Racionalna primena stabiliaztora raspoloženja

Prof. Dr Goran Mihajlović Klinika za psihijatriju KC Kragujevac

Stabilizatori raspoloženja-istorijat

• Kasnih 1940-ih. godina XX veka, australijski psihijatar Dž. Kejd (J. Cade) je otkrio da litijum smiruje agitirane (uznemirene) psihotične pacijente. • Danski istraživač M. Šo (M. Schou) je zapazio da je litijum efikasan u uklanjanju ciljnih simptoma manije, a da uz to ima i profilaktično dejstvo u bipolarnom poremećaju.

• Ubrzo posle primene soli litijuma, za lečenje bipolarnog poremećaja počinju da se koriste antikonvulzivni lekovi, valproat i karabamazepin.

Stabilizatori raspoloženja

Najčešće primenjivani stabilizatori raspoloženja

Lek

Litijum karbonat Karbamazepin

Terapijske koncentracije u serumu Opseg doza, mg/dan

0.6-1.2 mmol/l 900- 2400 6-12 mg/l 400-2400 Valporat 50-120 mg/l 500-3000

Stabilizatori raspoloženja - psihijatrijske indikacije

Lek

Litijum karbonat

Indikacije

Bipolarni poremećaj ( manična i depresivna epizoda, profilaksa ),shizoafektivni poremećaj, agresija kod dementnih i mentalno retardiranih pacijenata, poremećaj ličnosti ( granični i antisocijalni tip ), augmentacija kod unipolarnog depresivnog poremećaja Karbamazepin Bipolarni poremećaj ( manična i depresivna epizoda,profilaksa ), poremećaj ličnosti ( granični i antisocijalni tip ) Valporat Bipolarni poremećaj ( manična i depresivna epizoda,profilaksa ), poremećaj ličnosti ( granični i antisocijalni tip ), augmentacija kod unipolarnog depresivnog poremećaja

Stabilizatori raspoloženja • U SAD dijagnoza bipolarnog poremećaja ( F31 ) u odnosu na shizoafektivni poremećaj (F 25), češće se postavlja u odnosu 10:1 • U Srbiji dijagnoza shizoafektivnog poremećaja u odnosu na bipolarni poremećaj prema nekim istraživanjima češća je u razmeri 4:1

Stabilizatori raspoloženja u lečenju bipolarnog poremećaja • Pre započinjanja psihofarmakološkog lečenja potrebno je da kliničar: -uspostavi dobar terapijski savez sa pacijentom -edukuje pacijenta o bolesti obezbedi podršku porodice u lečenju pomogne pacijentu da nauči kako da živi sa bolešću

Stabilizatori raspoloženja u lečenju bipolarnog poremećaja • U lečenju manične i depresivne epizode farmakoterapija predstavlja bazičnu komponentu • Prva linija- stabilizatori raspoloženja (

litijum, valproat, karbamazepin

) • Kod 50% pacijanata dovoljna je monoterapija stabilizatorima raspoloženja • Pacijenti sa psihotičnom slikom i sa floridnim simptomima iziskuju istovremenu primenu stabilizatora raspoloženja, antipsihotika i često, benzodijazepina • U prvoj liniji, zbog manje izraženih neželjenih efekata, potrebno je primeniti atipične antipsihotike (risperidon, olanzapin, quetiapin, ziprasidon) • U drugoj liniji lečenja savetuje se primena klasičnih antipsihotika (haloperidol, hlorpromazin)

Litijum • Do skoro jedini - ”lek izbora” za akutni i profilaktički tretman manične epizode • Dokazani antimanični efekat na čitav spektar simptoma manije (psihomotorna aktivnost, poremećaj mišljenja, iritabilnost) • Visoko agresivni i psihotični pacijenti uglavnom iziskuju dodatnu terapiju

Prediktori povoljnog terapijskog odgovora na litijum • Zadovoljavajući premorbidni kapacitet ličnosti • Dobro funkcionisanje između epizoda bolesti • Pacijenti kod kojih je manična epizoda praćena depresijom a potom remisijom • Klasična manija sa euforijom, bez psihotičnih simptoma • Bipolarni poremećaj u porodičnoj anamnezi • Povoljno reagovanje na litijum u porodičnoj ili ličnoj anamnezi

Prediktori nepovoljnog terapijskog odgovora na litijum • Pacijenti sa više od 4 epizode raspoloženja godišnje (”brzo ciklirajući”,

rapid cyclers)

• Pacijenti sa disforičnom manijom • Pacijenti sa mešovitom epizodom

Doziranje litijuma • Pre početka terapije litijumom potrebno je uraditi: test tireoidne funkcije, EKG, nivo kreatinina i ureje u serumu.

• Doze:

početna doza

300-600mg,

terapijska doza

900-1800mg,

uobičajena doza

900-1200mg na dan. Doze se određuju na osnovu koncentracije litijuma u plazmi.

• Optimalna koncentracija litijuma u plazmi je od 0,6 1,2 mmol/l . Koncentracija litijuma određuje se 7-og dana po započinjanu terapije.

• Znaci intoksikacije se javljaju kod koncentracija od 2 mmol/l , a teška intoksikacija od 3 mmol/l.

Litijum neželjena dejstva

• Nefrotoksičnost • Tireotoksičnost • Dermatološka neželjena dejstva (psorijaza, alopecija)

Valproat • Pokazuje jednaku terapijsku efikasnost u lečenju bipolarnog poremećaja kao llitijum • Neželjena dejstva ređe se javljaju nego kod litijuma • Preporučuje se u lečenju svih oblika bipolarnog poremećaja, a posebno u sledećim slučajevima: mešovita epizoda -ukoliko postoji komorbiditet sa zloupotrebom alkohola ili psihoaktivnih supstanci disforična manija ” rapid cycling ”

Doziranje valproata • Pre započinjanja lečenja savetuje se provera funkcije jetre i krvne slike • Terapijska doza kreće se u rasponu od 750-2000mg na dan. Dozu treba postepeno povaćavati na 3-5 dana do optimalne doze.

• Nivo leka u krvi se kontroliše kada postoje kliničke indikacije (visoka učestalost neželjenih efekata, interakcija sa drugim lekovima). Optimalni nivo koncentracije leka u krvi kreće se od 50-120mg/l.

Valproat neželjena dejstva

• Stomačne tegobe • Povećanje vrednosti jetrinih transaminaza • Pospanost

Karbamazepin • Karbamazepin (CBZ) ima sličnu terapijsku efikasnost u lečenju manične epizode kao litijum i valproat.

• Primena CBZ posebno se savetuje u sledećim slučajevima: mešana epizoda ( manija i depresija istovremeno ) manična epizoda sa psihotičnom simptomatologijom ” litijum neresponderi ” pacijenti sa negativnom porodičnom anamnezom za bipolarni poremećaj pacijenti sa više maničnih nego depresivnih epizoda

Doziranje karbamazepina • Pre započinjanja lečenja CBZ-om potrebno je uraditi: hepatogram, k.k.s.

•

Početna doza

je od 200 600mg raspoređena 2-3 puta na dan.

Uobičajena terapijska doza

manije kreće se u rasponu od 600-1800mg na dan.

Najčešće primenjivana doza

za lečenje je 800-1200mg na dan.

• Optimalne koncentracije nivoa leka u serumu kreću se između 6-12 mg/l.

• CBZ je snažan induktor mikrozomalnih enzima jetre voditi računa o interakcijama.

• U toku lečenja savetuje se kontrola krvne slike i funkcije jetre svaka 3 - 6 meseci.

Karbamazepin neželjena dejstva

• Hematološka neželjena dejstva (anemija, leukopenija,trombocitopenija) • Osip na koži • Oslabljen govor • Ataksija

Stabilizatori raspoloženja-primena u trudnoći i laktaciji

Lek

Litijum karbonat Nije dozvoljena primena kod trudnica i dojilja Karbamazepin Valporat Treba ga izbegavati kada su u pitanju trudnice, posebno tokom prva tri meseca trudnoće Treba ga izbegavati kada su u pitanju trudnice, posebno tokom prva tri meseca trudnoće

Ostali stabilizatori raspoloženja

• Gabapentin i lamotrigin su u poslednje vreme korišćeni za lečenje bipolarnog poremećaja u slučajevima kada litijum, valproat i karbamazepin nisu pokazali efikasnost.

Ostali stabilizatori raspoloženja gabapentin

• Gabapentin generalno ima dobru podnošljivost i ulazi u malo interakcija sa drugim lekovima.

• Gabapentin je sličan anksioliticima po svojim mehanizmima delovanja zato što pojačava sintezu GABA. Lek je efikasan u lečenju manične epizode pri dozama od 600- 3800mg.

Ostali stabilizatori raspoloženja lamotrigin

• Lamotrigin se takođe dobro podnosi, ali se dovodi u vezu sa retkim, potencijalno po život opasnim Stiven Džonsonovim sindromom, idiosinkratičnim rašom i toksičnom epidermalnom nekrolizom • Potvrđeno da je lamotrigin delotvoran u tretmanu bipolarnog poremećaja, naročito u lečenju depresivne epizode bipolarnog poremećaja i u profilaksi. Terapijska doza je u opsegu od 50 do 400 mg/dan

Zaključak

Bipolarni poremećaj raspoloženja u savremenim uslovima može se uspešno lečiti, kako u smislu akutnog lečenja manične i depresivne epizode, tako i u profilaksi.

Stabilizatori raspoloženja su prva linija farmakološkog tretmana.

- Ukoliko se dosledno primene terapijski algoritmi, stopa povoljnog terapijskog odgovora u bipolarnom poremećaju mogla bi dostići do 80%