談亞斯柏格症

Download Report

Transcript 談亞斯柏格症

談亞斯柏格症
精神科
蔡景淑 醫師
亞斯伯格 Hans Asperger 1944




維也納小兒科醫師
首次報告四位具有社交互動困難的男孩,稱之
為自閉性人格障礙 (autistichen psychopathen)
與首位報告自閉症的Leo Kanner一樣,採用
“autism”來強調這些個案的強烈自我中心及關
閉與外界的一切溝通的特質
直到1993年世界衛生組織ICD-10及1994第四版
美國精神醫學診斷手冊DSM-IV正式承認艾斯
伯格症候群之後,相關的研究才逐漸增加
亞斯伯格症是什麼?


亞斯伯格症(Asperger's Syndrome,簡稱AS)是
一種神經發展性疾患(neurodevelopment
disorder)
AS臨床特徵與自閉症有許多相似之處:
--同樣具有社交技巧的缺陷(social deficit)
--同樣對某些特殊事物有超越一般人的興趣
(restricted interest)
心理理論 theory of mind
 「我來推測你心裡在想什麼、你怎
樣感覺」的問題
 不具有「能夠去推測人家在想什
麼」,或去「了解別人」這方面的
能力
本質的新認識




基本特徵在於社交情緒溝通等互動的質的缺陷
以前常說眼睛不看人和人沒有視線接觸,最重要的
是少用眼神溝通、少用眼神來引導別人共同關注某
件事情
不會在自己心裡形成別人怎麼想、別人怎麼感受的
意像
聽不懂比喻、笑話或諷刺等抽象含意的對話
scared
kind
sad
friendly
upset
making
somebody
do something
亞斯伯格(Hans Asperger)
和堪納報告的兒童的行為特徵十分相似
語言能力十分正常
動作笨拙,常先會講話才會走路
亞斯伯格症是用來描述一群人,並無認知和語言發
展遲緩或偏差,卻有嚴重的社會理解與互動功能受
損,語用困難及對周圍事物有不尋常的癖好
ICD-10(1992) & DSM-IV(1994)

採此觀點而將亞斯伯格症視為廣泛性發展障礙中的亞
型
自閉症 VS 亞斯伯格症

1943 Leo Kanner
情感接觸的自閉障礙
- 11名(8男3女) 2y4m/o--8y3m/o
- 語言發展遲滯或沒有語言即使有語
言也不像用來溝通
- 表達上有延遲仿說或代名詞反轉
- 缺少與人感情的互動
- 重複固定的遊戲方式
- 強迫式的堅持維持同一性
- 缺少想像力
- 記憶力佳

Hans Asperger(1944)
自閉性精神病態
- 報告 4 個案
6-11歲
- 早期牙牙學語時期和一般孩子差不
多;文法語句大致沒問題,但是說
話內容通常有點怪,賣弄學問,對
喜歡的議題長篇大論,某字眼或名
詞常以刻板形式一再重複
- 雙向的社交溝通受損,完全忽略情
境需要
- 重複而刻板的遊戲方式,孤僻的興
趣領域
- 有優秀的邏輯抽象思考能力,在某
些領域也有原創的能力
流行病學資料
1995 Gillberg & Gillberg
3.6-7.1 / 1000 in 7-16 y/o
children and adolescents
(自閉症 2-5 / 10000 )
 男女比為10-15:1
(自閉症 3-5:1 )

病因
基因/遺傳:
目前未找到特定基因,可能為多基因影響
 腦部構造或功能異常
 有某些理論來解釋社會情緒之缺損,或刻
板行為之成因,卻無法同時解釋個案所有
的核心症狀

ICD-10 精神與行為障礙之分類

幼兒自閉症


一種廣泛性發展障礙
在三歲以前表現出異常
及/或有缺陷的發展,
其特點為社交互動,溝
通,及侷限、重複的行
為三方面之功能異常

亞斯伯格症


一種疾病分類之效度仍
未確定,以具有與自閉
症相同型式的社交互動
本質障礙及侷限、固
定、重複的興趣或活動
項目為特徵的障礙症
與自閉症主要的不同,
在於無語言或認知發展
的延緩或遲滯
299.80 亞斯伯格氏疾患
A.社會互動有質的損害,表現下列各項至少兩項:
(1)在使用多種非語言行為(如眼對眼凝視、面部表情、
身體姿勢、及手勢)來協助社會互動上有明顯障礙
(2)不能發展出與其發展水準相稱的同儕關係
(3)缺乏自發地尋求與他人分享快樂、興趣、或成就
(如:對自己喜歡的東西不會炫耀、攜帶、或指給別
人看)
(4)缺乏社交或情緒相互作用(reciprocity)
299.80 亞斯伯格氏疾患
B.行為、興趣、及活動的模式相當局限重覆而刻板,
表現下列各項至少一項:
(1)包含一或多種刻板而局限的興趣模式,興趣之強度
或對象二者至少有一為異常
(2)明顯無彈性地固著於特定而不具功能性的常規或儀
式行為(rituals)
(3)刻板而重覆的運動性作態身運動(mannerism)
(如:手掌或手指拍打或絞扭、或複雜的全身動
作)
(4)持續專注於物體之一部分
299.80 亞斯伯格氏疾患
C. 此障礙造成社會、職業、或其他重要領域的功能
臨床上重大損害
D. 並無臨床上明顯的一般性語言遲緩(如:到兩歲
能使用單字、三歲能使用溝通短句)
E. 在認知發展或與年齡相稱的自我協助技能、適應
性行為(有關社會互動則除外)、及兒童期對環
境的好奇心等發展,臨床上並無明顯遲緩。
F. 不符合其他特定的廣泛性發展疾病或精神分裂病
的診斷準則。
DSM-IV criteria for Asperger
disorder
社會互動的品質受損如同自閉症
 受限重複刻板的行為興趣和活動如同自閉
症
 缺乏顯著的一般語言發展落後
 缺乏顯著認知發展落後
 並不符合其他特殊廣泛性發展疾患

AS 臨床表徵
口語溝通的特異性
 非口語溝通的障礙
 情感表達
 社會適應困難
 特殊興趣
 認知
 動作笨拙及身體自覺性差

AS語言溝通的特異性








語義理解困難;以表面字義理解語言
對譬喻笑話或雙關語不易理解
老氣橫秋、學究式的言談或過度賣弄文字
多話、言談迂迴、過度鉅細靡遺或重點模糊
自創新辭、新義
放聲思考
特殊的說話語調或節奏、韻律
無法適當調節音量
AS非口語溝通的障礙
無法適切地運用肢體、姿勢、眼神或表情
來輔助其口語表達
 面無表情或過度誇張
 不易正確解讀他人的肢體語言
 不會察言觀色

AS情感表達及社會適應困難





不易理解別人的情緒
不尋常、不精確的情緒表達方式
欠缺社會性常識、無法察覺不成文的社會規範
年幼時對團體較無歸屬感,自滿於獨處;較年長後
雖有社交意圖,卻因技巧差而被孤立
社交技巧差:不易協商或妥協,也不會適當解釋
其想法,僵化、欠缺彈性
特殊興趣
常常是單獨進行其特殊興趣之活動
 佔據個案大部分時間及談話內容
 常會排除其他的事情

認知







認知能力不平均
記憶力佳
有不少個案認字能力強或著迷於數字
獨自進行想像性遊戲
有些個案有豐富的異想世界,是逃離現實世界的
避難所,也可能是學術追求的起點
喜歡知識性書籍,而不喜歡小說或跟人有關、經
驗分享的書
思考無彈性
動作笨拙及身體自覺性差
約50-90%的個案出現
 粗大動作協調不佳
 精細動作困難
 某些感覺刺激過度敏感
 抽動症(或妥瑞氏症)

高功能自閉症 HFA
亞斯伯格症
AS
語言及溝通發展障礙
早期典型的語言障礙如仿說、
代名詞反轉,重複、特異用字、
字面用法,縮短句子等
後期語言反少自發性語言
溝通障礙主要來自對
社交情境不理解及其
侷限的興趣
常有冗長性談話
早期依附關係之建立
不佳
幾近正常
社會互動
被動、退縮、對人沒興趣、沒
意識到別人存在或疏離
有動機、熱衷人際關
係但技巧差
刻板行為
肢體刻板行為、反覆而非功能
性使用物品、儀式化及堅持同
一性
少
興趣專長
偏操作性,視覺空間組合、繪
畫、音樂
智識性的主題
動作
動作發展相對而言是較好的
動作發展慢、笨拙、
協調性不好、操作技
巧差、視動能力差
智商(語文智商)
較低
較高
社會互動





他們很少參與施與受give and take的對談
遲早他們能會被其他同儕視為異類,因為他們沒
有辦法和別人分享他們的興趣
亞症的孩子通常和同儕之間一起玩會有困難
亞症的孩子通常會遠離團隊運動,因為這需要高
度程度的社會性互動、動機和承諾和身體的協調
性
其實亞症的孩子他喜歡某些運動統計,但是通常
對於參與團隊活動還是很少有興趣
刻板興趣及活動



某些玩具電腦遊戲當然也會吸引孩子的注意,然
而亞症的孩子他們反映出比較偏狹的興趣
如果越早出現不尋常的興趣或活動,越早期或越
強烈通常要懷疑是亞症的孩子
交通工具方面例如汽車、火車、地圖、電腦遊戲
和動畫電影當中的人物、歷史事實、動物、數字
或統計等這些常常是亞症的孩子典型的興趣
刻板興趣及活動



例如一位18個月的孩子特別喜歡真空吸塵器
例如把玩具排成一列(通常他們並不在玩這些玩
具)旋轉的輪子,沈迷風扇或光線,不斷的開門
或關門,這些都是亞症的孩子常見的行為來自我
刺激
亞症的孩子和強迫症不一樣的地方可能沒有重覆
的檢查或數數,而且他們很少是自我嫌惡
注意力的問題





有臨床轉介的亞症的孩子過去常被診斷為注意力
不足過動症
然而在亞症的孩子他們的興趣常常侷限,而且比
較固著在某些興趣,造成和同儕之間會被拒絕
在亞症的孩子通常他們會對焦在某些堆積資訊的
書籍或其他媒介
他們的視線接觸不好,感情比較平淡
通常他們被形容為好像活在他們自己的世界
注意力的問題
亞症的孩子他們在學習成就通常比較缺乏
動機和缺乏渴望討好大人,而順從父母對
他們學業的期待
 注意力不足過動症的孩子也會呈現社交的
問題,但這些通常是受到他核心症狀的影
響而且不像亞症的孩子其本質是比較怪異

攻擊性和情感不穩定




在亞症的孩子通常他們的挫折忍受力比較差且多
要求
他們的可能因為衝動性高而被錯誤的診斷為注意
力不足過動症
例如他們可能太親近同儕或擁抱大人,或者過度
的聞嗅東西,可能被視為衝動性高而並非天生社
交相互性的不良所造成
有時亞症的孩子被診斷為反抗對立症或情感性疾
病
攻擊性和情感不穩定




在亞症的孩子他們在瞭解他人的需求和感受到別
人的能力有缺陷,造成他們缺乏同理心
學步兒和學齡前的孩子當他們和同儕在一起,常
會搶他們的玩具而無法和他們分享
較大一點的時候他們會持續地要求父母親當他受
到挫折的時候,會威脅甚至毆打他們
亞症的孩子特別會要求他的母親和甚至欺凌其母
親
感覺語言和學習問題




感覺問題方面例如他們會明顯的沈浸在某些嗅覺
和對衣服的感覺或對於聲音特別的敏感
由於他們缺乏協調性,造成可能身體上過度的親
密或不恰當的碰觸他人
父母親注意到亞斯伯格症的孩子在認知方面,對
於過去不管是重要或細微的事件都展現出驚人的
記憶力
亞症的孩子他們的語文智商通常比操作智商來的
高
焦慮與和情感的認知






亞症的孩子常被專業人員和父母描述為焦慮
由於在社交情境他們常常感到迷惑不安
而且無法有效的解決內在的衝突以及發展出社交
技巧和使環境較為不具威脅性
通常老師和父母親會描述他們無法正確理解社會
性的訊息social cue
許多亞斯伯格症的孩子他們容易產生心理病態的
問題,但是他們的症狀常被專業人員所忽略
篩選出亞症的孩子有助於及時轉介來作正確的診
斷和治療
常合併發生的問題

注意力缺失過動症(
Attention Deficit
Hyperactivity Disorder ,ADHD)
對立反抗症(Oppositional
 憂鬱症 (Major Depressive

Defiant Disorder ,ODD)
Disorder or Adjustment
Disorder with Depressed Mood)
躁鬱症(Bipolar Disorder )
 廣泛性焦慮症(Generalized Anxiety Disorder
 強迫症(Obsessive Compulsive Disorder )

)
一位老師對亞斯伯格症的描述
求知欲旺盛,對自己有興趣的事務很專注
 知識的瞭解未應用在日常生活層面
 生活上的處理能力有待加強

 例如物品歸位和整理,課後隨身物品的攜帶和
人衝突時溝通的能力
遇到挫折容易情緒失控
 當下願意改進,但過些時間卻再三觸犯要
時時叮嚀

一位母親對亞斯伯格症的陳述





在家裏找媽媽談論今天所發現新的常識,或也不
管是否在忙或寫功課
時常要制止不然就會將不停止的問而影響到作息
在學校與同學交談,因同學不感興趣有時就自言
自語喋喋不休而影響他人
經過操場有時會忘記現在應該作的任何事情,而
蹲下來玩起草皮、泥土,有時拔草起來咬
有時同學為他好幫忙他,他反而會情緒激動與同
學吵起來
治療

醫療上:






協助家長、老師了解症狀,並知道如何幫助孩
子社會判斷,適當應對技巧和策略
支持性及引導性心理治療
行為修正技術以處理不當行為
處理相關情緒障礙
藥物治療
大環境的支持和協助
有效的處置介入
心理處置介入
 社交技巧訓練
 行為修正治療
 教育處置
 藥物治療

心理處置介入

針對父母(家人)



提供家庭諮商,包括:詳細的病情解釋、對個
案的合理期待、及可運用的資源
處理父母或手足之情緒適應問題
針對個案

個別認知心理治療(對大一點的孩子、青少年
或成人) ,主要目的是幫助個案了解別人的社
會行為,及看出自己行為的差異
社交技巧訓練


對亞斯伯格症患者,不管年紀大小,個別及團體
社交技巧訓練都是有幫忙的
在訓練團體中





協助團體成員發展社會接觸
指導個案認識社會線索及如何回應
教導如何自我監督及修正不適切的社會行為
透過角色扮演、角色修正、社會故事、卡通、紀錄
片、使用規則、視覺線索、及正向行為增強來教導技
巧
教導了解幽默感、笑話、隱喻及諷刺,並練習適當的
運用
訓練成功的技巧(治療者須知)
先確定需要學習的特定目標行為
 一次教導一個技巧,並訂定課程表
 每一項新技巧的學習必須分成更小的步驟
 使用許多方法使新行為類化到不同情境
 團體社交技巧訓練的場合要有結構性,合
乎特定的規則

行為修正治療
(behavioral modification)

目的:



處理適應不良的行為(maladaptive behavior), 如:堅持或刻板
行為引起的人際衝突或違規行為,面對壓力時的情緒爆發反應等
教導個案遵守家庭、學校、工作場所及社區的規則
運用行為修正介入時



行為治療計畫的設計要因人而異
特別擬定行為類化的策略
在個案早期以家庭為基礎的行為治療,能有最大療效
行為修正治療之一般流程
對問題行為進行功能分析
 擬定所要學習的適應性新行為
 以預告或事前適當的準備和預習演練
 運用行為改變策略(如:行為增加策略、行
為減少策略)來調整行為

教育處置
學齡前及低年級的學童:以確認其困難及
處理為重點
 以特殊教育支援正規教育
 針對可能的學習障礙進行測試評量
 教育處置要強調自我照顧及工作技能之獲
得
 早期進行特殊運動及視動技能訓練
 儘早開始職能(職業)訓練

藥物治療





當注意力不集中、活動量大、焦慮、強迫行為、
憂鬱、妄想或幻覺、睡眠障礙、抽動症等變得明
顯嚴重時,可使用藥物輔助治療
中樞神經興奮劑(中樞神經活化劑):注意力不集
中、活動量大
抗憂鬱藥物:焦慮、強迫行為、憂鬱
安眠(助眠)藥物:睡眠障礙
抗精神病藥物:激動、活動量大、妄想或幻覺、
抽動症
總論


在比較輕微亞斯伯格症的個案當中因為社會性的
問題變得更為明顯,造成其社會性和獨立並沒有
達到父母的期望而受到注意
亞斯伯格症的行為問題常常合併其他精神疾病的
診斷

包括注意力不集中、衝動性高、感覺統合問題、學習
問題、和反抗對立的行為、類似強迫症的沈迷和情緒
不穩定
總論

我們在評估亞斯伯格症的時候必須詳盡的了解其
發展史,以及其他專業人員的觀察



例如老師安親班老師的訊息來了解孩子和同儕之間的
關係是非常重要
在亞斯伯格症的孩子常常呈現不恰當或者平淡的
情感,視線接觸不良,不尋常的語音韻律,無法
完成施與受的相互性對談
在初次會談時他們常固著在自己的興趣
關於亞斯伯格症的迷思
亞症個案是天才,高智商
 亞症個案有暴力傾向

參考書籍

星愛四書 — 九周出版文化事業
星星小王子
亞斯伯格症
解開人際關係之謎
兒童人際關係發展手冊
如果你的學生會








沒有同理心
天真不恰當的行為、單向反應
缺乏交友能力
重複學究式的言詞
與語言能力無關的溝通障礙
對特定事務強烈的興趣
感覺統合不協調
動作笨拙