Racionalna terapija preeklampsije i eklampsije Prof.dr Mirjana Varjačić

Načelnik odeljenja Patologije trudnoće GAK-KC Kragujevac

Preeklampsija

specifičan sindrom koji se javlja u trudnoći i karakteriše se arterijskom hipertenzijom i proteinurijom.

Incidenca: - u svetu 2-7% - kod nas 5,3%

Eklampsija -

postojanje konvulzija ili kome u prisustvu preeklampsije, kada ranije nije uočena bolest centralnog nervnog sistema.

Predisponirajući faktori su:

 Mlade prvorotke      Starije prvorotke Višeplodna trudnoća, polihidramnion Hronična bubrežna oboljenja Postojeća hronična hipertenzija Loši socijalno-ekonomski uslovi    Nekvalitetna ishrana Ograničeno kretanje Prekomerno povećanje telesne težine

Klinička klasifikacija (Kongres UGOJ-a 1996. godine)

I II Hipertenzija izazvana trudnoćom (PIH) A. Preeklampsija 1. Umerena 2. Teška Hronična hipertenzija raznih etiologija III Hronična hipertenzija raznih etiologija sa superponiranom hipertenzijom izazvanom trudnoćom A. Superponirana preeklampsija B. Superponirana eklampsija IV HELLP sindrom

Etiologija

(“BOLEST TEORIJA”)

U ok viru etioloških pokazatelja u nekim teorijama dominiraju:            Oštećenja endotelnih ćelija i izmenjena vaskularna reaktivnost Poremećaj placentne perfuzije Poremećen odnos prostaciklin – tromboksan Smanjenje glomerularne filtracije i retencija soli i vode Smanjen intravaskularni volumen Poremećen metabolizam lipoproteina Povećana razdražljivost CNS Faktori ishrane Genetski faktori Imunološki faktori Oksidativni stres

U centru svih patofizioloških zbivanja je PLACENTA

 Generalizovana arteriolna konstrikcija  Porast periferne rezistencije  Porast krvnog pritiska   Smanjenje glomerularne filtracije Oštećenje glomerularne membrane  Proteinurija i oligurija  Redukcija uteroplacentnog protoka krvi  Dekompenzacija cerebralne autoregulacije

Klinička slika:

 Povećanje krvnog pritiska iznad vrednosti 135/85mmHg  Proteinurija  Edemi

Preeklampsija se definiše u dva oblika:

  Blaga preeklampsija Teška preeklampsija

Blaga preeklampsija karakteriše se:

   Krvni pritisak veći od 140/90, a manji od 160/110 mmHg Proteinurija veća od 0,3 gr/24časa, a manja od 2gr/24 časa Diureza veća od 500 ml/24 časa   Edemi nogu, ruku i lica Nema subjektivnih znakova (glavobolja, poremećaji vida, hiperrefleksija, epigastrični bol)

Teška preeklampsija karakteriše se:

    Krvni pritisak veći od 160/110 mmHg Proteinurija veća od 2 gr/24 časa Diureza manja od 400ml/24 časa Broj trombocita manji od 100 000, hemolitička anemija  Subjektivni simptomi (glavobolja, diplopija, hiperrefleksija,epigastrični bol)  Dispnea  Intrauterinu zastoj u rastu ploda

EKLAMPSIJA

Eklamptički (konvulzivni) napad: I faza

– traje oko 20 sekundi, pojava svetlucanja pred očima, ukočenost lica i sitni mimički trzaji mišića lica.

II faza (faza toničkih grčeva)

–

traje oko 20 sekundi, zahvata čitavu muskulaturu, čak do opistotonusa, javlja se apneja, cijanoza i u ovoj fazi trudnica je životno ugrožena.

III faza (faza kloničkih grčeva)

– traje oko 90 sekundi, grčevi mišića su nejednaki, na ustima se javlja sukrvičava pena zbog ugriza jezika, smanjuje se cijanoza, pojačava se disanje.

IV faza

– traje i više časova, praćena je dubokim snom i amnezijom za predhodne događaje.

HELLP sindrom

(poremećaj funkcije jetre i koagulacije uz prisutnu hemolizu)     Predhodi teškim oblicima preeklampsije Obično se pogrešno dijagnostikuje kao: gastritis, hepatitis, holecistitis, hronična bolest bubrega ili akutna masna nekroza jetre u trudnoći.

Klinički se manifestuje pre 36. nedelje gestacije Dominiraju gastrične tegobe (mučnina, povraćanje, bol u epigastzrijumu)  Dijagnoza se postavlja: analizom KKS, faktora koagulacije i hepatograma.

Patofizologija HELLP sindroma

     Broj trombocita je najpouzdaniji indikator D-dimer prognostički faktor za razvoj teških oblika Povišeni nivoi anafilatoksina i komplementa - može biti uzrok prisustva anti-eritrocitnih antitela Postoje depoziti u endotelu krvnih sudova – trombotička mikroangiopatija, aktivacija trombocita koja dovodi do otpuštanja tromboksana A i serotonina koji uzrokuju vazospazam, agregaciju i aglutinaciju trobocita i endotelijalno oštećenje.

Kaskadu je moguće prekinuti samo

POROĐAJEM

.

Terapija preeklampsija

Osnova terapije –

PREVENTIVA



Antihipertenzivna terapija



Antikonvulzivna terapija



Higijensko dijetetski režim

Prevencija preeklampsije:

 Niske doze aspirina (75mg)  Nadoknada Mg i Zn  Vitamin C i E  Unos proteina   Kontrola unosa soli ali ne i zabrana unosa soli Umerena fizička aktivnost  Kontrola telesne mase

Antihipertenzivna terapija:

  Centralno delujući α2-adrenergički agonisti Periferno delujući antagonisti adrenergičkih receptora  Antagonisti kalcijumovih kanala  Direktni vazodilatatori

Centralno delujući α2 adrenergički agonisti

Metildopa

(lek prvog izbora)  Bezbedan i za majku i za plod  Nije teratogen  Ne menja udarni volumen    Ne remeti protok kroz uterus i bubrege Neželjena dejstva su retka (zamor depresija, slab san, povišen nivo transaminazai pozitivan Coombs test) Doziranje – od 250mg do max 2000mg, oralno.

Periferno delujući antagonisti adrenergičkih receptora

   

Labetalol

(blikora i α i β-adrenergičke receptore) Snižava krvni pritisak Ne ugrožava KVS majke Ne povećava IUGR Ne utiče na uteroplacentnu cirkulaciju   Primena- oralna (100-1200mg dnevno) i parenteralna (10-20mg i.v., potom svakih 30minuta prema TA do 80mg-do max doze od 300mg).

Neželjene reakcije su retke: zamor, letargija, zamaranje, nesanica...

Atenolol

(selektivni β blokator) – treba ga izbegavati u ranoj trudnoći, a u kasnijoj treba biti jako obazriv jer utiče na : smanjenje telesne mase novorođenčati i povećan fetalni stres. 

Cohranova baza podataka

– omogućava uvid u upotrebu oralnih beta blokatora kod blagih i umereno teških hipertenzija (manji rizik od nastanka hipotenzija, smanjenje respiratornog distre sindroma, ali povećan broj novorođenčadi sa zastojem u rastu)  Kod teških hipertenzija njihova primena je parenteralna

  

Urapidil (Ebrantyl)

– selektivno blokira periferne adrenergičke α-1 receptore i stimuliše 5-HT1A serotoninske receptora u CNS.

Neželjena dejstva: nagli pad pritiska, bradikardija, glavobolja, vrtoglavica, mučnina, povraćanje...

primena – 10-50mg u sporoj i.v. Injekciji 2mg/min u infuziji 9mg/h doza održavanja

Antagonosti kalcijumovih kanala



Nifedipin

(tbl. a 10mg; retard a 20mg)   Nema teratogeni efekat Primena – oralno (brzodelujuće kapsule i dugoodelujuće tablete)  Doze: 3x5-10mg/dnevno   3x20mg/dnevno

Izbor – dugodelujuće tablete 10mg

Obazrivo sa kombinacijom nifedipina i MgSO4 (teška hipotenzija, neuromišićna blokada)

Antagonisti kalcijuma novije generacije

Amlodipin

tbl 5mg i 10m   Dnevna doza 5mg/ dnevno Neželjena dejstva: oticanje nogu, glavobolja, umor, mučnina, povraćanje, palpitacije.

Direktni vazodilatatori

Hidralazin

   Nije teratogen Iz molekula se oslobađa NO koji posreduje u dejstvu. Širi arteriole, više snižava dijastolni nego sistolni pritisak.

Neželjene reakcije češće nakom parenteralne primene: hipotenzija majke, oligurija majke, češće placentne abrupcije, fetalni distres  Primena: U eklampsiji daje se bolus od 5mg u laganoj i.v. Injekciji. Peroralno ukupna dnevna doza je do 200mg.

Nirmin (nitroglicerin)

Dejstvo: širi pretežno vene, smanjuje priliv krvi u srce, posledično smanjuje srčani rad i potrošnju kiseonika.

Neželjena dejstva: glavobolja, crvenilo lica, vrtoglavica, tahikardija, zamućenje vida, mučnina, povraćanje.

Oblik: amp od 5mg /1,6ml Primena: intravenska 2 amp u 500ccm infuzionog rastvora u dozi od 5µg/min

Terapija i prevencija eklampsije:



Magnezijum sulfat

(dominantan u terapiji)  Primena: intravenski bolus od 4g (20%MgSO4) a zatim kontinuirana infuzija 1-2g/h (100ml) ili i.m. 5g (20%) na svakih 4-6 sati.

Održavanje konc.Mg u plazmi od 4,8-8,7mg%

Laboritov koktel

tzv. Litički koktel: Chlorpromazin (Largactyl), Promethazin (Phenergan) i Petidin (Dolantin) u 10% glukozi.

Kod pojave konvulzija

:   

Diazepam

10mg u i.v. bolusu

Magnezijum sulfat

– terapija 24 sata nakon porođaja

Porođaj

U trudnoći se ne preporučuju:

 

Diuretici

(rizik od redukcije plazme, slabijeg perinatalnog ishoda, hipokalemije, smanjene tolerancije na glukozu – nije dokazan)

Inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima

(ACE inhibitori) – kongenitalne malformacije kardiovaskularnog sistema i CNS naročito pri primeni u prvom trimestru).



Antagonisti angiotenzinskih receptora

(redukcija perfizije bubrega, redukcija količine plodove vode i neonatalna renalna insuficijencija)

Novorođenče iz trudnoće komplikovane preeklampsijom:

        Porođaj pre vremena (5-10%) Rađa se u lošem opštem stanju IUGR Teže se prilagođava na ekstrauterini život Ređa zastupljenost RDS-a Ređe zastupljena makrosomija Stres porođaja teško podnose Češća hiperbilirubinemija Perinatalna smrtnost – 30-50%.

Pozne sekvele – kod oko 10% preživele dece.