Transcript 青少年常見的身心問題
青少年常見的身心問題 黃淑琦醫師 是心理問題還是生理問題？ 正常 vs.不正常 和同年齡孩子比較 和過去表現作比較 問題持續的時間 問題出現的頻率 障礙或困擾的程度 青少年常見的身心問題 注意力缺陷過動症 憂鬱症 社交焦慮症 強迫症 恐慌發作 名稱的沿革（一） 1860年，“Fidgety Phil” by Dr. Henrich Hoffman 1902，Dr. George Still描述24個ADHD行為的個案，認 為是意志力方面（volitional inhibition）的缺陷 腦炎後行為異常（postencephalitic behavior disorder ） or 兒童腦傷症候群（brain-injured child syndrome） 1920~1940，動不停症候群（restless syndrome ）or 器質性驅動（organic drivenness ） 1936~1938，d-amphetamine by Dr. William Bradley 名稱的沿革（二） 1950，輕微腦傷（minimal brain damage） 輕微腦功 能失調（minimal brain dysfunction） 1968，兒童期過動反應症（hyperkinetic reaction of childhood）by DSM-II 1980，注意力缺陷症（attention deficit disorder）by DSM-III，分過動（ADDH）與無過動（ADDnH）兩種 1987，注意力缺陷過動症（attention deficit/ hyperactivity disorder, ADHD）by DSM-III-R，未分類 1994，ADHD by DSM-IV，分三類 注意力缺陷過動症的主要症狀 注意力缺陷 過動、無法依情境調節活動 衝動、無法延宕滿足 內在語言及遵從規則的發展遲緩 工作表現差異很大 *** 無法自我控制 注意力缺陷過動症 注意力不集中 無法專心或注意力無 法持久 容易分心 做事無法有條有理 做事常粗心大意 對他說話常沒在聽 日常生活顯健忘 無法完成被交代的事 避免要動腦力的事 生活常規常需提醒 注意力缺陷過動症 過動 坐不住 手腳動來動去 爬上爬下 靜不下來 無法靜靜地玩 話多 衝動 無法等待 干擾他人 上課時會迸出答案 注意力缺陷過動症 三種亞型： 過動/衝動型 不專心型 混合型 情緒障礙？ 學習障礙？ 注意力缺陷過動症 隨環境而有不同表現 個體間的差異 老師、父、母間的差異 男：女 ＝ 3~5：1 盛行率：3-5 / 100 注意力缺陷過動症—青少年期 症狀隨時間改善 環境適應變差 學業問題 ↑cognitive demand 較少被監督 多個老師和課程 作業增加 人際關係問題 注意力缺陷過動症—青少年期 青少年時期的學校問題 10%留級或中輟 較少進入大學 課業較跟不上 行為問題 散漫、懶惰、不負責任？ 注意力缺陷過動症—青少年期 個別表現差異大 不專心型 容易被忽略 較少干擾行為 較多社交適應障礙、不快樂、焦慮或憂鬱 無組織、無法貫徹完成academic task、無法 持續注意力 注意力缺陷過動症 其他常見的特徵 言行較不成熟 缺乏自信 容易覺得無聊 學業低成就 犯錯容易被抓到 容易成為代罪羔羊 缺乏時間感 很難照規定做事 做事很難有條有理 無法有始有終 和藥物無關的睡眠 障礙 注意力缺陷過動症—優點 具創造力 熱心助人 容易交到朋友 貼心 注意力缺陷過動症如何被診斷？ 無特殊檢查或檢驗可以確定診斷 智力測驗 家長或老師填寫之量表（74%一致） Gordon Diagnostic System 學生自填量表或會談 其他測驗 注意力缺陷過動症如何被診斷？ 臨床症狀為主 有多種症狀 從小開始 不符合其發展階段 出現在多個不同的情境 症狀影響孩子的功能 *** 青少年較難下診斷 ADHD的原因 環境 腦傷 鉛中毒 胎兒酒精症候群 遺傳 家族史 基因 注意力缺陷過動症 不是因為 看太多電視 食物過敏 吃太多糖或食品添加物 不好的家庭生活或父母管教不當 學校不好 注意力缺陷過動症 必須排除 智能障礙或特殊學習障礙 視力或聽力問題 小發作癲癇 使用抗癲癇藥物 焦慮或憂鬱疾患 睡眠疾患 注意力缺陷過動症—治療（一） 課業問題：考試成績不佳、沒寫作業、 粗心做錯、寫作能力不好 物質濫用 行為治療：改善組織能力 學業輔導：訓練做筆記和學習技巧 教導如何預防 儘早開始（＜11歲） 社交障礙增加物質濫用的危險性 注意力缺陷過動症—治療（二） 父母及師長—了解疾病、環境安排 行為治療—正向回饋法、暫時隔離法、 反應代價、代幣制度 心理治療—低自尊、衝動控制、 注意力訓練、問題解決能力 藥物：中樞神經興奮劑、atomoxetine、 抗憂鬱劑、Clonidine、 Cholinergic drugs 注意力缺陷過動症 病程及預後 症狀隨時間改善 教育程度較低 不專心型ADHD較少自大學畢業 合併型較多對立反抗症、自殺企圖和被逮捕 2/3至成人期仍然衝動或容易分心 *** 個別表現差異極大 青少年常見的身心問題 注意力缺陷過動症 憂鬱症 社交焦慮症 強迫症 恐慌發作 憂鬱症為什麼受到重視？ 21世紀，三大疾病之一（癌症、AIDS） 2020年，第二大失能疾病，僅次於缺血性 心臟病 醫療成本：身體不適、慮病 社會成本：個人失能（學業/工作） 自殺 憂 鬱 症 持續出現多項症狀： 情緒低落 對事物失去興趣或無法快樂 食慾或體重改變 睡眠障礙 無法專心 失去活力 自覺無用或罪惡感 死亡或自殺想法 精神運動遲滯或躁動不安 憂鬱症－症狀（一） 情緒低落 對事物失去興趣或無法快樂 悲傷、不快樂、沮喪、容易哭泣、情緒變化 大、很難取悅、自覺煩躁 無笑容、不再喜歡原來有興趣的事物或活動 食慾或體重改變 食慾下降、體重下降或無法正常地增加體重、 喜歡吃甜食或餅乾 憂鬱症－症狀（二） 睡眠障礙 無法入睡、無法維持睡眠、早醒、嗜睡 無法專心 常心不在焉、無法完成學校或家庭作業、 成績退步 躁動不安或精神運動遲滯 易怒、易和人起爭執、不尊重長輩、敵意較重 或自覺反應變慢、變得遲鈍 憂鬱症－症狀（三） 失去活力 精神和身體都覺疲憊、提不起勁、日常活動較不 積極、不活潑、話量變少 自覺無用或過度罪惡感 自責、覺自己很笨、自尊下降、無助感、無望感 死亡或自殺意念 憂鬱症－症狀（四） 負面想法 過度敏感 猶豫不決 害怕或不想上學 較不和人來往 分離焦慮 身體不適—頭痛、胃痛或肚子痛 精神病症狀—幻覺、妄想 青少年的憂鬱症 傾向於以行為而非以語言來表現其憂鬱 衝動行為 不耐煩 暴躁及憤怒 常與他人起衝突 突然極不順從 說謊 逃學 逃家 偷竊 憂鬱症 或 躁鬱症 睡眠 情緒 想法 活動力 unipolar vs. bipolar 憂 鬱 症—盛行率 國民健康局以台灣人憂鬱量表進行兩萬 多名社區人口調查 >15歲：8.9%中度以上憂鬱 15~17歲：6.8%重度憂鬱 >65歲：8.4%重度憂鬱 女性：10.9% 男性：6.9% 憂 鬱 症—青少年 MEGA study (1996) of age 9 to 18 children > 6% 有某種形式的憂鬱症 5%有重鬱症 A community sample of adolescent MDD in 2000 20% 接受治療 復發率高 24歲前出現其他精神科問題，大部分是酒癮和藥 物濫用 憂 鬱 症 － 病因 遺傳 vs. 早期生活經驗 例如：11歲前曾有父母一方過世 目前的遭遇 失落 生理疾病 長期的壓力 ＊＊遺傳和環境都有關係 憂 鬱 症 真正的疾病 不會很快自己好轉 患者無法「克服」負面的感覺，無法 「控制」自己或「加把勁」、「打起精 神來」 患者常被認為無動機或懶散，鼓勵或嚴 格要求效果都有限 治療的重要性 功能受到影響：學業成績、親子關係、 同儕互動、師生關係 ** 若未適當治療，憂鬱症帶來的負面影 響可能持續到症狀緩解之後 和其他精神疾病有關聯：物質濫用、行 為問題 自殺的危險性增加 憂鬱症的治療 輕度至中度憂鬱症 心理治療 情緒宣洩 改善壓力因應技巧 認知行為治療 人際取向心理治療 藥物治療 或兩者併用 憂鬱症的治療 嚴重的憂鬱症 藥物治療 電痙攣治療 ** 個別差異大 當身邊有人得了憂鬱症（一） 了解憂鬱症 避免不適合的言詞 你不要胡思亂想就好了。 你這麼好命，有什麼好難過的。 你要振作起來（堅強一點）。 你應該要自己想辦法站起來。 這是你不想上學的藉口吧。 當身邊有人得了憂鬱症（二） 不要用激將法 避免批評和責備 多鼓勵和讚美 盡量減輕患者的壓力 合理的期待 適當紓解自己的情緒 青少年常見的身心問題 注意力缺陷過動症 憂鬱症 社交焦慮症 強迫症 恐慌發作 社交焦慮症—主要問題 對於可能會遭遇到困窘或被拒絕的社交場 合，呈現出明顯且持續的恐懼 對於擔心害怕的社交場合，會立即感受到 焦躁的生理反應 明白這樣的恐懼十分嚴重，但又無力應付 經常迴避這種恐怖的社交場合－－不惜任 何代價 社交焦慮症—症狀（一） 精神上的苦惱 自己看起來還好嗎？ 穿著得體嗎？ 自己是否看起來很蠢或讓人覺得乏味？ 要是別人不喜歡我，怎麼辦？ 要是人家發現我很緊張，怎麼辦？ ** 擔心遭到別人的拒絕或不認可 ** 察看任何能夠印證自己負面期待的跡象 社交焦慮症—症狀（二） 生理上的苦悶 一般焦慮的症狀 恐慌發作 特定的生理症狀：臉紅、流汗、顫抖 逃避 社交及表現受限 使用酒精或其他方式（如停留短暫的時間） 應付焦慮 社交焦慮症—症狀（三） 害怕社交或公開的場合 擔心受窘或成為大家注意的焦點 害怕別人覺得他們緊張、懦弱或愚蠢 不敢在公開場合演講或和別人說話 只要在他們害怕的情境一直會有焦慮的症狀： 心悸、手抖、胸悶、冒汗、臉紅、腸胃不舒服、 腹瀉、肌肉緊繃、暈眩 對即將面臨的社交或公開的情境很早已前就有 強烈的預期性焦慮 社交焦慮症—症狀（四） 對批評、負面評價或拒絕過度敏感 沒自信 害怕別人間接的評價，如：考試 社交技巧不佳（如：無眼神接觸） 明顯可見的焦慮症狀：手心溼冷、手抖或聲音顫抖 考試焦慮或逃避參與班上活動學校表現不佳 社交焦慮症—原因 生理 遺傳：一等親有此症為一般人的3倍 同卵雙胞胎：24.4%、異卵雙胞胎：15% 神經生物學：神經傳導物質失常 環境 創傷經驗 父母的教養方式和價值觀、期待（要求嚴厲、較 少呵護、過於仰賴外界評價和肯定） 旁觀式學習（模仿或目睹） 社交焦慮症 亞型 Onset 廣泛型 特定型：公開演講、公開寫作、公開吃東西、 使用公共廁所 從小開始 青少年期開始 突然出現或慢慢出現 終身盛行率：3％～13％ 社區樣本：女＞男 臨床樣本：女＝男 社交焦慮症—治療 心理治療 認知行為治療：改變想法、放鬆訓練、 系統減敏感法、洪水法 團體治療 藥物治療 乙型阻斷劑Performance anxiety 抗焦慮劑 抗憂鬱劑 青少年常見的身心問題 注意力缺陷過動症 憂鬱症 社交焦慮症 強迫症 恐慌發作 強 迫 症—定義 重複出現的想法或行為 患者花費很多時間在這些想法或行為上 造成患者困擾或明顯功能受損 某些時候患者覺得這些想法或行為是過度 或不合理的（unreasonable） 強迫思考（obsession） 意念（idea）、想法（thought）、衝動 （impulse）或影像（image） 特點 不由自主 非患者想要的 重覆出現 來自本身的 並非對現實生活的問題過度擔心 和現實生活的問題無關 強迫行為（compulsion） 重複的行為或心智活動（mental act） 或是必須嚴格遵守的規則 避免或降低焦慮或困擾 並非為了快樂或滿足 患者覺得有股驅力（driven to）去從事 這些行為 明顯過度且和現實不符 強迫症的臨床表現（一） 最常見：害怕污染 怕被污染強迫性的清洗和避免可能被 污染的物品 害怕特定的汙染物：AIDS、血液、精液、 看起來「髒髒的」或「黏黏的」東西 害怕有別人自己不想要的特質 強迫症的臨床表現（二） 強迫性的懷疑重覆檢查以確定門有上鎖 或特定的儀式被正確地執行 焦慮地重覆詢問是否不經意的冒犯或不小 心弄傷別人或是暴露在危險的情況下 向父母招認不好的想法或想像的罪行，對 可能的危險一再要求保證 堅持家長要以固定、公式化的答案回答 強迫症的臨床表現（三） 數東西或重複動作至一定的次數 排列東西（衣服、餐具等等）但是房間 亂七八糟 以固定的方式觸摸或從事一系列的行為 如果沒有完全正確則必須重來（起床、 不可以踩到人行道上的裂痕、一定要從 門口的中間走出去） 強迫症的臨床表現（四） 沒有動作只有想法的強迫行為 讀或聽時無聲的把字或句子依發音或直接對 分成兩或三份 想一件事到 “just right”、去掉腦中所有 「不好」的想法、腦中重複某些詞句來對抗 不幸的預感 Obsessional slowness 動作或說話到一半突然停住、呆呆站著 孩子覺得無法決定或在腦中要完成檢查的儀 式才能繼續 強迫症的臨床表現（五） 一小部分只有單純的強迫思考而沒有強 迫行為 通常是和性、攻擊或自傷相關的想法或影像 和學習相關的強迫症狀 寫字時重複擦拭 重複閱讀 看到特定的字或詞會「卡住」或是必須想辦 法「中和」 強 迫 症 的 影 響 造成嚴重困擾 每天花費許多時間 嚴重干擾個人的常規、職業功能、社交活動或 社交關係 取代有用的和令人滿足的行為 對整體的功能都造成干擾 強迫思考造成需要專心的認知工作表現不佳 避免引發強迫症狀的情境整體功能受限 強迫症的流行病學資料（一） 家族史 妥瑞症：35-50％有強迫症 強迫症：5-7％有妥瑞症 20-30％現在或過去有tic 同卵雙胞胎＞異卵雙胞胎 強迫症和妥瑞症的一等親患病比例較一般人高 青春期：男＞女 成人期：男＝女 終生盛行率：1-2.3％（無文化差異） 強迫症的流行病學資料（二） 發病年齡 男：6-15歲 女：20-29歲 大部分是慢慢發生，少數為突然發生 病程 好好壞壞 有壓力時惡化 15％工作和社交能力逐漸退化 5％陣發性發作 強 迫 症 的 治 療（一） 認知行為治療 強迫行為反應預防暴露法 （exposure＋response prevention） exposure：引發焦慮、真實的或想像的 鼓勵去接觸害怕的東西（desensitization） 預防反應：鼓勵孩子抗拒強迫行為、從輕到 中度的焦慮開始 強 迫 症 的 治 療（二） 四步驟療法： 1.重新命名：當症狀出現時，告訴自己這是強迫症在 攻擊你，是因為腦部偵測錯誤的部分故障所致。 2.重新歸因：強迫症是大腦的疾病。 3.重新聚焦：把注意力放在其他和症狀無關的行為。 這是最困難的部分，也是最重要的部分。若無法不去 做，則設定延長等待的時間，每次等待的時間都要越 來越長。 4.重新評價：快速認清症狀是沒有意義的、脫軌的腦 部訊號，既沒有價值，也不值得去做。 強 迫 症 的 治 療（三） • • • 藥物治療：選擇性血清素再吸收抑制劑 clomipramine (Anafranil) 抗精神病藥物 家屬衛教：疾病了解、提供支持 心理治療：疾病適應 青少年常見的身心問題 注意力缺陷過動症 憂鬱症 社交焦慮症 強迫症 恐慌發作 恐 慌 發 作—症狀 心悸 流汗 顫抖 窒息感 覺吸不到氣過度 換氣 胸悶 噁心或肚子不舒服 覺要暈倒 失真實感 害怕失控或「要瘋了」 害怕死亡 手腳發麻或有針刺感 發冷或發熱 恐 慌 發 作 突然發生 在十分鐘之內達到頂點 感覺隨時可能死亡或快要暈倒 很想逃離 ＊＊強烈恐懼死亡急診 恐 慌 發 作 症狀出現 無預警的恐慌症 situationally bound（cued）社交畏懼症、 特定畏懼症 situationally predisposed 最常見於恐慌症 恐 慌 發 作 相關的身體疾病 甲狀腺機能亢進 副甲狀腺機能亢進血鈣濃度 二尖瓣脫垂？ 心律不整, esp. PSAT 嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma） 物質濫用 恐 慌 症 重覆無預警的恐慌發作 持續擔心再度發作 因發作而有明顯行為改變 恐 慌 症—治療 藥物治療 心理治療 認知行為治療 團體治療 THE END