Transcript P-09
Hipertenzija u dečjem uzrastu Prof. dr Jasmina Knežević Prevalenca najčešćih bolesti u detinjstvu USM 1% Epilepsija 3-5% ADHD 3-5% Hipertenzija 4 -5% ”TRACKING” Asthma 7% Gojaznost 18-25% Prevalence of prehypertension and hypertension in the US between 1988 and 2006 among children aged 8-17 years. Data from Ostchega, Y. et al. Trends of elevated blood pressure among children and adolescents: data from the National Health and Nutrition Examination Survey 1988-2006. Am. J. Hypertens. 22, 59-67 (2009). Evropske preporuke 2007. godine Kategorija Sistolni Dijastolni Optimalan <100 Normalan 120-129 Visoko 130-139 normalan i i/ili i/ili <80 80-84 85-89 Stepen 1 H 140-159 Stepen 2 H 160-179 Stepen 3 H >180 i/ili i/ili i/ili 90-99 100-109 >110 Izolovana sistolna H i <90 >140 Cut off vrednosti u odnosu na KV komplikacije Istorijat Do 1970. godine arterijski pritisak se nije rutinski merio kod dece Sekundarna, simptomatska hipertenzija, bez normativa za decu Loggie 1974. g.-esencijalna hipertenzija kod dece i adolescenata incidencija 1-12,4% USA radne grupe za kontrolu KP kod dece 1977. USA-I radna grupa (značaj KP, krivulje -pol i uzrast, AH>95 percentila 1987. –II radna grupa (percentilne krive TT i TV 60 000 dece, 95-99 i > 99p) 1996. III –Tracking i rana prevencija, TV IV radna grupa 2004. godine (70 000 dece) 50, 90, 95 i 99 percentili - pol, uzrast, visina Prehipertenzija, stadijum I i stadijum II hipertenzije Oštećenja ciljnih organa Revizija preporučenih lekova Nefarmakološke mere za smanjenje KV faktora rizika Poremećaji spavanja Evropa i KP kod dece i adolescenata ESH i ESC -2003. i 2007. godine – vodič za terapiju hipertenzije odraslih bez hipertenzije kod dece Svesnost o značaju ovog problema kod dece postoji ( VODIČ 2009.) Italija 1999. g. 11 519 dece od 5-17 g. Veće vrednosti KP na 95 p. od USA merenja Klasifikacija hipertenzije kod dece Klasa SKP ili DKP percentili ____________________________________________ Normalan < 90 Visok-normalan (Prehipertenzija) 90 - 95 ili ≥ 120/80 iako je ispod <90 do < 95 Stadijum 1 hipertenzije 95- 99 + 5 mmHg Stadijum 2 hipertenzije > 99 + 5 mmHg ____________________________________________ Tri odvojena merenja, dva u toku iste posete Sistolni KP-devojke ______________________________________________________________ Uzrast KP Percentili visine (godine) Percentili 5. 10. 25. 50. 75. 90. 95 _____________________________________________________________ 11 50 100 101 102 103 105 106 107 90 114 114 116 117 118 119 120 95 118 118 119 121 122 123 99 125 125 128 129 126 130 124 131 Kada meriti KP kod dece Preko 3 godine 1x godišnje u toku posete lekaru Pre 3. godine-indikacije za merenje KP Prematuritetet, veoma mala PT,neonatalne komplikacije koje su zahtevale intenzivnu negu USM (operisane ili neoperisane) Recidivantne ITU, hematurija ili proteinurija Bolesti bubrega ili urološke malformacije Porodična anamneza o urođenim bolestima bubrega Transplantacija organa Malignitet ili transplantacija kosne srži Lekovi koji daju hipertenziju Druge sistemske bolesti udružene sa hipertenzijom (neurofibromatoza, tuberozna skleroza) Povećan ICP Auskultatorna metoda Daje se prednost-ima standardne vrednosti Oscilometrijska hipertenzija se proverava auskultatornom metodom Evropski komitet zabranjuje upotrebu živinih manometara-favorizuje oscilometrijske aparate Auskultatorna metoda ostaje ali bez živinih manometara-aneroidni manometri Oscilometrijska metoda Meri se srednji arterijski KP i kalkulišu sistolne i dijastolne vrednosti Algoritmi koji se koriste je pravo svojine kompanije i reziltati jako variraju od jedne kompanije do druge Razlikuju se vrednosti od auskultatorne metode-više za 10 mmHg Nema grešaka od strane osobe koja meri Lakše kod manje dece i u IN zbog češćeg merenja Potrebne referentne vrednosti za oscilometrijske aparate-nema standarda Priprema pacijenta Bez lekova i hrane koja može da utiče na KP Pre merenja 5 minuta mirovanja Sedi naslonjen u stolici, noge na podu Ležeći – novorođenče i odojče Desna ruka (CoAo) i prva i ponovljena merenja Kubitalna jama u nivou srca Izbor manžetne Različite dimenzije 40% dužine nadlaktice od sredine akromiona-olekranona Dužina manžetne i mehura 80-100% obima nadlaktice Dužina:široini manžetne 2:1 Mala manžetna-precenjen pritisak Ako je mala uzeti sledeću veću 20 mm Hg iznad očekivane vrednosti-spušta za 2-3 mm Preporučene dimenzije manžetni Uzrast Širina (cm) Dužina (cm) Novorođenče 4 8 Obim nadlaktice 10 Odojče 6 12 15 Dete 9 18 22 Mala odrasla 10 24 26 Odrasli 13 30 34 Visoka osoba 16 38 44 Za butinu 42 52 20 Hipertenzija belih mantila Hipertenzija belih mantila-kliničko stanje gde pacijenti imaju KP iznad 95 p. kada se meri u ordinaciji ili klinici dok je ispod 90 p.na drugom mestu Definicija teška kod dece-nema referentnih vrednosti-kućno i ambulatorno Prevalenca hipertenzije belih mantila od 144%, Udružena sa povećanom masom LV ABPM-klasifikacija Kategorija Klinički KP Srednji sistolni ABP Sistolno opterećenje KP (%) Normalno <95 p <95 p <25 Belih mantila >95p <95 p <25 Maskirana H <95p >95 p >25 Prehipertenzija >95p <95 p 25-50 Ambulatorna H >95p >95p 25-50 Teška ambulatorna H >95p >95p >50 Klasifikacija hipertenzije Sekundarna HTA sistemska HTA čiji je uzrok identifikovan Esencijalna HTA sistemska HTA nejasnog i nepoznatog uzroka Uzroci sekundarne hipertenzije-I Endokrinopatije Bolesti bubrega-90% •Renalne parenhimske bolesti – 75% •Renovaskularne bolesti -12% •Renin produkujući Tu •Primarna retencija K Tumori Vaskularne bolesti •CoA- 2% KAH Hiperaldosteronizam Diabetes mellitus Metabolički sindrom Hiperkortizolizam Neurokutani sindromi •Neurofibromtoza •Tuberozna skleroza Wilmsov tumor Nueroblastom Feohromocitom Williamsov sy Tarnerov sy Esencijalna hipertenzija Uzrast-obično adolescent Nije retka dijagnoza i kod dece mlađe od 10 godina Nivo KP- blago do umereno povišen TT- gojaznost (blaga do umerena) Nizak HDL- u plazmi Povišeni trigliceridi Pozitivna porodična anamneza Redovno praćenje-ako KP raste ispitivati uzroke II hipertenzije Lekovi i substance i hipertenzija Kokain- rapidni >KP-konvulzije-ICH Pušenje Simpatikomimetici-nazalni dekongestivi, supresori apetita,stimulatori pažnje>perifernu vazokonstrikciju Oralni kontraceptivi (bolje manje estrogena) Imunosupresivi-ciklosporin, tacrolimustransplantacija uz steroide zajedno Trovanje teškim metalima Diagnostički algoritam za hipertenziju __________________________________________________________________ SKP i/ili DKP __________________________________ ≥ P90 ≥ ≥ <P90 Ponoviti merenje ____________________________________ Normotenzija <P90 P90-95 Praćenje Normotenzija Ponoviti merenje >P95 Hipertenzija Evaluacija Etiologije Ošteć. org Tretman Kauzalno lečenje Korekcija KP Nefarmakološke mere Farmakološko lečenje Nefarmakološke mere Kod svih pacijenata bez obzira na etiologiju i stepen –(kod blagih i srednjih može biti dovoljno) Redukcija telesne težine Aerobna aktivnost – sem kod teške hipertenzija ili bolesti srca-30-60 min 3-5 dana u nedelji Redukcija soli- 1,2 g (4-8g) kasnije 1,5 g /d-Kalijum Lečiti poremećaje sna -CPAP adenoidektomija Visok-normalan KP Ne Hipertenzija Jedan ili više nabrojanih srtanja: simptomatska sekundarna oštećenje ciljnih organa diabetes Nefarmakološki tretman Životno-ugrožavajuća hipertenzija Da Farmakološki tretman Kada dati farmakološku terapiju 1. 2. 3. 4. 5. Simptomatska hipertenzija Sekundarna hipertenzija Dokazano oštećenje ciljnih organa Diabetes melitus (tip 1 i 2) Perzistiranje hipertenzije uprkos nefarmakološim merama Antihipertenzivni lekovi A B ACEI ARB- antagonisti angiotenzin receptora Beta blokatori C Kalcijumski antagonisti D Diuretici Beta blokatori Propranolol-ranija preporuka ( bolesti srca i portna H. ) Metoprolol- (52 nedelje, 140 dece 6-11 g. 5% nežečljenih reakcija, 1-2 mg/kg) Atenolol Indikacije - CoAo, SI Kontraindikacije-astma, DM Antagonisti kalcijuma Efikasnost i sigurnost davanja: Diltiazema, Verapamila, Nifedipina, Felodipina su ograničena Nekoliko trajala o Amlodipinu-kod hipertenzije Amlodipin-obara SKP (268 dece od 616 g, doza 0,06-0,34 mg/kg/dnevno Veće doze kod dece ispod 6 godina ACEI Captopril-efikasan, siguran, dobro proučen, kratko dejstvo-2-3xdnevno Enalapril i Lisinopril-0,08mg/kg/ min doza, doza od 0,6 mg/kg/d se dobro tolerišeimprovizovane suspenzije Fosinopril-sve preporučene doze su jako visoke (0,1, 0,3, 0,6 mg/kg/d, max 40 mgdobro se toleriše, jače obara SKP Ramipril- ch. bolesti bubrega 6mg/m²/d kod izražene hipertenzije i proteinurije. Kod I hipertenzije 2,5mg/m²/d i ch renalne insuficijencije ACEI Kontraindikovani u trudnoći Kontrolisati serumski K i kreatinin periodično-hiperkalemija, azotemija Kašalj i angioedem-novi lekovi Kao suspenzija: Enalapril, Lisinopril, Captopril Blokatori Angiotentin receptora Nove studije- deci preko 6 godina LOSARTAN-0,75 mg/kg/d do 1,44 mg/kg/d- dobro toleriše (suspenzija) IRBESARTAN-75-150 mg/kg/d –male studije. Kod proteinurije 3,8-5,9 mg/kg/d-<KP i proteinuriju CANDERSARTAN-17 dece od 1-6 g, 1xd 0,16-0,47 mg/kg/d VALSARTAN -1-5 god Monoterapija Terapiju treba početi jednim lekom u maloj dozi (izbeći nagli pad KP) Za 4-8 nedelja ako ne reaguje – povećati dozu do pune doze leka Ako nema adekvatnog odgovora ili se jave sporedni efekti prevesti na drugi lek različite klase Na taj način se bira najbolji lek –idividualni odgovor -efikasnost i podnošljivost Ako 1 lek nije dovoljan – kombinovana terapija-ne fiksne kombinacije Izbor inicijalnog leka DM i mikroalbuminurija ili bolesti bubrega sa proteinurijom -ACEI ARBRamipril Migrenozna glavobolja-blokatori Ca kanala i beta blokatori CoAo- beta blokatori Primarma hipertenzija i gojaznostpovećan nivo Renina-ACEI Gojazni sa niskim nivoom Renina-diuretik Klasa Lek Doza Intervali Diuretici Furosemid 0,5-2,0 mg/kg/d 1do 2x dne. max 6mg Hydrohlorotiazid 0,5-1 mg/kg/d 1xdnevno 3mg max Spironolakton 1mg/kg/d 1 do 2x d 3,3-100 max Atenolol 0,5-1mg/kg/d 1 do 2x dnevno 2-100mg max Metoprolol 0,5-1,0 mg/kg/d 1x dnevno 6-200 max Propranolol 1 mg/kg/dnevno 2-3x dnevno 4-640 mg/day Amlodipine 0,06-0,3 mg/kg/d 1x dnevno Felodipine 2,5 mg dnevno 1x dnevno 10 max Nifedipin 0,25-0,5 mg/kg/d 1x do 2 x d 3-120 max Captopril 0,3-0,5 mg/kg /doza 2-3x dnev.max 6 mg/kg/day Enalapril 0,08-0,6 mg/kg /doza 1x dnevno-5mg-40 max Fosinopril 0,1-0,6 mg/kg/d 1x dnevno 5-40 mg max Lisinopril 0,08-0,6 mg/kg/d 1x dnevno 5-40 mg max Ramipril 2,5-6 mg dnevno 1x Candresartan 0,16-0,5 mg/kg/d 1x dnevno Losartan 0,75-1,44 mg/kg/d 1x dnevno 50-100 mg max Beta blokatori Blokatori Ca kanal ACEI ARBs Klasa Preporuke Kontraindikacije Diuretici –štede K Hiperaldosteronizam Ch renalna insuf. Loop d. Ch renalna insuf. Cong. SI Beta blokat. CoAo Astma broch. Cong. SI Blok Ca kanala Post transplantac. Cong. SI ACEI Ch bolesti bubrega Bill st renal arterije DM St ren art kod 1 bub Cong SI ARB IV vazodilatatori Ch bubr. Bolesti Bill st ren arterija DM St ren art kod 1 bub Cong. SI Hiperkalemija , trudnoća Životno ugroženi Cilj terapije 1. 2. Generalno: < 95 percentila za pol, uzrat i TV Kod hroničnih bolesti: DM ili oštećenje ciljnih organa :<90 percentila Kod bolesti bubrega: Ispod 75 percentila bez proteinurije Ispod 50 percentila sa proteinurijom Hipertenzivna kriza APSG, akutna renalna insuf. lekovi i substabce, pogoršanje AH Opasna hipertenzija(emergency) - Urgentna hipertenzija (urgency)- komlikovana akutnom disfunkcijom ciljnih organa (CNS-konvulzije,glavobolja, povraćanje, bubrezi i srce-SI( plućni edem)-tretira se u ICU teška hipertenzija bez disfunkcije ciljnih organa Terapijska strategija Snižavati KP da se smanje oštećenja ciljnih organa Ne hipoperfuzije vitalnih organa naglim smanjenjem KP Optimalnoj brzini smanjenja KP-ne više od 25-30% u prvih 6-8h postepena redukcija u narednih 24-48h-kliničko iskustvo Kontinuirana infuzija- ne bolusi Natrijum nitroprusid i labetalol kod opasne hipertenzije Urgentna hipertenzija se leči oralno Lekovi Klasa Put Doza Početak Komentar Na nitroprusid Direktni vazodilatator Iv infuzija 0,5-8µg/kg /min sekunde Cijanidi-nivo Labetalol Αß blokator Iv infuzija 0,2 mg/kg/d 0,25-3 mg/kg/h 5-10 min Ne kod astme i SI Nicardipin Ca antagonist Iv infuzija 1-3 µg/kg/ min 1 min Refl tahikardija Clonidine Α agonist Iv bolus 2-6 µgkg pd 10 min Rebound HA Esmolol ß bloker Iv infuzija 100-500µkg min sekunde Ne astma, bradikardija Enalaprilat ACEI Iv bolus 0,05-0,1 mg kg pd 15 min Ne bill renal a stenosis Furosemid Loop diuretik Iv bolus 0,5-5 mg kg pd minuti Hipo K Nifedipin Ca antagon oralno 0,25 mg kg pd 20-30 min Hipotenzija, ref-tahikardija Captopril ACEI oralno 0,1-0,2 mg kg 10-20 min Bill renalna Medikolegalne zamke Neprepoznati Co Ao kod simptomatske dece Ne savetovati smanjenje fizičke aktivnosti ako je potrebno Ne informisati o štetnim efektima lekova Ne dati informacije o potencijalnim komplikacijama perzistentne hipertenzije