Transcript Slide 1
گزارش پرستاری و مستندسازی
یکی از مهمترین مدارک پرونده بیمار که جزئیات تعامالت
بیمار و پرستار را منعکس میکند.
در قانون مراقبت ثبت نشده برابر با مراقبت انجام نشده است.
مشخصات گزارش پرستاری
-1برگه استاندارد
-2خودکار آبی یا مشکی
-3خواناو مرتب
-4مشخصات بیمار را در باالی اوراق گزارش بطور کامل درج نمایید
-5ثبت تاریخ وساعت (از اعداد )1-24استفاده نمایید.
-6از ثبت اقدامات قبل از اجرا اجتناب نمایید
-7گزارش با دو خط نباشد
-8هیچ فضای خالی بین و پایان نوشته ها وامضای انتهای آنها وجود نداشته
باشد.
نکات مهم ثبت گزارش پرستاری
-1وضیت عمومی بیمار
خلق وخو ،ارتباط ،سطح هوشیاری،عالئم عینی وذهنی
-2وضعیت عالئم حیاتی واوضاع همودینامیک
-3رژیم غذایی،جذب ودفع،اجابت مزاج:
رنگ ،محتوا،مقدار ودفعات ترشحات
بطور مثال ثبت مصرف یک روز در میان یک عدد موز
رژیم Poدریافت شد (اشتباه) –
-4وضعیت خواب وفعالیت
-5موارد پاراکلینیکی
-6موارد قابل پیگیری:آزمایشات،گرافی ومشاورههاواقدامات
-7ثبت دستورات،ویزیت وتغییرات حاد در وضعیت بیمار
نحوه چک دستور پزشک:
تعداد موارد دستوراتمهر وامضا پرستارساعت و تاریخ دقیق چک دستور-8اقدامات دارویی
استفاده از کارت دارویی الزامی است.کشیدن وانباشتن آنتی بیوتیکها در سرنگ در غیر از ساعت تزریق (اشتباه))(iv infusionدر هنگام استفاده از میکروست راه مصرف قید شودسنجه:
فرایند داروی درست،به روش درست واز راه صحیح،در زمان درست،
به مقدار درست،به فرد درست اجرا شود(R5(.
-9ایمنی و حفاظت بیمار
میله های کنار تخت،دلیل استفاده
-10دستورات تلفنی و شفاهی
اطالعات باید واضح،صحیح،دقیق و خالصه باشد.
در مورد مشاوره ها باید به تایید پزشک معالج برسد.
توجه توجه توجه
شناسایی صحیح بیمار(نام بیمار،شماره اتاق،تشخیص دقیقا مشخصشود)
پس از اتمام دستورات پزشک ،آنرامجددا بازگو کنید.نام و سمت شخصی که با وی تماس گرفته شدهثبت دستورات با ذکرتاریخ،ساعت تماسمهروامضا و کنترل دو پرستار-حداکثر تا 24ساعت توسط پزشک مسئول امضا شود
-11ثبت حوادث:
فرار،سقوط،حساسیت وآلرژی،کما،ارست،خودکشی
-12اقدامات پرستاری وعکس العمل بیمار نسبت به اقدامات درمانی
وپرستاری
موارد اشتباه:
تزریق مسکن و مخدرهای خوراکی و تزریقی بدون ثبت در پروندهعدم ثبت دستورتزریق سرمعدم ثبت میزان قند خون دربیماران دیابتی -عدم ثبتدریافت اکسیژن
عدم ثبت شماره کیسه خون تزریق شده،زمان شروع واتمام،عوارض حینتزریق وهمچنین عدم تکمیل فرم پایش خون
-13پانسمان:ناحیه زخم،وسعت ،ترشح (رنگ،میزان)درن،محلول شستشو
مراقبت از پوست،حرکت در
تخت
-14آموزش بیمار و همراهان
-15گزارش پرستاری قبل وبعد از عمل جراحی
نوع عمل انجام شده در گزارش قید نمی شود (اشتباه)
فرمهای مخصوص تکمیل نمی شود(اشتباه)
-16دستورالعمل تصحیح موارد اشتباه
سنجه:
در مستندات و گزارشهای مربوط به بیماران،،،هیچ نوع وسیله اصالح
کننده وپاک کننده اطالعات(مانند الک غلط گیر)استفاده نشده است.
-1بر روی مورد اشتباه خط کشیدهاما به نحوی که قابل خواندن باشد.
-2در قسمت باالی مورد اشتباه بنویسید :اصالح شد
-3تعداد موارد خط خوردگی با حروف ذکر شود
-4امضا ،مهر وسمت فرد(پرستار ،پزشک)ثبت شود
-5تاریخ وساعت گزارش فراموش نشود.
الک گرفتن و سیاه کردن .............ممنوع
-17گزارش وسایل وتجهیزات مصرفی پزشکی
تعداد وزمان تعویض آنژیوکت،سوند فولی،یورین بگ و .........
نام پرستار وتاریخ تعویض برروی آنژیوکت قید شود
میکروست وست سرم و...تاربخ وصل داشته باشد.
-18داروهای خطرناک
سنجه :فرایند محاسبه و اجرای دستورات دارویی ،داروههای پر خطر وسط
دوکارشناس پرستاری انجام و ثبت می شود و با درج امضای هر دو
کارشناس تایید می گردد.
-1کلیه مخدرها
-2دیگوگسین وریدی
-3انسولین
-4اولین دوز آنتی بیوتیکهای وریدی
-5ترکیبات تغذیه کامل وریدی
-6سولفات منیزیم
-7خون و فراوردههای خونی
-8کلرور پتاسیم
-9دوزهای کودکان از ویالهای چند دوزی
میزوپرستول-پروستاگالندین
-19گزارش ادمیت
فرم ارزیابی اولیههوشیاریساعت ورود و خروجنحوه ورودوجود همراهسابقه حساسیت و مصرف داروv/s-اولیه