Transcript امواج P
Multifocl Atrial Tachycardia/ MAT خصوصیات الکتروکاردیوگرام سرعت نظم امواج P فواصل PR عرض QRS PAT دو گوش داریم و یک زبان ، برای اینکه بیشتر بشنویم و کمتر بگوییم. دیوژن ریتم‌هایی‌که‌از‌بطن‌ها‌منشاء‌می‌گیرند‌در‌مقایسه‌با‌ریتم‌های‌فوق‌بطنی‌به مراتب‌خطرناک‌تر‌هستند‌و‌مداخالت‌قاطعانه‌ای‌را‌نیاز‌دارند. سلول‌های‌بطنی‌توانایی‌تولید‌ایمپالس‌های‌الکتریکی‌را‌با‌سرعت‌ذاتی‌حدود 20-40ضربان‌در‌دقیقه‌دارا‌هستند. شکل‌امواجی‌که‌از‌بطن‌ها‌منشاء‌می‌گیرند،با‌امواج QRSطبیعی تفاوت‌های‌چشم‌گیری‌دارند :ایمپالس‌های‌شکل‌گرفته‌در‌بطن‌ها‌چون‌سلول‌های بطنی‌را‌از‌مسیر‌غیر‌طبیعی‌و‌سلول‌به‌سلول‌دپوالریزه‌می‌کنند،کمپلکس QRSشکل‌پهن‌و‌غیر‌طبیعی‌پیدا‌می‌کند. چون‌دهلیزها‌از‌پایین‌به‌باال‌دپوالریزه‌می‌شوند،امواج– Pدر‌صورت‌دیده شدن -وارونه‌و‌بعد‌از‌امواج QRSدیده‌می‌شود. در این بخش 5 ،ریتم زیر معرفی میشوند: -1ضربان‌زودرس‌بطنی -2ریتم‌تسریع‌شده‌‌بطنی -3تاکی‌کاردی‌بطنی -4تورسا ِدس‌دی‌پوینت -5فیبریالسیون‌بطنی Premature Ventricular Complex/ PVC/ Ventricular Extrasystole در‌این‌بی‌نظمی‌یک‌کانون‌نابجا‌در‌بطن‌ها‌قبل‌از‌اینکه‌گره‌سینوسی‌فرصت صدور ایمپالس‌بعدی‌را‌پیدا‌کند،یک‌ایمپالس‌صادر‌می‌کند‌که‌سبب‌دپوالریزه‌شدن‌کل ماهیچه‌قلب‌می‌شود خصوصیات الکتروکاردیوگرام سرعت سرعت‌زمینه‌ای‌قلب نظم گاهی‌نامنظم(ضربان‌زودرس) امواج P در‌ضربان‌زودرس‌یا‌وجود‌ندارد‌و‌یا‌بعد‌از QRSو‌وارونه فاصله PR غیر‌قابل‌اندازه‌گیری عرض QRS پهن‌و‌غیر‌طبیعی،موج Tاغلب‌جهتی‌وارونه‌با QRSدارد عدم‌تعادل‌الکترولیت‌ها اسیدوز‌متابولیک هیپوکسی ایسکمی‌میوکارد مسمومیت‌با‌آمفتامین‌و‌ضد‌اضطراب‌و‌کوکائین بزرگی‌حفرات‌بطنی میوکاردیت :uniform PVCدر یک نوار ریتمPVC ،هایی با اشکال متشابه دیده میشود. :multiform PVCگاهی در یک نوار ریتمPVC ،هایی با اشکال متفاوت دیده میشود. :Interpolated PVCاگر بعد از PVCمکث جبرانی دیده نشود، PVCرا به این نام می‌خوانند. :R on T PVCاگر PVCدقیقا بر روی موج Tکمپلکس قبل زده شود ،به این نام نامیده میشود .این پدیده خطرناک بوده و می‌تواند سبب تبدیل این بی‌نظمی به ریتم‌های خطرناک‌تر بطنی گردد. : Couplet PVCاگر دو PVCپشت سر هم زده شود این نام‌گذاری انجام میشود. :Bigeminal PVCاگر به ازای هر ضربان طبیعی یک PVCدیده شود. :Trigeminal PVCاگر به ازای هر دو ضربان طبیعی ،یک غیر طبیعی دیده شود. امروزه درمان دارویی به صورت روتین برای درمان PVCتوصیه نمی‌شود. همانند سایر آریتمی‌ها قدم اول شناسایی و حذف عوامل ایجاد کننده میباشد. در‌صورتی‌که‌بیمار‌عالمتدار‌بود: اکسیژن‌بدهید‌و‌رگ‌گیری‌نمایید 1 -1/5میلی‌گرم‌به‌ازای‌هر‌کیلوگرم‌وزن‌بدن‌لیدوکائین‌بدهید. در‌صورت‌نیاز‌هر 5تا 10دقیقه 0/5-0/75میلی‌گرم‌به‌ازای‌هر‌کیلوگرم‌اضافه کنید‌تا‌حداکثر‌به‌دوز 3میلی‌گرم‌بر‌کیلو‌گرم‌برسد. اگر PVCکامال‌سرکوب‌شد،انفوزیون‌قطره‌ای‌لیدوکائین‌را‌با‌سرعت2-4 میکروگرم‌در‌دقیقه‌شروع‌کنید. در‌بیماران‌مسن‌و‌دارای‌اختالل‌کبدی‌ابتدا‌دوز‌عادی‌را‌بدهید‌و‌بعد‌با‌نصف‌دوز ادامه‌دهید. در‌بیمارانی‌که‌به‌لیدوکائین‌آلرژی‌دارند‌و‌یا‌بیمارانی‌که‌حداکثر‌دوز‌دارو را دریافت‌کردندو‌تاثیری‌نداشت‌از‌پروکائین‌آمید‌و‌یا‌آمیودارون‌استفاده‌کنید. )(Idioventricular Rhythm در صورت بروز اشکال در کانون‌های ضربان سازی باالتر ،بطن‌ها به عنوان آخرین سطح پشتیبانی شروع به ضربان سازی با سرعت ذاتی 20-40بار در دقیقه می‌کنند. خصوصیات الکتروکاردیوگرام سرعت 20-40بار‌در‌دقیقه نظم منظم امواج P وجود‌ندارد‌و‌یا‌بعد‌از QRSو‌وارونه‌دیده‌می‌شود. فاصله PR غیر‌قابل‌اندازه‌گیری عرض QRS پهن‌و‌غیر‌طبیعی،موج Tاغلب‌جهتی‌وارونه‌با QRSدارد اگر‌ریتم‌بطنی‌با‌سرعت‌بین 40-100ضربان‌در‌دقیقه‌مشاهده‌شود،ریتم‌را ریتم‌تسریع‌شده‌ی‌بطنی ) )accelerated idioventricularمی‌گویند. اگر ریتم بطنی با سرعت بین 100-250بار در دقیقه دیده شود ،ریتم مورد نظر را تاکیکاردی بطنی ) )Ventricular Tachycardia/ VTمی‌نامند. همانطور که گفته شد این ریتم آخرین راه نجات قلب از آسیستول میباشد ،به همین خاطر برای درمان این ریتم از داروهای ضدآریتمی استفاده نمی‌شود. در عوض از آتروپین برای باالتر بردن سرعت ضربان قلب و در مواردی نیز از پیس‌میکر استفاده میشود. 0/5میلی گرم سولفات آتروپین هر 3تا 5دقیقه تکرار شود تا به پاسخ مطلوب برسد یا به سطح 0/04میلی گرم به ازای کیلوگرم وزن بیمار برسد. اگر آتروپین جواب نداد از پیس میکر استفاده می شود این ریتم ،ریتم خطرناکی است که سریعا باعث افت برون ده قلبی و کالپس عروقی خواهد شد و نیازمند اقدامات فوری است. اگر بیمار از نظر همودینامیکی اختاللی نداشته و هوشیار باشد ،از درمان‌های دارویی ضدآریتمی مثل آمیودارون و لیدوکایین استفاده میشود. اگر پالس‌های محیطی بیمار هنوز قابل لمس باشند( VTبا نبض) ،اما بیمار از نظر همودینامیکی دچار اختالل شده باشد ،از شوک الکتریکی سینکرونیزه استفاده میشود. در نهایت اگر نبض بیمار قابل لمس نباشد ،سریعا از شوک الکتریکی به شکل غیر سینکرونایزه ) )asynchronized DC shock/ defibrillationاستفاده خواهد شد. )(Torsades de Point این لغت ،واژه‌ای فرانسوی و به معنای گردش دور یک نقطه میباشد .این ریتم نوعی ریتم گذرا و خطرناک است که سریعا به فیبریالسیون بطنی تبدیل میشود. شکل این ریتم خاص و با یک نگاه قابل تشخیص است. سرعت خصوصیات الکتروکاردیوگرام 150-300بار‌در‌دقیقه نظم منظم‌یا‌نامنظم امواج P وجود‌ندارند فاصله PR غیر‌قابل‌اندازه‌گیری عرض QRS پهن‌و‌غیر‌طبیعی،طول‌امواج‌به‌تدریج‌تغییر‌می‌کند اصالح اختالالت الکترولیتی قطع مصرف داروهای طوالنی کننده فاصله (QTپروکائین آمید و سوتالول) استفاده از سولفات منیزیوم شوک الکتریکی کاردیوورژن )(Ventricular Fibrillation در این ریتم سلول‌های بطنی یک سری ارتعاشاتی را از خود نشان می‌دهند که هیچکدام منجر به یک انقباض کامل در عضله قلب نمی‌شود .و معموال به علت وجود چند مدار ورود مجدد داخل بطنی است .در نتیجه روی ECGهیچکدام از اجزای الکتروکاردیوگرام دیده نمی‌شود و در عوض امواج سازمان نیافته‌ای مشاهده میگردد. همانند AFدو نوع استfine :و coarse این ریتم سریعا نیاز به CPRدارد باید با DC shockبه صورت غیر سینکرونایزه درمان شود .هرگونه تعلل در این کار سبب مرگ بیمار خواهد شد .ابتدا 200ژول ،سپس 300ژول و در صورت عدم پاسخ با 360ژول تکرار کنید. بدنبال اولین شوک راه هوایی کنترل و رگ گیری انجام شود اپی نفرین یک میلی گرم و در صورت نیاز تکرار هر 3-5دقیقه(یا وازوپرسین 40واحد تک دوز) در صورت عدم پاسخ از داروهای ضد آریتمی مثل آمیودارون و لیدوکائین معموال‌آنرا‌خط‌صاف‌نیز‌می‌گویند. آسیستول‌بطنی‌به‌وسیله‌عدم‌وجود‌کمپلکس QRSتأیید‌شده‌در‌دولید‌مختلف عمود‌بر‌هم‌مثل‌لید Пو Шیا Iو avfمشخص‌می‌گردد اگر‌چه‌ممکن‌است‌امواج Pبرای‌مدت‌کوتاهی‌ظاهر‌شوند .ضربان‌قلب‌قابل لمس‌نیست‌و‌نبض‌و‌تنفس‌وجود‌ندارد،بدون‌درمان‌فوری،آسیستول‌بطنی‌کشنده است. این‌ریتم‌سریعا‌نیاز‌به CPRدارد انتوباسیون‌با‌لوله‌تراشه تنفس‌مناسب‌و‌موثر دسترسی‌وریدی منتفی‌بودن‌فیبریالسیون‌بطنی اپی‌نفرین‌و‌آتروپین اصالح‌علت‌های‌برگشت‌پذیر در ایسكمي تغییرات نواري كامال غیر اختصاصي است. ایسكمي در هنگام فعالیت بیشتر مشاهده مي شود بنابراین در یك فرد بیمار، ممكن است در حالت استراحت شاهد هیچ تغییري در نوار قلب نباشیم. عالیم ایسكمي: T invert -۱ ST depression -۳ ممكن است یكي یا هر دو عالمت دیده شوند مواردي مثل مصرف دیگوگسین و اینفاركشن ساب آندوكارد می تواند مواردي مشابه ایسكمي بوجود آورد. در این حالت تغییرات سریالي داریم .بطوریكه كنند: MIرا به چهار مرحله تقسیم مي مرحله اول : ظهور موج Tبلند و نوك تیز اما با قاعده پهن كه موسوم به T sharpمیباشد كه به این مرحله فاز هایپراكیوت Hyper acute phaseگفته میشود. گاهي اوقات ارتفاع موج Tبلندتر از موج Rمیگردد. این مرحله كوتاه بوده و فقط در نیم تا یك ساعت ابتدایي حمله قلبي دیده میشود كه نشانه ایسكمي و شروع MIاست. تنها در هایپركالمي شبیه این حالت دیده میشود با این فرق كه در افزایش پتاسیم خون موج Tدر قاعده باریك بوده و شبیه به خیمه است كه به T tentمعروف مي باشد. مرحله دوم : در‌این‌مرحله‌شاهد‌باال‌رفتن‌قطعه STهستیم‌كه‌بنام Acute MIخوانده‌مي شود. در‌این‌مرحله‌صدمه()Injeryاتفاق‌افتاده‌است‌و‌در‌صورت‌رسیدگی‌قابل‌برگشت میباشد. نكروز‌نیم‌ساعت‌پس‌از‌درد‌شروع‌مي‌شود‌و ۶تا ۸ساعت‌بعد‌از‌درد‌كامل مي‌شود. مرحله سوم : وقتي درد ساكت مي شود هنگامي است كه نكروز كامال پیشرفت كرده و در این زمان موج Qظاهر شده ولي همچنان ST elevationوجود دارد Qموج مرحله چهارم : بعد از ۲۴ساعت قطعه STبه حالت اولیه برگشته و موج Qباقي مي ماند همچنین موج Tبصورت معكوس باقي مي ماند كه به این مرحله Old MIمي گویند. موج Tمعکوس موج Q Qپاتولوژیك داراي عمقي بیشتر از 2mmو پهناي بزرگتر از 1mmمي باشد. این عالمتها ماهها باقي مانده بطوریكه كم كم موج Tنرمال شده و فقط موج Q پاتولوژیك باقي مي ماند كه بعنوان یك قاعده تا پایان عمر دیده مي شود ولي گاهي این موج Qاز بین میرود بویژه در انفاركتوس تحتاني ‚ ولي هرگز گفته نمي شود كه ECGنرمال شده بلكه مي گوییم ECGنرماالیز گردیده است .در این حالت موج Qدیده نمي شود ولي بافت نكروز علیرغم آن وجود دارد. موج T invertبعد از چند هفته تا چند ماه نرمال مي شود ولي در مقایسه قطعه STنهایتا چند روز بعد نرمال میگردد. گاهي‌فقط‌دیواره‌داخلي‌دچار‌انفاركتوس‌مي‌شود‌كه‌بنام‌انفاركتوس‌ساب‌آندوكارد خوانده‌مي‌شود‌كه‌عالیمي‌شبیه‌به‌ایسكمي‌در‌نوار‌قلب‌دیده‌مي‌شود‌كه‌بصورت ST depressionو T invertاست‌اما‌از‌نظر‌كلینیكي‌عالمت ( MIدرد‌سینه‚ تهوع‚ عرق‌سرد‌و )...را‌داریم. وقتی داری باال میری مهربان باش و فروتن، چون وقتی که داری سقوط میکنی از کنار همین آدمها رد میش ی ! Multifocl Atrial Tachycardia/ MAT خصوصیات الکتروکاردیوگرام سرعت نظم امواج P فواصل PR عرض QRS