Transcript Trovanje NSAIL

BOL – SIMPTOM ILI BOLEST
• Bol je subjektivan doživljaj,
odnosno sve ono što bolesnik kaže
da ga boli
• Bol je bio-psiho-socijalni fenomen
• Prag bola je individualan za svaku
osobu
• Akutni bol je simptom, a hronični
predstavlja bolest samu po sebi
• Stepenasto lečenje bola
podrazumeva primenu analgetika u
zavisnosti od stepena samog bola
• Bol je peti vitalni znak
• Samoprocena bola je „zlatni
standard“
PREDSTAVNICI NSAIL
Salicilati
Acetilsalicilna kiselina
Na-salicilat
Salicilamin
Piralozoni
Aminofenazon
Metamizol
Fenilbutazon
Anilinski
Paracetamol
Derivati sirćetne kiseline
Etodolak
Diklofenak
Indometacin
Derivati propionske
kiseline
Ibuprofen
Naproksen
Flurbiprofen
Oksikami
Piroksikam
Tenoksikam
Meloksikam
Koksibi
Rofekoksib
Celokoksib
Valdekoksib
MEHANIZAM DELOVANJA I DEJSTVA
• NSAIL blokiraju COX što za
posledicu ima :
1. Antiinflamatorno dejstvo
2. Analgetsko dejstvo
3. Antipiretičko dejstvo
4. Antiagregaciono dejstvo
5. Urikozuričko dejstvo
FARMAKOKINETIKA
• Dobro se apsorbuju posle per os primene
• Volumen distribucije im je relativno mali (npr. Vd=0,15 L/kg za
ibuprofen)
• Selektivni COX-2 inhibitori imaju veći Vd (86-91 L za odrasle za
rofekoksib, 400 L za celekoksib)
• Većina se vezuje za proteine plazme u velikom procentu
• Eliminišu se uglavnom hepatičkim metabolizmom i renalnom
ekskrecijom
• Polu-život različit (t1/2=1,5-2,5 h za ibuprofen, a za naproksen 12-17
h).
TERAPIJSKE INDIKACIJE
• Upalni bolovi u bolestima zglobova,
tetiva, mišića i kičme i drugih delova
tela
• Reumatske bolesti – akutna reumatska
groznica i reumatski artritis
• Kod bolova posle povreda
• Hiperpireksija
• Neinflamatorna stanja
(tromboembolijska bolest, Ca kolona,
Alzhajmerova bolest)
• Bolovi u toku menstrualnih krvarenja
• Upale nerava
• Zubobolja
• Glavobolja
NEŽELJENA DELOVANJA
1. GIT : mučnina, povraćanje, dijareja, dispepsija, oštećenje želuca sa
posledičnim rizikom od krvarenja i ulceracija
2. Koža : blagi osip, urtikarija, fotosenzitivne reakcije do mnogo
ozbiljnijih i potencijalno fatalnih ishoda
3. Bubrezi : revezibilna akutna bubrežna insufucijencija, hronični
nefritis i renalna papilarna nekroza
4. Oštećenja jetre i depresija koštane srži
5. Bronhospazam kod aspirin-senzitivnih astmatičara
6. Rey-ov sindrom
7. Trovanje salicilatima
KONTRAINDIKACIJE I PRINCIPI U PRIMENI
Kontraindikacije
• Alergija
• Aktivni peptički ulkus
• Krvarenje u GIT-u
• Depresija koštane srži
• Poslednji trimestar trudnoće
Principi u primeni
• Monoterapija
• Početi sa najslabijim lekom
• Individualni izbor i doziranje
• Pratiti neželjena dejstva
• Ne davati trudnicama
• Težina neželjenih dejstava
proporcionalna stepenu
inhibicije COX
INTERAKCIJA SA DRUGIM LEKOVIMA
• Kumarinski antikoagulansi - povećan
rizik nastanka krvarenja
• Ciklosporin - povećan rizik pojave
nefrotoksičnosti
• Heparini male molekularne težine ako je moguće treba izbeći
istovremenu primenu zbog rizika
pojave ozbiljnog krvarenja
• Litijum - povećan rizik ispoljavanja
toksičnosti litijuma
• Kalijum štedeći diuretici - umanjen
diuretski učinak uz moguću pojavu
hiperkalijemije
• Tiazidni diuretici i diuretici Henleove
petlje - umanjen diuretski i
antihipertenzivni učinak.
• Antihipertenzivi - smanjen
antihipertenzivni učinak (posebno ACE
inhibitori i beta-adrenergički blokatori)
• Kortikosteroidi - povećan rizik pojave
gastrointestinalnog krvarenja
• Biljni preparati sa potencijalno
toksičnim učinkom na jetru istovremena primena zahteva pojačan
oprez; pratiti vrednosti serumskih
transaminaza
TROVANJE – KLINIČKA SLIKA I DIJAGNOZA
• Simptomi trovanja – najčešće pri
ingestiji 5-10x većih doza
• Asimptomatski ili znaci blagih
gastrointestinalnih poremećaja
(mučnina, povraćanje, bol)
• Pospanost, ataksija, nistagmus,
tinitus i disorijentacija
• Može izazvati komu, prestanak rada
bubrega, srca i respiratornog
centra, hepatičku disfunkciju,
hipertenziju, metaboličku acidozu i
agranulocitozu
• Dijagnoza je bazirana na istoriji
ingestije NSAIL-a
• Laboratorijske analize uključuju:
krvnu sliku, elektrolite, glukozu,
ureu u krvi, kreatinin, transaminazu
u jetri, protrombinsko vreme i
analizu urina
TERAPIJA I MERE KOD TROVANJA
• Hitne mere:
1. Primeniti veštačko disanje
ukoliko je potrebno i održavati
prohodnost disajnih puteva
2. Tretirati eventualnu pojavu
napada koji liči na epileptički,
komu i hipotenziju
3. Izazvati povraćanje (nekoliko
minuta nakon digestije) ukoliko
je to moguće i dati aktivni ugalj
4. Nadoknaditi gubitak tečnosti
• Primeniti vitamin K kod pacijenata
sa povišenim protrombinskim
vremenom
• Pošto se NSAIL vezuju za proteine
hemodijaliza, peritonealna dijaliza i
forsirana diureza nemaju efekta
ACETILSALICILNA KISELINA
Terapijski efekti ASK su dozno zavisni:
1. Antiagregacijsko dejstvo (70100 mg)
2. Analgetičko (4x500 mg)
3. Antipiretičko (4-6x 500 mg)
4. Antiinflamatorno (6-8 g)
5. Urikozuričko
Farmakokinetika:
• Kod manjih doza
farmakokinetika je prvog reda,
ali kod većih doza zbog saturacije
enzima, prelazi u
farmakokinetiku nultog reda
• ASK se posle apsorpcije u krvi i
tkivima brzo deacetiluje pod
dejstvom esteraza i kao produkti
metabolizma nastaju sirćetna
kiselina i salicilat
TROVANJE
Akutno trovanje – 150 (blaže) – 500
(teže) mg/kg
Hronično trovanje - 100 mg/ kg više
dana
• Može biti slučajno ili samoubilačko
• Kod veće doze salicilata prvi znak trovanja
je tinitus, vrtoglavica i povremena
gluvoća
• Posle početne stimulacije centralnog
nervnog sistema kasnije nastaje depresija
• respiratorna alkaloza usled
hiperventilacije i metabolička acidoza
• Pri teškom trovanju može doći do napada
sličnih epileptičnim, konvulzije,
hipoglikemije, hipertermije i edema
pluća, kome... Smrt nastaje usled CNS
poremećaja i kardiovaskularnog kolapsa
• Slika je nespecifična te dijagnoza
može biti pogrešna
• konfuzija, dehidratacija,
metabolička acidoza, sepsa,
pneumonija ili gastroenteritis
• Edem pluća i mozga je češći nego
pri akutnom trovanju i smrtnost
veća
TERAPIJA
• Nema specifičnog antidota
• Ispiranje želuca i aktivni ugalj
radi prevencije dalje apsorpcije
• Infuzija bikarbonata –
antagonizuje se acidoza, ali se
istovremeno alkalizuje i
mokraća, a time se ubrzava
eliminacija salicilata iz krvi
• Diazepam za suzbijanje
konvulzija
• Hladne kupke kod hipertermije
• Po potrebi veštačka ventilacija
• Hemodijaliza
PIRAZOLONI
• Imaju analgetsko, antipiretičko i
antinflamatorno dejstvo
• Th kod reumatoidnog artritisa,
osteoartritisa, spondilitisa
• Vrlo dobri kod postoperativnih i
posttraumatskih bolova
• Th treba da bude kratkotrajna
• Danas se retko koriste zbog njihove
velike toksičnosti
• Najteže neželjeno dejstvo je
agranulocitoza
• Aminofenazon u organizmu sa
nitritima gradi dimetilnitrozamin
• Najvažniji predstavnici :
1. Aminofenazon
2. Metamizol ili Noraminofenazon
(Analgin®, Novalgetol®)
3. Fenilbutazon
4. Propifenazon
PARACETAMOL
• ‚‚Zlatni standard“
• Najbolja korelacija između unete količine,
koncentracije leka u plazmi i toksičnih efekata
• Bezbedan za primenu u trudnoći, dojenju i
kod dece
• Ima analgetičko i antipiretičko dejstvo
• Ne izaziva krvarenja u GIT-u
• Dobro se resorbuje posle peroralne primene i
inaktiviše se u jetri procesima konjugacije
• Lek izbora kod slabijih bolova i hipertermije
• Koristi se kada pacijent ne podnosi
acetilsalicilnu kiselinu ili kada je njena
primena kontraindikovana
• NDD je 4g/dan, a kod rizičnih grupa 2g/dan
• Toksična doza iznosi 15g a kod ugroženih
grupa 4g
• Poluvreme eliminacije iznosi 2-4h, a kod
primene toksičnih doza se produžava i do 4-8h
• Neželjena dejstva kod primene terapijskih
doza su retke (alergijske reakcije na koži)
• Pokazuje toksičan efekat na jetru
TROVANJE
• Posle uzimanja većih doza (8-10g) dolazi
do toksičnog oštećenja jetre i do
centralne lobularne nekroze koje se odvija
u dve faze :
1. Javljaju se inicijalni simptomi akutnog
trovanja koji su nekarakteristični kao
što su nauzeja, povraćanje, dijareja, bol
u trbuhu. Ponekad ovi simptomi
izostaju u prvih 24h trovanja. Ukoliko
se ne reaguje na vreme (acetilcistein i
ispiranje želuca) dolazi do druge faze
2. Nastupa posle 24-48h, a ponekad i
posle nedelju dana. Karakteriše je
nekroza tkiva jetre.
• Mehanizam hepatotoksičnog dejstva:
• Kod povećanih doza dolazi do iscrpljenja
metaboličkih kapaciteta glukuronidacije,
pri čemu dolazi do akumulacije toksičnog
metabolita N-acetil -p-benzokininimina
• N-acetil p-benzokininimin reaguje sa
nukleofilnim konstituensima u ćeliji i
dolazi do nekroze tkiva jetre
• Osnovni mehanizam jeste oksidativni
stres koji nastaje posle pražnjenja rezervi
GSH
• N-acetil p-benzokininimin takođe dovodi
do lipidne peroksidacije a vrši i oksidaciju
SH grupa kod Ca 2+ ATP-aza
TROVANJE
TOKSIČNOST
• Moguća je pojava i analgetske nefropatije tj. hroničnog nefritisa i renalne papilarne
nekroze
• Akutna renalna insuficijencija se javlja u 2% slučajeva trovanja paracetamolom, a u čak
10 % kod težih slučajeva.
• Može skratiti životni vek eritrocita i prouzrokovati hemolitičku anemiju a ovaj toksični
efekat je češći kod osoba koje imaju nasledni nedostatak enzima glukoza-6-fosfatdehidrogenaze.
• Do trovanja paracetamolom dolazi iz raznih razloga : Kod dece je najčešće usled
pogrešnog doziranja od strane roditelja ili slučajnog uzimanja leka od strane deteta, a kod
adolescenata zbog samoubilačkih namera, automedikacije i zloupotrebe
• 1989. godine paracetamol bio četvrti najčešći uzrok smrti u suicidalnim trovanjima u
Velikoj Britaniji.
• U istoj zemlji, ali i u SAD-u, paracetamol je i danas jedan od najčešćih uzročnika akutnog
oštećenja jetre
TERAPIJA
•
•
•
•
•
Lavaža želuca
Oralna primena medicinskog uglja
N-acetilcistein
Metionin
N-acetilcistein treba primeniti što pre (najbolji efekat u prvih 8-10h nakon ingestije)
u dozi od 70mg/kg svakih 4-6h u naredna dva dana peroralno ili parenteralno
• Ukoliko je prošlo više od 12h od intoksikacije, vrlo je mala verovatnoća od koristi
antidota
• Ako se ne interveniše na vreme posledice po jetru mogu biti toliko ozbiljne da
zahtevaju i transplantaciju
• Toksičnost paracetamola je povećana kod bolesnika kod kojih su indukovani enzimi
P450 npr. kod uzimanja drugih lekova (Izonijazid, antiepileptici) i kod uzimanja
velikih količina alkohola, kao i kod već postojećeg oštećenja ovog organa
DERIVATI PROPIONSKE KISELINE
• Ibuprofen, naproksen, flurbiprofen,
ketoprofen
• Ibuprofen je prvi lek iz ove grupe
koji se pojavio u svetu
• Po svom dejstvu vrlo je sličan
acetilsalicilnoj kiselini, a u
poređenju sa diklofenakom
ispoljava slabije antiinflamatorno
delovanje, ali su i neželjena
delovanja blaža
• Daje se deci od 7 do 14 godina, jer
je kod njih zabranjena primena
aspirina
• Naproksen je najjaci NSAIL
propionske strukture
• Lek prvog izbora kod brojnih
bolnih stanja
• Ketoprofen po svojim svojstvima je
dosta sličan ibuprofenu
• Može se davati i deci sa juvenilnim
artritisom
TROVANJA I TERAPIJA
Trovanja:
• Najčešće se javljaju smetnje od strane
GIT-a, kao što su bol u abdomenu,
mučnina, povraćanje,retko erozije
sluznice, hemoragije, zatim letargija,
glavobolja, tinitus i ataksija
• U tezim slučajevima se javljaju apneja,
metabolička acidoza, koma,
konvulzije, renalna disfunkcija,
hipotenzija
• Toksičnost ce se retko javiti pri
dozama manjim od 100mg/kg, a
gotovo sigurno se javlja ukoliko su one
vece od 400mg/kg
Terapija:
• Ne postoji antidot, terapija je
simptomatska
• Isprazniti želudac pacijentu u što kraćem
periodu od momenta unošenja samog
leka, jer već nakon jednog sata u želucu
će se nalazi jako mala kolicina leka
• Primenom aktivnog uglja mozemo
smanjiti apsorpciju leka
• Izvršiti alkalizaciju urina, budući da je ovaj
lek kiselina pa će se na taj način lakse
izlučiti iz organizma
• Hemodijaliza ne pomaze
DERIVATI SIRĆETNE KISELINE
DIKLOFENAK
Trovanja:
• Znakovi predoziranja nisu tipični
• Neželjeno delovanje na GIT, koje ne
zavisi od unete doze leka
• Nefrotoksičnost, konvulzije,
hepatotoksičnost
• Posebno izražena kardiotoksičnost
• Ne treba ga koristiti duze od 2
meseca zbog mogućnosti oštećenja
bubrega i jetre
Terapija:
• Ne postoji antidot, lečenje je
simpomatsko
• Ukoliko dođe do bubrežne
insuficijencije dati dobutamin ili
dopamin
• U slučaju jake hipotenzije,
nadoknađuje se volumen- plazma
ekspanderi
• U slučaju konvulzija primenjuje se
diazepam
OKSIKAMI
• Piroksikam, tenoksikam,
meloksikam , lornoksikam,
droksikam
• Piroksikam je prvi predstavnik
klase, poseduje vrlo izraženo
antiinflamatorno delovanje kao i
indometacin, dok je po
analgoantipiretskom efektu sličan
acetilsalicilnoj kiselini
• Apsorpcija piroksikama iz
gastrointestinalnog trakta je brza
• Hrana ne utiče na proces
apsorpcije
• Najviša plazmatska koncentracija
nastaje 3 do 5 sati nakon primene
leka
• Plazmatski poluživot piroksikama
iznosi oko 50 sati
• Meloksikam je selektivniji inhibitor
COX2 od ostalih predstavnika pa su
neželjena dejstva na GIT slabije
izražena
DOZIRANJE I NAČIN PRIMENE
• Primenjuju se uglavnom jedanput dnevno
• Kod pacijenata s oštećenom jetrenom i/ili bubrežnom funkcijom i kod
starijih pacijenata primeniti doze manje od uobičajenih
• Primena doza većih od 20 mg piroksikama na dan kod starijih
pacijenata značajno uvećava rizik od pojave ozbiljnih GIT tegoba
• Kod dece indikacija je juvenilni artritis
TROVANJE I TERAPIJA
Trovanje:
• Mučnina, povraćanje, bol u
epigastriju, pospanost i letargija,
krvarenja u želucu i crevima
• Ozbiljno predoziranje može imati
za posledicu hipertenziju, akutnu
renalnu insuficijenciju, hepatičnu
disfunkciju, depresiju disanja i
gubitak svesti, kardiovaskularni
kolaps, zastoj srca, trenutne
alergijske reakcije uključujući
promene na kozi, kratak dah i
nesvesticu
Terapija:
• Primjenjuju se emetička
sredstva, medicinski ugalj
• Vrši se monitoring vitalnih
funkcija i primjenjuje se
simptomatska terapija
• Pomoćne mere prema kliničkom
stanju pacijenta
KOKSIBI
• Rofekoksib, celekoksib,
valdekoksib, parekoksib
• Predstavljaju grupu selektivnih
inhibitora COX2
• Koriste se za ublažavanje bolova
kod reumatoidnog artritisa i
osteoartritisa
• koksibi nisu efikasniji u odnosu na
ostale lekove, ali jesu sigurniji za
želudac, međutim predstavljaju
znatnu opasnost za
kardiovaskularni sistem
• U septembru 2004. godine,
rofekoksib je povučen sa tržišta
• Dokazano da rofekoksib zaista
povećava rizik od kardiovaskularnih
bolesti
• Koksibi nisu preporučljivi za osobe
koje imaju problema sa srcem i
kardiovaskularnim sistemom
uopšte
• Za osobe zdravog srca i krvnih
sudova koji zbog ulkusnih bolesti
ne mogu koristiti druge NSAIL, jesu
dobra opcija
Drugari, hvala
vam na pažnji!