Transcript 赤子心ADHD的輔導策略(ppt檔)

如何幫助注意力不足過動症
ADHD學生快樂學習
花蓮門諾醫院身心科
李美瑩醫師
2012/10/17
注意力不足過動症的定義
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腦部發展異常的疾患
神經內分泌異常所導致的行為疾患
在生命早期就開始出現
症狀的表現是持續的、廣泛的
功能的影響並不是暫時的
多重致病因子所造成的疾病
影響到患者及周遭親友生命的各層面
造成低成就，低生活滿意度
注意力不足過動症的盛行率

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
注意力缺失過動症為最常見的兒童期精神科疾病之一，
約影響5-12%的兒童。
男女比率約為3比1，但在臨床上可能高達9比1。
女性少有破壞行為，但較常出現注意力不足及憂鬱、
焦慮的症狀。
男性因較常有破壞性的行為，而被帶至門診求助。
注意力不足過動症的盛行率


學齡前兒童較多過動-衝動型，小學中年級的學生較常
被診斷出混合型，而注意力缺失型較常出現在中學之
後。
多達60%的兒童病患在成人之後還存留部分症狀。
注意力不足過動症的病因
神經生理因素
 與注意力及衝動控制相關的腦內神經傳導物如
Dopamine(多巴胺)及norepinephrine (正腎上腺
素)分泌失調
 腦部影像學的發現：部分掌管注意力、衝動控制
的腦部區域與一般人相比，體積較小且代謝活性
較低
注意力不足過動症的病因
遺傳因素
 常在同一個家族內傳播
 遺傳率高達75%
 有上百的基因跟注意力缺失過動症之間有關聯
注意力不足過動症的病因
環境因素
 基因的遺傳必須透過與環境的交互作用
 產前或出生前後的某些因素，如產前或分娩過程
的併發症、產前或出生前後的腦傷、出生體重不
足或出生體重過輕
 重金屬中毒
 孕期因素
 有20% 腦傷的孩童，會出現顯著注意力分散及衝
動控制困難
注意力不足過動症的病因
其他因素
 對食物或食品添加物的過敏
 甲狀腺功能異常
注意力不足過動症的病因


目前認為神經生理因素及基因的致病強度，高過
於環境因素。
注意力缺失過動症的症狀表現是許多因素交互作
用的結果。
ADHD 是生理上的疾病必需接受治療 !


造成ADHD 的主要問題來自腦部額葉的功能異常
ADHD的患者葡萄糖代謝活性明顯降低
（白、紅及橘色區域表示活性較高）
American Academy of Clinical and Adolescent Psychiatry Official Action.J.Am.Acad Child Adolese Psychiatry
診 斷

根據美國精神醫學會（APA）出版的精神疾病診斷與統計
手冊第四版（DSM-IV）的標準。
兩類診斷準則(注意力缺失或過動-衝動)的9項中，
各有6項以上的症狀，且維持6個月以上
 某些造成損害的症狀在7歲前就已出現
 在兩個以上的場合都造成損害(如在學校與在家中)
 在社會活動、學業或工作上出現顯著的功能損害
 引起症狀的原因並非來自廣泛性發展障礙或其他精
神疾病
 可分為注意力缺失型、過動-衝動型與合併型三種
亞型

注意力缺失
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
做作業、工作及活動時，無法注意細節或經
常粗心犯錯
工作或遊戲時經常有困難維持注意力
不專心聽別人對他說話
不能將指示的事做完
經常有困難規劃工作及活動
排斥需全神貫注的事情（寫作業）
經常遺失必備的物品（玩具、鉛筆、書）
經常容易受外界刺激影響而分心
日常活動經常遺忘事情
注意力缺失





似乎根本沒注意聽
不易遵守指示
不易對需要集中精神
的工作維持注意力
閱讀時常常忘記讀到
哪裡
忘記讀過的東西，經
常需要重新閱讀
Rief S. The ADD/ADHD Checklist, 1998

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


脫線且好像很迷糊
好像在做白日夢
無法開始進行工作
無法完整地完成作業
容易感到無聊
經常很懶散
注意力缺失



數學運算、拼字、寫
作規則或大寫及標點
符號經常疏忽出錯
學習技巧很差
不一致的表現
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

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
Rief S. The ADD/ADHD Checklist, 1998
混亂
丟三落四，找不到報
告或書本
桌面、書包置物櫃可
能非常凌亂
缺乏或完全沒有時間
觀念
健忘
不易記住事情
過動現象
1.
2.
3.
4.
5.
6.
經常手忙腳亂或坐時扭動不安
需好好坐在座位上的場合會經常離開座
位
在不適當的場合過度四處奔跑或攀爬
經常有困難安靜地遊玩或從事休閒活動
經常處於活躍狀態，四處活動
經常說話過多
易衝動
1.
2.
3.
經常在問題未說完時即搶說答案
輪流時無法等待
經常打斷或侵擾別人(遊戲、說話)
過動型/衝動型
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





無法坐著不動
踏步、用腳輕敲地板、
用手指敲打物體
坐立不安
玩弄雙手
製造不適當或奇怪的噪
音
走來走去
侵入其他人的空間
Rief S. The ADD/ADHD Checklist, 1998
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



過度說話
經常不當地脫口說出答案
無法等待
經常打斷別人說話
無法讓雙手安靜下來
想要的東西立刻就要得到
打破東西
認識 ADHD過動型/衝動型
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


知道規則及後果，但仍
重複犯錯
因為無法 “先停下來想
想”而惹麻煩
不等候指示就開始工作
匆促完成工作 (特別是
無聊的工作)








Rief S. The ADD/ADHD Checklist, 1998
不花時間修改作業
容易被激怒
喜怒無常
容易沮喪
容易失去控制
不易接受變化
社會技巧不成熟
無法為長期目標或報酬
而努力
完整評估注意力不足過動症
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
資料蒐集對象包括：個案、家長以及學校老師
評估內容涵蓋：
◦
◦
◦
◦
◦
◦
生長發展史：留意幼時有否發展遲緩問題
身體疾病史
家庭史
學校教育史
問題行為/症狀呈現史
各種相關量表以及心理測驗報告的資料
SNAP-IV Questionnaire
(父 母 版 ) / (老 師 版 )
作 者 ：James M. Swanson, Ph.D. 等人
譯 者 ：Susan Shur-Fen Gau (高淑芬), M.D., Ph.D .
( 台灣精神醫學會雜誌Taiwanese Society of Psychiatry,
2006 ; 20(4):290-303)
SNAP-IV Questionnaire (老師版)
作者：James M. Swanson, Ph.D. 等人
譯者： Susan Shur-Fen Gau (高淑芬), M.D., Ph.D.
學生的姓名：
性別：□ 男 □ 女
出生日期：______ 年_____ 月 _____ 日
您是這個學生的： □導師
□科任老師
填寫日期：______ 年_____ 月 _____ 日
□輔導老師
□安親班老師，您擔任此學生的老師多久?_________
請選擇一個代碼，最能表達在過去的一個星期中，您的學生的狀況
完全
沒有
有一
點點
還算
不少
非常
的多
1
無法專注於細節的部份，或在做學校作業或其他的活動時，出現粗心的錯誤
0
1
2
3
2
很難持續專注於工作或遊戲活動
0
1
2
3
3
看起來好像沒有在聽別人對他（她）說話的內容
0
1
2
3
4
沒有辦法遵循指示，也無法完成學校作業或家事 (並不是由於對立性行為或無法了
0
1
2
3
解指示的內容)
5
組織規劃工作及活動有困難
0
1
2
3
6
逃避，或表達不願意，或有困難於需要持續性動腦的工作(例如學校作業或是家庭
0
1
2
3
作業)
7
會弄丟工作上或活動所必需的東西 (例如 學校作業，鉛筆，書，工具，或玩具)
0
1
2
3
8
很容易受外在刺激影響而分心
0
1
2
3
9
在日常生活中忘東忘西的
0
1
2
3
10
在座位上玩弄手腳或不好好坐著
0
1
2
3
11
在教室或是其他必須持續坐著的場合，會任意離開座位
0
1
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3
12
在不適當的場合，亂跑或爬高爬低
0
1
2
3
13
很難安靜地玩或參與休閒活動
0
1
2
3
14
總是一直在動或是像被馬達所驅動
0
1
2
3
15
話很多
0
1
2
3
16
在問題還沒問完前就急著回答
0
1
2
3
17
在遊戲中或團體活動中，無法排隊或等待輪流
0
1
2
3
18
打斷或干擾別人 (例如 插嘴或打斷別人的遊戲)
0
1
2
3
19
發脾氣
0
1
2
3
20
與大人爭論
0
1
2
3
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主動地反抗或拒絕大人的要求或規定
0
1
2
3
22
故意地做一些事去干擾別人
0
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23
因自己犯的錯或不適當的行為而怪罪別人
0
1
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24
易怒的或很容易被別人激怒
0
1
2
3
25
生氣的及怨恨的
0
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惡意的或有報復心的
0
1
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3
注意力不足過動症
為什麼需要接受治療？
拒絕治療，讓ADHD的孩子長期處在不被認同的環境下，導致…
就學情況
學習成就低
學習障礙、情緒障礙
46% 被學校退學1
35% 自動辦理退學1
工作情況
持續換工作、無法遵守指令
由於其行為及社會適應不良
平均每年損失USD10,0006
1. Barkley, et al., 1990.
2. Barkley, Fischer et al., 1991.
3. Brown & Pacini, 1989
4. Mash & Johnston, 1983.
家庭生活
其父母離異或分居的情形
是一般人的3-5 倍2-3
手足發生肢體衝突的情形
是一般人的2-4倍4
社會適應力
有40%ADHD男性在16歲
以前被以重大罪行起訴5
52%有酒精或毒品濫用現象5
少年監獄中有70%是ADHD患者5
無法克制消費慾望
5. Why attention deficit disorder on a legal page,
6. NHTSA 2005.
40 % 對立性反抗疾患
11 % 抽搐疾患
4 % 情感性疾患
14 % 品行疾患
34 % 焦慮性疾患
注意力缺失過動症
MTA Cooperative Group. Arch Gen
Psychiatry 1999; 56: 1088-96.
治療
注意力不足過動症治療原則


多重面向的治療計劃(multi-modal)
生理(Biological) ：藥物治療合併行為治療
效果最佳


心理(Psycho)：


認知行為治療、支持性心理治療、個別特殊心理治
療
社會(Social)：家庭以及學校


藥物治療的原則：診斷確立、依不同診斷給予治療
人際互動技巧、學校適應、家庭適應
一定要治療共病症
何時需要藥物治療?





六歲以上
當使用其他非藥物治療(如行為治療等),小孩的
注意力不足,過動,衝動控制等相關症狀仍沒有改
善時
當小孩的注意力不足,過動,衝動控制等相關症狀
造成學業學習,學校適應,人際關係,自我形象,親
子關係障礙時
合併有其他精神疾患,如憂鬱症,焦慮症,對立反
抗/品性疾患 …等
作為認知行為治療及各種心理治療的基礎
藥物治療的種類
目前藥物治療最常使用的第一線用藥是
“中樞神經刺激劑”(FDA核准)---利他能、專思達
對治療兒童期ADHD的療效,以及長期的安全性已被
證實。
 Strattera (atomoxetine)(思銳)--抑制正腎上腺素（norepinephrine）再吸收
--FDA核准一種新的非中樞神經刺激劑
--健保的給付範圍限6-18歲且對短效Ritalin治療
之副作用無法耐受，或治療一個月以上，療效不
佳者使用

MPH已被各國廣泛地研究使用超過 30 年以上
 安全性經過長時間的驗證
 70-80%的患童使用後可明顯改善注意力,過動,衝
動, 增加持續力
進而改善課業表現,人際關係,執行力,自信心,生
活滿意度增加
美國國家心理衛生研究院及教育部共同主持的中
立大型的多元治療模式研究(MTA Study)證實:
1) 藥物合併行為治療能發揮最好的療效, 並可減
少藥物使用劑量
2) ADHD為一個生理性疾病,使用藥物可有效控制其
核心症狀
 藥物合併行為治療對於某些共病是特別有效的,
如對立反抗或品性疾患

行為治療的介入
個別化考量
注意力易分散的孩子




不同種類的刺激分散度不同
觀察孩子容易受到何種外界刺激干擾而
改變正在進行的活動→調整環境
分散度高的孩子容易因新事務而分心，
不利學習→調整環境、分段學習
對策：學習環境應佈置簡單、安靜、主
題明顯、適度應用分段學習以及獎勵
認知行為治療


行為治療需持續且內容適用不同環境
行為紀錄卡：




紀錄明確目標行為產生的過程
訂定行為約定計劃
即時給予回饋
環境調整：


觀察有否容易讓孩子犯錯的環境陷阱
協助調整環境讓孩子容易達成行為治療的約
定以促進良好行為
認知行為治療






注意力訓練
增強對時間的掌握：鬧鐘
以視覺化的訊息協助自我提醒然後逐漸養成習
慣：貼紙條
訓練對計劃的規劃以及執行力：整理書包的步
驟
藉由討論、練習增進對周圍環境的覺察
討論過去事件找出或學習替代行為、或預防再
次發生的方式增進對自我的覺察
社交技巧訓練(同理心的加強)



在家庭中的練習
學校中的練習
醫院或其他機構
 年齡相當的小團體
 由活動中學習合作、輪流等待、服從、角色扮演、
別人對自己行為的回饋
個別特殊心理治療

特別針對除ADHD外的其他問題

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
手足關係緊張
低自尊
憂鬱或易怒
焦慮
需建立長期的治療性關係，長期治療才
能看到療效
對學校教育的協助




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
對此疾病有正確的認識
避免予以標籤化或對個案有負向情緒
了解藥物使用的目的以及可能的副作用
規則能以外顯的方式列出(海報、白板)
協助訂定行為約定並執行
老師為治療的協助者
ADHD 的 T.E.A.M. 合作團隊
(Together Everyone Achieves Management)
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ADHD 的 T.E.A.M.
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兒童
父母親/照顧者
教師
其他學校人員
醫師
心理健康專業人員
謝謝大家！！