانی

‫دستگاه تنفسی‬
‫• دستگاه تنفسی فوقانی‬
‫• دستگاه تنفسی تحتانی‬
‫عملکرد دستگاه تنفسی‬
‫• انتقال و جذب اکسیژن‬
‫• دفع دی اکسی کربن‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫فرایندی منظم وغیر ارادی است ‪.‬که توسط مراکز تنفسی واقع در ساقه ی مغز تنظیم می شود گروهی از‬
‫نورون های واقع در مغز میانی ریتم پایه ی ان را تنظیم میکنند ‪.‬وپیامها یی به دیافراگم وماهیچه های بین‬
‫دنده ای خارجی فرستاده وموجب انقباض انها می شوند بازدم نیز پس از چند ثانیه و به شکل غیر فعال‬
‫انجام می شود مراکز تنفسی واقع در پل مغزی به تغییر وضعیت از دم به بازدم کمک میکنند ‪.‬وچرخه ی‬
‫کار انها بصورت خود کار تبدیل دم به بازدم وبرعکس را انجام می دهد‪ .‬در هنگام استراحت ‪ 14‬بار در‬
‫دقیقه نفس می کشید و ریتم پایه با فعالیت شما تغییر میکند مثال در هنگام ورزش بیش از زمانی که زیست‬
‫شناسی مطالعه میکنید به اکسیژن نیاز دارید ‪.‬مصرف برخی داروها مثل انواع باربیتورات ها هوشیاری‬
‫مراکز تنفسی را کم کرده ومی تواند سبب اختالل شود ‪.‬‬
‫غلظت دی اکسید کربن مهمترین محرک تنظیم تنفس است گیرنده های شیمیایی خاصی نسبت به تغییر‬
‫غلظت دی اکسید کربن در خون حساس هستند این گیرنده ها در مغز میانی ودیواره های ائورت وشریان‬
‫های کاروتید قرار دارند ‪.‬تحریک انها سبب ارسال پیام به مراکز مغزی شده وافزایش تنفس را باعث‬
‫میشود گیرنده های شیمیایی داخل ائورت را اجسام ائورتی وداخل کاروتید را اجسام کاروتیدی گویند که به‬
‫غلظت اکسیزن وهیدروژن نیز حساسند ‪.‬‬
‫جالب است که بدانیم میزان اکسیژن نقش مهمی در تنظیم تنفس ایفا نمیکند مگر زمانی که فشار اکسیژن به‬
‫طور قابل مالحظه ای کاهش یابد‬
‫گرچه تنفس غیر ارادی است اما عملکرد ان برای مدت کوتاهی میتواند به طور ارادی تحریک یا غیر‬
‫فعال شود مثال مدتی نفس خود را حبس میکنید ولی نه مدت طوالنی‬
‫• تنفس در آدمی شامل دو مرحله دم و بازدم است ‪ .‬در‬
‫مرحله دم هوا وارد ششها و در هنگام بازدم از آن خارج میشود‪.‬‬
‫در انجام دم و بازدم پرده جنب نقش مهمی دارد‪ .‬فشار فضای میان دو‬
‫الیه پرده جنب همیشه کمتر از فشار اتمسفر است و‬
‫به همین دلیل ششها حتی در حالت بازدم ارادی نیز کامال بسته‬
‫نمیشوند ‪ .‬قبل از شروع دم کلیه ماهیچههای تنفس در حال استراحت‬
‫هستند و دیافراگم به صورت یک گنبد است و دندهها د ر پایین ترین‬
‫وضعیت خود قرار دارند و فشار فضای جنب کمتر از فشار‬
‫اتمسفر و ششها در حالت نیمه باز هستند‪ .‬هنگامی که فرمان عصبی دم‬
‫توسط مراکز تنفسی در مغز صادر میشود اعصاب حرکتی‬
‫ماهیچههای بین دندهای خارجی و دیافراگم را منقبض میکنند‪.‬‬
‫•‬
‫انقباض ماهیچههای بین دندهای خارجی موجب حرکت دندهها به باال و طرفین میشود‪ .‬انقباض دیافراگم‬
‫موجب افزایش حجم قفسه سینه میشود ‪ .‬این افزایش حجم باعث کاهش فشار مایع جنب و باز شدن‬
‫کیسهها میشوند و هوا را به درون خود میکشانند ‪ .‬بنابراین عامل اصلی باز شدن کیسههای هوایی و‬
‫ورود هوا به ششها پرده جنب است ‪ .‬اگر پرده جنب پاره شود شش کامال جمع شده و از کار میافتد ‪.‬‬
‫در پایان دم ماهیچهای ویژه دم استراحت میکنند ‪ .‬خاصیت ارتجاعی ششها و وزن قفسه‬
‫سینه موجب میشود که ششها به حالت اولیه خود برگردند ‪.‬‬
‫برگشت ششها باعث افزایش فشار هوای درون شش نسبت به اتمسفر و در نتیجه بیرون راندن‬
‫هوا میشود بازدم را بطور فعال نیز میتوان انجام داد ‪ .‬تنظیم حرکات دم و بازدم نورونهای‬
‫بصلالنخاع دارای فعالیت خودکار و متناسب هستند ‪ .‬در بصلالنخاع عالوه بر نورونهای مرکز‬
‫دم ‪ ،‬نورونهای دیگری وجود دارد که تحریک آنها ماهیچههای بازدم را فعال میکند‪ .‬اما در تنفس‬
‫عادی پس از توقف فعالیت مرکز عصبی دم ‪ ،‬انقباض ماهیچههای تنفسی پایان مییابد و‬
‫بازدم به صورت غیر فعال و به علت خاصیت ارتجاعی ششها صورت میگیرد‪ .‬همچنین‬
‫مراکز ارادی تنفس در قشر مخ وجود دارد‪ .‬گازهای تنفسی نیز در میزان فعالیت تنفس نقش دارند‪ .‬عامل‬
‫این تنظیم مقدار اکسیژن و بویژه دیاکسید کربن موجود در خون است ‪ .‬توازن این دو گاز در خون باید‬
‫حفظ شود ‪ .‬انتقال و تبادل گازهای تنفسی هنگامی که بک مولکول اکسیژن هوا وارد دستگاه تنفس‬
‫میشود تا زمانی که به درون یکی از سلولهای بدن برسد باید مراحل زیر طی شود‪ .‬انتقال از هوا به شش‬
‫‪ ،‬انتقال از شش به خون (تبادل) ‪ ،‬انتقال در خون ‪ ،‬انتقال از خون به بافتها(تبادل)‪ .‬عکس این حاالت در‬
‫مورد دیاکسید کربن صادق است‪.‬‬
‫• تنفس به دلیل اینکه یک فعالیت بسیار منظم است و دم و‬
‫بازدم بطور ریمتیک و منظم انجام میشوند و با یکدیگر‬
‫تطابق دارند پس حتما یک یا چند سیستم تنظیم کننده برای‬
‫تنفس وجود دارد‪ .‬تنفس بوسیله دوراه تنظیم می شود ‪:‬‬
‫تنظیم عصبی و تنظیم شیمیایی که باهم رفلکس تنفس را‬
‫تکمیل میکنند‪.‬‬
‫تنظیم تنفس‬
‫• سیستم تنظیم کننده ای عصبی‪ :‬تعداد‪ ،‬عمق الگوی تنفسی‬
‫• سیستم تنظیم کننده ای شیمیایی‪ :‬دی اکسید کربن ‪ ،‬اکسیژن و‬
‫یون هیدروژن و اسیدو باز‬
‫دی اکسید کربن‬
‫• قویترین محرک برای تنفس‬
‫• ‪ : 1‬مرکز بصل النخاع که حرکات دم و بازدم را بطور‬
‫متوالی بر عهده دارد‬
‫‪ : 2‬مرکز آپنوستیک که در پل مغزی قرار دارد و سبب دم‬
‫و کنترل عمق تنفس مداوم میشود‪.‬‬
‫‪ : 3‬مرکز پنوموتاکسیک که در پل مغزی قرار گرفته است‬
‫و سرعت و الگوی تنفس را کنترل میکند و باعث میشود‬
‫مدت دم کوتاه و سرعت تنفس افزایش یابد‬
‫بهترین زمان براي كنترل تنفس بالفاصله بعد از كنترنبض ميباشد‪ .‬نوك انگشتان خود را باالي شریان قرار‬
‫بدهید ولي به بیمار نگویید كه قصد شمردن تنفس او را دارید‪،‬چرا كه گفتن این موضوع تمركز بیمار را روي‬
‫تنفس افزایش ميدهد و ممكن است تعداد تنفس را تغییر دهد‪.‬‬
‫تنفس را با مشاهده باال و پایین رفتن دیواره قفسه سینه شمارش كنید یا دست دیگر بیمار را روي قفسه سینه‬
‫قرار داده‪ ،‬باال و پایین رفتن آن را شمارش كنید (هر بار باال و پایین رفتن سینه را یك تنفس حساب كنید)‪.‬‬
‫تنفس را براي ‪ 30‬ثانیه شمارش كرده و در ‪ 2‬ضرب كنید‪ .‬در صورتي كه تنفس نامنظم است براي محاسبه‬
‫تغییرات در الگو و تعداد تنفس آن را در‪ 60‬ثانیه اندازه بگیرید‪.‬‬
‫همان طوري كه تنفس را شمارش ميكنید‪ ،‬بر مسائلي چون صداهاي تنفس از قبیل ‪ :‬استوپور‪ ،‬استریدور ‪،‬خس‬
‫و خس وخر خر در بازدم توجه وآنرا ثبت کنید‪.‬‬
‫تعداد‪،‬عمق‪ ،‬نظم و صداهای تنفسی بیمار را ثبت کنید‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫در كودكان‪ ،‬خرخر نشاندهندة دیسترس تنفسي قریبالوقوع مي باشد‪.‬‬
‫ در سالمندان‪ ،‬خرخر در زمان بازدم نشان دهندة انسداد نسبی راه هوایي یا رفلكس عصبي‬‫عضالني می باشد‪.‬‬
‫ در بررسی تنفس حركات سینه بیمار را نگاه كنید و به تنفس او براي تعیین ریتم و صداهاي‬‫تنفسي گوش دهید و از الگوي باال استفاده كنید‪.‬‬
‫ در تعیین دیگر صداهاي تنفس مثل كراكلها ورونكاي شما نیاز به گوشي خواهید داشت‪.‬‬‫ بیمار را از نظر استفاده از عضالت كمكي از قبیل استفاده از عضالت ذوزنقهاي ‪ ،‬جناغي و‬‫گردنی مشاهده کنید‪ .‬استفاده از این عضالت نشاندهندة ضعف دیافراگم و عضالت بین دندهاي‬
‫خارجي که بزرگترین عضالت موثر درتنفس مي باشند‪،‬است‪.‬‬
‫ تنفس كمتر از‪ 4‬تا ‪ 8‬تا در دقیقه معموالً غیرطبیعي است‪ .‬شروع ناگهاني هر كدام از تنفس ها‬‫را باید گزارش كرد‪ .‬بیمار را از نظر عالیم سختي تنفس از قبیل موارد زیر بررسی کنید‪:‬‬
‫ براي تشخیص سیانوز به عالیمي مانند تغییر رنگ مایل به آبي در مخاط‪ ،‬بستر ناخن ها‪ ،‬لب‬‫ها‪ ،‬زیر زبان ‪ ،‬مخاط گونه یا ملتحمه چشم توجه كنید‪.‬‬
‫ در بررسي وضعیت تنفسي مددجو به تاریخچه شخصي و خانوادگي وي توجه كنید‪ .‬از او‬‫دربارة استعمال دخانیات ( تعداد سالها و تعداد سیگار در روز ) سوال كنید‪.‬‬
‫• تعداد تنفس در کودکان در پاسخ به ورزش‪ ،‬بیماري و‬
‫هیجانات ممكن است دوبرابر شود ‪ .‬تعداد تنفس طبیعي در‬
‫نوزادان ‪ 30‬تا ‪ 80‬بار در دقیقه ‪ ،‬نوپایان ‪ 20‬تا ‪ 40‬بار‬
‫‪،‬كودكان در سن مدرسه و باالتر ‪ 15‬تا ‪ 25‬بار در دقیقه‬
‫ميباشد‪ .‬كودكان در سن ‪ 15‬سالگي معموالً به میزان تنفس‬
‫بزرگساالن ( ‪ 12‬تا ‪ )20‬مي رسند‪.‬‬
‫نوع‬
‫مشخصات‬
‫علل احتمالي‬
‫آپنه‬
‫عدم وجود تنفس پریودیك‬
‫ـ گرفتگي مكانیكي راه هوایي‬
‫ـ عواملي كه بر مركز تنفس در صلالنخاع‬
‫تاثیر ميگذارد‪.‬‬
‫آپنوستیك‬
‫دم طوالني و با تقال كه به دنبال آن بازدم خیلي‬
‫كوتاه و ناكافي به وجود ميآید‬
‫ضایعات مركز تنفس‬
‫برادی پنه‬
‫تنفس منظم و آهسته با عمق یكنواخت‬
‫ـ الگوي طبیعي در زمان خواب‬
‫ـ شرایط تاثیر گذار بر مركز تنفس ‪ ،‬اختالالت‬
‫متابولیك‪ ،‬عدم جبران تنفسي‪ ،‬استفاده از الكل و‬
‫مواد مخدر‬
‫شاین‪ -‬استوك‬
‫تنفس سریع و عمیق بین ‪ 30‬تا ‪ 170‬بار در‬
‫دقیقه با دورههاي آپنه به مدت ‪ 20‬تا ‪ 60‬ثانیه‬
‫افزایش فشار داخل مغز‪ ،‬نارسایي شدید‬
‫احتقاني قلب‪ ،‬نارسایي كلیه‪ ،‬مننژیت‬
‫یوپنئا( ‪Eupnea‬تنفس طبیعی)‬
‫تعداد و ریتم طبیعي‬
‫تنفس نرمال‬
‫كاسمال‬
‫‪Kussmaul‬‬
‫تنفس سریع‪ ،‬یابیشتراز ‪ 20‬بار در دقیقه‪،‬‬
‫عمیق (مثل آه كشیدن)‪ ،‬تنفس بدون توقف‬
‫نارسایي كلیه‪ ،‬اسیدوزمتابولیك خصوصا ً‬
‫كتواسیدوز دیابتي‬
‫تاكي پنه‬
‫‪tachypnea‬‬
‫تنفس سریع ‪ ،‬افزایش تعداد همراه با افزایش‬
‫دماي بدن‪ ،‬با ‪ 1‬درجه افزایش بدن ‪ 4‬تنفس‬
‫افزوده ميشود‪.‬‬
‫پنوموني‪ ،‬الكالوز تنفسي جبران شده‪ ،‬نارسایي‬
‫تنفسي ‪ ،‬صدمات مركز تنفس و مسمومیت با‬
‫سالیسیالتها‬
‫عوامل موثر بر تنفس‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫وضعیت بدن‬
‫فعالیت‬
‫سن‬
‫وزن بدن‬
‫محیط‬
‫حاملگی‬
‫شیوه زندگی‬
‫سیگار‬
‫داروها و الکل‬
‫تغذیه‬
‫استرس‬
‫عالیم بالینی‬
‫• سرفه‬
‫• ارتوپنه‬
‫• ‪(PND‬تنگی نفس حمله ایی شبانه)‬
‫بررسی‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫مشاهده‬
‫لمس‬
‫دق‬
‫سمع‬
‫‪ Inspection‬مشاهده‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫مشاهده قفسه سینه از نظر دفورمیتی و نامتقارن بودن‬
‫ارزیابی قطر قدامی – خلفی قفسه سینه و مقایسه آن با قطر عرضی قفسه سینه‬
‫یافته طبیعی‪ :‬قطر قدامی خلفی ‪ 2/1‬قطر عرضی است‬
‫در بچه ها قطر درور سینه ‪ 2-3‬سانتی متر از دور سر کمتر است‬
‫یافته های غیر طبیعی‪:‬‬
‫گوژ پشتی‬
‫قفسه سینه بشکه ای‬
‫سینه قیفی‬
‫سینه کبوتری‬
‫بعد از ‪ 48‬تا ‪ 72‬ساعت نتیجه آزمون خوانده می شود‪.‬گرچه در برخی موارد‬
‫واکنش های شدید را حتی بعد از یک هفته نیز می توان تفسیر‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫درجه ‪:0‬بدون واکنش‬
‫درجه‪:1‬سفتی قابل لمس (پاپول) در ظرف‬
‫حداقل ‪ 4‬ورودی سوزن‬
‫درجه‪:2‬پاپول ها به هم چسبیده و حلقه‬
‫ایجاد می کنند‪.‬‬
‫درجه‪:3‬ناحیه سفت یکپارچه تشکیل شده است‪.‬‬
‫درجه‪:4‬روی ناحیه سفت یکپارچه‪،‬‬
‫وزیکول هایی دیده می شود‪.‬ممکن است‬
‫در ناحیه سفت‪،‬قرمزی به وجود آید‪.‬‬
‫کرد‪.‬‬
Thoracic deformity
Pectus excavatum
Barrel chest
Kyphosis
Funnel chest
Pectus excavatum
‫قفسه سینه کبوتری‬
Pectus carinatum
‫قفسه سینه شناور‬
‫مشاهده حرکات قفسه سینه‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫یافته طبیعی‪:‬‬
‫اتساع دوطرفه قفسه سینه بطور قرینه در هنگام دم‬
‫تنفس شکمی در بچه ها ‪ ،‬تنفس سینه ای در بزرگساالن‬
‫یافته غیر طبیعی‪:‬‬
‫‪ -1‬غیر قرینگی ‪ ،‬حرکات پارادوکسیکال قسمتی از قفسه سینه‬
‫‪ -2‬رتراکسیون (توکشیده شدن ) پوست در نواحی باالی ترقوه ‪،‬‬
‫شکاف باالی جناغ و بین دنده ها در حین دم که بیانگر‬
‫مشکالت تنفسی در بیماراست‬
‫مشاهده تعداد‪ ،‬ریتم و الگوی تنفس‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫یافته طبیعی‪:‬‬
‫تعداد برحسب سن متفاوت است‪.‬‬
‫تنفس منظم ‪،‬آسان و بدون کوشش و دیسترس‬
‫یافته غیر طبیعی‪:‬‬
‫تنگی نفس ‪ ،‬تاکی پنه ‪ ،‬برادی پنه ‪ ،‬تنگی نفس وضعیتی ‪،‬‬
‫استفاده از عضالت فرعی تنفس و رتراکسیون پوست‬
‫الگوی تنفسی‪ :‬تند وسطحی ‪ ،‬تند وعمیق ‪ ،‬آهسته و عمیق‬
‫الگوهای تنفسی غیر طبیعی‬
Cheyne-Stokes’ breathing .3
Biot’s breathing .4
Sighing breathing •
‫‪ Palpation‬لمس قفسه سینه‬
‫• نواحی قفسه سینه از نظر برآمدگی ‪،‬حساسیت به لمس ‪ ،‬حرکات‬
‫غیر طبیعی وقابلیت انعطاف قفسه سینه ارزیابی میگردد‪.‬‬
‫• یافته طبیعی ‪:‬‬
‫• قرینگی دو طرف ‪ ،‬قابلیت انعطاف ‪ ،‬عدم وجود حساسیت به‬
‫لمس ‪ ،‬توده و برآمدگی ‪ ،‬فرو رفتگی و دفورمیتی‬
‫تست اتساع قفسه سینه‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫روش انجام ‪:‬‬
‫کف دو دست برروی قسمت پایین قفسه سینه بطوریکه انگشتان شست‬
‫دست نزدیک ستون فقرات قرار گرفته وبقیه انگشتان به سمت طرفین‬
‫کشیده شده باشد قرار می گیرد و پس از انجام تنفس عمیق توسط بیمار‬
‫‪،‬حرکت دستان معاینه کننده مشاهده میشود‪.‬‬
‫یافته طبیعی‪:‬‬
‫در قسمت خلفی قفسه سینه در زمان دم انگشتان معاینه کننده همزمان‬
‫‪ 3-5‬سانتی متر ازهم جدا میشوند ‪.‬‬
‫در قسمت قدامی قفسه سینه در زمان دم انگشتان معاینه کننده همزمان‬
‫‪ 4-5‬سانتی متر ازهم جدا میشوند ‪.‬‬
‫یافته غیر طبیعی‪:‬‬
‫عدم تغییر اندازه در بیماران آمفیزماتو ‪ ،‬آتلکتازی ‪ ،‬پنومونی و هیدرو‬
‫توراکس ‪،‬‬
‫تست اتساع قفسه سینه‬
‫)‪(tactil fermitus‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫لرزش لمسی‬
‫لرزش لمسی وقتی ایجادمیشود که امواج صوتی حاصله در حنجره‬
‫از راه برونش ها بطرف پائین رفته و جدار قفسه سینه را به‬
‫ارتعاش در می آورد‪ .‬شدت ارتعاشات در نواحی مختلف قفسه سینه‬
‫با هم فرق دارد وبا مقدار هوای موجود در ریه تغییر می کند‪.‬‬
‫روش انجام‪:‬‬
‫با قرار دادن کف دست وانگشتان یا لبه دست بر روی قفسه سینه‬
‫از بیمارخواسته میشود که صحبت کرده وکلمات یا یک عدد را‬
‫مثال ‪ 44‬یا ‪ Blue moon‬را تکرا کند‪.‬‬
‫این کار از قله ریه ها شروع شده و تا قاعده ریه ها ادامه می یابدو‬
‫ارتعاشات نواحی مختلف با هم مقایسه میشوند‪.‬‬
‫یافته های غیر طبیعی در لرزش لمسی‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫کاهش یا فقدان لرزش لمسی ‪:‬‬
‫پنوموتوراکس‬
‫تجمع مایع پلوربین ریه ها و جدار قفسه سینه‬
‫ضخیم شدن پلور‬
‫افزایش ‪:‬‬
‫در پنومونی بدلیل تراکم بیشتر بافت ریه‬
‫‪ Percussion‬دق‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫به منظور تعیین چگونگی پر شدن بافتهای ریه با هوا ‪ ،‬مایع یا مواد جامد و همچنین‬
‫تعیین وضعیت ارگانهای زیرین وتعیین حدود ریه ها ودیافراگم انجام میشود‪.‬‬
‫روش انجام ‪:‬‬
‫برای دق قسمت خلفی قفسه سینه ‪ ،‬بیمار در وضعیت نشسته قرار داده میشود بطوریکه‬
‫سر ودستان او جلو باشد‪.‬وبرای دق نواحی قدامی و طرفی به بیمار می گوییم که بازوها‬
‫را در دوطرف سر خود باال ببرد‪.‬‬
‫دق قدامی از باالی ترقوه شروع شده تا ناحیه دیافراگم ادامه می یابد‪.‬‬
‫دق قفسه سینه با فواصل ‪ 5‬سانتی متری در خط میدکالویکوالر از باال تا به پائین انجام‬
‫میشود‪ .‬سپس صداهای حاصله هر سمت با سمت مقابل مقایسه میشوند‪.‬‬
‫دق قفسه سینه‬
‫یافته های طبیعی در دق‬
‫• ‪ Resonance‬صدای رزونانس‪:‬‬
‫• صدای بلند و سونور ( زیر ) که در منطقه باالی ریه شنیده‬
‫میشود‬
‫• ‪: Dullness‬صدای گنگ ‪ ،‬مبهم یا خفه در باالی قلب (فضای‬
‫سوم تا پنجم بین دنده ای ) و در باالی کبد‬
‫• ‪ : Flatness‬صدای خمیری ‪،‬مات وبم در نواحی باالی عضالت‬
‫• ‪ : Tympani‬بر روی معده‬
‫یافته های غیر طبیعی در دق‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫عدم تقارن صدا در دوطرف قفسه سینه‬
‫عواملی که سبب اختالل در انتقال ارتعاش صدا به خارج شوند یا‬
‫تولید ارتعاش طبیعی ریه ها رامختل نمایند باعث کاهش سونوریته‬
‫نواحی ریه میشوند‪:‬‬
‫پنومونی وآتلکتازی ‪ ،‬تومور وفیبروز ریوی ‪ ،‬سل و آمبولی‬
‫وسیع ریوی بعلت متراکم نمودن بافت ریه صدای گنگ یا مات‬
‫تولید میکنند‪.‬‬
‫پنوموتوراکس وآمفیزم ریوی بعلت زیاد بودن یامحبوس شدن هوا‬
‫در ریه ها یا قفسه سینه سبب سونوریته شدید یا هیپررزونانس‬
‫‪ Hyperresonance‬در دق میشوند‪.‬‬
‫تعیین حدود ریه ها‬
Shifting range of bottom of lung 
Along the scapular line
s
Percussing bottom of lung, marking
Shifting range of
bottom of lung
Asking the pat. to inspire deeply and hold
6-8 cm
Percussing bottom of lung, marking
Asking the pat. to expire deeply and hold
Decreased: emphysema, atelactasis, 
fibrosis, pulmo. edema, pneumonia
Percussing bottom of lung, marking
Detected impossibly: pleura adhesion, 
massive hydrothorax, pneumothorax,
Measuring the dist. between upper and lower linesdiaphragmatic paralysis
‫‪ Auscultation‬سمع قفسه سینه و ریه ‪:‬‬
‫• در این روش قفسه سینه با دیافراگم گوشی از راس به قاعده مورد‬
‫بررسی قرار میگیرد‪.‬‬
‫• بیمار در وضعیت نشسته قرار گرفته و سه قسمت قدام ‪ ،‬طرفی و‬
‫خلفی قفسه سینه سمع میشود‪.‬‬
‫• از بیمار خواسته میشود که آهسته و عمیق و از راه دهان نفس‬
‫بکشد‪.‬‬
‫نواحی سمع قفسه سینه و ریه ها‬
‫صداهای تنفسی طبیعی‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪ -1‬صدای وزیکوالر ‪:vesicular breath sound‬‬
‫بطور طبیعی برروی قسمت اعظم ریه شنیده میشود ودر اثر هجوم هوا بداخل و خارج‬
‫آلوئول در حال تهویه ایجاد میشود‪.‬صدای کم اتفاع (زیر ) ونرم وفش فش مانندی است‬
‫که در دم و قاعده ریه بهتر شنیده میشود‪.‬‬
‫‪ -2‬صدای برونکوویزیکوالر ‪:bronchovesicular breath sound:‬‬
‫صدایی است که در اثر حرکت هوا در مجاری هوایی بزرگتر( برونش ها ) درفضای‬
‫اول ودوم بین دنده ای در دوطرف استرنوم و بین استخوان کتف شنیده میشود‪.‬‬
‫‪ -3‬صدای توبوالر ‪:‬‬
‫الف ‪ -‬برونشیال‪ :)Bronchial breath sound) :‬این صدای بم و بلند در قسمت قدام‬
‫قفسه سینه و برروی جناغ در اثر حرکت هوا از طریق تراشه شنیده میشود‪.‬این صدا از‬
‫صدای وزیکولی بلندتر بوده و در بازدم بهتر شنیده میشود‪.‬‬
‫ب ‪ -‬تراکیال‪ :) Tracheal breath sound ) :‬این صدا خیلی بلند بوده ‪ ،‬برروی تراشه‬
‫شنیده میشود ودر دم و بازدم برابر است‪.‬‬
‫صداهای تنفسی طبیعی‬
Tracheal breath sound •
Bronchial breath sound •
Bronchial
Larynx, suprasternal fossa, around –
6th, 7th cervical vertebra, 1st, 2nd
thoracic vertebra
Bronchovesicular
Bronchovesicular breath sound •
1st, 2nd intercostal space beside –
of sternum, the level of 3rd, 4th
thoracic vertebra in interscaplar
area, apex of lung
Bronchial
Vesicular breath sound •
Most area of lungs –
Bronchovesicular
‫یافته های غیر طبیعی در صداهای تنفسی‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫ضعیف شدن یا عدم سمع صدای وزیکوالر‪:‬‬
‫انسداد راه هوایی ‪،‬ضعف عضالت تنفسی ‪،‬پنوموتوراکس‬
‫‪،‬هیدروتوراکس‬
‫طوالنی شدن صدای وزیکوالر در بازدم‪:‬‬
‫برونشیت ‪ ،‬آسم و آمفیزم ریوی‬
‫خشن شدن صدای وزیکوالر ‪:‬‬
‫مراحل اولیه برونشیت یا پنومونی‬
‫شنیده شدن صدای برونشیال در مناطقی که باید صدای وزیکوالر‬
‫سمع شود‪:‬‬
‫پنومونی ‪ ،‬آ؛بسه ریوی ‪ ،‬سل ‪،‬آتلکتازی‬
‫‪ Rale‬رال‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫ریشه کلمه فرانسوی است و به معنای سر وصدا بوده و در بافت‬
‫ریه سالم سمع نمیشود‪.‬‬
‫بعبارتی رال یعنی تمامی سر وصداهایی که در خالل تنفس توسط‬
‫عبور هوا از البالی مایعات و ترشحات موجود در بافت ریه یا‬
‫برونش بطور غیر طبیعی سمع میشود‪.‬‬
‫انواع صداهای غیر طبیعی‪:‬‬
‫‪ -1‬کراکل ‪crackles‬‬
‫‪ -2‬رونکای ‪Rhonchi‬‬
‫‪ -3‬استریدور ‪Stridor‬‬
‫‪wheezes‬‬
‫‪ -4‬ویز‬
‫کراکل ( رال مرطوب)‬
‫• در اثر عبور هوااز درون مایع ‪ ،‬ترشحات رقیق یا سیستم مرطوب راه هوایی و در‬
‫هنگام دم ومعموال در قاعده ریه شنیده میشود‪.‬‬
‫• صدای ترق ترق وبدون آهنگی که شبیه به صدای ترکیدن است (صدای غلتاندن مقداری‬
‫مو در نزدیکی گوش )‪.‬‬
‫• این صدا با سرفه پاک نمیشود‬
‫• علل ایجاد کننده‪:‬‬
‫• نارسایی بطن چپ وادم ریه‬
‫• برونشیت‬
‫• برونکوپنومونی‬
‫• نواحی سمع کراکل‪:‬‬
‫• کراکل موضعی ‪ :‬درپنومونی ‪ ،‬سل وبرونشکتازی‬
‫• کراکل در قاعده هردو ریه‪ :‬در ادم ریه و برونکوپنومونی‬
‫• کراکل منتشر درتمام ریه ‪ :‬ادم حاد ریه ‪ ،‬برونشیت مزمن و برونکوپنومونی شدید‬
‫‪Rhonchi‬رونکای‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫این صدا در اثر عبور هوا از البالی ترشحات و تشکیل جریان‬
‫گردابی هوا در راههای هوایی بزرگتر( تراشه و برونشها) ایجاد‬
‫میشود‪.‬‬
‫صدای ممتد ‪ ،‬بلند ‪،‬ناهنجار وشبیه خرناس یا جرنگ جرنگ بهم‬
‫خوردن بطریها ست‪.‬‬
‫در دم و بازدم شنیده میشود‬
‫صدا در اکثر نواحی تراشه و برونش سمع میشود‬
‫رونکای ممکنست با سرفه زدن از بین برود‬
‫علل ایجاد کننده‪:‬‬
‫برونشیت‬
‫‪Stridor‬استریدور‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫صدای پر طنین که در اثر انسداد نسبی حنجره یا تراشه شنیده‬
‫میشود‬
‫صدا به قار قار تشبیه شده است‬
‫عمدتا در دم شنیده میشود‬
‫علل ایجاد کننده ‪:‬‬
‫احتقان و ادم مجاری هوایی‬
‫اسپاسم مجاری هوایی‬
‫فشاربر روی مجاری هوایی ناشی از تومور‬
‫جسم خارجی‬
‫‪Wheezes‬ویز‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫صدای ناشی از حرکت هوا در راههای هوایی کوچک که بطور‬
‫نسبی بسته شده اند(انسداد نسبی راههای هوایی کوچک )‬
‫صدا پرطنین وموزیکال و شبیه سوت زدن است‬
‫در تمامی نواحی ریه شنیده میشود‬
‫در دم و بازدم شنیده میشود و در بازدم واضح تر بوده حتی‬
‫ممکنست بدون گوشی سمع شود‪.‬‬
‫ویزینگ با سرفه تغییر نمی کند‬
‫علل ایجاد کننده ‪:‬‬
‫آسم‬
‫برونکواسپاسم‬
‫‪Pleural friction rub‬صدای مالشی پلور‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫صدای غژ غژ مانند ی که براثر سائیده شدن و مالش دو الیه پلور‬
‫برروی هم ایجاد میشود‪.‬در هنگامی که الی های پلور ملتهب شده‬
‫وحالت لغزندگی خود را ازدست داده اند بوجود میآید‪.‬‬
‫در قسمت طرفین و قاعده ریه ها بیشتر شنیده میشود‬
‫در دم و بازدم شنیده میشود‬
‫با حبس تنفس از بین میرود‬
‫با سرفه پاک نمیشود‬
‫علل ایجاد کننده‪:‬‬
‫پلورزی سلی‬
‫اورمی‬
‫بدخیمی پلور‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫یافتههاي طبیعي مایع پلور‬
‫گلبول قرمز‪ :‬صفر‬
‫گلبول سفید‪ :‬کمتر از ‪۳۰۰ml/‬‬
‫کمتر از ‪۱/۴g/dl‬‬
‫پروتئین‪:‬‬
‫‪۱۰۰-۷۰mg/dl‬‬
‫گلوکز‪:‬‬
‫‪۴۰۴-۱۳۸units/l‬‬
‫آمیالز‪:‬‬
‫فسفاتازآلکالن‪۲۴۰-۹۰units/l :‬‬
‫‪LDH:‬شبیه ‪LDH‬سرم‬
‫‪Cytology:‬فقدان سلول سرطاني‬
‫صفر‬
‫باکتري‪:‬‬
‫صفر‬
‫قارچ‪:‬‬
‫( )‪CEA‬آنتيژن کارسینوامبریونیک‪ :‬کمتر از ‪۵ng/ml‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪(Tidal volume ) -1‬حجم جاري‬
‫حجمی از هواست که با یک دم عادي به ریه ها وارد ویا با یک باز دم معمولی از ریه ها خارج می شود‬
‫مقدار آن‬
‫‪ 500‬است‪ml 6-8 .‬یا در حدوود ‪ml/kg‬‬
‫‪(inspiratory Reserve Volume ) -2‬حجم ذخیره دمی‬
‫حجم هواي اضافی دمی است که به دنبال یک دم عادي با یک دم عمیق میتوان وارد ریه ها نمود‪.‬مقدار آن‬
‫در حدود ‪3000‬‬
‫سی سی است‪.‬‬
‫‪(Expiratory reserve Volume) -3‬حجم ذخیره باز دمی‬
‫حجمی از هواست که می توان بعد از پایان یک باز دم عادي‪،‬با یک بازدم قوي از ریه ها خارج کرد‬
‫مقدار آن در حدود‬
‫‪ 1100‬سی سی است‪.‬‬
‫‪Residual Volume) -4‬حجم باقیمانده‬
‫حجمی از هواست که حتی با شدید ترین بازدم نیز در ریه ها باقی می ماند و مانع از کالپس الوئل ها می‬
‫گردد و مقدار‬
‫تقریبی آن ‪ 1200‬سی سی است‪.‬‬
‫هنگام توصیف وقایع مربوط به دوره‬
‫هنگام توصیف وقایع مربوط به دوره هاي تنفسی گاهی الزم است دو یا تعدادبیشتري‬
‫از حجم ها را با هم ترکیب کرد که‬
‫آنها را ظرفیت هاي ریوي می نامند‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫الف‪-‬ظرفیت دمی‪:‬‬
‫جمع حجم جاري و حجم ذخیره دمی است و مقدار هوایی است که که فرد می تواند با یک دم عمیق وارد ریه ها نماید و‬
‫ریه ها را تا حد اکثر ممکن متسع نماید مقدار طبیعی آن ‪ 3500‬سی سی است‪.‬‬
‫ب‪-‬ظرفیت باقیمانده عملی‪:‬‬
‫مقدار هوایی است که در پایان یک دم عادي در داخل ریه ها باقی می ماند و برابر با مجموع حجم ذخیره باز دمی و حجم‬
‫باقیمانده و مقدار آن در حدود ‪ 2300‬سی سی است‪.‬‬
‫ج‪-‬ظرفیت حیاتی‪:‬‬
‫مجموع حجم ذخیره دمی وحجم جاري و حجم ذخیره بازدمی است و مقدار هوایی است که شخص می تواند بعد از یک‬
‫دم کامال عمیق و یک بازدم کامال قوي از ریه ها خارج کند و مقدار طبیعی آن در حدود ‪ 4600‬سی سی است‪.‬‬
‫ظرفیت کل ریوي‪:‬‬
‫مجموع ظرفیت حیاتی و حجم باقی مانده است و مقدار هوایی است که که بعد از یک دم کامال عمیق در ریه ها جمع می‬
‫شود و مقدار آن در حدود ‪ 5800‬سی سی است‪.‬‬
‫حجم ها و ظرفیت هاي ریوي در شرایط مساوي سنی و وزنی در مرد ها در حدود ‪ 20‬تا ‪ 25‬درصد بیشتر از زنان است(علت‬
‫آن بزرگتر بودن حجم حفره توراسیک در مرد ها است)‪.‬‬
‫‪:Closing Volume‬حجم محصور شده‬
‫حجمی از بازدم است که در راههاي هوایی کوچک در قاعد ه ریه محصور می شود این حجم به طور طبیعی ‪ % 10‬از‬
‫ظرفیت حیاتی را در بر می گیرد‪.‬مقدار آن با افزایش سن و روند هاي بیماري که باعث کاهش االستیسیتی ریه می شود‬
‫افزایش می یابد‪.‬‬
‫تشخیص پرستاری‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫الگوهای تنفسی غیر موثر‬
‫پاکسازی غیر موثر راه هوایی‬
‫اختالل در تبادالت گازی‬
‫خطر عفونت‬
‫تغییر در تغذیه‬
‫عدم تحمل فعالیت‬
‫ترس‪ ،‬خستگی‪ ،‬اضطراب‪ ،‬کاهش اعتماد به نفس و‪.........‬‬
‫اجرا‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫تمرینات تنفسی‪:‬‬
‫‪ -1‬تنفس عمیق‬
‫‪ -2‬سرفه‪ :‬سرفه عمیق‪ ،‬سرفه آبشاری‪،‬سرفه با جریان کم‬
‫سرفه احتباسی‬
‫‪ -3‬تنفس لب غنچه ایی‬
‫‪ -4‬تنفس دیافراگمی‬
‫‪ -5‬اسپیرومتری تشویقی‬
‫• تغییر پوزیشن و تحرک‬
‫• هیدراتاسیون‬
‫• درمان با اسنشاق کننده ها(آئروسل)‬
‫‪(MDI .A‬استنشاق با دوز معین)‬
‫‪ .B‬نبوالیزر های دستی‬
‫• جاگذاری لوله سینه ایی‬
‫• فیزیوتراپی قفسه سینه‬
‫• ساکشن ترشحات‬
‫• اکسیژن درمانی‬
‫• تهویه مکانیکی‬