Transcript 下載附件 - 臺中市政府教育局學生輔導諮商中心

校園心理健康與衛生
衛生署彰化醫院 兒童青少年精神科
梁孫源 MD, MSc
It didn’t matter what the prestige was
of the person who said it,
the question was,
“What was the evidence,
and how would you know?”
Michael Rutter
開始之前
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•
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•
由家庭到學校
健康的父母、健康的老師
態度、氣氛重於技巧
知識是重要的
健康促進
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•
教職員的健康促進
健康的學校環境
友善、溫暖、教導的態度
資源及支援系統
合作的氣氛
成長
伊比鳩魯式的快樂清單
友誼(在幫助人們終身活的快樂的所有事件中，
最重要的是擁有友誼)。
自由(聰明的人選擇最令人愉快的食物，而非
最多的食物)。
思想(藉由了解問題的特性，即使不能解決問
題本身，至少也能消除它惱人的從屬特性)。
Family therapy
Find a place called home
資源與支援
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家長
特教老師
輔導老師
學生諮商中心
心理師
醫師
教授
書/網路/工作坊
兒童青少年偏差行為之
評估衡鑑與介入
接到轉介時
• 冷靜下來的方法
• 弄清楚怎麼回事
• 擬定介入計畫
• 執行與修正
• 記錄與檢討
冷靜下來的方法
• 自己要先冷靜
• 避免危險情境 ( 安全環境 )
• 同理瞭解
被了解
治療一個受苦的人最好的法子，
往往並不是消除痛苦，
而是懷著願意分享的心坐在他身旁。
我們必須學習和傾聽他人的痛苦。
要點
•
•
•
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•
•
同理心（empathy）
敏銳的觀察（non verbal signs）
建立同盟關係（rapport 、alliance）
聆聽（catharsis）
領悟（insight）
實行、改變（work through）
治療中真正重要的不是觀念、
不是洞見、
不是工具，
而是關係
Yalom
了解怎麼回事兒
•
•
•
•
是疾病嗎
是壓力嗎
是無理取鬧嗎
還是???
精神疾病的辨識
• 辨識的意義
需盡速轉介的疾病 ( 精神分裂症、躁鬱症)
了解怎麼一回事
介入的方式
精神分裂症
• Schizophrenia
• Disorder
• 思覺失調症
精神分裂症
•
•
•
•
•
•
幻覺
妄想
混亂的語言或行為
負性症狀
持續半年以上
非藥物或其他內外科疾病所引起
頻道的調整
•
•
•
•
了解個案的邏輯
妄想是無法用理性和邏輯去爭辯的
以他的邏輯，討論可行的因應方式
直到有一天，他自己提出質疑
躁鬱症
•
•
•
•
Bipolar I disorder
雙向性情感疾患
有躁症發作及憂鬱症發作
屬體質性需藥物治療
躁期發作
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•
•
•
•
•
•
•
•
情緒愉悅、高昂或易怒
活動量高、精力旺盛
睡眠需求減少
易分心
話量多，說話快，想法滔滔不絕
誇大，過度自信，花費多
目標、計畫太多
與平時的他大不相同
嚴重時可能合併妄想或幻覺
病程
•
•
•
•
70-100% 會恢復
80% 五年內還會有下一次發作
嚴重時須要住院
一次發作一個月到半年
兒童青少年問題
• 情緒症狀: 憂鬱症、焦慮症、強迫症、恐慌
症、拒學症、選擇性不語症、精神分裂症
• 行為症狀: ADHD、妥瑞氏症、對立反抗症、
行為規範障礙、物質濫用、網路成癮
• 發展問題: 學習障礙、智能障礙
• 互動問題: 自閉症、亞斯柏格氏症
多重面向是常態
症狀的成因:以系統來看
• 個人因素: 先天基因、氣質、個性、疾病、
心理調適
• 家庭因素: 混亂的家庭、忽略、不當對待、
衝突、經濟
• 環境因素: 與老師互動、與同學互動、霸凌
問題
多重因素是常態
以時間進展來看 : 4Ps
• Prediposing factors : 前趨因子
• Precipatating factors: 誘發因子
• Perpetuating factors: 持續因子
• Protective factors: 保護因子
青少年期
•
•
•
•
•
•
幾歲到幾歲 ? 誰規定的算數?
青春期=青少年期?
生理的或心理的或社會的?
相較於過去是提前了?或延長了?
開發國家與未開發國家的差別 ?
人沒有青少年期會怎麼樣 ?
Nowadays you can go anywhere in the world
in a few hours,
and nothing is fabulous any more.
Raold Dahl
自我傷害
• 感受不到溫暖、處於高度衝突且溝通不良
的處境
• 不喜歡自己
• 會相互影響
憂鬱的反面不是快樂和沒有痛苦，
而是充滿生命活力
恐慌症
•
•
•
•
重複、陣發性發作
心悸
換氣過度、喘不過氣
肢體僵硬
•
•
•
•
放鬆訓練
呼吸控制
了解其害怕與焦慮
藥物治療
ADHD
• 控制能力出現障礙
• 若孩子不守遊戲規則或出現破壞行為，常
會被同儕排擠
注意力不足過動症
I. 注意力不足(Inattention)
• 經常無法密切注意細節，經常粗心犯錯
• 經常無法持續專注，一件事沒做完又跳到其他
的事
• 經常沒注意聽別人對他說話
• 經常沒有辦法遵循指示完成學校作業或家事
• 經常規劃工作及活動有困難
• 經常逃避困難的任務
• 經常掉東西
• 經常容易分心
• 經常忘記事情
注意力缺失過動症
II. 過 動 (Hyperactivity)
• 在課堂或其他需好好坐在座位上的場合，時
常離開座位。
• 經常在座位上玩弄手腳或不好好坐著
• 經常在不適當的場合，亂跑或爬高爬低
• 經常很難安靜的玩或參與休閒活動
• 經常處於活躍狀態
• 經常話很多
注意力缺失過動症
III. 易衝動 (Impulsivity)
• 經常在問題未說完時即搶著說答案
• 經常在遊戲中或團體活動中，無法排隊或
等待輪流
• 經常打斷或干擾別人（例如插嘴或打斷別
人的遊戲）
評估方式
•
•
•
•
•
會談收集個人史、發展史
觀察
活動量表、行為量表、SNAP IV、SDQ
身體檢查
心理測驗
SNAP-IV
孩子姓名：
性別：□ 男 □ 女
填寫者：□ 父，□ 母，□ 其他：
就讀年級
填寫日期：
年
月
日
請選擇一個代碼，最能表達過去一星期中，您的孩子的狀況
1
無法專注於細節部分，或在作學校作業或其他活
完全
有一
還算 非常
沒有
點點
不少 的多
0
1
2
3
動時，出現粗心的錯誤
2
很難持續專注於工作或遊戲活動
0
1
2
3
3
看起來好像沒有在聽別人對他（她）說話的內容
0
1
2
3
4
沒有辦法遵循指示，也無法完成學校作業或家事
0
1
2
3
5
組織規劃工作及活動有困難
0
1
2
3
6
逃避，或表達不願意，或有困難於需要持續性動
0
1
2
3
0
1
2
3
腦的工作（例如學校作業）
7
會弄丟工作上或活動所必需的東西（例如 學校
作業，鉛筆，書，工具或玩具）
8
很容易受外在刺激影響而分心
0
1
2
3
9
在日常生活中忘東忘西的
0
1
2
3
10 在座位上玩弄手腳或不好好坐著
0
1
2
3
11 在教室或是其他必須持續坐著的場合，會任意離
開座位
0
1
2
3
12 在不適當的場合，亂跑或爬高爬低
0
1
2
3
13 很難安靜的玩或參與休閒活動
0
1
2
3
14 總是一直在動或是像被馬達所驅動
15 話很多
0
1
2
3
0
1
2
3
16 在問題還沒問完前就急著回答
0
1
2
3
17 在遊戲中或團體活動中，無法排隊或等待輪流
0
1
2
3
18 打斷或干擾別人（例如插嘴或打斷別人的遊戲）
19 發脾氣
0
1
2
3
0
1
2
3
20 與大人爭論
0
1
2
3
21 主動的反抗或拒絕大人的要求或規定
0
1
2
3
22 故意作一些事去干擾別人
0
1
2
3
23 因自己犯的錯或不適當的行為而怪罪別人
24 易怒或很容易被別人激怒
0
1
2
3
0
1
2
3
25 生氣及怨恨的
0
1
2
3
26 惡意的或有報復心的
0
1
2
3
中文版量表下載http://www.sdqinfo.com/d4a.html
SDQ 線上記分http://www.sdqscore.org/
診斷要點
•
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•
有不專心或好動衝動的症狀
在不同場合皆有相同的症狀
相較於同年齡同性別的孩子更為嚴重
從小就顯現出此特質
造成功能上的損害
鑑別診斷
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•
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智能障礙
學習障礙
情緒障礙
睡眠障礙
其他身體疾病
缺乏關注
活潑
環境因素
了解疾病
• 不能非不為
• 非教養不當引起
• 教養方式影響表現程度及共病
發展優勢
• ADD往往具有特殊才華，最常見的就是
原創性，創造力，魅力，能量，活力，
獨特的幽默感，聰慧，勇敢。很多成功
的人都有ADD
＊學會看孩子好的一面
當孩子有好的表現時要予以誇讚，
當孩子不如意時，更要幫助他克服，以幫助他培養自信。
＊不要和別人比較
不要一直拿孩子和別人比較，或要求做到相同的事；
讓他懂得自我反省、自我要求比較重要。
＊變換不同的教學法
將孩子容易忽略的字塗上顏色，或是標上圖形，
都是提升注意力、增進學習效果的方法。
＊改變從五分鐘開始
從基本的要求做起，再慢慢強化，如請孩子先忍耐5分鐘，
如果他做到了，再延長時間。
＊創造易集中的環境
維持書桌及臥室的整齊，只放必要的文具，不放多餘的玩具，
讓孩子專心學習。
＊避免聲光刺激
避免過多的聲光及影像帶來的強烈視、聽覺刺激，
才能讓孩子將注意力集中在課業上。
圖解注意力不集中
病程及預後
2/3過動的症狀在進入國中後改善
約60%到成人至少仍有部分症狀 ( 只有40%好了)
1/3 到成人仍持續屬於ADHD
堅持下去，繼續愛他，繼續出席他的活動，
繼續努力，繼續訂下規距，
提出新點子、協商，
處理一個接著一個的災難。
不管怎麼樣，就是不要放棄，不要放棄孩子，
總有一天，
你的愛和你所有的努力，以及他的努力，
會開花結果的。
分心就該這樣教
• 溫言在口，意志在心
• 外交官給孩子的64封信
你無法把一個小霸王變成天使，
但是你可以把小霸王變成武士
•
Leonard Sax
學習策 略
• 增強動機:讓作功課像遊戲一樣有趣,讓孩
子覺得這是他自己要作的，不是被父母逼
迫的,及時增強,引導自我增強
• 降低難度: 功課分成小部分,順序的安排
• 規律化:成為一種常規
學校的策 略
• 環境控制：
座位靠近老師較能注意到老師的指示
離門窗遠一點避免分心
和其他的過動兒離遠一點
合法活動
自我評估訓練
表現好時給予正向關注
過動的孩子
• 要孩子不要動，要專心，不要打擾別人，
倒不如教他動的方法，動的得當。
• 壓抑，並不能解決問題，要孩子學得好，
要孩子在學習中獲得快樂，
• 更多的緩衝
• 較寬的標準
親職教育
•
•
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立即給後果
給明確的後果
後果要一致
在懲罰前先建立獎勵方案
對不良行為的預期和計畫
了解家庭互動是相互作用的
• 不聽話的孩子:臨床衡鑑與親職訓練手冊 Barkley著 趙家琛、黃惠玲譯
2002
偏差行為的介入
親子關係惡性循環陷阱
Patterson
保護因子
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有行為正向的同儕
得到大人的支持 ( 非有偏差行為思考的大人)
有提升自尊自信的方法
參予建設性的活動或團體，擔任幹部，得到重用。
妥瑞氏症
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0.1-0.3﹪
腦神經系統疾病
運動抽動症（7 y/o）
聲音抽動症（11 y/o）
注意力不足過動症
強迫症
抽動症
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壓力焦慮下增加
可短暫抑制
症狀起伏，時好時壞
專注時降低
妥瑞氏症
• 標記問題
• 人際關係困難
• 了解疾病
網路成癮
• 找出其功能: 逃避? 控制感? 成就感?
• 發展替代行為: 越來越嚴峻
• 找出合併症: ADHD? Depression? Social
phobia?
自閉症迷思—證實是錯的
• 過去認為是兒童期的精神分裂症
• 過去認為是父母過於過於冷漠所造成
• 過去認為和接種MMR(麻疹、腮腺炎、德國
麻疹)疫苗有關
都已經證明是錯誤的
當一切不是他能掌握，
拍手和搖擺便是最容易、最快、最可靠的方法。
提托在焦慮時必須重新掌握身體的感覺，
這能讓他平靜。
奇蹟的孩子
藥物的角色
• 無法治療核心症狀
• 其他合併症狀的控制 ( 過動、自傷、激躁、
重複行為、癲癇 )
因為我知道人家對我說話時我應該有反應，
這些字句可能來自書本、電視或其他人的談話。
我未必了解自己說的內容或使用的術語，
我只知道，只要回答就可以幫自己解圍。
溝通技巧
• 語言的 (占30%)
• 非語言的(占70%)
• 你說什麼並不重要，重要的是你怎麼說