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書寫過動兒的生命故事 署立草屯療養院 張介信醫師 大綱 • 兒童青少年精神疾病的診斷與評估 • 過動兒的臨床特徵與核心障礙 • 過動兒的治療與處遇 精神疾病的診斷標準 • 症狀數目超過臨界點 • 症狀已明顯干擾到孩子的正常生活、社會 人際關係以及學校的學習生活 • 問題的出現已有一段歷史，通常是指超過 六個月 • 問題已演變為固定的模式，且經常發生 精神疾病發生的基礎 • • • • • • 基因遺傳 神經系統的變異 精神結構不穩固 心理運作流程變異 家庭環境的模塑 社會文化因素的影響 心理結構的發展歷程 • 無自我意識的共生依賴時期 • 依戀階段；安全堡壘與主動探索 • 回歸融合的努力；能力的誇大和展現＆ 理想的 • 認同及模仿 • 友伴時期；肩並肩 • 個體我的完成；愛與工作 • 靈性的歸屬 兒童青少年情緒與行為困擾評估 • • • • • • • • 氣質類型 依附關係 情緒調節能力的發展 各發展領域的建構程度 家庭結構與相互對待關係和品質 認知型態的類型 成長環境的影響與社會化 神經心理功能的變異 觀察評估 • • • • • • 兒童的情緒表達範圍 兒童的行為特徵與型態 遊戲主題與模式 挫折的反應 解決問題的方式 親子互動的模式 神經心理功能的評估 • • • • • • • 語言與流暢 知覺與空間認知 社會認知 注意力 認知基模的轉換 記憶力與學習 執行功能 衡鑑觀察 • • • • • • • • • • 情緒自我調控(Self-regulation of affect) 目標導向活動的持續力(Goal-directed persistence) 持續性注意力(Sustained attention) 工作記憶(Working memory) 反應抑制能力(Response inhibition) 彈性度(Flexibility) 計畫優先處理順序(Planning/Prioritization) 組織能力(Organization) 內在策略(Internal strategies) 後設認知(Metacognition) 大綱 • 兒童青少年精神疾病的診斷與評估 • 過動兒的臨床特徵與核心障礙 • 過動兒的治療與處遇 注意力缺陷過動症 • 症候群 • 發展性疾病 • 致病因子 基因 神經生物因子 環境因素 心理社會因子 • 經常合併其他疾病 • 可以治療與預防 注意力缺陷過動症 • • • • • 神經發展疾病 神經認知功能缺陷 執行功能及自我管理障礙 後設認知及行為控制缺陷 組織規劃能力障礙 診斷準則 • 1994年APA重新定義及描述ADHD，並分為 3個亞型 – 不專心型 – 過動衝動型 – 混合型 • 2000年DSM-IV的修正版，也仍舊維持了第四版的定義 • 世界衛生組織(WHO)所出版的國際疾病診斷分類第10 版(ICD-10)，也仍然保留過動症(Hyperkinetic Disorder)的名稱，同時將之分為注意力不足及過動兩 大症狀 診斷準則及臨床症狀：DSM-IV-TR • ADHD目前將其症狀分為兩大類，一為不專心，另一 種為過動衝動，第三為混合型。 • 不專心包括九個症狀。 • 過動包括六個症狀，另外三個衝動症狀。 • 這些症狀要在7歲以前即產生，且持續6個月以上，這 些症狀造成功能的影響至少出現在兩個場所以上。 • 在下診斷之前至少要先排除廣泛性發展疾患，精神分 裂症、或其他精神疾病。 (American Psychiatric Association，2000) 診斷準則及臨床症狀：DSM-IV-TR • 注意力不良(Inattention) – 經常無法密切注意細節，或在學校作業、工作 、或其他活動上經常粗心犯錯。 – 在工作或遊戲活動時維持注意力經常有困難。 – 經常不專心聽別人正對他(她)說的話。 – 經常不能照指示把事情做完，並且不能完成學 校作業、家事、或工作場所的職責(並非由於對 立行為或不瞭解指示)。 診斷準則及臨床症狀：DSM-IV-TR – 對規劃工作及活動經常有困難。 – 經常逃避、排斥或不喜歡參與需全神貫注的 任務(如學校作業或家庭作業)。 – 經常遺失工作或活動必備之物(如：玩具、 學校指定作業、鉛筆、書本、或文具) – 經常容易受外界刺激影響而分心。 – 在日常活動時經常遺忘事物。 診斷準則及臨床症狀：DSM-IV-TR • 過動(Hyperactivity) – 經常手忙腳亂或坐時扭動不安。 – 在課堂或其他需好好坐在座位上的場合，時常離開座位。 – 在必須安靜的場合經常過度地四處奔跑或攀爬(在青少年 或成人可僅限於主觀感覺到不能安靜) – 經常無法安靜地遊玩或從事休閒活動。 – 經常處於活躍狀態，或常像「馬達推動」般四處活動。 – 經常不停地說話 診斷準則及臨床症狀：DSM-IV-TR • 易衝動(Impulsivity) – 經常在問題未說完時即搶說答案。 – 在需輪流或等待時經常有困難。 – 經常打斷或侵擾他人(如貿然打斷他人的談話 或遊戲)。 診斷及臨床症狀 • ADHD的有些症狀並不見得一定會出現， 有些主要的缺陷是會隨著年紀或環境外在 的刺激而有不同程度的影響，故需考慮在 不同的情境下是否有普遍廣泛性的社交缺 損及功能障礙。 注意力缺陷過動症 • 盛行率 2-10% • 影響層面 學業成就 人際互動 家庭關係 社會行為 • 發展多項合併症 Co-occurring Disorders in Children (n=579) ADHD Alone 31% Tics 11% Conduct Disorder 14% Mood Disorders 4% Oppositional Defiant Disorder 40% Anxiety Disorder 34% MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1088-1096 注意力缺陷過動症的共病症 •ADHD與其他疾病共病的機率相當高 •對立反抗性障礙/行為規範障礙(ODD/CD)： 研究顯示，約有40~60%的ADHD孩子伴隨有 CD，這些孩子長期預後的狀況是較差的。 •學習障礙(Learning Disability)：由於研 究所採用的定義不同，發現ADHD患童同時 並有學習障礙的比例有10%~90%不等。 注意力缺陷過動症的共病症 •發展性運動協調障礙(Developmental Coordination Disorder) –ADHD患童在小時候有近一半以上多多少少有動 作協調的問題。 •妥瑞氏症（Tourette’s syndrome） –在妥瑞氏症的族群當中，ADHD是最常見的共病 疾病。不過在ADHD的族群中，伴隨有妥瑞氏症 的機率較低，大約只有5~20%。 注意力缺陷過動症的共病症 •睡眠障礙(Sleep Disorders) –到目前為止沒有定論 –社區大樣本研究發現，sleep apnea或是 periodic leg movement disorder，是和白天 想睡覺、精神不濟、注意力不集中、過動、學 業表現較差以及攻擊行為有關的 •憂鬱症(Depression) –MTA study中發現有6%的ADHD患童患有重鬱症 注意力缺陷過動症的共病症 •焦慮症(Anxiety disorders) –在MTA研究當中，約有三分之一的ADHD孩子也 符合焦慮症診斷 • 物質使用(Substance use) – 雖然有較多證據顯示ADHD患童伴隨有CD將來 較有可能使用物質，但有研究顯示，即使沒有 行為規範障礙存在，ADHD本身也可以預測將 來物質濫用和依賴 注意力缺陷過動症的共病症 • 反社會人格異常(Antisocial Personality Disorders) – ADHA患童在青春期若出現行為規範障礙(CD) 或對立反抗性疾患(ODD)，到了成人期較可能 會出現反社會性人格異常，可能做出違規、觸 犯法律或犯罪的行為。 注意力缺陷過動症 • 病程 1/3 症狀減少康復 1/3 持續症狀減輕或改變 1/3 持續且合併其他疾病 • 失能及生理疾病 注意力缺陷過動症-認知能量缺陷 • 認知訊息處理 訊息輸入解碼 中樞訊息處理 反應統整 • 心理能量調節異常 醒覺狀態 活化程度 能量投入 • 執行功能與自我調節 注意力缺陷過動症的障礙 • • • • • • 注意力與分心測試 自我抑制與控制 執行功能評估 知覺辨識統整評估 時間知覺異常評估 經驗學習與問題解決評估 注意力缺陷過動症的診斷 • • • • • 臨床會談評估 不同情境觀察報告 行為觀察 衡鑑測試 量表評估 大綱 • 兒童青少年精神疾病的診斷與評估 • 過動兒的臨床特徵與核心障礙 • 過動兒的治療與處遇 ADHD 是生理上的疾病 必需接受治療 ! •造成ADHD 的主要問題來自腦部額葉的功能異常 •ADHD的患者葡萄糖代謝活性明顯降低 （白、紅及橘色區域表示活性較高） Pharmacotherapy of ADHD • Stimulants – Methylphenidate compounds • OROS-MPH approved in adolescents; NDA submitted for adults • d-MPH-XR approved in adults – Amphetamine compounds • MAS XR approved in adults • Non-stimulants: – Atomoxetine Stimulants 2009 (2/2) methylphenidates (MPH) Generic Name Brand Name Dose Range MPH Ritalin 5-20 mg bid-tid OROS MPH Concerta 18-54 mg qd-bid 多元治療模式(MTA) 由美國國家精神衛生研究院和教育部共同主持的大型研究。 目的為確認行為治療以及藥物治療的效果，是否一定要用藥？ 行為治療是否有用？ 長達14個月，多中心，分成四組比較。 受試者共579人 單用密集行為 治療組 145人 單用藥物 治療組 (Tid-12hrs) 145人 藥物、行為 藥物、行為 合併治療組 合併治療組 145人 145 例行性 社區照護組 (Bid-8hrs) 144人 MTA Study 發現 過動衝動症狀 合併療法及單用 藥物治療效果最佳 X 例行性社區照護 單用密集行為治療 單用藥物治療 ◆ 合併治療 焦慮、憂鬱症狀 合併療法及單用 藥物治療效最能改善 焦慮、憂鬱症狀 親子衝突 整體社交技巧 合併療法最能提升 孩童整體社交技巧 合併療法最能 降低親子衝突 MTA Study 結論 •治療核心症狀（注意力不足/過動/衝動）方面: –單用藥物治療組及藥物、行為合併治療組明顯優於 單用密集行為治療組和例行性社區照護組 –合併治療組 = 單用藥物治療組 治療ADHD核心症狀，藥物是絕對必要的 •治療非核心症狀（社交技巧、親子關係）方面： –合併療法提供相當程度的幫助 •用藥次數方面： –一天三次(12hrs)單用藥物治療組的效果最好， 且呈現良好的耐受性 治療ADHD的藥物選擇 • 第一線: Stimulants中樞神經興奮劑(活化劑) – – – – Methylphenidate Amphetamine Compounds Dextroamphetamine Magnesium pemoline • 第二線: Antidepressants – Tricyclics*, Bupropion*, Atomoxetine** • 第三線: Alpha 2 Agonist – Clonidine*, Guanfacine* • Antipsychotics – Risperidone *無用於ADHD的適應症, **只有在美國有適應症; 2004 FDA 警告有肝功能受損的副作用 2005 FDA 警告有增加自殺傾向的副作用 神經化學 病理生理學 藉由 1)阻斷多巴胺及正腎上腺素被再吸收 2)增加神經末梢結節釋放多巴胺和正腎上腺素 提高神經突觸前多巴胺和正腎上腺素的量 (Wilens & Spencer, 2000) 治療ADHD的第一線用藥: Methylphenidate (MPH) • 1996前, 已有133篇關於MPH的研究證實其療效及安 全性 1有效改善ADHD的核心症狀: 過動, 衝動, 注意力不全 - 使用超過50年, 證實長期治療的安全性 • NICE, SIGN, AAP, AACAP and European guidelines 均支持MPH為第一線用藥並建議須包含在治療計劃中 1. American Academy of Clinical and Adolescent Psychiatr Official Action. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41 (Suppl 2); 26S–49S 及時發現、早期治療 幫助孩子發揮應有的潛能 •用藥能幫助孩子 控制核心症狀 改善在校行為、人際關係 改善親子關係 •MTA Study 亦發現，用藥次數方面： 一天三次(12hrs)單用藥物治療組的效果最好，且呈 現良好的耐受性 •建立良好習慣 早期建立良好的的學習和生活習慣 從小培養自信心及責任感 ADHD 藥物治療的反應 Methylphenidate Amphetamine Pemoline Tricyclic antidepressants Bupropion MAOI Clonidine/ Guanfacine 0 20 40 60 % Responders 80 100 Wilens TE, Spencer TJ. Presented at Massachusetts Genera Hospital’s Child and Adolescent Psychopharmacology Meeting March 10-12, 2000, Boston, MA 何時給藥 • • • • 確立診斷 中重度障礙 主要照顧者接受 沒有禁忌症 治療的反應 • Response(反應) • Remission(緩解): – Syndromatic (症候群) – Symptomatic (症狀) – Function (功能) Remission(緩解)是治療的目標 緩解後改善情形 •老師評估其社會功能明顯進步 •學業評量亦有明顯進步 •意外事故及受傷發生下降42% •較少急診室的就診 •家屬的壓力明顯下降 藥物治療緩解率 藥物名稱 專思達 用藥頻率 1次/天 緩解率 40%~66% 利他能 思銳 3次/天 1次/天 38%~56% 27%~29% 用藥頻率 1次/天 3次/天 1次/天 反應率 65%~84% 61%~73% 37%~70% 藥物治療反應率 藥物名稱 專思達 利他能 思銳 藥物依從性的影響因素 • • • • • • 是否有對立反抗症 是否有學習障礙 是否有焦慮症 年齡與性別 家庭的功能 社會經濟的狀況與困境 成功的治療 • • • • • • 聚焦在其發展上的需求 以家庭為中心的照護 個別化特質的考量 整合相關的社區資源 家庭的參與 強調其優勢能力 注意力缺陷過動症的問題與處理 • Arousal(醒覺能力) - 在適當的工作時段後安排調節活動 - 提供新奇刺激，避免一成不變 - 環境的營造 - 使工作更充滿樂趣 - 依每個個體的狀況安排適當的活動 注意力缺陷過動症的問題與處理 • Focus attention(聚焦) - 減少環境中的干擾 - 針對正確的反應給予回饋 - 針對不正確的反應給予教導 - 利用線索不斷提醒個體聚焦 - 引導複述強化流程計憶 注意力缺陷過動症的問題與處理 • Divided attention(分隔注意力) - 避免同時處理兩項以上之工作 - 協助安排順序建立組織架構 - 記下步驟逐步完成 注意力缺陷過動症的問題與處理 • Sustained attention(持續注意力) - 在適當的工作時段後安排休息 - 提供新奇刺激，讓使工作充滿趣味 - 依每個個體的能力安排適當的活動 - 調整適當的期望 注意力缺陷過動症的問題與處理 •外顯行為 –注意力缺陷: –忘東忘西 : 建立提醒的方法，加強查檢表 –容易神遊或分心: 減少工作及作業時間，從旁協助，提供活潑 的教材及上課方式 –動機低落: 目標明確，立即獎勵，分享回饋 注意力缺陷過動症的問題與處理 •外顯行為 –衝動行為: 建立內在思考學習延遲反應，行為回饋 –人際衝突: 教導表達及溝通技巧，團體分享互動模式 –情緒困擾:憤怒，失控，抑鬱 藉由適當媒介，建立抒發管道及方式 注意力缺陷過動症的問題與處理 •認知功能障礙: –知覺異常: 搜尋，分辨，對照比對，注意細 微 –時間知覺異常:具體提示，練習默數 –歸因異常:記錄想法，澄清行為背後的思考 –解決問題策略:學習解決問題五大步驟，社會 情境中實地演練 –情緒敏感度:敘事或故事中感知情緒脈絡， 學習情緒辨認、表達、管理 注意力缺陷過動症的問題與處理 •後設思考缺陷: 執行功能缺陷:社會情境規劃練習，組織日常 生活節奏，時間管理 自我回饋缺陷:建立內在思考迴路，引導思考 因果關係 反思能力缺陷:扮演客觀的觀察者 行為治療模式 • 行為的功能性評估 先定義行為 執行消除法 成果追蹤監測 • 行為模塑 行為欠缺的評估 增強物的選擇 行為的串連 增強的規劃:次數與間距 行為治療模式 • 行為的消除 過度修正 正面練習 立即做身體運動 身體的管束 • 暫時隔離法 確保沒有得到增強 態度一致 行為治療模式 • 鑑別增強法 • 待幣增強制 • 畏懼症的處理 循序漸進法 相互抑制法 放鬆身心法 • 認知行為治療 親師合作共創孩子的未來 •從學生的角度出發 •肯定對方的意見是有價值的 •避免人身攻擊或言辭 •充份進行意見交換與討論 •適當的採用第三人的意見 •善用溝通的技巧、了解彼此的期待、分 享彼此的經驗 有效的治療模式與因素-外向型 • 外向型疾病 過動症 對立性反抗症 行為規範疾患 家庭及系統為主的治療 -父母效能 多系統的聯合治療 -整合性多因素的介入 個別治療 -資訊處理模式與歸因 心理治療 • 遊戲治療，沙遊治療 投射與象徵 客體關係與自體重建 情緒與經驗矯正 Thank You for Your Attention!