Transcript Slide 1

‫گزارش پرستاری و مستندسازی‬
‫یکی از مهمترین مدارک پرونده بیمار که جزئیات تعامالت‬
‫بیمار و پرستار را منعکس میکند‪.‬‬
‫در قانون مراقبت ثبت نشده برابر با مراقبت انجام نشده است‪.‬‬
‫مشخصات گزارش پرستاری‬
‫‪-1‬برگه استاندارد‬
‫‪-2‬خودکار آبی یا مشکی‬
‫‪-3‬خواناو مرتب‬
‫‪-4‬مشخصات بیمار را در باالی اوراق گزارش بطور کامل درج نمایید‬
‫‪-5‬ثبت تاریخ وساعت (از اعداد ‪)1-24‬استفاده نمایید‪.‬‬
‫‪-6‬از ثبت اقدامات قبل از اجرا اجتناب نمایید‬
‫‪-7‬گزارش با دو خط نباشد‬
‫‪-8‬هیچ فضای خالی بین و پایان نوشته ها وامضای انتهای آنها وجود نداشته‬
‫باشد‪.‬‬
‫نکات مهم ثبت گزارش پرستاری‬
‫‪-1‬وضیت عمومی بیمار‬
‫خلق وخو‪ ،‬ارتباط ‪،‬سطح هوشیاری‪،‬عالئم عینی وذهنی‬
‫‪-2‬وضعیت عالئم حیاتی واوضاع همودینامیک‬
‫‪-3‬رژیم غذایی‪،‬جذب ودفع‪،‬اجابت مزاج‪:‬‬
‫رنگ ‪،‬محتوا‪،‬مقدار ودفعات ترشحات‬
‫بطور مثال ثبت مصرف یک روز در میان یک عدد موز‬
‫رژیم ‪ Po‬دریافت شد (اشتباه) –‬
‫‪-4‬وضعیت خواب وفعالیت‬
‫‪-5‬موارد پاراکلینیکی‬
‫‪-6‬موارد قابل پیگیری‪:‬آزمایشات‪،‬گرافی ومشاورههاواقدامات‬
‫‪-7‬ثبت دستورات‪،‬ویزیت وتغییرات حاد در وضعیت بیمار‬
‫نحوه چک دستور پزشک‪:‬‬
‫تعداد موارد دستورات‬‫مهر وامضا پرستار‬‫ساعت و تاریخ دقیق چک دستور‬‫‪-8‬اقدامات دارویی‬
‫استفاده از کارت دارویی الزامی است‪.‬‬‫کشیدن وانباشتن آنتی بیوتیکها در سرنگ در غیر از ساعت تزریق (اشتباه)‬‫)‪(iv infusion‬در هنگام استفاده از میکروست راه مصرف قید شود‬‫سنجه‪:‬‬
‫فرایند داروی درست‪،‬به روش درست واز راه صحیح‪،‬در زمان درست‪،‬‬
‫به مقدار درست‪،‬به فرد درست اجرا شود‪(R5(.‬‬
‫‪-9‬ایمنی و حفاظت بیمار‬
‫میله های کنار تخت‪،‬دلیل استفاده‬
‫‪-10‬دستورات تلفنی و شفاهی‬
‫اطالعات باید واضح‪،‬صحیح‪،‬دقیق و خالصه باشد‪.‬‬
‫در مورد مشاوره ها باید به تایید پزشک معالج برسد‪.‬‬
‫توجه توجه توجه‬
‫شناسایی صحیح بیمار(نام بیمار‪،‬شماره اتاق‪،‬تشخیص دقیقا مشخص‬‫شود)‬
‫پس از اتمام دستورات پزشک ‪،‬آنرامجددا بازگو کنید‪.‬‬‫نام و سمت شخصی که با وی تماس گرفته شده‬‫ثبت دستورات با ذکرتاریخ‪،‬ساعت تماس‬‫مهروامضا و کنترل دو پرستار‬‫‪-‬حداکثر تا ‪24‬ساعت توسط پزشک مسئول امضا شود‬
‫‪-11‬ثبت حوادث‪:‬‬
‫فرار‪،‬سقوط‪،‬حساسیت وآلرژی‪،‬کما‪،‬ارست‪،‬خودکشی‬
‫‪-12‬اقدامات پرستاری وعکس العمل بیمار نسبت به اقدامات درمانی‬
‫وپرستاری‬
‫موارد اشتباه‪:‬‬
‫تزریق مسکن و مخدرهای خوراکی و تزریقی بدون ثبت در پرونده‬‫عدم ثبت دستورتزریق سرم‬‫عدم ثبت میزان قند خون دربیماران دیابتی ‪-‬عدم ثبت‬‫دریافت اکسیژن‬
‫عدم ثبت شماره کیسه خون تزریق شده‪،‬زمان شروع واتمام‪،‬عوارض حین‬‫تزریق وهمچنین عدم تکمیل فرم پایش خون‬
‫‪-13‬پانسمان‪:‬ناحیه زخم‪،‬وسعت ‪،‬ترشح (رنگ‪،‬میزان)درن‪،‬محلول شستشو‬
‫مراقبت از پوست‪،‬حرکت در‬
‫تخت‬
‫‪-14‬آموزش بیمار و همراهان‬
‫‪-15‬گزارش پرستاری قبل وبعد از عمل جراحی‬
‫نوع عمل انجام شده در گزارش قید نمی شود (اشتباه)‬
‫فرمهای مخصوص تکمیل نمی شود(اشتباه)‬
‫‪-16‬دستورالعمل تصحیح موارد اشتباه‬
‫سنجه‪:‬‬
‫در مستندات و گزارشهای مربوط به بیماران‪،،،‬هیچ نوع وسیله اصالح‬
‫کننده وپاک کننده اطالعات(مانند الک غلط گیر)استفاده نشده است‪.‬‬
‫‪-1‬بر روی مورد اشتباه خط کشیدهاما به نحوی که قابل خواندن باشد‪.‬‬
‫‪-2‬در قسمت باالی مورد اشتباه بنویسید ‪:‬اصالح شد‬
‫‪-3‬تعداد موارد خط خوردگی با حروف ذکر شود‬
‫‪-4‬امضا ‪،‬مهر وسمت فرد(پرستار ‪،‬پزشک)ثبت شود‬
‫‪ -5‬تاریخ وساعت گزارش فراموش نشود‪.‬‬
‫الک گرفتن و سیاه کردن ‪.............‬ممنوع‬
‫‪-17‬گزارش وسایل وتجهیزات مصرفی پزشکی‬
‫تعداد وزمان تعویض آنژیوکت‪،‬سوند فولی‪،‬یورین بگ و ‪.........‬‬
‫نام پرستار وتاریخ تعویض برروی آنژیوکت قید شود‬
‫میکروست وست سرم و‪...‬تاربخ وصل داشته باشد‪.‬‬
‫‪-18‬داروهای خطرناک‬
‫سنجه ‪:‬فرایند محاسبه و اجرای دستورات دارویی ‪،‬داروههای پر خطر وسط‬
‫دوکارشناس پرستاری انجام و ثبت می شود و با درج امضای هر دو‬
‫کارشناس تایید می گردد‪.‬‬
‫‪-1‬کلیه مخدرها‬
‫‪-2‬دیگوگسین وریدی‬
‫‪-3‬انسولین‬
‫‪-4‬اولین دوز آنتی بیوتیکهای وریدی‬
‫‪-5‬ترکیبات تغذیه کامل وریدی‬
‫‪-6‬سولفات منیزیم‬
‫‪-7‬خون و فراوردههای خونی‬
‫‪-8‬کلرور پتاسیم‬
‫‪-9‬دوزهای کودکان از ویالهای چند دوزی‬
‫میزوپرستول‬‫‪-‬پروستاگالندین‬
‫‪-19‬گزارش ادمیت‬
‫فرم ارزیابی اولیه‬‫هوشیاری‬‫ساعت ورود و خروج‬‫نحوه ورود‬‫وجود همراه‬‫سابقه حساسیت و مصرف دارو‬‫‪v/s-‬اولیه‬