Transcript J. Rodic Strugar

PROBLEMI I DILEME U VEŠTAČENJU
UZROČNO-POSLEDIČNE VEZE
PROFESIONALNOG
IZLAGANJA TRIHLORETILENU
Jelka Rodić Strugar, Bela Prokeš
Zavod za zdravstvenu zaštitu radnika Novi Sad
ZADATAK VEŠTAČENJA
UTVRDITI UZROČNO POSLEDIČNU
VEZU IZMEĐU EKSPOZICIJE
TRIHLORETILENU I ZDRAVSTVENIH
PROBLEMA VEŠTAČENOG
U SVRHU UTVRĐIVANJA
NEMATERIJALLNE ŠTETE
Prikaz slučaja
• NN, srednje životne dobi
• Pre morbidnog perioda amaterski se bavio
sportom, ističe biciklizam.
• Zanimanje : metalski radnik, montažer
ukupan radni staž : 20 godina
ekspozicioni radni staž: 16 godina na
poslovima montažera metalnih
elemenata.
• Metalni elementi sa kojim je dolazio u kontakt
bili su prethodno mašinski prani organskim
rastvaračem trihloretilenom koji je dokazan u
ambijentu radnog prostora u veoma niskim
koncentracijama, daleko nižim od MDK za
osmosatnu ekspoziciju.
• Izmerena vrednost 3.15 mg/m3
• Zbog čestih odlazaka na bolovanje i
„radne neefikasnosti“ pre oko 1 god je
dobio otkaz. Trenutno je nezaposlen.
Obratio se sudu radi naknade
nematerijalne štete. Sud nalaže da se
sudsko medicinskim veštačenjem utvrdi
nematerijalna šteta usled izlaganja
trihloretilenu.
TEGOBE
• Prve tegobe koje dovodi u vezu sa ekspozicijom
trihloretilenu u vidu umora, glavobolje, trnjenja u rukama
i nogama, osetio pre oko osam godima ili oko 8 godina
od početka ekspozicije.
• Tokom narednih godina tegobe su postale intenzivnije i
učestalije, imao je osećaj pečenja i trnjenja u leđima i
rukama, mišićna snaga u rukam je bila znatno slabija,
počinju predmeti da mu ispadaju iz ruku.
• Dve godine od početka tegoba imao je i krizu svesti.
• Dobija se podatak da su grčeva i utrnulosti ekstremiteta,
posebno tabana, praćena bolovima u petama i prstima.
TEGOBE
• Zaboravlja skorašnje događaje ili šta je želeo da
kaže, naročito ako ga neko prekine tokom
izlaganja. Lako usniva, ali se budi vise puta u
toku noći usled utrnutosti pojedinih delova tela.
Ustaje umoran, sa glavoboljom i mučninom;
• Smršao je 7-8 kg u poslednje tri-četiri godine,
• Ima suicidalne namere.
• Ima česte promene raspoloženja, grube
smetnje pažnje i koncentracije
Medicinska dokumentacija
• Iz obilne medicinske dokumentacije izdvojili smo
nalaze koji su najznačajniji za donošenje
zaključka shodno postavljenom zadatku
veštačenja.
• - Laboratorijski nalazi: isključili su postojanje
patoloških promena na jetri i bubrezima
• - Ehokardiogram: Normalne dimenzije levog i
desnog srca. Očuvana sistolna funkcija leve
komore.
Medicinska dokumentacija
•
pregled ukazuje na postojanje hronične motorne
polineuropathije srednjeg stepena u svim ispitivanim mišićima, ne
registruju se znaci akutizacije lezije. Neurografski parametri ukazuju
na usporenije MBP za ispitivane nerve.
- EMNG:
• - MRI/MRA pregled endokranijuma: zabeležena je blaža tortuoznost
ACI desno, bez oštrih kolenastih angulacija i bez stenoze.
• - MR pregled cervikalnog i lumbosakralnog segmenta kičmenog
stuba: protruzija C4-5 IV diska paramedijalno levo i C5-6 IV diska
mediolateralno levo; siroka posteriorna protruzija L5-S1 IV diska uz
diskoradikularni kontakt sa oba S1 korena uz suspektnu
intraforaminalnu kompromitaciju L5 korena levo.
•
• - EMG: senzomotorna polineuropatija srednjeg stepena.
IZLOŽENOSTI HEMIJSKIM
ŠTETNOSTIMA ZAHTEVA OD
VEŠTAKA AKTIVAN PRISTUP U
UTVRĐIVANJU TRAJNIH OŠTEĆENJA
ORGANA I/ILI ORGANSKIH SISTEMA
USLED EKSPOZICIJE.
Da bi postupak veštačenja bio
što objektivniji veštak treba da:
• Utvrdi postojanje izloženosti hemijskoj štetnosti na
osnovu dobro uzete radne anamneze
• Dobije podatke o ambijentalnom monitoringu radnog
mesta i radne okoline
• Podatke o sprovedenom lečenju sa relevantnom
medicinskom dokumentacijom
• Dobro poznaje toksodinamiku i toksokinetiku hemijske
štetnosti zbog planiranja ciljanih ispitivanja u slučaju da
na osnovu postojeće medicinske dokumentacije nije
moguće dokazati trajno oštećenje organa i/ili organslog
sistema usled izloženosti hemijskoj štetnosti.
Zbog percepcije moguće štete koju
može da izazove ekspozicija trihlor
etilenu koji se u predmetnom veštaćenju
okrivljuje za nastanak postojećih promena
zdravlja na prvom mestu treba se upoznti
sa toksikologijom ovog ksenobiotika.
Toksikološkeakteristike
kar
trihloretilena
Trihloretilen je bistra, bezbojna tečnost,
karakterističnog prijatnog mirisa.
Koristi se kao razredjivač boja i lakova,
za odmašćivanje metala i tkanina tzv
"suvo čišćenje" odeće, ekstrakciju ulja
i masti i dr.
Toksokinetika
U organizam se unosi kroz kožu, preko
organa za disanje, ređe preko
digestivnog trakta. Oko 15%
nepromenjenog trihloretilena se
oslobodi iz organizma izdahnutim
vazduhom, a ostala količina podleže
procesu biotransformacije.
Toksodinamika Trihlor etilena
• oksidacijom se transformiše u hloralhidrat,
koji se dalje redukuje u trihloretanol ili
oksidiše u trihlorsirćetnu kiselinu.
Metaboliti se dalje konjuguju sa
glukuronskom kiselinom i kao takvi se
izlučuju urinom.
Sistemski efekti
• OŠTEĆENJE CENTRALNOG NERVNG
SISTEMA (CNS),
• MOGUĆE JE DELOVANJE I NA
PERIFERNI NERVNI SISTEM (PNS).
• DELUJE TOKSIČNO NA JETRU I
• BUBREGE.
akutno trovanje
• Kod kratkotrajne izloženost visokim dozama
nastupa akutno trovanje koje karakteriše
narkotični efekat sa simptomima depresije CNS
koji se manifestuje vrtoglavicom, glavoboljom,
gubitkom koordinacije, konfuzijom, pojavom
muke, gadjenje i povraćanja, ubrzanim
disanjem, sve do kome i smrti. Trihloretilen
izaziva senzibilizaciju srčanog mišića na
kateholamine. Moguć je razvoj hemijskog
pneumonitisa kao i minimalni poremećaji u
funkciji jetre i bubrega. Duži kontakt tečnosti sa
kožom može izazvati pojavu plikova na koži.
Hronično trovanje
• Višegodišnje izlaganje relativno niskim
dozama dovodi do hroničnog trovanja
koga karakterišu
• poremećaji funkcionalnog kapaciteta CNS,
posebno viših mentalnih funkcija, kao što
su pamćenje, emocije i kognitivne funkcije.
• Za ovakve promene često se koriste
različiti nazivi:
• hronični psihoorganski sindrom,
• presenilna demencija,
• hronična toksična encefalopatija,
psihoafektivni poremećaj ili neurastenični
sindrom.
Klasifikacija psihoorganskih
poremećaja
Prema Svetskoj zdravstvenoj organizaciji
psihoorganski poremećaji uzrokovani organskim
rastvaračima, pa i trihloretilenom, klasifikovani
su u tri kategorije:
prva - organski afektivni sindrom,
druga - blaga hronična toksična encefalopatija i
treća - teška hronična toksična encefalopatija.
organski afektivni sindrom
• U prvom stadijumu trovanja pojavljuju se
smetnje kao što su depresija,
razdražljivost, gubitak interesa,i budući da
ne postoje i objektivni znaci moždanog
oštećenja, gotovo je nemoguće razlikovati
ovaj stadijum psihoorganskih poremećaja
od neurotskog stanja.
• smetnje u prvom stadijumu trovanja su
reverzibilne
blaga hronična toksična encefalopatija
• Karakteristična je snižena sposobnost
pamćenja, umor, problemi koncentracije i
gubitak inicijative. Ovim osnovnim tegobama
često se pridodaju glavobolja, vrtoglavica,
poremećaj sna, polineuritisi (upale nerava)
praćeni parestezijama ("mravinjanje" na
pojedenim delovima tela), psihička iritabilnost,
emocionalna labilnost, depresija, poremećaj
apetita. Mogu se pojaviti oštećenja kranijalnih
nerava, kardiovaskularni poremećaji, poremećaji
u perifernoj krvi, bolovi u ekstremitetima,
impotencija i dr.
Procena psihoorganskih poremećaja kao
posledice delovanja trihloretilena na CNS
otežana je različitim primarnim intelektualnim
kapacitetima ispitanika i različitim
sposobnostima kompenzacije eventualnog
poremećaja.
Zbog toga, a i zbog uravnoteženja kriterijuma,
radna grupa Svetske zdravstvene organizacije
sastavila je osnovnu psihološku bateriju testova
za procenu neuropsiholoških deficita, koji se
mogu primenjivati u dijagnostikovanju
psihoorganskih poremećaja uzrokovanih
organskim rastvaračima, pa i trihloretilenom.
•
baterija testova koja se široko
primenjuje u psihološkom
kliničkom radu i
epidemiološkim studijama,
standardizovana je na raznim
populacijama, a pokazala se
dovoljno osetljivom za procenu
neuropsiholoških deficita
•
•
•
•
U okviru psihološkog testiranja ispitana je:
Aktuelna kognitivna efikasnost
Status egzekutivnih funkcija
Proverena je gnostička, mnestička i praksična
delatnost
• Simboličke vrednosti govora
• Procena ličnosti i psihopatoloških karakteristika
ZAKLJUČAK PSIHLOŠKOG TESTIRANJA
U poredenju sa rezultatima prethodnog
ispitivanja kada je zabeležena blaga kognitivna
disfunkcija, može da se pretpostavi umerena
progresija deficita, u smislu sve izraženije
disegzekutivnosti.
• Simulativna nastojanja su manje izražena,
ličnost je u blažem depresivnom otklonu, a
ublažena je i sklonost ka acting out ispadima.
•
Ukoliko se mere kognitivnog statusa i raspoloženja prihvate
kao izraz najboljeg mogućeg postignuća, u skladu sa
preporukama radne grupe SZO, mogla bi da se izvede
pretpostavka o prisustvu sledećih posledica trovanja
organskim rastvaračima:
• poremećaja psihomotornih i neverbalnih kognitivnih
funkcija,
• perceptualne brzine i kratkoročnog pamćenja.
• Raspoloženje je takođe u očekivano niskom registru.
• Verbalno razumevanje je očuvano u celosti.
Kod donošenja definitivnog zaključka pred
veštaka se postavlja nekoliko dilema:
• U kojoj meri su navedene tegobe posledica
profesionalne izloženosti hemijskoj štetnosti koja je
dokazana u ambijentu radnog prostora u veoma niskim
koncentracijama, daleko nižim od MDK za osmosatnu
ekspoziciju;
• Da li je period od šest meseci bio dovoljan za progresiju
psihopatološkog statusa, bez perzistentne ekspozicije
toksikantu;
• Koliki doprinos ima hereditarno opterećenje od interesa
za neuropsihološku (otac- inzult), delom i za
psihopatološku analizu (otac je voleo da popije);
• U kojoj meri je postavljanju dijagnoze doprineo odabir
kompozitne baterije psihodijagnostičkih sredstava, kao i
vremenska uslovljenost izvođenja testiranja
(novouvedeni testovi koji nisu bili korišćeni prilikom
prvog testiranja; testiranje u trajanje od vi še dana).
• Pored navedenih dilema postavlja se i problem
ostvarivanja prava u smislu priznavanja
profesionalnog oboljenja. Prema Pravilniku o
utvrđivanju profesionalnih bolesti, uslovi za
priznavanje bolesti kao profesionalne su:
klinička slika trovanja sa specifičnim oštećenjima
dva od sledećih organa ili organskih sistema: krv
i krvotvorni organi, jetra, bubrezi i nervni sistem.
U predmetnom slučaju postoji klinička slika
trovanja i oštećenje jednog organskog sistema,
nervnog sistema.