Transcript مستندسازی بیماران سرپایی بخش اورژانس

‫بنام خدا‬
‫مستند سازی‬
‫بیماران واحد درمان سریع بخش اورژانس‬
‫دکتر کاووس شهسواری نیا‬
‫متخصص اورژانس‬
‫استادیار دانشکده پزشکی‬
‫دانشگاه علوم پزشکی تبریز‬
‫مقدمه‬
‫‪‬‬
‫پرونده پزشکی ابزاری ارزشمند در فراهم نمودن مراقبت با کیفیت برای بیمار‪ ،‬پیشگیری از‬
‫بیماری و ارتقای سالمتی و بهداشت است‪.‬‬
‫‪‬‬
‫یک پرونده از نظر مطالعاتی ‪ ،‬تحقیقاتی ‪ ،‬اطالعات علمی و آماری دقیقا“ وابسته به کیفیت‬
‫محتویات داخل پرونده است که توسط مستندسازان ثبت می شود‪.‬‬
‫‪‬‬
‫مستندسازی پرونده پزشکی یک نیاز مهم قانونی و حرفه ای برای کلیه کادر درمانی می باشد‪.‬‬
‫اهداف مستند سازی‬
‫‪ .1‬برقراری ارتباط بین اعضاء مختلف تیم درمان‪:‬‬
‫اعضای تیم مراقبتی در کارهای خود بوسیله گزارش نویسی با هم در ارتباط هستند‪.‬‬
‫‪ .2‬آموزش به دانشجویان گروه پزشکی و پیراپزشکی‪:‬‬
‫ثبت گزارشات بیمار ‪ ،‬اطالعاتی در رابطه با تشخیص ‪ ،‬ارتباط عالئم با هم ‪ ،‬موفقیت یا عدم موفقیت‬
‫درمان و ‪ ...‬به دانشجویان حرف پزشکی می دهد‪.‬‬
‫‪ .3‬تهیه صورتحساب مالی‪:‬‬
‫از طریق ثبت کامل و صحیح گزارشات ‪ ،‬صورت حساب مالی بیمارستان درست محاسبه می شود‪.‬‬
‫‪ .4‬ارزیابی و کسب اطالعات اساسی از بیمار‪:‬‬
‫‪ .5‬پژوهش و کمک در دستیابی به یافته های جدید‪:‬‬
‫گزارشات منبعی برای جمع آوری اطالعاتی در رابطه با تکرار یک بیماری ‪ ،‬عوارض ‪ ،‬استفاده از درمان یا‬
‫پرستاری خاص ‪ ،‬مرگ و بهبودی و عوارض دارویی می باشد‪.‬‬
‫‪ .6‬نظارت و کنترل و ارزشیابی سیستمهای مراقبتی‪ ،‬درمانی و بهداشتی‪:‬‬
‫با مطالعه گزارشات ‪ ،‬نکات ضعف و قوت در اقدامات انجام شده مشخص می شود و اشتباهات تصحیح می گردد‪.‬‬
‫‪ .7‬پیش بینی نیازهای بهداشتی‪ ،‬درمانی و مراقبتی‪:‬‬
‫با ارزیابی اطالعات ثبت شده در گزارشات پزشکی وپرستاری ‪ ،‬استراتژیهای درمان پی گیری می شود و پیش‬
‫بینی‬
‫های الزم در مورد نیازهای درمانی و مراقبتی انجام می شود‪.‬‬
‫‪ .8‬مراجع قضایی‪:‬‬
‫بهبود امر قضاوت‬
‫انواع اطالعات در پرونده بیمار‬
‫الف – خالصه اطالعات هویتی بیمار‪:‬‬
‫شامل اطالعات فردی و اجتماعی بیمار باشد‪.‬‬
‫ب – خالصه اطالعات بیماری‪:‬‬
‫‪ -1‬شکایت بیمار‬
‫‪ -2‬بیماری فعلی‬
‫‪ -3‬بیماری قبلی و سابقه بیماری‬
‫‪ -4‬سابقه بیماری خانوادگی‬
‫ج – خالصه اطالعات درمانی بیمار‪:‬‬
‫‪ -1‬معینات فیزیکی‬
‫‪ -2‬تشخیص اولیه‬
‫‪ -3‬تستهای تشخیصی و نتایج آنها مثل رادیوگرافی‬
‫‪ -4‬تشخیص نهایی‬
‫‪ -5‬سیر بیماری یا پیشرفت معالجات‬
‫‪ -6‬دستورات درمانی‬
‫‪ -7‬مشاورات پزشکی‬
‫‪ -8‬اعمال جراحی انجام یافته‬
‫‪ -9‬نتایج آزمایشات بافت شناسی‬
‫‪ -10‬یاداشتهای پیگیری که توسط دانشجویان پزشکی نوشته می شود‪.‬‬
‫د – خالصه اطالعات ترخیص بیمار‪:‬‬
‫‪ -1‬خالصه اقدامات درمانی بیمار‬
‫‪ -2‬وضعیت بیمار به هنگام ترخیص‬
‫‪ -3‬نتیج نهایی درمان شامل بهبودب کامل‪ ،‬بهبودی نسبی‪ ،‬بهبود نیافته‪ ،‬ترخیص با میل شخصی‪ ،‬فوت‬
‫‪ -4‬گزارش بعد از فوت‪:‬‬
‫در صورتی که بیمار فوت شود با ثبت تاریخ و ساعت و علت اصلی و علت زمینه ای فوت‬
‫‪ -5‬توصیه های پس از ترخیص و تاریخ مراجعه مجدد بیمار‬
‫آشنایی با الگوریتم ‪ESI V. 4‬‬
‫تعریف سطوح بر اساس تسهیالت‬
‫تسهیالت‪ :‬در اینجا تسهیالت یعنی تعداد انواع اقدامات پاراکلینیک و بالینی مورد نیاز برا ي بیمار است‪.‬‬
‫( کل آزمایشات یک اقدام و کل گرافی ها یک تسهیل محسوب میشود)‬
‫عدم نیاز به استفاده از تسهیالت اورژانس ‪ :‬سطح ‪5‬‬
‫یک مورد ‪ :‬سطح‪4‬‬
‫آقایی ‪ 14‬ساله با تب و گلودرد‬
‫معاینه ‪ ،‬کشت گلو ‪ ،‬تجویز دارو‬
‫تسهیالت مورد نیاز‪ :‬یک‬
‫سطح‪4 :‬‬
‫خانم ‪ 29‬ساله با سوزش ادرار بدون ترشح از واژن‬
‫معاینه ‪ ،‬آنالیز و کشت ادرار ‪ ،‬تجویز دارو‬
‫تسهیالت مورد نیاز‪ :‬یک‬
‫سطح‪4 :‬‬
‫مرد ‪ 52‬ساله اي که داروي فشارخونش تمام شده‬
‫شرح حال و معاینه‬
‫تسهیالت مورد نیاز‪ :‬هیچ‬
‫سطح‪5 :‬‬
‫کودك ‪ 10‬ساله بعلت تماس با پیچک سمی‬
‫شرح حال و معاینه‬
‫تسهیالت مورد نیاز‪ :‬هیچ‬
‫سطح‪5 :‬‬
‫زخم ناحیه قدام ران بدون آسیب عروقی عصبی و خونریزي فعال‬
‫شرح حال و معاینه ‪ ،‬سوچور زخم‬
‫تسهیالت مورد نیاز‪ :‬یک‬
‫سطح‪4 :‬‬
THANKS
?