Transcript 注意力缺陷過動症與
注意力缺陷過動症與泛自閉症 之認識與輔導 許美雲臨床心理師 宇寧身心診所 我的學生怎麼了? 學習成就低落 與家人和同學的人際關係不佳 反覆犯錯 情緒低落 低自尊 為什麼他會在生活上有那麼多困擾? 過動是症狀或是行為? 兩者有何不同? 是行為其功能性為何? 引言 臨床上ADHD與日俱增，美國精神病協會 2000年的報告指出，所有學齡兒童中有， 3%至5%有ADHD的診斷。 這診斷有可能被過度使用，所以家長必須理 解，一個焦慮、沮喪的孩子可能會有許多類 似ADHD的症狀，除此之外，在臨床上目前 也發現，亞斯伯格症孩子被診斷為ADHD， 其比率升高 診斷的準則 DSM-Ⅳ DSM-Ⅳ的診斷標準 時間超過6個月，7歲前便開始 在兩種以上的場合出現 出現社會、學業、工作適應障礙 A軸注意力不集中的症狀 有6項或以上 (1)注意力不足的症狀 B軸注意力不集中的症狀 有6項或以上 (1)過動的症狀 (2)衝動的症狀 注意力不足的症狀 1. 經常無法仔細注意細節，在學校課業、日常 工作或活動上經常粗心犯錯 2. 完成課業或日常工作時，持續維持注意力有 困難 3. 別人對他說話時，經常看似不專心聆聽 4. 經常無法依照指示完成功課、日常的家事或 任務 5. 在規劃工作及活動時經常遇到困難 注意力不足的症狀 6. 經常逃避或不喜歡從事需要持續花費心力或 全神貫注的工作，例如：抄寫聯絡簿、寫作 業、複習功課 7. 經常遺失工作上或學業上的重要物品，例如: 課本、作業本、文具、用品、雨具、衣物 8. 經常容易受到外界刺激干擾而分心 9. 日常生活上經常容易遺忘事物 過動的症狀 1. 經常手忙腳亂，無法靜坐或坐在位子上扭動不安 2. 在需要安靜坐在座位的場合中，無故離開座位 3. 經常是過度奔跑與攀爬，其行為表現不符合當時 場所的規範(在青少年或成人，其主觀感受是靜 不下來) 4. 要安靜的遊玩或安靜的從事休閒活動經常是有困 難的。 5. 好像是裝了馬達似的，經常處於過度活躍的狀態， 不停地四處活動 6. 經常是多話的，讓人覺得很愛講話。 衝動的症狀 1. 經常在問題還沒說完時，就搶著說答案 2. 經常無法輪流等待 3. 經常打斷他人的談話或干擾他人正在從事的 活動、工作或遊戲 ADHD的分類別 1. ADHD注意力不集中型(ADHD-PI) 2. ADHD過動與衝動型(ADHD-HI) 3. ADHD混合型(ADHD-C) 基因遺傳因子 產前菸酒藥物濫用 以及產程不順利 多巴胺的 傳遞失調 腦部額葉與 基底核異常 無法抑制不恰當 的行為與反應 工作記憶、自我 對話、自我調整 等認知功能損 出現注意力不集 中、過動、衝動 等行為症狀 對學業及社會發展 造成損害 親職功能瓦解 出現對立性反抗 疾患與行為規範 障礙 以認知心理學的角度來了解 ADHD孩子之困擾 知己知彼百戰百勝 ～給有心想幫忙「馬達小子」的家長 和老師 注意力的分類 注意力的容量 孩子在一定時間內，可以記住或偵測到環境 訊息的容量。ADHD孩子在此部份的注意力 無明顯的障礙 選擇性注意力 孩子能專注主要的環境刺激並且不受到環境 中「無關刺激」的干擾而分心。ADHD孩子 深受其苦，尤其是無關刺激是新奇的、孩子 的喜好或與目前工作有關時，干擾最大。 注意力的分類 持續性注意力 孩子在一段時間內持續將注意力投注於一個 工作的注意力。有些ADHD孩子有這部份的 困擾。 最近的理論 1.執行功能缺損 2.動機的缺損 3.自我管理與行為抑制的缺損 執行功能的缺陷 定義： 「執行功能」(executive function)缺陷，從訊息處理的觀點 來看，人類的認知與學習活動涉及 相當複雜的心智歷程，因此需要一 個高層的執行系統來協調重重的心 智歷程，以順利地完成認知與學習 活動。 執行功能的缺陷 一個完整的執行系統應包括下列幾項 的「執行功能」: 目標設定 計劃 組織 注意力維持與切換 自我監事 衝動控制 彈性思考 自發行動 結果評估等 ADHD的孩子需要那些幫忙? 」 ADHD的治療~醫療模式 醫療模式指出ADHD是一種微小的腦部官能 障礙，需要以藥物來治療藉由改變大腦的生 物學來改變一個人的行為。 思考這是唯一的治療模式嗎?答案是:「否」， 但是有其必要性 父母與老師的心理建設 愛自己，聽聽自己內在的聲音，休息一下 正向想法的產生給自己力量 了解孩子的「不能」而不是「不要」 孩子的「不能」需要的是「同理與教導」而 非「處罰」 找出孩子行為問題的原因，才是根本之道 在家的行為問題與處理策略 課業完成問題 最少干擾的作功課環境 將功課劃分成小單位完成 具體的指示，目標只能單一 幫忙孩子訂定完成功課的優 先順序 最大量的陪伴 增強物的給予 在家的行為問題與處理策略 生活自理問題 動作慢是正常行為 需要比別的孩子更多具體的 指示與教導 需要多一點的時間完成 替代系統(例如:拖地時無法 扭乾，可以給其神奇拖把) 的重要性 環境的佈置有助於其正向行 為的產生 增強物的給予 在校的行為問題與處理策略 學習環境的安排 A儘量採小班 B學習時間與做功課時間不要長，採分段方式 C上課時間，老師可以讓孩子當小幫手 D家庭是補充教育的地方最好有彈性與耐心。 教導過動兒的態度 愛:增強自信心，接納孩子的特質 限制:選擇朋友與注意環境安全 運動:活動的安排與彌補孩子先天的不足。 教師教學的原則 1. 即時給予回饋 2. 經常給予回饋 3. 加強或加重給予其行為的回饋 4. 獎勵先於處罰 5. 把時間具體展現出來 6. 在做一件事的當下顯示具體的提醒 7. 在做一件事的當下具體提醒動機 教師教學的原則 8.讓思考和解決問題的過程具體化 9.前後一致 10.採取行動，不要大呼小叫 11.預做準備 12.接納他的障礙特質 13.不要把孩子的問題當做家長的問題 14.練習原諒 我們怎麼看待診斷? Autistic Spectrum Disorder 低 功 能 自 閉 症 高 功 能 自 閉 症 亞 斯 伯 格 症 候 群 內 向 孤 僻 的 人 怪 怪 的 人 一 般 人 廣泛性發展障礙PDD DSM-IV (美國精神醫學診斷標準-第四版) 廣泛性發展障礙(Pervasive developmental disorder, PDD) (1)、(2)、及(3)共有六項(或六項以上)，至少兩項來自(1)，至少 各一項來自(2)及(3)： (1) 社會性互動有質的障礙，表現下列各項至少兩項： 在使用多種非語言行為(如眼睛凝視、面部表情、身體姿勢、及 手勢)來協助社會互動上有明顯障礙 不能發展出與其發展水準相稱的同儕關係 缺乏自發地尋求與他人分享快樂、興趣、或成就(如:對自己喜歡 的東西不會炫耀、攜帶、或指給別人看) 缺乏社交或情緒相互作用(reciprocity) (2) 溝通上有質的障礙，表現下列各項至少一項： 口說語言的發展遲緩或完全缺乏(未伴隨企圖以另外的溝通方式 如手勢或模仿來補償) 在語言能力足夠的個案，引發或維持與他人談話的能力有明顯障 礙 刻板及重複的使用語句，或使用特異的字句(idiosyncratic language) 缺乏與其發展水準相稱的多樣而自發性假扮遊戲或社會模仿遊戲 DSM-IV (美國精神醫學診斷標準-第四版) 廣泛性發展障礙(Pervasive developmental disorder, PDD) (3)行為、興趣、及活動的模式相當局限重複而刻板，表現下列各項 至少一項： 包含一或多種刻板所局限的興趣模式，興趣之強度或對象二者至 少有一為異常 明顯無彈性地固著於特定而不具功能性的常規或儀式行為 (rituals) 刻板所重複的運動性作態身體動作(如:手掌或手指拍打或絞扭、 或複雜的全身動作) 持續專注於物體之一部份 於三歲之前即初，在下到各領域至少一種以上功能延遲或異常：(1) 社會互動、(2)使用語言為社交溝通工具、或(3)象徵或想像的遊戲。 此障礙無法以Rett氏疾患或兒童期崩解性疾患作附註解釋。 亞斯伯格症 Asperger氏疾患 A：社會互動嚴重而持續的損害。 B：發展出相當侷限重複模式的行為、興趣、及 活動。 C：必須造成臨床上社會、職業、或其他重要功 能領域重大損害。 D：本疾患並無臨床上明顯的一般性語言遲緩。 E：在認知發展或與年齡相稱的自我協助技能、 適應性行為、及兒童期對環境的好奇心等發展方 面，臨床上並無明顯遲緩。 依據DSMIV及ICD-10的區分 疾病 發病年齡 遲緩 嚴重度 影響層面 自閉症 3歲前 不一定有 自許多層 面嚴重落 後 社交語言及 重複行為 AS 在認知及語 在社交層 言不會有 面落後 社交及侷限 的興趣 3歲前或後 確定診斷前可能會….. 訊息處理的模式 在嬰兒期與幼兒期階段診斷為自閉症 在幼兒階段就有不錯的語言能力，大部份都 能循著正常的發展軌跡，並具有亞斯伯格症 兒童的典型能力表現。 在小學低年級階段診斷為亞斯伯格症 情緒管理差，不具有同理別人的能力 不一樣的學習風格，對於自己感興趣的領域， 常具有豐富的知識 對於其他的課業技能，呈現嚴重的學習困難 或專注力的問題 動作協調有問題 對於別人不在意的聲音可能會掩耳朵。 先被診斷為另一種發展障礙問題 注意力缺陷過動症 某些亞斯伯格症也會出現ADHD 若有過動現象可能是面對高壓力及焦慮情境的一 種反應 有些亞斯伯格症也會出現類似妥瑞症 情緒障礙:因孩子常用智識能力成功的應付某些社 會情境，而以經常處於戒備及焦慮的情緒狀態， 而容易出現身心疲憊的危機。 拒絕上學或在學校不願開口說話 憂鬱的情緒反應。 非語言的學習障礙。 ASD兒童的認知特質 訊息處理的模式 HAD認知缺陷 類化能力 A舉一反三能力差 B魏氏兒童智力測驗中的類同測驗得分低 固執 A測驗中很多題目出現同一答案 B知道錯了，無法改變答案 抽象理解力之缺失 語言推理力較弱 高功能自閉症的溝通特質 其口語表達能力隨其長期的訓練，而與亞斯 伯格症的孩子差異性縮小。 其溝通上仍會有明顯的問題，最主要與認知 能力與社會情境之不理解有關。 亞斯伯格症的語言表達特質 超理智、完美的表達。 正式、學究式的言詞。 奇怪、特別的腔調。 理解方面的困擾，對言下之意或表面涵義的 誤解。 AS與HAD之特殊興趣和例行程序 著迷於特殊的興趣，佔據了他們的時間與對 話的主題。 對某些生活例行程序的堅持。 HAD與AS的精細動作之差異 百分之五十到百分之九十之亞斯伯格症有動 作協調方面的問題 HAD孩子之精細動作較AS優 HAD與AS的情緒問題 HAD孩子的情緒問題仍以語言的溝通表達理 解有關 AS孩子的情緒問題以對其未能符合其內在的 要求有關，容易產生高焦慮 YuNing Psychiatry Clinic 青少年焦點解決短期心理治療 我們必須尊重每一位孩子 才能找到「入場劵」，進入孩子的世界 宇寧診所，與您成長 YuNing Psychiatry Clinic 青少年焦點解決短期心理治療 焦點解江短期心理治療是與孩子「現在」相遇， 當我們能夠仔細觀察、傾聽 自然會了解他們的需要 宇寧診所，與您成長 治療的焦點 完全集中於當事人在診療室之外的真實生活，也就是 當事人在正常生活中與朋友、老師、家庭成員等等的互 動情況。 我們相信，真正的改變之所以會發生，是因為孩子與別 人的互動方式有所不同 同時相信當治療師注意到這些孩子具備的技巧與能力， 就能夠祛除他們的障礙幫助他們重新建構，而不是企圖 補償他們的不足。 治療師的角色是讓孩子更明白自己的力量與能力。 YuNing Psychiatry Clinic 治療技巧 大家一起來 宇寧診所，與您成長 YuNing Psychiatry Clinic 發現「例外」 凡問題都有例外，例外是指應該出現的 狀況，並未發生 找尋這些例外，就是進一歩進立解決方 案的關鍵。 宇寧診所，與您成長 YuNing Psychiatry Clinic 評分問題 用數字與孩子溝通的效果比用文字更好。 用數字來回答某個問題，稱之為評分問 題 宇寧診所，與您成長 YuNing Psychiatry Clinic 奇蹟問題 奇蹟問題就像一場神奇的魔術，而且無 法預測當事人會如何反應? 宇寧診所，與您成長 YuNing Psychiatry Clinic 應對問題 應對問題就是當他面臨問題，用來誘導 出當事人的反應。 **「是什麼力量幫助你度過這些艱困時 光」 宇寧診所，與您成長 YuNing Psychiatry Clinic 細節細節還是細節 不要放棄任何孩子可以描述的事 宇寧診所，與您成長 YuNing Psychiatry Clinic 思考休息 運用短暫的休息時間，整理剛才晤談內 容 宇寧診所，與您成長 整理回饋的方法 讚美 合理的說明 建議的功課