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注意力不足過動症(ADHD) ~醫療觀點~ 亞東醫院 精神科 林 育如醫師 103.9.27 1 診斷準則：DSM-5 • 目前將其症狀分為兩大類： 注意力不足及過動/衝動，各包括九個症狀 • DSM-IV將ADHD分為三個表現型： – 注意力不足型 – 過動/衝動型 – 混合型 • 這些症狀要在12歲以前即產生，且持續6個月以上。 同時，這些症狀至少在兩個以上的場所造成功能上的 影響。在診斷ADHD之前，醫師至少要先排除精神分 裂症、或其他精神疾病。（American Psychiatric Association, 2013） 2 怎樣的孩子是ADHD？ 注意力不足 過動/衝動 粗心犯錯 似乎沒在聽 無法持續注意力 無法完成大人指令 組織計畫能力差 經常忘記帶東西 易掉東西 容易分心 健忘 坐立不安，扭來扭去 在教室離開座位 不適當地跑來跑去和攀爬 大聲地玩耍 隨時隨地要動、精力旺盛 話多 迫不及待作答 沒耐心及難以等待 插話或干擾別人活動 3 醫師怎麼診斷ADHD? •資料提供者: –父母、老師、小孩本身、記錄等 –父母與老師 & 父母與孩子一致性低 •評估: –臨床診斷、診斷性會談 –症狀檢查表 –心理衡鑑(非必要) •診斷: –根據行為症狀診斷 –缺乏生物性檢查 4 正子照影_代謝活性 Source: Zametkin et al, Archives of General Psychiatry, 1990 5 ADHD造成的負面影響 容易同時伴有其他精神疾病 低自尊 人際關係不佳 學業表現低落 情緒與衝動控制不佳 好辯,易怒 親子關係不佳 被同學與學校拒絕 6 常見的迷思-1 • • • • • • • 小孩子本來就應該活潑好動，長大就會好 注意不足過動症是教養不當或孩子個性不好 小孩子個性就是懶散衝動，無法改變 吃藥會傷害腦神經發展及成長 吃中樞神經興奮劑像是在吸毒一樣 有吃藥功課應該就要進步 有吃藥孩子的生活常規應該會自己改善 常見的迷思-2 • • • • 錯過治療黃金期，就來不及了，再治療也沒有用 用食療的方式可以完全替代藥物 吃藥需要吃多久？吃了就會依賴吧？沒吃更嚴重! 我沒有時間替孩子做行為治療，也不想吃藥，醫院 應該有訓練團體可以把孩子訓練好 • 把孩子的狀況告訴老師會被貼標籤 如何幫助這些孩子？ 9 治 療 策 略 • • • • • 藥物(FDA許可) 行為調整(家長訓練) 教育性介入治療 ADHD核心症狀:藥物加行為治療 = 藥物治療 >>行為治療 ≧ 其他 ADHD伴有其他的情緒行為問題: 藥物加行為治療>只有藥物>行為治 療>其他 10 ADHD的藥物治療策略 藥物治療 • 國內衛生署核准使用以治療ADHD的藥物 (FDA approved) 是： – 中樞神經興奮劑Methylphenidate (MPH) (Gau et al., 2006a,b; 2007b) • 短效型MPH（IR MPH, Ritalin 利他能） • 長效型MPH（OROS MPH, Concerta 專思達） – 非中樞神經興奮劑：Atomoxetine (Strattera 思銳) (Gau et al., 2007a) 12 中樞神經興奮劑 (Methylphenidate) • 劑型: –立即釋放劑型 (Ritalin, 利他能, 10 mg) 到達血液高峰時間在1至2小時內 藥效約為3至4小時 一天服用2-3次 –延長釋放劑型 (Concerta, 專思達, 18/36 mg) 藥效約為8至12小時 一天服用一次 18 mg/cap 36 mg/cap •利他能的限制: –服藥順從性,持續性,隱私,難控制他人取得此藥, 親子衝突 •使用長效型(專思達)的時機: –增加服藥順從性與減少藥物血液濃度變動 –藥效退時症狀明顯反彈 –在家之行為,人際互動,情緒控制不佳 – 目前國內健保仍規定需先使用IR-MPH做為初始治療，並應 先評估其療效、副作用及服藥順從性，以便做適當調整； 如果短效MPH的服藥順從性不佳，或療效不好，可考慮換 為長效型藥物 14 Methylphenidate 的療效 動作方面的效果： 減少活動量。 降低話多、吵鬧及干 擾上課的情形。 改善寫字狀況。 改善精細動作控制能 力。 認知方面的效果： 改善注意力的持續度（特 別是對無聊的工作）。 減少分心。 改善短期記憶力。 減少衝動性。 增加認知策略的使用。 增加學校課業的完成。 增加學業功課的正確性。 15 Methylphenidate的療效 • 社交方面的效果： – – – – – – – – – – – – 減少在教室的不適當行為。 改善遊戲及獨立工作的能力。 減少發脾氣。 減少激烈行為。 改善活動的參與度。 減少與同儕間的專橫霸道行為。 減少對同儕的語言及身體攻擊。 改善與同儕間的人際關係。 減少衝動偷東西的行為。 減少對大人的對立及反抗行為。 改善親子關係及與家人的關係。 父母與老師相對的態度也變得較正向。 Back 16 Methylphenidate的療效 • 在有效治療劑量下，其療效與劑量成線性相關 （特別是行為方面及認知功能），但須注意個別 差異（Speuceretal,1996） • 對ADHD或ADHD合併攻擊行為的治療也有療效， 可明顯降低語言及身體方面的攻擊。 • 當ADHD合併智能不足時，可改善ADHD的主要 症狀，但對於學習障礙及社交功能則無法改善。 • 中樞神經興奮劑不但對ADHD的核心症狀有效， 對其他合併問題有效。 17 Methylphenidate的副作用及處理 • 副作用與劑量成正相關的關係 • 一般常見副作用如煩躁不安、頭痛、肚子痛、噁心、胃口減少等 • 如果副作用持續，就應該考慮降低中樞神經興奮劑劑量，或改用其 他治療ADHD藥物，或併用其他藥品來治療副作用 • • • • • • 不自主抽搐 胃口方面 反彈作用 睡眠問題 心跳加快 生長問題 18 非中樞神經興奮劑 Atomoxetine • Atomoxetine是一個中樞神經系統選擇性抑制突觸前腎上 腺素傳導（selective inhibitor of the presynaptic norepinephrine transporter）的藥物，故會增加腎上腺素 (及多巴胺)的濃度，特別是在前額葉大腦皮質的部份。 • Atomoxetine在治療患有ADHD的兒童、青少年及成人的 效果是優於安慰劑（Michelson et al., 2001, 2002, 2003; Swensen et al., 2001） • 國內研究顯示主要的副作用為胃口減少，但對血壓和心 跳沒有影響，也不影響肝腎功能（Gau et al., 2007） 19 藥 物 選 擇 • 美國兒科醫學會（American Academy of Pediatrics, 2001) 、 某國際共識聲明（Kutcher et al., 2004）及德州孩童 用藥計畫（Pliszka et al., 2006a）建議以中樞神經興 奮劑做為ADHD治療的第一線藥物 (台灣只有 MPH )。 • 選擇以Atomoxetine治療的情況: – ADHD合併Tics 、或焦慮、或是藥物物質濫用患者 – 家人強烈拒絕中樞神經興奮劑 – 需整天24小時的症狀控制 20 藥物使用療效評估 • 在評估治療效果之前，一定要先有家長及學校 資料、行為及學業表現等基本資料 • 跟父母老師有密切聯絡，瞭解個案服藥順從度， 症狀的改變及副作用 • 持續評估療效，可以知道病人情況是否穩定， 什麼時候可以停藥，及減低藥物副作用的產生。 • Methylphenidate在必要時(例如胃口的副作用)， 可以在週末減少劑量或不用藥，但Atomoxetine 不宜在週末停藥或減藥 21 藥物的限制 • 約有七成的孩子對藥物有反應 – 所以不是每個小孩吃藥都有效 • 吃藥不能改善智商與學習障礙 – 所以不是每個孩子吃藥成績就會突飛猛進 • 吃藥不能讓孩子的生活常規自己變好 – 所以還是要教育與注意 如果症狀不嚴重，也可以先不要吃藥 要小孩吃藥是投機的方式嗎？ 23 什麼時候會建議孩子吃藥？ • 一切以ADHD症狀造成的損害與功能影響為主要判斷依 據!! • 只靠環境調整與行為治療成效不彰 –人際衝突多 –難以融入團體生活，總是遭受挫折與責怪，總是影 響他人 –父母管教困難，影響家庭和諧與父母的身心健康 –成績積弱不振或無法與其聰明才智相符，父母與孩 子都想要提升成績 –自信心低落 24 其他治療策略 •教育介入與補救教學 •行為治療 < 藥物 合併治療 有爭議性: 認知治療與其他心理治療 飲食調整與限制,健康食品,草藥, 生理 回饋,與感覺統合訓練 25 有效的指令 • • • • • • 使用簡單的句子 確定孩子聽懂指令 (可以的話請孩子覆述) 一次只交代一件事 指令要具體 對於複雜的事情，可以分段給指示 對於禁止或錯誤的行為，不要只說不可以， 而要清楚指示該怎麼做 克服注意力不足的技巧 • 環境設置 – 日常用品：放在固定位置 – 念書環境：單純安靜 • 記事本、佈告欄及便利貼的使用 • 協助養成檢查的習慣 • 協助擬定做事情的順序與策略 • 適當地監控協助，但要訓練孩子自己做 • 如果孩子真的很難專心，考慮請家教 減少衝突的方法 • • • • • • • 避免安排孩子難以配合的活動 避免過高的標準 避免與他人比較 多用正向鼓勵的話語 先安排轉移能量的活動 避免孩子安排自己或自己無聊 培養孩子的興趣與專長 當孩子亂發脾氣時 • • • • 隔離冷靜 找出原因 避免刺激源 教導發洩情緒的替代行為 學校的行為治療 提供適當的教室環境及課業要求 找出特定的問題及與其相關的情境 找出正確及問題行為背後之正、負向結果及發生情境 老師們可引用結合正向增強物和“反應-代價”之代 幣制度 30 行為治療的優點及弱點 •優點:短期內改善目標行為、社交技巧、甚 至是課業表現。 • 弱點:不易維持長時間的治療效果，及不易 類化至其他的生活情境中。 31 兒童認知行為治療 • 一般需在兒童已有「自我指導能力」（self instruction） （一般為七歲後）才可以使用。兒童認知行為治療在有動 機的兒童使用起來效果才會好。 • 教導兒童自我指導方法的七個步驟 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 停！ 想一想問題是甚麼？ 要怎麼辦？ 有甚麼好方法？ 那個方法最好？ 將好方法去做做看！ 好方法有用嗎？ • 將自我指導步驟經由反覆學習而內化成習慣性行為 • 將自我指導步驟使用在社交情境中 32 謝謝您的聆聽 ? 33