Transcript 自閉症與亞斯伯格症02
自閉與亞斯伯格症之辨識與輔導 國立高雄師範大學輔導與諮商博士 自然就好心理諮商所 曾正奇 心理師 小華夫婦表示，他們的兒子到幼稚園幾天後就被 「踢出來」，他們很難過，也曾求助過治療師，他們說 小星進入幼稚園的前三週，小星的老師幾乎每天都會打 電話來抱怨，老師說小星不和其他小朋友互動，只會目 不轉睛的坐在地板上，不但不說話，而且還會攻擊和他 接觸的小朋友，所有用來和小星接觸的方法都失敗，包 括唱歌、畫畫和其他活動，如果老師堅持小星加入活動， 他就會坐在地板上並且大發脾氣，小星發脾氣時，會出 現放聲大哭、啜泣和用手腳猛撞地板等情形，小華夫婦 表示這些情形，在家中也會發生。 4/13/2015 2 講綱 4/13/2015 什麼是自閉症(AD)與亞斯伯格症(AS)？ AD與AS的主要與其它行為特徵為何？ AD的病因為何？ AD與AS的盛行率及差異為何？ 如何協助AD與AS？ 3 AD與AS的診斷標準(一) 三歲前出現功能之發展異常或障礙(三項至少要有一項) 1.社交溝通情境之理解性或表達性語言 2.選擇性社交依附或交互社會互動 3.功能性或象徵性遊戲(B，C，D合計至少6項) 交互社會互動方面之質的障礙(四項至少要有二項) 1.在使用多種非語言行為(如眼對眼凝視、面部表情、身體姿 勢及手勢)來協助社會互動有明顯障礙。 2.不能發展出與其發展水準相稱的同儕關係。 3.缺乏自發地尋求與他人分享快樂、興趣或成就(如對自己喜 歡的東西不會炫耀、攜帶或指給別人看)。 4.缺乏社交或情緒相互作用。 4 AD與AS的診斷標準(二) 溝通方面質的障礙(四項至少要有一項) 1.口說語言的發展遲緩或完全缺乏(未伴隨企圖以另外的 溝通方式如手勢或模仿來補償)。 2.在語言能力足夠的個案，引發或維持與他人談話的能 力明顯障礙。 3.刻板及重複的使用語句，或使用特異的字句。 4.缺乏與其發展水準相稱的多樣而自發性假扮遊戲或社 會模仿遊戲。 5 AD與AS的診斷標準(三) 行為、興趣及活動的模式相當局限重複而刻板 (四項至 少要有一項) 1.包含一或多種刻板而局限的興趣模式，興趣之強度 或對象二者至少有一為異常。 2.明顯無彈性地固著於特定而不具功能性的常規或儀 式行為。 3.刻板而重複的運動性作態身體動作，如手掌或手指 拍打或絞扭、或複雜的全身動作。 4.持續專注於物體之一部份。 4/13/2015 6 AD與AS的診斷狀況 在Howlin和Moore(1997)的研究指出，AS家長警覺 有異狀的年齡平均為2.5歲，AD的家長為1.8歲，而 被診斷鑑定的年齡AD平均為5.5歲，而AS則為11.3 歲。 AS的家長最早擔心的症狀為語言發展、社會性發展 及不易處理的行為，AD則為語言發展。 相較之下，AS在小時候有症狀出現，但診斷確定的 時間卻較AD明顯晚很多。 7 AD與AS的主要行為特徵 人際關係 語言和溝通 局限反覆的同一性行為 4/13/2015 8 人際關係(一) 初診時主要照顧者主述「不理人」、「不看人」、「叫他 沒反應」、「我行我素」、「不合群」、「自己玩自己的」 等，可能會出現迴避和人的視線接觸。 少有怕生經驗，缺少親情表現, 兩歲前少分離焦慮。 青少年時期，無法傾聽別人，很難和別人建立友誼，並因 性生理需求表現不適當行為(如不當場所的自慰、不當的 身體碰觸等)。 人際關係(二) 高功能自閉症兒童(HFA)的社會人際關係特徵 (1)缺少回報式的社交反應。 (2)缺乏參與合作性團體遊戲的能力。 (3)有很多時間既沒有和別人玩也沒有做事情，像在沉思又 像在發呆，會讓別人覺得他在作白日夢，無法親近。 (4)缺乏同情心或不知如何表達同情心。 (5)由於上述明顯的障礙，使得自閉症兒童很難和別人建立 友誼，也使他們在社交場合做出不恰當或怪異的行為。 10 亞斯伯格的人際特徵 在人際上可能呈現「主動但怪異」，即他們有相當動機想和人互 動，但缺乏社會能力。 對於人際上的不成文規定缺乏了解，如可能對一般人際中對於 「謝謝」和「對不起」有使用的困擾。 人際上的主要困擾可能不是社會性疏離問題，而是他們很難以改 變行為去因應環境需求，因此常呈現「狀況外」。 不知如何交友及在團體中無法理解與他人建立關係的規則，常有 不當反應，加上敏感、容易緊張特性，使得壓力升高、情緒失控， 因此學齡階段常成為同儕取笑、捉弄與欺負的對象。 11 語言和溝通 自閉症患者有非常嚴重的語言和溝通障礙。在語言溝通方面， 以語言發展遲滯、語法錯誤、及語用障礙最常見。在非口語溝 通方面也出現發展遲緩及特殊非口語言溝通方式。 對於事物和語言的了解，比正常兒童慢，也缺乏模仿能力。 仿說時間長(如出現鸚鵡式語言)，代名詞反轉現象，亦即代名 詞「你」、「我」說反了。 機械式的表達語言，即讓人覺得他把他所知的「告訴你」，而 不是「和你說話」。 「作文」是自閉症患成長過程中極為困難的事。 有一半自閉症患者沒有語言溝通能力。 AS與HFA語言特徵(一) 在ICD-10(世界衛生組組主編)和DSM-IV(美國精神醫學會 主編)都一致指出，AS的早期語言發展並無臨床上顯著遲 緩的現象，但亦相關研究顯示，AS仍有語言發展的問題。 HFA兒童在語言發展過程常出現仿說、隱喻式語言、不停 問問題等偏異性語言，AS除仿說較少被提及外，大多亦有 上述問題。 4/13/2015 13 AS與HFA語言特徵(二) 口語表達能力較好的HFA，會有啟動與維持會話的困難， 包括不懂輪流、只顧談論自己感興趣的話題、對談話者的 觀點覺知差、較多單向溝通等，AS亦有上述現象，但學究 式語言(如我的父親)、演講或播音員的說話方式，則較常 見於AS。 AS可能沒有語言發展上量的障礙，但是仍具有語言「溝通 上質的障礙」。 4/13/2015 14 局限反覆的同一性行為(一) 自閉症兒童使用玩具時，常出現不恰當的使用方法。如玩 迴力車是翻過來玩旋轉輪子。 對玩具種類有特殊偏好，年幼的兒童較喜歡玩會動的、會 出聲的、會發亮的東西。年紀較長的兒童，這些行為大都 逐漸消失，可是通常會發展出對某些機器或特殊工具的喜 愛，譬如喜歡拆鐘錶、喜歡照相等。 對事物使用的特殊興趣或偏好，如特別喜歡吃某類食物， 且百吃不厭，只用紅色的吸管。上述行為都只能用固著來 形容。 局限反覆的同一性行為(二) 在裝扮的遊戲方面(make-believe play)，譬如「扮家家 酒」等遊戲，自閉症兒童幾乎都不能像一般兒童。 有些則將任何東西都要拿近鼻子聞一聞或用面頰去接觸， 或用手去觸摸玩具或特殊質料的絲襪、頭髮等。 活動量特大或極小、跳躍、雙手撲動、繞圈子、墊腳尖走 路，或擺出特殊的姿勢等，也是很常見的現象。 16 局限反覆的同一性行為(三) 自閉症兒童常有固定的儀式行為，譬如：睡固定的地方， 蓋固定的被子，用固定的奶嘴，坐固定的地方吃，用固定 的碗筷，到某個時間看固定的電視節目、坐車坐固定的位 置、出門走一定的路線等。 極少數自閉症兒童在某些特定的認知能力可以傑出到「偏 才」的程度，例如背誦族譜、計算、記憶、音調感等，通 常上述的知識，都未必是一般生活中有用的知識。 4/13/2015 17 AS和HFA在局限行為上的特徵 HFA的局限行為在機械性活動上有較多，如 收集電話、火車時刻表、背誦地址等。 AS則常對特定知識或事物如昆蟲、恐龍、 植物、氣象，甚至文、史、數理或政治產 生強烈的興趣，並自己花時間吸收這方面 的知識，且樂此不疲的談論。 18 AD與AS的其他行為特徵 在ICD-10有診斷準備中提及AS可能有動作笨拙的問 題，但非診斷的必要條件，數篇研究指出，有5090%的AS有動作協調的困難，亦有研究顯示，有67% 的HFA有明顯動作方面的問題。 AD有感官知覺過度敏感或鈍感的問題，他們對於噪 音、天氣、氣味、材質等常產生過度的排斥或喜愛。 AS同樣有視覺、聽覺、觸覺等方面敏感的現象。 19 自閉症的病因 自閉症的病因至今不明，但已排除純粹由教養或引起自閉症 的假設。 目前都從生物學的角度去研究，譬如自閉症患者有較高比例 有產前和周產期的傷害，有高達1/6至1/3的患者併有癲癇， 多發性結節硬化症(tuberous sclerosis)的患者有相當高比 例併發自閉症。 研究也發現自閉症患者的一等親有較高的百分比(約8～10%) 呈現不同程度自閉症的語言溝通障礙和人際互動障礙，後面 的這些資料顯示自閉症可能有遺傳的因素存在。 依據三項同卵和異卵雙胞胎的研究結果，遺傳的因素高達90%。 20 盛行率 由於對自閉症的定義寬嚴不一，自閉症的盛行率也有很大差異。 譬如：以呈現三大行為特徵為診斷要件的研究，發現自閉症的 盛行率達千分之15-20，可是用比較嚴謹的定義則自閉症的盛行 率約萬分之2-5。 自閉症的盛行率明顯的男高於女(3～5：1)；早期的研究發現盛 行率在高社經地位家庭出現的比率偏高，後來的社區大規模研 究卻發現自閉症平均分配於高中低社經階層。 亞斯伯格約為萬分之10-48，為自閉症的2-10倍。 21 AD與AS差異 AD大多智能低下，AS則在正常或優異。 AD有的無口語或口語發展遲緩，AS則有相當 好的詞彙與口語能力。 AD大多迴避社會性接觸，AS則喜歡和人互動， 但顯得怪異。 AD預後多不佳，AS則有較佳的預後(兩者比 較之下)。 22 AD與AS的協助方式 藥物治療 心理治療 系統協助 4/13/2015 free teamplate from www.brainybetty.com 23 藥物治療 自閉症本身的基本病理學至今尚無特殊的藥物或治療可 以治癒，譬如使用過抗精神病藥物、抗憂鬱劑、高單位 維他命、中樞神經刺激劑、嗎啡拮抗劑以及食物治療等 都無法改變自閉症的基本病理學。 AD與AS其藥物治療的主要角色，是用來治療相關的併發 症，譬如併發癲癇的患者需要抗癲癇藥物的治療，併發 過動症的患者也應該以藥物控制其過動現象，青少年期 的焦慮和憂鬱症、強迫症等也對藥物治療有不錯的反應。 24 心理治療 情緒宣洩：透過活動與媒材，協助案主宣洩生活或學習中的壓力。 關係建立：與案主建立適當的互動關係，並透過此關係引發後續與 他人關係的建立。 行為觀察：透過治療歷程，觀察案主行為，思索、嘗試協助案主發 展人際技巧的作法，並與案主系統中的重要他人合作(如家長和老師)。 行為矯正：針對案主不當行為，運用行為改變技術，矯正不適當行 為，並建立正向行為。 人際訓練：透過會談或遊戲的過程，訓練案主適切的人際敏感或因 應技巧。 25 系統協助(一) 親師合作：學齡時期的案主，學校與家庭是最重要的生活 場域，也是最能夠幫助AD與AS的人。 納入同儕：案主學齡時期，同儕是互動最為密切的重要他 人，在協助案主的過程中，如果能夠有系統及持續的納入 同儕，則對案主的助益性會增加很多。 師師相“互”：在學校系統中，案主可能安置於普通班， 但他可能需要學校系統中，不同老師的協助，如導師、任 課教師、特教老師，甚至是校外邀請的治療師，這些系統 中的協助者，最好能夠彼此了解並合作，如此才能發揮較 大的效益。 26 系統協助(二) 加入組織：台灣社會上已有發展一些AD與AS的協助或自助 組織，組織中有許多不同的資源可以加以運用，亦可透過 組織相互分享訊息和互相支持。此部份特別在AD與AS進入 成年期之後，在生涯發展的部份，更需要不同人、組織的 協助。 協助原則 4/13/2015 free teamplate from www.brainybetty.com 27 協助原則(一) 機會教育：案主在社會性的學習上，常會有學習遷移上的困難， 故透過即時的機會教育，最能夠讓案主從中獲得學習。 不厭其煩：人際敏感度、因應技巧的學習，都需要不斷的練習， 因此，案主周遭的協助者，需要不厭其煩的給予案主教導和訓練， 不是只要讓案主知道要做，還要達到能夠做出來。 增加廣度：AD與AS案主的特質之一在行為及興趣上的局限性，因 此在教養案主的過程中，需要在學習及生活經驗上，增加案主的 接觸廣度，雖然一開始可能會有困難。 4/13/2015 free teamplate from www.brainybetty.com 28 協助原則(二) 彼此支持：由於協助AD與AS的案主，是一個長期而多揣的歷 程，因此系統協助者間，相互的溝通和支持是必要的原素。 發展優勢：在生活中觀察AD與AS的行為和反應狀況，以利找 到他們的優勢能力，如電腦、操作、機械等，當了解案主的 優勢能力後，可以在學習上給予輔助，或是找尋適當可以協 助的人，幫助發展案主的優勢能力，以利未來生涯發展。 4/13/2015 29