Transcript 心律不整

10-54
心律不整
心律不整
(arrhythmia或dysrhythmia)
是指心臟跳動的速率(rate)或節律(rhythm)
不正常。
當心臟節律發生劇烈變化時，會導致血
液動力狀態不穩定，造成低血壓、心臟
衰竭、休克、心跳停止或猝死。

圖10-23
(一)臨床表徵
1.常見的主訴：心悸(palpitation)、心絞
痛、疲倦、軟弱無力、頭暈或暈厥、
呼吸困難、尿量減少等。
2.脈搏與心跳不規律，心搏過快、過慢
或有充血性心臟衰竭的徵象，嚴重者
可能導致休克或死亡。
(二)診斷檢查
1.身體評估：視診有無臉色蒼白；聽診
心音是否有不規則、強度不一或分裂
的心音；觸診脈搏是否與心跳一致或
有其他異常等，做為輔助診斷的依據。
2.心電圖檢查：以辨別為何種心律不整。
3.實驗室檢查：
(1)血清電解質濃度：鉀離子濃度異常是發
生心律不整的原因之一。
(2)血中藥物濃度：例如血中毛地黃濃度會
影響心律。
(3)動脈血氧分析：體內酸鹼不平衡易造成
心室性心律不整。
(4)血紅素及血比容：貧血時易產生竇性心
搏過速。
4.電氣生理研究(electrophysiologic study;
EPS)：
 在心導管室中進行，是將一電氣導管
經股靜脈到達右心房的竇房結附近，
直接記錄右心房之電位波形，並測量
竇房結傳導的時間，亦可經由三尖瓣
到達右心室記錄希氏束波形及傳導時
間，以瞭解心律不整的發生機轉。
(三)分類
1.竇性心律不整
2.心房性心律不整
4.心室性心律不整
5.房室傳導阻斷
竇性心律不整(Sinus Arrhythmia)
 竇性節律是指心臟去極化的起始點來自竇房結
(S-A node)，再經由正常傳導途徑傳至心肌引
起心臟收縮(表10-14)。
 心電圖的共同特徵為：
1. P-QRS-T 波成對。
2. PR 間隔正常。
3. P 波及 QRS 波正常。
表10-14-1
表10-14-2
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心房性心律不整(Atrial Arrhythmia)
 指心肌去極化起始於心房，但不一定來自於竇房
結(S-A node)，可能來自位於心房的異位點
(ectopic)(表10-15)。
 心電圖的共同特徵為:
1.每個QRS波之前必定有P波，但竇房結與異位點
所產生的P波形狀不同。
2.QRS 波正常。
表10-15-1
表10-15-2
表10-15-3
表10-15-4
10-61
心室性心律不整(Ventricular Arrhythmia)
 指引起心臟去極化的電衝動源自心室，因
此缺乏P波，由於心室性節律傳導途徑異
於正常，且傳導速度慢，因此QRS波寬大、
怪異，且與T波呈現相反方向。
 干擾心室正常收縮，影響心搏出量，可能
導致心跳停止(asystol)。(表10-17)
表10-17-1
表10-17-2
表10-17-4
10-64
房室傳導阻斷 (Atrial Ventricular Block; A-V block)

房室傳導阻滯是自竇房結發出的衝動在經過房室
結、希氏束或左右束枝時，出現異常的延遲現象
或傳導阻斷，導致PR間隔延長或QRS波消失，或
心房與心室各自搏動。

照傳導阻滯的嚴重程度可分為三度：(表10-18)
1.第一度：特徵為P-R間隔固定＞0.2秒
表10-18-1
2.第二度：特徵為有部分心房的電衝動無法傳到心
室，又可分為莫比茲(mobitz’s)Ⅰ及Ⅱ兩型。
(1)莫比茲(mobitz’s)第I型：房室結傳導疲乏，心
電圖特徵為 ，其P波、 PR間隔、PR 間隔逐漸
延長到掉了1個QRS波RS波有形式重複的現象。
(2)莫比茲(mobitz’s)第II型：傳導系統有進行性
病變，心電圖特徵為PR間隔固定(正常或延長)，
但會突然間少了 QRS 波群。可能演變為第三度
傳導阻滯。
表10-18-2
表10-18-3
3.第三度：又稱為完全阻斷。是指心房的電
衝動完全無法傳至心室，心房與心室間沒
有相關聯，因此 PR 間隔不固定。此時心房
心室各自由異位點引發各自規則的去極
化，通常心房會比心室速率來的快，當
QRS波不一定比P波少時，則稱為房室解離
(AV dissociation)。
表10-18-4
(四)醫療處置
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藥物治療:依其作用機轉不同而分為四大
類：(表10-19)
1.Class I -鈉離子通道阻斷劑：可抑制鈉離子
快速進入心肌細胞內，而延長不反應期，
穩定細胞膜的去極化作用(第0期)。如
quinidine、procainamide、
lidocaine(Xylocaine)(最常用) 。
2.Class II -β阻斷劑：阻斷交感神經對心臟的作
用，抑制第 4 期的去極化。例如propranolol
(Inderal)、bretylium。
3.Class III -鉀離子通道阻斷劑：可延長不反應
期及動作電位的反應時間，如 quinidine、
amiodarone、bretylium。此類藥物因同時具
有其他抑制心律不整的作用機轉，亦被列為
其他類藥物，例如bretylium也屬於β阻斷劑，
quinidine與amiodarone亦屬鈉離子通道阻斷
劑。
4.Class IV -鈣離子通道阻斷劑：可延緩
竇房結與房室結的傳導，如verapamil
(Isoptin) 與 diltiazem。
表10-19-1
表10-19-2
表10-19-3
經導管電氣燒灼術
(Transcatheter Electrical Abalation; TCEA)
以直流電或輻射高頻率電流(radio frequency
current)，進行病灶燒灼切除術，其執行過
程及護理注意事項與心導管檢查相似。
主要用於心室上陣發性心搏過速(PSVT)、心
房撲動(AF)、心室搏動過速(VT)、陣發性心
房搏動過速(PAT)等。
小於
1 % 的併發症，如心包填塞、房室傳導
阻滯、中風及死亡。
心臟電氣轉換術(Cardioversion)
 利用心臟電氣轉換器(cardiovertor)發出電流
刺激心臟，使其轉變為正常的竇性節律。電
流發出的時間必須與QRS波同步
(synchronized)，故使用前應先將機器的同
步開關轉至「on」的位置。
1.適應症：發生在心房、房室交界處或心室的
心搏過速(VT)，即心電圖上必須有QRS波
存在，才能進行此治療。
2.電流強度：一般由50焦耳開始，視病情依醫
囑調整，治療電量約在50～200焦耳之間。
去纖維震顫術(Defibrillation)
 是利用去纖維震顫器發出高電量的電流(100～
300 焦耳)刺激心臟，造成整個心臟完全去極
化後，使心臟重建正常的竇性節律。
1.適應症：心室纖維顫動(Vf)與失去意識及測不
到脈搏的心室心搏過速。
2.施行前應先將機器上的同步開關轉至「off」。
3.電極板(paddle)放置於胸骨右緣第2肋間及左腋
前線第5肋間(圖10-24)。
4.電流強度：一般由200～300焦耳開始。
 心臟電氣轉換術及去纖維震顫術之安全預防，
請見Box10-4。
圖10-24
BOX10-4
請自行參閱
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常見的護理問題
1.心輸出量減低／心臟節律不正常
2.活動無耐力／心輸出量不足
3.焦慮／疾病、住院與害怕死亡
4.恐懼／疾病、住院與害怕死亡
護理措施

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協助重獲正常的心輸出量，以維持正常組織灌流
及增進活動耐力
1. 密切監測與記錄心電圖變化，若出現可能危及生
命的嚴重心律不整時，隨時準備做心肺甦醒術
2. 監測血液動力狀態與生命徵象的變化。
3. 心房纖維顫動者 (Af) 應評估有無血栓栓塞的徵
象，並依醫囑使用抗凝血劑。
4. 依醫囑給予抗心律不整藥物，注意觀察其副作用
及監測電解質與血清中藥物濃度。

減輕焦慮和害怕
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1.鼓勵說出感受，並提供心理支持或諮商。
2.增強對疾病及治療的認知，以增進維護
健康的能力。
3.提供病人與家屬有關疾病與治療的相關
資訊。
4.介紹支持團體，如相同經歷的病人，可
彼此分享經驗、交換及學習心理調適和
解決問題的方式。
動動腦
1.心電圖上的P波呈現鋸齒狀，是屬於下列何種心
律不整？
(A)陣發性心房搏動過速
(B)心房撲動
(C)心室搏動過速
(D)心室纖維顫動。
解答：
(B)
2. 有關心室心搏過速之敘述，下列何者正確？
(A)出現連續3個以上的心室早期收縮
(B)心室速率可能約為每分鐘70～150次
(C)會出現心房心室跳動分離 (atrio-ventricular
dissociation) 的現象
(D)QRS 波＜0.12秒，呈正常波形。
解答：
(A)
3.有關心室心搏過速的處置，下列何者適當？
(A)依醫囑予口服Digoxin
(B)進行心臟去顫術(defibrillation)
(C)教導病人伐氏操作法(Valsalva’s maneuver)
(D)進行頸動脈竇按摩。
解答：
(B)