Transcript HELLP SINDROM

HELLP SINDROM
Mr. sc. Bojana Bošnjak, dr. med
Zadar, 23.9.2011.
HELLP sindrom - Preeklampsija

1982. Weinstein L. - akronim HELLP
◦ H = Haemolysis (mikroangiopatska hemolitička anemija)
◦ EL = Elevated liver enzymes
◦ LP = Low platelets
HELLP = varijanta teške preeklampsije ili njezina
komplikacija
 Znaci preeklampsije ne moraju prethoditi pojavi HELLP-a
 Preeklampsija u 5-14% svih trudnoća – 25% teški oblici
 HELLP

◦ 0,5-0,9% svih trudnoća
◦ 70% slučajeva prije poroda (najčešće između 27. i 37. tjedna), 30%
iza poroda uglavnom u 1. tjednu
Etiopatogeneza preeklampsije/HELLP-a

Vjerojatno multifaktorijalna bolest
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Genski činitelji majčinog, očevog i fetalnog porijekla
Poremećaji imunološkog reagiranja majke
Metabolički poremećaji (diabetes, adipozitet, deficit vit. D)
Trombofilija (urođeni pormećaji, APA sindrom)
Vaskularni poremećaji (kolagenoze)
Infekcije (urinarni trakt)
Kronična bubrežna bolest
Kronična hipertenzija
Nuliparitet (preeklampsija), blizanačka trudnoća, mola hidatidoza,
OHSS
◦ Dob >35 g, Crna rasa

Poremećaj razvoja (implantacije) posteljice – početno
događanje
Poremećaj implantacije posteljice

Poremećaj psudovaskulogeneze, tj. remodeliranja
spiralnih arterija uterusa
Hipoperfuzija/hipoksija posteljice → lučenje biološki aktivnih
molekula iz posteljice u cirkulaciju majke → difuzna
endotelna disfunkcija
 Poremećena ravnoteža angiogenih i antiangiogenih činitelja –
najviše dokaza
 VEGF i PlGF

◦ Očuvanje cjelovitosti i funkcionalnosti endotela
◦ Stimulacija stvaranja prostaciklina i NO u endotelu – smanjenje
vaskularnog otpora
◦ Nedostatak VEGF (animalni odel) - glomerularna endotelioza i
proteinurija
◦ Njihova inhibicija antitijelima (humani model) – hipertenzija,
proteinurija, koagulopatija
Receptor Flt-1 (fms-like tyrosine kinase -1)
 sFlt-1 ima inhibitorni učinak na VEGF i PlGF

◦ Pojačano lučenje u preeklampsiji – antiangiogeni učinak

Slično djelovanje TGF-beta i sEng
Disfunkcionalni endotel
Smanjeno stvaranje prostaciklina i NO – hipertenzija
 Povećana kapilarna propusnost – proteinurija, edemi
 Pojačano lučenje prokoagulantnih proteina (vWF,
endotelin, fibronektin, trombomodulin) – aktivacija
trombocita i plazmatske hemostaze – intravaskularno
zgrušavanje
 Mikroagiopatska hemoliza
 Ishemičko oštećenje ciljnih organa – bubrega, jetre,
mozga, pluća, srca i dr.
 Što precipitira patofiziološki proces u određenom
ciljnom organu?

HELLP
Precipitiranje patološkog procesa u jetri
 Oštećenje endotela → spazam arteriola, odlaganje
depozita fibrina u sinusoidima jetre → ishemička nekroza
hepatocita multilokularno (u jednom segmentu jetre ili
difuzno)
 Opstrukcija krvnih žila većeg kalibra – jetreni infarkti
 Naknadna hemoragizacija u nekrotična područja –
intraparenhimni i subkapsularni hematomi

Klinička slika








Trudnica u 2. ili 3. tromjesečju trudnoće ili rodilja u prvih 7
dana iza poroda
Bol u epigastriju ili ispod DRL
Mučnina, povraćanje
Hipertenzija, nagli porast težine – edemi, proteinurija
Glavobolja, poremećaji vida
Osjećaj slabosti, nevoljkosti, bolesti nalik na virusnu infekciju
Simptomi se naglašavaju noću, a slabe danju
Tipični laboratorijski nalazi (B. Sibai, Tenesee):
◦
◦
◦
◦
◦
Trombocitopenija < 100 x 109/L
AST i ALT ≥ 2x Normalno (>70 U/L)
LDH ≥ 2x Normalno (> 600 U/L)
Fragmentirani i kontrahirani eritrociti u razmazu
snižen haptoglobin
Klasifikacija i podvrste HELLP-a

Mississipi klasifikacija prema broju Trb
◦ I razred – Trb ≤50; II razred – Trb ≤100; III – Trb ≤150

Parcijalni HELLP (ELLP, HEL, EL) : kompletni HELLP
◦ Različiti stupnjevi i smjerovi razvoja posljedica disfunkcije
endotela
◦ Komplikacije na drugim ciljnim organima svakako možemo
očekivati
◦ Parcijalni HELLP – mogućnost odlaganja poroda
◦ Kompletni HELLP = težak stupanj mikroangiopatije i
uznapredovalo oštećenje jetre. Porod neodložan!
Komplikacije HELLP sindroma

Pobol majke:
◦ Abrupcija posteljice (9-20%), DIK (5-56%), akutno bubrežno
zatajenje (7-36%)
◦ Plućni i moždani edem, teški ascites
◦ Krvarenja – postpartalno uterino, krvarenja u operativnu ranu,
moždana krvarenja, krvarenja u jetru (subkapsularni hematom
jetre u 0,9-2% slučajeva)
◦ Ablacija retine
◦ Infarkti mozga, srca, tromboze raznih lokalizacija (često
cerebralnih sinusa)
◦ Smrt majke (1-25%)
Komplikacije HELLP sindroma

Pobol djeteta:
◦
◦
◦
◦
◦
Perinatalna smrt (7,4-34%)
IUGR (38-61%)
Prijevremeni porod (70%; 15% prije 28.tj.)
Neonatalna trombocitopenija (15-50%)
Respiratorni distres (5,7-40%)
Diferencijalna dijagnoza

Stanja povezana s trudnoćom
◦ Gestacijska trombopenija
◦ Akutna masna degeneracija jetre

Infektivne i upalne bolesti
◦
◦
◦
◦

Virusni hepatitis, holangitis, holecistitis
Gastritis, ulkus želuca
Akutni pankreatitis
Upala bubrega
Bolesti s trombocitopenijom
◦ ITP, TTP, HUS
◦ Antifosfolipidni sindrom (APS), SLE
◦ Deficijencija folata
Liječenje


Jedino uzročno liječenje - porod
Pristup ovisno o trajanju trudnoće:
◦ Porod odmah sa ≥ 34 tjedna
◦ Porod unutar 48 h sa 27-34 tj. (nakon evaluacije, stabilizacije
kliničkog stanja majke i maturacijske primjene kortikosteroida)
◦ Odloženi porod za više od 48-72 h prije 27 tj. trudnoće

Antihipertenzivna terapija
◦ Hidralazin, labetalol, nifedipin
◦ Metildopa, nifedipin, urapidil


Prevencija konvulzija (MgSO4)
Kortikosteroidi – betametazon, deksametazon
◦ Maturacija pluća djeteta
◦ Oporavak trombopenije i lezije jetre
Liječenje
Adekvatna hidracija – mali volumeni (250-500 ml)
 Liječenje komplikacija (zatajenje bubrega, konvulzije,
plućni edem, krvarenja...)
 Kontrola koagulopatije

◦ Koncentrati trombocita – u slučaju većih krvarenja; prepartalno
ako su Trb < 20; prije SC ako su Trb < 40
◦ Koncentrat ATIII u DIK-u; SSP; konc. eritrocita
◦ Plazmafereza uz supstituciju SSP-om
◦ Heparin ?
Heparin - kontroverze


Oprečni izvještaji o korisnosti i opasnosti heparina
L. Detti et al.(Florence, Italy): postpartalna primjena
nefrakcioniranog heparina u 16 bolesnica s HELLP-om
◦ DIK u 9 bolesnica – veći rizik za krvarenje
◦ Nefrakcionirani heparin – veći rizik za krvarenje u odnosu na
LMWH

Mecacci F. et al.: 32 bolesnice s HELLP-om, 20 primalo
heparin prije i poslije poroda, 12 deksametazon
◦ Heparinska skupina – 7 razvilo DIK postpartalno, s krvarenjem; 5
renalnu insuficijenciju
◦ Deksametazonska skupina – 1 postpartalni DIK; 1 ARDS; brži
laboratorijski oporavak

Ellart, Monier i Rathgeber - primjena heparina se
ohrabruje
Heparin - kontroverze
LMWH ± Aspirin
Riyazi i sur. (1998.) – uspješna prevencija preeklampsije i
zastoja u rastu ploda u 276 bolesnica s trombofilijom
 Mello i sur. (2004.) – uspješna prevencija ponovne pojave
preeklampsije, komplikacija PE, porasta postojećeg tlaka i
porasta otpora uteroplacentarnih krvnih žila u 41 osobe s
polimorfizom D/D za angiotenzin konvertazu bez trombofilije
 Sergio i sur. (2006.) – uspješna prevencija ponovne pojave
preeklampsije, produljenje trajanja trudnoće i povećanje
porodne mase djece u 31 osobe s preeklampsijom u
anamnezi

Zanimljivi slučajevi...
Saisto T. i sur.(2004.) – primjena LMWH u trudnice s ranom
preeklampsijom (23. tj.) i trombofilijom (F V Leiden
heterozigot, OHSS) rezultirala je normalizacijom tlaka i
proteinurije bez primjene antihipertenziva
 Chu Hong nu i sur. (2007.) – primjena UFH, potom LMWH u
trudnice s blizanačkom trudnoćom i FTS, kompliciranom
teškom preeklampsijom nereaktivnom na antihipertenzive
polučila je uspjeh za 2 dana
 Abdalla M i sur. (2004.) – primjena UFH+Aspirin u 1 trudnice
i LMWH+Aspirin u 2. trudnice s teškom preeklampsijom (3233tj.), bez znakova trombofilije, polučila je uspješnu
normalizaciju tlaka i redukciju proteinurije

Naša iskustva s heparinskom terapijom
Od 1/2008. do 6/2011. – 33 osobe upućene na dijagnostiku
pod sumnjom na HELLP (0,37% svih poroda)
 Kriteriji za kompletni HELLP:

◦ AST, ALT, LDH 2x gornja granica referentnog raspona
◦ Trb <100 ili pad broja Trb za 50% ili više unutar 2-3 dana

Dijagnosticirano
◦ Kompletni HELLP – 11 osoba (0,12%)
◦ Parcijalni HELLP – 14 osoba (0,16%)
◦ Teška preeklampsija – 8 osoba (0,09%)

Liječenje:
◦ niskomolekularni heparin u profilaktičkoj dozi (Fragmin 2500-5000 ij. Ili
Clexane 20-40 mg dnevno), s početkom 10-12 sati iza poroda
◦ Trajanje liječenja ovisno o stanju bolesnice i laboratorijskim
koagulacijskim parametrima (1-6 tjedana iza poroda, kao profilaksa)
Naša iskustva s heparinskom terapijom komplikacije

Krvarenja:
◦ 1 osoba, parcijalni HELLP – pojačano vaginalno krvarenje 1 dan iza
poroda, terapija nastavljena do 18. dana bez krvarenja
◦ 1 osoba, konvulzivna eklampsija+DIK – krvarila intraabdominalno u
operativno polje – dobivala supstitucijsku th E, Trb, SSP - nakon kirurške
revizije više nije krvarila, terapija heparinom nastavljena 10 dana bez
krvarenja

Tromboembolije:
◦ 1 osoba, parcijalni HELLP – tromboza transverzalnog cerebralnog sinusa
◦ 1 osoba, konvulzivna eklampsija+DIK – plućna embolija
Krvarenja nisu pripisiva samo heparinu
 Tromboembolije podržavaju pretpostavku o potrebi
tromboprofilakse
