Transcript 焦慮症之認識與治療Recognition and Treatment of Anxiety Disorders

如何協助機構中有學障和情障的
孩子建立良好的學習行為
顏正芳
高雄醫學大學精神科
特殊教育系統中情障和學障包含的範圍
情障
合併型的注意力不足
過動症
人際關係障礙
憂鬱情緒
焦慮情緒
行為規範障礙
特殊習性
學障
注意力不足過動症不
專注型
特殊學習障礙(包括閱
讀、數學、書寫疾患)
發展性動作協調疾患
語言表達困難
注意力不足過動症的診斷標準
注意力不足過動症
注意力不足為主要表現：注意力不足的
9項症狀至少符合6項約佔20-25%
過動/衝動為主要表現：過動/衝動的9項
症狀至少符合6項小於5%
兩者皆明顯：合併前述兩種約7580%
注意力不足過動症的診斷標準
以下九項若有六項或以上且持續六個月以上，則
有顯著注意力不足
無法注意細節而常粗心犯錯
無法維持注意力來完成工作或遊戲
不專心聽人說話
經常不能按指示將事情完成
難以規劃工作及活動
逃避需要全神貫注的任務
常遺失物品
易受外界刺激而分心
日常活動經常遺忘事物
注意力不足過動症
以下九項有六項或以上且持續六個月以上，
則有顯著過動/衝動
過動的症狀包括：
經常手忙腳亂或坐時
扭動不安
在必須安坐的場合不
時離座
不適當地活動量過度
難以安靜地遊玩
如馬達般持續活躍
多話
易衝動的表現包括：
在他人問題未說完即
搶說答案
經常打斷別人的說話
或遊戲
在輪流等作某些活動
時難以等待
注意力不足過動症的診斷標準
至少有部份過動、衝動難控制、注意力
不集中的症狀在12歲之前即已出現
至少有部份症狀在兩個或兩個以上的不
同情境皆會出現
症狀必須造成明顯的社交、學業或工作
功能的損害
必須和思覺失調症、其他精神病態、情
緒疾患、焦慮症、解離症、人格疾患作
區辨
鑑別診斷和共病的可能性
生理因素，如聽障、視障、睡眠不足等
過度焦慮、憂鬱
學習障礙
受虐或家庭混亂
對立反抗疾患
行為偏差疾患
雙極型情感性疾患
正常範圍的高活動量
注意力不足過動症的腦部功能：
煞車和油門都出了問題
Brown這位學者認為是執行功能出了問題
執行功能包括組織工作的優先次序和執行、
集中注意力於任務上、維持警覺和持續所投
入的努力、調節情緒、利用工作性記憶和回
憶、自我監測行動
執行功能出問題可能導致注意力不足過動症
眾多問題
此模型可解釋注意力不足過動症所有亞型
注意力不足過動症孩子的腦部發展
有研究發現：和沒有注意力不足過動症
的孩子比起來，有注意力不足過動症孩
子的腦部發展成熟度平均慢2-3年
不管有無注意力不足過動症，孩子的腦
部都會持續發展，但發展落後的部份能
否趕上，每個孩子的狀況都不一樣
注意力不足過動症的一生變化
現在已被認為不是只有兒童會有注意力
不足過動症
小學階段的兒童中，100位就有5到10位
具有注意力不足過動症
其中60-75%會持續至青少年
再其中50-70%會持續至成年期，只不過
過動症狀較為改善，但注意力不足和沒
耐心症狀依舊
完整的注意力不足過動症治療模式
家長的行為修正技巧訓練
老師的處理問題行為技巧訓練
藥物治療
憂鬱症的診斷
憂鬱心情，可由主觀報告（如感覺悲傷或空虛
）或由他人觀察（如看來含淚欲哭）顯示。在
兒童及青少年憂鬱症的表現常為易怒的心情。
對於餐與活動的興趣或喜樂顯著減少。兒童及
青少年會表現畏縮、孤立、在自我的世界中生
存，常會被家長、老師和同學朋友觀察到。
非處於節食而明顯體重下降，或體重增加（如
：一個月內體重變化量超過5﹪）；或幾乎每天
都食慾減少或增加。在兒童或青少年，若無增
加預期應增的體重即應考慮有此問題。
憂鬱症的診斷
幾乎每日失眠或嗜睡。
精神運動性激動或遲滯（可由他人觀察得到，
而非僅主觀感受不安定感或被拖滯感）。兒童
及青少年常表現出躁動不安、坐立難安，有時
被誤認為注意力不足過動症候群；若表現為精
神遲滯則會被認為是懶惰或存心反抗的行為。
幾乎每日疲累或失去活力。兒童及青少年會出
現早上抗拒起床去上學、白天嗜眠、覺得精力
耗竭。家長常會因此帶去看小兒科或內科。
憂鬱症的診斷
幾乎每日有無價值感，或過分或不合宜的罪惡感（可
達妄想程度，並非只是對生病的自責或罪惡感）。由
於較小的兒童認知發展尚不成熟，故較不常出現完整
的罪惡感內容。
幾乎每日思考能力或專注能力減退、或無決斷力，可
由主觀陳述或經由他人觀察而顯示。成績明顯減退，
或必須更加努力才能維持原有的成績。兒童及青少年
常抱怨腦筋空空，或不自主做白日夢。
反覆想到死亡（不只是害怕自己即將死去）、重複出
現無特別計劃的自殺意念、有過自殺嘗試、或已有實
行自殺的特別計劃。
憂鬱症的治療
心理治療
家族治療
藥物治療
與焦慮相關的診斷
廣泛性焦慮症
強迫症
恐慌症合併或不合併懼曠症(兒童青少年較少)
創傷後壓力疾患
畏懼症
社交畏懼症
適應障礙合併焦慮情緒
焦慮時可能出現的生理症狀
運動緊張性：顫慄、抽搐、感覺自己在
抖動、肌肉緊張、疼動或觸痛、靜止不
下來、易疲累。
自主神經系統活性過強：呼吸困難或覺
得窒息、心悸或心跳加快、一直冒汗或
雙手濕冷、口乾舌燥、頭昏、暈眩、噁
心、腹瀉、或其他腹部不適、臉部潮紅
或覺得寒顫、一直覺得尿急、吞嚥困難
或喉嚨覺得異物感。
焦慮時可能出現的心理症狀
感覺緊張或很急躁、比一般人更容易受
驚嚇、無法集中注意力、不時覺得腦子
裏空空的、難以入眠或容易睡眠中斷、
容易動怒發脾氣。
焦慮症的生理機轉
與抑制性的神經傳導系統有關
GABA與BZD/GABA 受體複合(receptor
complex)
Cl-ion channel
GABA
BZD
焦慮症患者之發展與認知
先天氣質
抑制性行為以因應不熟悉(behavioral
inhibition to the unfamiliar)
認知
擴大負面的可能與嚴重性
我的心臟跳快是危險的
犯錯會被炒魷魚
我坐的飛機可能會墜機
焦慮症治療
非藥物
藥物(在兒童青少年
教育
的效果多未獲證實)
諮商和心理治療
血清素再回收抑制劑
(SSRI)
放鬆練習
因應策略
單胺抑制劑(MAOI)
BZD
特殊學習障礙
閱讀障礙：讀字正確度、閱讀速度或流
暢度、閱讀理解
書寫障礙：拼音正確度、文法與標點符
號正確度、書寫文字表達明析度或組織
性
數學障礙：數感、算術實際法則的記憶
、正確或流暢的計算、正確的數學推理
動作障礙症
動作協調發展障礙症
重覆動作障礙症
抽搐症
妥瑞氏症
如何幫助孩子建立良好的
學習行為
影響「學習」的因素
沒有人是完全不和所處環境互動就能
「自行學習」的
「學習」是個體和所處環境互動的結果，
所以個體本身的因素和環境因素都可能
影響「學習」的歷程和結果
影響「學習」的孩子個人因素
生理健康程度：視力、聽力、肢體協調、體
力…
智能
動機和需求：「這麼無聊的東西，我為什麼要
學？」
年齡：不要期待超齡學習
性別？
情緒：在愉快的情緒中學習動力較高
精神健康狀態
影響「學習」的環境因素
家長能否適當地鼓勵學習，而非輕視忽
略或揠苗助長？
學校教育人員能否提供孩子所需要的題
材供孩子學習？
周圍的人能否提升孩子的學習興趣和動
機？
環境能否讓孩子放心學習？
有注意力不足過動症的孩子為何
在學習上遭遇困難？
有注意力不足過動症的孩子：
注意力不集中，訊息聽了當耳邊風
記憶力不夠持久，無法把訊息留在腦子
裡夠久時間形成記憶
即使訊息放進腦子裡，由於訊息過於混
雜，也無法依照情況需要訊息提取出來
使用
腦子常常難以變通，反覆碰壁
有注意力不足過動症的孩子為何
在學習上遭遇困難？
無法維持注意力到足以聽進充分的課堂
講演，每節課對他們來說都嫌太長
一樣份量的功課，對他們來說困難度高
很多，花費在寫功課的時間冗長
考試常常粗心大意，成績不佳
得不到稱讚，沒有成就感，更不想學習
基礎不足，課業一年比一年更困難，興
趣更缺乏
有注意力不足過動症的孩子為何
在學習上遭遇困難？
學校教育中對於升學考試有一定程度的
要求，可能令孩子覺得不屬於這個體制
為追求歸屬感，可能會被吸引往可被認
同的方向，例如具有偏差行為的同儕團
體
感受到老師和家長對自己表現有所不滿，
即使是好意的勸告，也令孩子感到反感
及早幫助有學障和情障孩子發展
良好的學習習慣是很重要的
老師如何在孩子的學習過程中
扮演正向的幫助角色？
對很多孩子來說，「認真而主動地學習」
並不會自然出現
越早讓孩子覺得學習不是苦差事，越不
會排斥學業
課業學習是一種習慣，越早培養越可能
建立成習慣
但是，協助孩子培養課業學習的習慣需
要技巧
家中的學習環境上應做調整
有注意力不足過動症的孩子在具有多重感官刺
激來源的環境，很難集中注意力在乏味的作業
寫作上
寫功課的房間應該安靜，勿有電視機、收音機、
開著的電腦來干擾學習
避免有會不斷和孩子講話、分散注意力的其他
孩童一起寫功課
寫功課的桌上需越簡單越好，只留正在寫的那
門功課，以及少數兩隻筆和橡皮擦，以免孩子
玩了起來
家中的學習環境上應做調整
固定寫功課時間
桌上放一鬧鐘，每20分鐘可以起身活動
10分鐘，以維持注意力的持續和有效性
視當天功課的多寡，訂出在多快時間內
寫完且品質合乎要求，則可獲得什麼樣
的正向獎賞
在孩子的學習過程中
扮演正向的幫助角色
很多家長把課業學習當成「學校和安親班的
事」
學校和安親班雖然是孩子課業學習生活的重
要場所，但父母能了解孩子的學習狀況，才
能提供誘因，並且和學校合作進行提昇學習
動力
家長持續關心孩子的課業，才能掌握孩子的
學習狀況，也不會令孩子覺得是家長突然來
干涉
幫助孩子學習順從
兒童期的高度不順從與青少年時期及成人期
的違法及反社會行為有著極大關聯
為了獲得孩子的順從，老師和家長必須使用
特定且單步驟的命令，然後給予警告
若孩子能夠順從就給予增強，若不能順從就
給予輕度處罰
要使用每日行為契約時，必須先設定每日行
為要求，然後依照孩子是否符合每日行為要
求來實施增強或輕度處罰
--Bloomquist著，陳信昭、陳碧玲譯
增進孩子管理自己學業的行為技巧
不管孩子的能力如何，若要學業成功，
管理自己學業的行為是必備的條件
這些行為包括組織技巧、讀書技巧、持
續進行工作的能力等
運用作業聯絡簿、時間預算和組織化的
清單等方法來教導孩子改善組織技巧
--Bloomquist著，陳信昭、陳碧玲譯
增進孩子管理自己學業的行為技巧
透過提供良好讀書環境、培養常規、將
家庭作業組織化、有計畫的休息以及讚
美孩子對家庭作業所做的努力等方法，
來教導孩子改善家庭作業
透過自我監督訓練來教導孩子增加學業
效率，包括訓練他觀察和評估自己的行
為
--Bloomquist著，陳信昭、陳碧玲譯
增進孩子的自尊
教導他處理問題的技巧，給予持續的正面回
饋和肯定
傾聽孩子所說的話
接納孩子的極限，幫助孩子處理錯誤和失敗
幫助孩子接受成功的經驗
不要將孩子的正向行為歸因於藥物的作用
--Bloomquist著，陳信昭、陳碧玲譯
增進孩子的自尊
自尊指一個人「自我能力和自我喜愛程度」，
即能自我肯定的程度
在心理學上，自尊感可以是個體對自我形象的
主觀感覺，可以是過分的或不合理的
一般來說，心理健康的人自尊感比較高，認為
自己是一個有價值的人，並感到自己值得別人
尊重，也較能夠接受個人不足之處
一個人安全感、歸屬感越高，自尊也會越高，
而安全感和歸屬感都與個體的外在環境有關
增進孩子的自尊
絕大部分孩子的自尊高低並非與生俱來，而是
隨著孩子的生活經驗逐漸發展而成
如果孩子經驗到正面回饋多於負面回饋，他比
較可能發展出高自尊
但是很不幸地，許多有行為問題的孩子由外界
接收到的負面回饋比正面回饋多，經過一段時
間之後，他們便會發展出低自尊
自尊和孩子的行為問題有什麼關聯？
許多孩子用負面的方式來評估自己，同時會做
一些行為來驗證自己對自己的想法，所以當孩
子擔心自己很不好，他們通常會做出一些不好
的行為
低自尊的孩子覺得別人是用負面的方式看待他
們，所以他們就在這些人面前做出不好的行為
，相反地，若是父母親能改善孩子的低自尊，
孩子的行為問題可能也會因此有所改善
家長在提昇孩子的自尊方面扮演
相當關鍵的角色
孩子常常是由家長所塑造的，特別是在
孩子的自尊方面更是如此
家長在孩子的正面自尊發展方面可以有
非常大的影響力
教導孩子一些技巧
家長可以教導孩子生活技巧，讓他們能
有更多的成功經驗
如果他們有成功的經驗，就更能接收到
更多別人給予的正面回饋，也會覺得自
己是很好的，進而能有愈來愈好的自我
看法
給予正面的回饋
家長對孩子表達內容方式都相當影響孩
子的內在自我看法和自尊
在兒童時期，孩子由別人的反應中得到
回饋－最重要的回饋來自於父母，如果
負面回饋多過於正面回饋，孩子便會發
展出對自我負面的觀點
如果正面回饋多過負面回饋，在一段時
間之後，孩子會發展出正面的自我形象
給予正面的回饋
對於有行為問題孩子的家長來說，要提
供較多的正面回饋是相當不容易做到，
因為這些孩子通常無法有足夠的好行為
來獲得正面的回饋
所以一旦在孩子身上看見一些小小的好
行為，就為這些成功讚美他
在讚美的同時，無須把過去不好的行為
也搬出來談，因為這將減低正面回饋的
效果
家長降低與孩子的不良互動
常見家長和孩子之間的不良互動模式，
令家長只要一開口，孩子就直覺認定「
又在罵我了」，不僅耳朵關起來，也常
會被激怒
如此一來，即使家長對孩子關心，表達
關心，也會被孩子認定為指責，親子關
係越來越遠
家長降低與孩子的不良互動
家長要能清楚覺察自己的想法、情緒和
行為，以及背後真實的想法
家長常常以直覺行事，和孩子互動的過
程中爆發情緒，甚至做出傷害孩子情感
的行為
家長應有計畫性地監督自己的想法、情
緒和行為，並且請其他人協助監督
家長降低與孩子的不良互動
避免用一些特定的溝通方式，譬如負向問話、
責備、貶低，以及諷刺，這些溝通方式對孩子
的自尊有負面的影響，因為這些方式暗示孩子
「不好」，如果孩子不斷重複聽到一些關於他
們的負面說法，他們最終對自己的看法會很不
好
在家庭中，良好的溝通和問題解決技巧會提昇
孩子的自尊
真正傾聽孩子所說的話
當孩子談他的問題或麻煩時，身為家長
常會馬上想要糾正他或是給他建議，事
實上這會讓孩子想要逃離這個話題，孩
子可能會避免和父母談他的問題
真正傾聽孩子所說的話可以使孩子對家
長和對自己的感覺更好
幾個可以改善傾聽方式的方法
一種是「換句話說」，這涉及重新陳述
一次孩子所說的話，讓他知道你真的瞭
解他的意思
另一種方式是接納孩子的感受（即使你
並不同意他的行為），告訴他你所感受
到他的感覺是什麼，或是重新陳述一次
孩子所表達的感覺
接納孩子
孩子有很多問題都是長期而且非常難以
改變的，將焦點一次又一次的放在同一
個問題上可能沒有效果
家長必須決定那些行為是真正可以幫助
他改變，而那些行為則是要試著去接受
幫助孩子處理錯誤和失敗
有不配合行為問題的孩子經常會犯很多錯誤並
且有很多挫折，他們在學校裡過得很掙扎，很
少有朋友，經常惹麻煩，衝動地做決定等等
當家長和孩子討論「究竟發生什麼事」時，不
要強調問題來讓孩子感到「羞辱」，或是問「
你為什麼要這樣做？」而是要詢問孩子在這錯
誤中學習到了什麼
幫助孩子處理錯誤和失敗
儘量低調處理孩子「失敗」經驗（例如
考試成績不佳）
對孩子保證沒關係，鼓勵他繼續嘗試，
然後幫助他把焦點放在努力（嘗試）上
面而非結果（成功或失敗）上面
幫助孩子接受成功
許多低自尊的孩子不願意承認自己能夠
有好行為，因為這些好行為似乎不合乎
他們對自己的看法
家長必須經常提醒孩子，他是一個好孩
子，可以把事情做成功而且做得很好
幫助孩子，讓他能為自己的成功與否負
起責任
幫助孩子發展他的才能
每一個孩子在某些方面都有一些才能，
例如藝術、運動、音樂、舞蹈、和動物
有關的工作、志願義工等等
幫助你的孩子發展他本身擁有的才能，
孩子便能藉由這些而得到更多的正面回
饋，使他提昇自尊
不要將孩子的良好行為歸因於治療
藥物的效果
很多患有注意力不足過動症的孩子在服
用藥物之後會有改善，如果孩子正在服
用一些藥物，而且有明顯的效果，當孩
子出現良好行為時，要記住不要太過強
調藥物的效果
不要將孩子的良好行為歸因於治
療藥物的效果
有些家長會犯一個錯誤，當孩子做錯事時，會
問孩子「是否有吃藥」，其實那暗示著除非服
用藥物，否則孩子不會有良好行為
家長有時會說孩子出現良好行為是因為吃藥的
緣故，這對孩子的自尊會有負面的影響，因為
孩子會覺得只有藉著服藥他才能成為好孩子
即使藥物對孩子的確有相當大的效果，也要讓
他知道是因為自己的努力才能夠做出良好行為
如何增加有注意力不足過動症的
孩子被稱讚的機會?
藥物治療可以幫上忙
注意力不足過動症的藥物治療
中樞神經刺激劑
短效
長效
非中樞神經刺激劑
藥物治療：中樞神經刺激劑
可在前額葉促進多巴胺等神經傳導物質的分泌，提
升工作記憶和衝動控制
對於65%到75%的注意力不足過動症核心症狀有效
短效的methylphenidate (利他能)：在台灣是常用
的藥物，對於6到12歲的兒童最高劑量可到每天60
毫克。由於是短效藥物，須一天服用2至3次以維
持白天學習的效果
長效的methylphenidate (專思達)：效果可延續約
12小時
藥物治療：中樞神經刺激劑
醫生常需要家長及老師評估兒童服藥後
的行為改變程度
兒童服用後會變得較平靜，活動量降低，
注意力改善
副作用主要是食慾降低或影響睡眠，很
少數兒童有過敏反應(例如服用後出現反
應遲鈍)，還有一影響身高的副作用則尚
未有定論，所以避免睡前服用
藥物治療：中樞神經刺激劑
調整藥物的原則
從最低劑量開始給
視效果和是否有副作用慢慢往上調
目標是在容許劑量內達到最高效果
藥物治療：中樞神經刺激劑
請老師們協助注意：
個案服藥後有無效果?
個案服藥後有無副作用?
有的家長會請老師協助提醒個案在午睡後服藥
個案有無把藥物給別人使用?
個案服藥的效果是否有起伏?
個案若出現正向行為，適時給予鼓勵以提升願
意繼續努力的動機
藥物治療：非中樞神經刺激劑
Atomoxetine為目前唯一台灣上市以治療
注意力不足過動症的非中樞神經刺激劑
劑量：約需每天每公斤1.2毫克，最高可
吃到一天90毫克
可在前額葉抑制正腎上腺素的回收，提升
多巴胺濃度，提升工作記憶和衝動控制
為長效藥物，一天在早上吃一次即有效
社會上流傳對於藥物治療的
負面看法-1
利他能是毒品危害防制條例中的三級毒品，
結構式像安非他命，怎麼能讓孩子子吃?
政府擬定的毒品危害防制條例，目的是要
避免民眾不經醫師處方就錯誤使用，其實利
他能雖然結構式類似安非他命，但在改變結
構式後成癮性就非常低，加上是醫療處方，
在國內被當成娛樂的成癮物質使用的機會非
常低
社會上流傳對於藥物治療的
負面看法-2
小時候就吃中樞神經刺激劑，長大會增
加濫用毒品的危險?
錯！到目前絕大多數的研究結果都顯示：
接受中樞神經刺激劑的治療，反而能降
低未來濫用毒品的危險性，甚至越早開
始接受治療越好！
社會上流傳對於藥物治療的
負面看法-3
不要給孩子服藥，應該利用自然的飲食
療法和運動來改善孩子的過動和不專心?
醫療界都歡迎家長選用多種方式來協助
改善孩子的不專心和過動，不過目前並
沒有研究證實哪一種自然飲食療法或運
動能對廣泛的注意力不足過動症有顯著
效果
社會上流傳對於藥物治療的
負面看法-4
利他能副作用包含焦慮、失眠、過敏、厭食、
暈眩、心悸、血壓上升、心跳加速、心律不整、
腹痛等，有些人甚至會引發妥瑞症、幻覺、易
怒、攻擊行為，副作用那麼多，怎麼可以給孩
子吃?
上述的副作用比較常出現的是厭食、腹痛和失
眠，可以經由調整服藥方式和時間來改善，其
他副作用通常很輕微，像「幻覺、易怒、攻擊
行為」是特異體質才會，相當罕見
社會上流傳對於藥物治療的
負面看法-5
吃利他能會讓腦細胞死亡，孩子的腦子
就無法成長
這是所有負面看法中最沒有事實根據的
一種
利他能是美國在多年前就上市的老藥，
如果有這樣的嚴重副作用，早就被勒令
下市了
社會上流傳對於藥物治療的
負面看法-6
吃這些藥是治標不治本
有新研究發現：服藥的孩子腦部成熟狀況較高
雖然至今吃藥是否能「治標」尚未有定論
藥停用後可能症狀會復發，但孩子的學習是持
續而連貫，無法等腦部發展自然趕上一般孩子
未積極協助孩子改善注意力和衝動控制，會導
致學業成就、社會互動、自尊心的受損
問題討論