Transcript 談亞斯柏格症
談亞斯柏格症 精神科 蔡景淑 醫師 亞斯伯格 Hans Asperger 1944 維也納小兒科醫師 首次報告四位具有社交互動困難的男孩，稱之 為自閉性人格障礙 (autistichen psychopathen) 與首位報告自閉症的Leo Kanner一樣，採用 “autism”來強調這些個案的強烈自我中心及關 閉與外界的一切溝通的特質 直到1993年世界衛生組織ICD-10及1994第四版 美國精神醫學診斷手冊DSM-IV正式承認艾斯 伯格症候群之後，相關的研究才逐漸增加 亞斯伯格症是什麼? 亞斯伯格症（Asperger's Syndrome，簡稱AS）是 一種神經發展性疾患（neurodevelopment disorder） AS臨床特徵與自閉症有許多相似之處： --同樣具有社交技巧的缺陷（social deficit） --同樣對某些特殊事物有超越一般人的興趣 （restricted interest） 心理理論 theory of mind 「我來推測你心裡在想什麼、你怎 樣感覺」的問題 不具有「能夠去推測人家在想什 麼」，或去「了解別人」這方面的 能力 本質的新認識 基本特徵在於社交情緒溝通等互動的質的缺陷 以前常說眼睛不看人和人沒有視線接觸，最重要的 是少用眼神溝通、少用眼神來引導別人共同關注某 件事情 不會在自己心裡形成別人怎麼想、別人怎麼感受的 意像 聽不懂比喻、笑話或諷刺等抽象含意的對話 scared kind sad friendly upset making somebody do something 亞斯伯格(Hans Asperger) 和堪納報告的兒童的行為特徵十分相似 語言能力十分正常 動作笨拙，常先會講話才會走路 亞斯伯格症是用來描述一群人，並無認知和語言發 展遲緩或偏差，卻有嚴重的社會理解與互動功能受 損，語用困難及對周圍事物有不尋常的癖好 ICD-10(1992) & DSM-IV(1994) 採此觀點而將亞斯伯格症視為廣泛性發展障礙中的亞 型 自閉症 VS 亞斯伯格症 1943 Leo Kanner 情感接觸的自閉障礙 - 11名（8男3女） 2y4m/o--8y3m/o - 語言發展遲滯或沒有語言即使有語 言也不像用來溝通 - 表達上有延遲仿說或代名詞反轉 - 缺少與人感情的互動 - 重複固定的遊戲方式 - 強迫式的堅持維持同一性 - 缺少想像力 - 記憶力佳 Hans Asperger(1944) 自閉性精神病態 - 報告 4 個案 6-11歲 - 早期牙牙學語時期和一般孩子差不 多；文法語句大致沒問題，但是說 話內容通常有點怪，賣弄學問，對 喜歡的議題長篇大論，某字眼或名 詞常以刻板形式一再重複 - 雙向的社交溝通受損，完全忽略情 境需要 - 重複而刻板的遊戲方式，孤僻的興 趣領域 - 有優秀的邏輯抽象思考能力，在某 些領域也有原創的能力 流行病學資料 1995 Gillberg & Gillberg 3.6-7.1 / 1000 in 7-16 y/o children and adolescents (自閉症 2-5 / 10000 ) 男女比為10-15:1 (自閉症 3-5:1 ) 病因 基因/遺傳: 目前未找到特定基因，可能為多基因影響 腦部構造或功能異常 有某些理論來解釋社會情緒之缺損，或刻 板行為之成因，卻無法同時解釋個案所有 的核心症狀 ICD-10 精神與行為障礙之分類 幼兒自閉症 一種廣泛性發展障礙 在三歲以前表現出異常 及/或有缺陷的發展， 其特點為社交互動，溝 通，及侷限、重複的行 為三方面之功能異常 亞斯伯格症 一種疾病分類之效度仍 未確定，以具有與自閉 症相同型式的社交互動 本質障礙及侷限、固 定、重複的興趣或活動 項目為特徵的障礙症 與自閉症主要的不同， 在於無語言或認知發展 的延緩或遲滯 299.80 亞斯伯格氏疾患 A.社會互動有質的損害，表現下列各項至少兩項： （1）在使用多種非語言行為（如眼對眼凝視、面部表情、 身體姿勢、及手勢）來協助社會互動上有明顯障礙 （2）不能發展出與其發展水準相稱的同儕關係 （3）缺乏自發地尋求與他人分享快樂、興趣、或成就 （如：對自己喜歡的東西不會炫耀、攜帶、或指給別 人看） （4）缺乏社交或情緒相互作用（reciprocity） 299.80 亞斯伯格氏疾患 B.行為、興趣、及活動的模式相當局限重覆而刻板， 表現下列各項至少一項： （1）包含一或多種刻板而局限的興趣模式，興趣之強度 或對象二者至少有一為異常 （2）明顯無彈性地固著於特定而不具功能性的常規或儀 式行為（rituals） （3）刻板而重覆的運動性作態身運動（mannerism） （如：手掌或手指拍打或絞扭、或複雜的全身動 作） （4）持續專注於物體之一部分 299.80 亞斯伯格氏疾患 C. 此障礙造成社會、職業、或其他重要領域的功能 臨床上重大損害 D. 並無臨床上明顯的一般性語言遲緩（如：到兩歲 能使用單字、三歲能使用溝通短句） E. 在認知發展或與年齡相稱的自我協助技能、適應 性行為（有關社會互動則除外）、及兒童期對環 境的好奇心等發展，臨床上並無明顯遲緩。 F. 不符合其他特定的廣泛性發展疾病或精神分裂病 的診斷準則。 DSM-IV criteria for Asperger disorder 社會互動的品質受損如同自閉症 受限重複刻板的行為興趣和活動如同自閉 症 缺乏顯著的一般語言發展落後 缺乏顯著認知發展落後 並不符合其他特殊廣泛性發展疾患 AS 臨床表徵 口語溝通的特異性 非口語溝通的障礙 情感表達 社會適應困難 特殊興趣 認知 動作笨拙及身體自覺性差 AS語言溝通的特異性 語義理解困難;以表面字義理解語言 對譬喻笑話或雙關語不易理解 老氣橫秋、學究式的言談或過度賣弄文字 多話、言談迂迴、過度鉅細靡遺或重點模糊 自創新辭、新義 放聲思考 特殊的說話語調或節奏、韻律 無法適當調節音量 AS非口語溝通的障礙 無法適切地運用肢體、姿勢、眼神或表情 來輔助其口語表達 面無表情或過度誇張 不易正確解讀他人的肢體語言 不會察言觀色 AS情感表達及社會適應困難 不易理解別人的情緒 不尋常、不精確的情緒表達方式 欠缺社會性常識、無法察覺不成文的社會規範 年幼時對團體較無歸屬感，自滿於獨處;較年長後 雖有社交意圖，卻因技巧差而被孤立 社交技巧差：不易協商或妥協，也不會適當解釋 其想法，僵化、欠缺彈性 特殊興趣 常常是單獨進行其特殊興趣之活動 佔據個案大部分時間及談話內容 常會排除其他的事情 認知 認知能力不平均 記憶力佳 有不少個案認字能力強或著迷於數字 獨自進行想像性遊戲 有些個案有豐富的異想世界，是逃離現實世界的 避難所，也可能是學術追求的起點 喜歡知識性書籍，而不喜歡小說或跟人有關、經 驗分享的書 思考無彈性 動作笨拙及身體自覺性差 約50-90%的個案出現 粗大動作協調不佳 精細動作困難 某些感覺刺激過度敏感 抽動症(或妥瑞氏症) 高功能自閉症 HFA 亞斯伯格症 AS 語言及溝通發展障礙 早期典型的語言障礙如仿說、 代名詞反轉，重複、特異用字、 字面用法，縮短句子等 後期語言反少自發性語言 溝通障礙主要來自對 社交情境不理解及其 侷限的興趣 常有冗長性談話 早期依附關係之建立 不佳 幾近正常 社會互動 被動、退縮、對人沒興趣、沒 意識到別人存在或疏離 有動機、熱衷人際關 係但技巧差 刻板行為 肢體刻板行為、反覆而非功能 性使用物品、儀式化及堅持同 一性 少 興趣專長 偏操作性，視覺空間組合、繪 畫、音樂 智識性的主題 動作 動作發展相對而言是較好的 動作發展慢、笨拙、 協調性不好、操作技 巧差、視動能力差 智商(語文智商) 較低 較高 社會互動 他們很少參與施與受give and take的對談 遲早他們能會被其他同儕視為異類，因為他們沒 有辦法和別人分享他們的興趣 亞症的孩子通常和同儕之間一起玩會有困難 亞症的孩子通常會遠離團隊運動，因為這需要高 度程度的社會性互動、動機和承諾和身體的協調 性 其實亞症的孩子他喜歡某些運動統計，但是通常 對於參與團隊活動還是很少有興趣 刻板興趣及活動 某些玩具電腦遊戲當然也會吸引孩子的注意，然 而亞症的孩子他們反映出比較偏狹的興趣 如果越早出現不尋常的興趣或活動，越早期或越 強烈通常要懷疑是亞症的孩子 交通工具方面例如汽車、火車、地圖、電腦遊戲 和動畫電影當中的人物、歷史事實、動物、數字 或統計等這些常常是亞症的孩子典型的興趣 刻板興趣及活動 例如一位18個月的孩子特別喜歡真空吸塵器 例如把玩具排成一列（通常他們並不在玩這些玩 具）旋轉的輪子，沈迷風扇或光線，不斷的開門 或關門，這些都是亞症的孩子常見的行為來自我 刺激 亞症的孩子和強迫症不一樣的地方可能沒有重覆 的檢查或數數，而且他們很少是自我嫌惡 注意力的問題 有臨床轉介的亞症的孩子過去常被診斷為注意力 不足過動症 然而在亞症的孩子他們的興趣常常侷限，而且比 較固著在某些興趣，造成和同儕之間會被拒絕 在亞症的孩子通常他們會對焦在某些堆積資訊的 書籍或其他媒介 他們的視線接觸不好，感情比較平淡 通常他們被形容為好像活在他們自己的世界 注意力的問題 亞症的孩子他們在學習成就通常比較缺乏 動機和缺乏渴望討好大人，而順從父母對 他們學業的期待 注意力不足過動症的孩子也會呈現社交的 問題，但這些通常是受到他核心症狀的影 響而且不像亞症的孩子其本質是比較怪異 攻擊性和情感不穩定 在亞症的孩子通常他們的挫折忍受力比較差且多 要求 他們的可能因為衝動性高而被錯誤的診斷為注意 力不足過動症 例如他們可能太親近同儕或擁抱大人，或者過度 的聞嗅東西，可能被視為衝動性高而並非天生社 交相互性的不良所造成 有時亞症的孩子被診斷為反抗對立症或情感性疾 病 攻擊性和情感不穩定 在亞症的孩子他們在瞭解他人的需求和感受到別 人的能力有缺陷，造成他們缺乏同理心 學步兒和學齡前的孩子當他們和同儕在一起，常 會搶他們的玩具而無法和他們分享 較大一點的時候他們會持續地要求父母親當他受 到挫折的時候，會威脅甚至毆打他們 亞症的孩子特別會要求他的母親和甚至欺凌其母 親 感覺語言和學習問題 感覺問題方面例如他們會明顯的沈浸在某些嗅覺 和對衣服的感覺或對於聲音特別的敏感 由於他們缺乏協調性，造成可能身體上過度的親 密或不恰當的碰觸他人 父母親注意到亞斯伯格症的孩子在認知方面，對 於過去不管是重要或細微的事件都展現出驚人的 記憶力 亞症的孩子他們的語文智商通常比操作智商來的 高 焦慮與和情感的認知 亞症的孩子常被專業人員和父母描述為焦慮 由於在社交情境他們常常感到迷惑不安 而且無法有效的解決內在的衝突以及發展出社交 技巧和使環境較為不具威脅性 通常老師和父母親會描述他們無法正確理解社會 性的訊息social cue 許多亞斯伯格症的孩子他們容易產生心理病態的 問題，但是他們的症狀常被專業人員所忽略 篩選出亞症的孩子有助於及時轉介來作正確的診 斷和治療 常合併發生的問題 注意力缺失過動症( Attention Deficit Hyperactivity Disorder ,ADHD) 對立反抗症(Oppositional 憂鬱症 (Major Depressive Defiant Disorder ,ODD) Disorder or Adjustment Disorder with Depressed Mood) 躁鬱症(Bipolar Disorder ) 廣泛性焦慮症(Generalized Anxiety Disorder 強迫症(Obsessive Compulsive Disorder ) ) 一位老師對亞斯伯格症的描述 求知欲旺盛，對自己有興趣的事務很專注 知識的瞭解未應用在日常生活層面 生活上的處理能力有待加強 例如物品歸位和整理，課後隨身物品的攜帶和 人衝突時溝通的能力 遇到挫折容易情緒失控 當下願意改進，但過些時間卻再三觸犯要 時時叮嚀 一位母親對亞斯伯格症的陳述 在家裏找媽媽談論今天所發現新的常識，或也不 管是否在忙或寫功課 時常要制止不然就會將不停止的問而影響到作息 在學校與同學交談，因同學不感興趣有時就自言 自語喋喋不休而影響他人 經過操場有時會忘記現在應該作的任何事情，而 蹲下來玩起草皮、泥土，有時拔草起來咬 有時同學為他好幫忙他，他反而會情緒激動與同 學吵起來 治療 醫療上： 協助家長、老師了解症狀，並知道如何幫助孩 子社會判斷，適當應對技巧和策略 支持性及引導性心理治療 行為修正技術以處理不當行為 處理相關情緒障礙 藥物治療 大環境的支持和協助 有效的處置介入 心理處置介入 社交技巧訓練 行為修正治療 教育處置 藥物治療 心理處置介入 針對父母(家人) 提供家庭諮商，包括：詳細的病情解釋、對個 案的合理期待、及可運用的資源 處理父母或手足之情緒適應問題 針對個案 個別認知心理治療(對大一點的孩子、青少年 或成人) ，主要目的是幫助個案了解別人的社 會行為，及看出自己行為的差異 社交技巧訓練 對亞斯伯格症患者，不管年紀大小，個別及團體 社交技巧訓練都是有幫忙的 在訓練團體中 協助團體成員發展社會接觸 指導個案認識社會線索及如何回應 教導如何自我監督及修正不適切的社會行為 透過角色扮演、角色修正、社會故事、卡通、紀錄 片、使用規則、視覺線索、及正向行為增強來教導技 巧 教導了解幽默感、笑話、隱喻及諷刺，並練習適當的 運用 訓練成功的技巧(治療者須知) 先確定需要學習的特定目標行為 一次教導一個技巧，並訂定課程表 每一項新技巧的學習必須分成更小的步驟 使用許多方法使新行為類化到不同情境 團體社交技巧訓練的場合要有結構性，合 乎特定的規則 行為修正治療 (behavioral modification) 目的： 處理適應不良的行為(maladaptive behavior)， 如：堅持或刻板 行為引起的人際衝突或違規行為，面對壓力時的情緒爆發反應等 教導個案遵守家庭、學校、工作場所及社區的規則 運用行為修正介入時 行為治療計畫的設計要因人而異 特別擬定行為類化的策略 在個案早期以家庭為基礎的行為治療，能有最大療效 行為修正治療之一般流程 對問題行為進行功能分析 擬定所要學習的適應性新行為 以預告或事前適當的準備和預習演練 運用行為改變策略(如：行為增加策略、行 為減少策略)來調整行為 教育處置 學齡前及低年級的學童：以確認其困難及 處理為重點 以特殊教育支援正規教育 針對可能的學習障礙進行測試評量 教育處置要強調自我照顧及工作技能之獲 得 早期進行特殊運動及視動技能訓練 儘早開始職能(職業)訓練 藥物治療 當注意力不集中、活動量大、焦慮、強迫行為、 憂鬱、妄想或幻覺、睡眠障礙、抽動症等變得明 顯嚴重時，可使用藥物輔助治療 中樞神經興奮劑(中樞神經活化劑)：注意力不集 中、活動量大 抗憂鬱藥物：焦慮、強迫行為、憂鬱 安眠(助眠)藥物：睡眠障礙 抗精神病藥物：激動、活動量大、妄想或幻覺、 抽動症 總論 在比較輕微亞斯伯格症的個案當中因為社會性的 問題變得更為明顯，造成其社會性和獨立並沒有 達到父母的期望而受到注意 亞斯伯格症的行為問題常常合併其他精神疾病的 診斷 包括注意力不集中、衝動性高、感覺統合問題、學習 問題、和反抗對立的行為、類似強迫症的沈迷和情緒 不穩定 總論 我們在評估亞斯伯格症的時候必須詳盡的了解其 發展史，以及其他專業人員的觀察 例如老師安親班老師的訊息來了解孩子和同儕之間的 關係是非常重要 在亞斯伯格症的孩子常常呈現不恰當或者平淡的 情感，視線接觸不良，不尋常的語音韻律，無法 完成施與受的相互性對談 在初次會談時他們常固著在自己的興趣 關於亞斯伯格症的迷思 亞症個案是天才，高智商 亞症個案有暴力傾向 參考書籍 星愛四書 — 九周出版文化事業 星星小王子 亞斯伯格症 解開人際關係之謎 兒童人際關係發展手冊 如果你的學生會 沒有同理心 天真不恰當的行為、單向反應 缺乏交友能力 重複學究式的言詞 與語言能力無關的溝通障礙 對特定事務強烈的興趣 感覺統合不協調 動作笨拙