Transcript 自閉症(彰基-江瑞豐
廣泛性發展疾患 1 彰化基督教醫院 精神科暨兒童發展中心 主治醫師 江瑞豐 2 精神疾病 由於各種生理、心理、社會環境等 不良因素導致大腦功能障礙，出現精神 活動功能減退或混亂的疾病 3 精神病理 精神：腦功能之表現，為生理驅力、情感、認知與行 為表現之功能 非常態的精神狀態 非常模的 精神表現未能完全展露常模精神狀態所具有之個體自 我應有之功能表現 4 精神疾病的分類 可以依精神的四個層面來分類 情感層面的疾病 行為層面的疾病 認知層面的疾病 生理驅力的疾病 5 精神疾病的分類 自實用觀點以患者抱怨的主要症狀來區分 以身體症狀為主的精神疾病：身體化症、慮病 症、轉化症、心身症 以焦慮症狀為主的精神疾病：泛焦慮症、恐慌 症、畏懼症 以憂鬱症狀為主的精神疾病：重鬱症、輕鬱症、 以不尋常思考與行為為主的精神疾病 ：躁症、強迫症、精神分裂症、妄想症 6 純粹行為問題為主的精神疾病：煙癮、酒癮 以心性症狀為主的精神疾病：變性症、戀物 症、、 器質性精神疾病：智能不足、痴呆、、 其他，如適應困難 7 精神疾病的病因學 個體的價值 體系 遺傳因素 急性生物學 壓力 生物學因素 慢性心理 適應因素 潛在病因 個體的價值 體系 急性心理 壓力 急性生物學 壓力 個體的價值 體系 急性心理 壓力 急性生物學 急性心理 壓力 壓力 腦功能 原始的腦 功能病理 臨床型態的 腦功能病理 預後型態的 腦功能病理 性格與 適應 原始型態的 精神疾病表現 臨床型態的 精神疾病表現 預後型態的 精神疾病表現 社會支持 網路 觸發病因 社會支持 網路 塑病病因 社會支持 治療 網路 惡化病因 8 遺傳或染色體異常因素 生理疾病因素 生理發展階段的年齡因素 心因性因素 社會文化的環境因素 自然環境因素 生物學機轉 9 生物層面 文化層面 心理層面 宗教靈性層面 社會層面、、、 10 精神疾病的分類 世界通用的兩種分類系統 聯合國世界衛生組織國際疾病分類（ICD-10）中 的精神與行為障礙的分類，其中包括F0-F9等十大 類別的精神疾病，共包括75種疾病類別。 美國精神醫學會出版的精神疾病診斷與統計手冊 第四版（DSM-IV），提供明確的診斷準則，以五 軸提供診斷。 11 多軸項評估（五軸） 臨床疾患 人格疾患、智能不足 一般性醫學狀況 心理社會及環境的評估 功能的整體評估 12 精神狀況檢查 外觀 體型 表情 步態 衣著 社交禮 儀 態度 13 意識 注意力 情緒 外在的情緒表現 內在廣泛持久的情緒經驗 思考 形式、內容、聯結 14 言語 感官知覺 動作行為 認知功能 15 常見的兒童精神疾病 16 主要診斷群 情緒疾患 破壞性行為疾患 發展性行為疾患 17 情緒疾患 焦慮疾患 畏懼疾患 憂鬱 強迫症 身體型疾患 18 破壞性行為疾患 品行疾患 對立反抗性疾患 注意力不足過動疾患 19 發展疾患 語言遲緩 閱讀遲緩 自閉症 廣泛性學習障礙 遺尿及遺糞 20 依年齡分 通常早發 自閉症、過動、依附疾患、選擇性不語 症、對立反抗性疾患、分離焦、特殊畏 懼症、遺尿、廣泛性學習困難、特殊發 展及患 21 大部分青少年發作 憂鬱 躁症 精神疾病 自殺及自傷 飲食障礙 恐慌發作 青少年犯罪 22 自閉性疾患 23 Autism Infantile autism Childhood autism Autistic spectrum disorder Pervasive developmental disorder 24 2/1000-8/1000 典型的自閉症佔自閉疾患的25-60 % 男女比約3:1 無社經地位相關 25 臨床特性(1) 社會性互動有質的障礙，至少兩項 使用非語言行為來協助社會互動上有明顯障礙 不能發展出與發展水準相稱的同儕關係 分享快樂、興趣或成就之缺乏（對自己的喜歡 的東西不會炫燿、攜帶或指給別人看） 缺乏社交或情緒相互作用(Reciprocity) 26 疏離、受傷時無法尋求安撫 約一半的孩子會發展出社會興趣，但是仍會有問題 無法依社會情境調整行為 辨識他人情緒而做反應有困難 依附父母之行為並非不常見 孩子可能有情感或過度情感 較可能引發擁抱而少接受擁抱 27 臨床特性(2) 溝通上有質的障礙，至少一項 語言能力足夠的個案，引發或維持與他人談話的能 力有明顯障礙 刻板及重複的使用語言 缺乏與其發展水準相稱的多樣而自發性假扮遊戲或 社會模仿遊戲 口說語言的發展遲緩或完全缺乏(未伴隨企圖以另 外的溝通方式如手勢或模仿) 28 約莫30%的孩子不會發展出有用的語言 仿說、新、特殊字詞用法，喜重複問句 對著別人說而不是與別人說(如一直重複要求 東西、長篇大論說著自己的固著想法) 29 臨床特性(3) 行為、興趣、活動的模式相當侷限、重複而刻 板，至少一項 一種或多種刻板而侷限的興趣模式，強度或對象二 者至少有一為異常 明顯無彈性地固著於特定而不具功能性的常規或儀 式行為 刻板而重複的運動性作態身體動作 30 抗拒改變 缺乏想像遊戲，除了較大的高功能自閉症孩子 外 想像遊戲只是電視節目的片段呈現 31 診斷 社會互動異常至少兩項，語言及刻板行為至少 各一項 至少六項 三歲以前初發，在下列領域至少一種以上功能 延遲或異常 社會互動 使用語言為社交溝通工具 象徵或想像的遊戲 32 臨床特性(4) 之前的發展不見得正常或不正常 交互性社交互動本質上的障礙必定存在 缺乏對他人情緒作反應或缺乏依據社交內容調整行 為的能力 不會運用社交、信號，對社交、情緒及溝通行為之 整合性欠佳 特別缺乏社交情緒之交互性 33 臨床特性(5) 溝通上本質的障礙 語言缺乏社交性使用 假想性及社會模仿遊戲之缺陷 會談中交互性及同步性欠佳 34 臨床特性(6) 溝通上本質的障礙 思想過程中相當欠缺創造力及想像力 對他人言語及非言語的提議缺乏情緒反應 缺乏抑揚頓挫或加重語氣來表達溝通能力 缺乏以手勢加強表達意義的能力 35 臨床特性(7) 侷限、重複、一成不變的行為模式、興趣及活動 固執於許多日常生活的僵化常規的傾向 對一些不尋常、通常是不柔軟的物品產生特定的依戀 性 可能一成不變地對日期、路程或時間表特別有興趣 對物品非功能的成分有特別的興趣 會排斥常規或個人生活環境細節之改變 36 臨床特性(8) 被抱時會將身體往後仰 消極、被動、過度激動 約三分之一的自閉兒有正常的發展，直到 一歲半到三歲之間才出現症狀 兒童期：不正常行為開始出現 青春期：20%會有痙攣出現 37 合併特徵 普遍性學習困難 50%IQ小於50 70% IQ小於70 100% IQ小於100 嚴重的自閉症：非語言智商較高 亞斯伯格症及高功能自閉症：語言智商較高 38 癲癇 合併廣泛性學習困難者約四分之一有癲癇發作 正常智力者約百分之五有此現象 其他問題 過動，行為及情緒問題 脾氣暴怒：當無法表達需求或儀式化行為被干擾時 當合併廣泛性學習困難時較易有自傷行為出現 39 鑑別診斷 語言疾患 亞斯伯格症 廣泛性學習困難 雷氏症候群 崩解型精神疾病 40 神經退化性疾患合併進行性痴呆 嚴重早期剝奪 脆弱 症候群 失聰 41 病因論 原因：病毒、遺傳、疫苗、環境中的有毒物質、污染 10-15％有確定的生理症狀 廣泛性的學習困難越明顯，有生理狀況的比例越高 無生理狀況的自閉正遺傳為首要因子，雙胞胎研究可 呈現大於百分之九十的遺傳性 來自於多重交互基因而非單一重要基因 手足再現率：百分之三，但輕型變異型可達百分之二 十 42 無證據 一般的心理社會災難 早期的創傷經驗 父母的敏感度差 43 心智理論 無法了解其他人有自己的計劃 思考以及觀點、信念、態度以及情感 難以預期別人在各種狀況會說什麼、做什麼 難以了解其他人會不懂某些事 44 執行功能 在前額葉所謂計畫、組織能力上出現缺損 無法從多重訊息中抽取高層意涵 感覺損傷：40%的自閉症對某些頻率的聲音特 別不舒服 45 神經生物學 無一致性的結論 神經解剖學 可追溯到2nd trimester到30～32週 無明顯傷痕 影像學：無結論 46 神經生理學 腦波：10～80%異常率(32～43%) 神經生化學 無結論 47 神經心理模式 額葉異常：平板、無動機、重複行為 邊緣系統異常：動機缺損、重複行為、定向能 力及警覺系統缺損 48 治療 治療的主流在於合適的教育安置及父母 的支持 在兩到三歲進特殊學校特別有幫助 49 學習型態 視覺學習 聽覺學習 肌肉動感學習 自閉症可能只依賴一種學習型態 50 山洞式視野 刺激過度選擇 對於環境或物體只注意某角度，同時忽略其他角度 注意力生來太強 因過度刺激而負荷過重，注意世界的一小角來簡化 生活 協助把注意力指向物體或環境中有意義的部分 51 評估 克氏行為量表 CCDI：學齡前兒童行為發展量表 在溝通表達、環境理解、人際社會較低 52 自閉症教育原則(1) 教育目標 彌補缺陷行為、增進日常發展 消除過度行為 避免與消除固定僵化行為 53 自閉症的教育原則(2) 運用行為改變技術 依據發展年齡及發展順序 針對該消除或增進的行為予以細步化、序列化 把握實用化和彈性化的原則 家庭參與 54 自傷行為 個體經歷一段長時間反覆不斷的或習慣性 的傷害自己 毆打、撞擊行為 吸吮行為 拉扯行為 消化異常 吃食異食 55 自傷行為的原因 依功能性分析 引人注意：社會性注意 要某些東西 逃避要求 感官刺激 神經系統障礙 56 診斷自傷行為(1) 過去史 蒐集生態環境分析資料 描述個體屬於何種類型的自傷行為 情境 每一時段的次數 57 診斷自傷行為(2) 何種情境不自傷 何種要求會引起自傷行為 徵兆 曾接受何種介入策略 58 處置 介入策略 先決定目標行為、探討原因、診斷、選擇適當的方 法介入 抑制的策略(Restraint) 嫌惡制約 過度糾正(over-correction) 償還的過度糾正 正面練習 活動抑制(movement suppression) 區別增強 59 自閉症之診斷(1) 從行為特質上之表現來診斷 無生理診斷測驗 決定孩子的認知程度(語言與非語言) 決定孩子的語言能力 考慮孩子的行為是否配合 年齡 心智年齡 語言能力 60 自閉症之診斷(2) 如果不配合，考慮： 社交技巧 遊戲 溝通 其他行為 確定醫學上的問題 考慮相關心理因素 61 預後 百分之七十的孩子會發展出有用的語言 一半的孩子之社會疏離會被主動但怪異的 社會興趣所取代 5歲時有正常的非語言智力合併輕度的接受性 語言缺損，可有50%的良好社會適應 PIQ小於50～60合併五歲時語言表達少者，難 有良好的社會適應 20～30歲時行為及社交會有改善 62 青春期時 較易有癲癇發作(11-14y/o) 早期的過動會被低活動量及無精力所取代 百分之十的孩子會失去語言技巧 較易激動 不當的性行為 63 成人時 百分之十的孩子可以照顧自己 不會增加發生精神分裂症的危險性 64 Rett ‘s disorder 65 臨床特性(1) 產前及生產前後發育正常 出後前五個月期間精神運動性發展顯然正常 出生時頭圍正常 大部分發病在7-24個月 5-48個月之間，頭部生長的速度減緩 66 臨床特性(2) 5-30個月之間，失去原先以學會的目的取向 的手技巧，之後發展出刻板的手部運動 病程早期即失去對社會接觸的興趣 出現協調不良的的步法或軀幹動作 表達性及接受性的語言發展嚴重損害，並 有嚴重的精神運動性遲緩 67 臨床特性(3) 喪失有目的手部動作及習得的精細運動操 作技巧 重複的手部扭曲或洗手動作，而把手臂彎 曲放在下巴或胸前 重複以唾液弄濕雙手 缺乏適當的咀嚼食物 過度換氣 68 臨床特性(4) 幾乎一直不能控制大小便 經常伸出舌頭及流涎 喪失社交參與性 精神發生脊柱側彎及駝背 大多數有癲癇 少自傷行為及儀式行為 69 臨床特性(5) 典型伴隨重度或極重度智能不足 有較高比例的腦波異常 有些個案產生的原因為基因突變 發生於女生 為終生之疾病，技巧的喪失為持續且漸進式的 70 兒童期崩解性疾患 71 臨床特性(1) 前兩年發育正常 10歲以前至少兩項已學會之技能之喪失 表達及接受語言的能力 社會技能或適應性行為 大小便控制 遊戲 運動技能 72 臨床特性(2) 下列至少兩項功能異常 社會互動有質的損害 溝通有質的損害 行為興趣及活動的模式相當侷限重複及刻板 73 臨床特性(3) 通常伴隨重度智能不足 偶而伴隨一般性的醫學狀態 男生較多 如果之前的正常發展超過五年，務必作詳細的 生理評估 74 Asperger syndrome 75 臨床特性(1) 與自閉症不同在於無語言或認知發展的延緩或 遲滯 社會互動有質的損害 行為、興趣及活動的模式相當侷限、重複及刻 板 認知發展或與年齡相稱的自我協助技能、適應 性行為、對環境的好奇心無明顯遲緩 76 臨床特性(2) 早期語言發展無遲緩現象，但之後的語言發展 可能出現對某些主題的固著及贅言情形 困難於溝通、無法使用傳統會話規則、無法去 注意非語言線索以及自我監控能力之不足，會 導致社交困難 在兒童時期常被父母描述成早熟型（擁有大人 之字彙） 77 臨床特性(3) 少出現智能不足之情形 認知功能差異性顯現於語言能力是強項（死記的 聽覺能力），而非語言能力為弱項 易合併過動之診斷 社會孤立的感覺及自我覺察能力的提升易發展成 憂鬱 較大的個案對交友會有興趣，但由於缺乏社交互 動的了解，通常交到的是比他大或比他小的孩子 78 鑑別診斷 與自閉症之差異 早期之認知及語言技巧無顯著遲緩，而自閉症 在社會互動，語言及遊戲有顯著異常 對某一主題呈現全範圍式的興趣，且投注大量 的時間來累積訊息，而自閉症呈現動作常同性， 固著於物體的部份及儀式且對改變顯現極大的 不舒服 79 社會互動顯現出對他人的動機，雖然呈現的的 是一種高度自我為中心，單向的，多話的以及 不具敏感特質的方式，而自閉症呈現的是自我 隔離及明顯的固執性的社會接觸型態 80 知所限制 量力而為 謝謝 81