Slide 1

Farmakološko lečenje
poremećaja ritma kod
dece
Prof. dr Jasmina Knežević,
Doc. dr Aleksandra Simović


Slide 2

Aritmije kod dece

Strukturno
normalno srce
Mehanizmi slični kao kod odraslih
Akcesorni put, atrijalni fokus, AVNRT
Specifične aritmije kod dece

Strukturno
bolesno srce
(“re-entrant” aritmije)
U sklopu mane
Posledica hirurške intervencije


Slide 3

Antiaritmici
• Precizna dijagnoza –EKG dokumentovana
• Risk–benefit analza medikamentozne
terapije
• Profilaktička antiaritmijska terapija
• Radiofrekventna kateter ablacija
• Pacemakeri i defibrillatori (ICD)
Pharmacological and non-pharmacological
therapy for arrhythmias in the pediatric
population: EHRA and AEPC-Arrhythmia
Working Group joint consensus statement

Europace Advance Access
published July 12, 2013


Slide 4

Tahiaritmije
Hemodinamski

Hemodinamski
stabilne

nestabilne
RD, slabi pulsevi, hipotenzijašok, poremećaj svesti

Tahikardije
Sa uskim QRS
<0,08 sec

Sa širokim QRS
>0,08 sec


Slide 5

Tahikardija sa uskim QRS
kompleksima
•
•
•
•

SVT, JT, VT sa uskim QRS
AVRT –akcesorni put-odojče i malo dete
AVNRT veća deca
Odnos P talasa i QRS


Slide 6

Preporuke za akutni tretman hemodinamski
stabilne regularne tahikardije sa uskim QRS
kompleksima kod odojčadi i dece
Lekovi/intervencija

Doze lekova i/v

Vagalni manevri

Led, Valsalva, gastrična sonda

Transezofagealni atrijalni pejsing

Najefikasnije kod “re enty” tahikardije i atrijalnog flatera
CV? Hemodinamski nestabilni

Adenozin- (AF-monitoring?)

Brzi bolus početna doza
Odojče 0,15 mg/kg
>1 god 0,1 mg/kg
Povećati dozu do 0,3 mg/kg

Verapamil (b,c)

0,1 mg/kg u trajanju od 2 minuta

b-depresivni efekat na miokard
c-kontraindikovan<1 god

1. Flecainid (b)

1,5-2 mg/kg u trajanju od 5 minuta

2. Propafenon (b)
3. Procainamid

2 mg/kg u trajanju od 2 sata
Doza održavanja 4-7 gama/kg/min

4. Amiodaron-odojče

5-10 mg/kg u trajanju od 60 minuta
Doza održavanja 5-15 gama/kg/min


Slide 7

Profilaktički antiaritmijski lekovi za
tahikardiju sa uskim QRS kompleksima
SVT-nn i <1 god-najveća incidencija
Profilaksa
Spontano prolazi :6-12 m
Retko kateter ablacija

SVT posle 1. godine
Individualna strategija (retke, dobro se
tolerišu, bez preekscitacije, normalno
srce

Klasa III (sotalol i amiodaron) ili

Valsalve manevri

Klasa IC (flecainid i propafenon)

Pilula u džepu (diltiazem 120 mg plus
Propranolol 80 mg ili samo sotalol ili
verapamil

Hronični tretman nekoliko godina (tabela)
Umesto (digoxina i propranolola)

>5 godina kateter ablacija


Slide 8

ORALNA PROFILAKSA ZA SVT I VT
Lek

Digoxin

Dnevna doza

Kontraindikacije i oprez

Smanjenje
doze

Profilaktička antiaritmijska teerapijaa za SVT i VT

Usporenje kroz
AV čvor

Bradikardija

Srednje

Propranolol

1-3 mg/kg :3

Astma

Bradikardija

Srednje

Atenolol

0,3-1,3
mg/kg1x

Astma

Bradikardija

Srednje

Verapamil

4-8 mg/kg: 3

Depresivni efekat na
miokard

Bradikardija

Izraženo

Flecainid

2-7 mg/kg :2

Klirens
kreatinina<50mg/ml ili

QRS>25%

Bez

Propafenon

200-600 mg/m
ili
10-15 mg/kg:3

bubrega

QRS>25%

Blgo

Sotalol

2-8 mg/kg :2

HLV,sistolna SI, LQT, < klirens kreatinina,
astma, ren. Ins.

QT>500 ms

Slično kao beta
blokatori

Amiodaron

10 mg/kg 10 d
5mg/kg1xd

Lekovi koj>QT, SI, < doze QT>500ms
digoxina i antagonista vit
K

blago


Slide 9

Antiaritmijski lekovi kod tahikardije sa
širokim QRS
Hemodinamski
stabilni

Hemodinamski
nestabilni

Lidokaina
Amiodaron
Esmolol+Mg

Kardioverzija 1-2 J/kg


Slide 10

Tahikardija sa širokim QRS
komplesima

Doze lekova/intervencije

Thikardija sa širokim QRS nepoznatog
mehanizma

Kardioverzija
Lidokain i/v bolus 1 mg/kg, do 3 doze u intervalima od
10 min., infuzija 20-50 gama/kg/min
Amiodaron 5-10 mg/kg za 60 min, infuzija 10
mg/kg/dnevno, 5-15 gama/kg/min
Prokainamid i/v
Esmolol i/v bolus500 gamaa/kg
Magnezijum sulfat i/v

Antidromna tahikardia

Kardioverzija
Flekainid

SVT sa blokom grane

Akutni tretmn SVT

Monomorfna ventrikularna tahikatdija

Kardioverzija , propranolol, lidokain,
Sotalol (i/v)

Polimorfna ventrikularna tahikardija

Kardioverzija, Propranolol, duboka
sedacija ili opšta anestezija, kalijum i
magnezijum i/v


Slide 11

Akutna i profilaktička antiaritmijska
terapija kod komorskih tahiaritmija
1.
•
•
•
•

Idiopatska VES
idiopatske VES česte:neonatus i adolesceni
Benigne-isčezavaju u naporu
Simptomatske:propranolol 1mg/kg/d ili flecainide 2-4
mg/kg/d ili ablacija
VT retke kod normalnog srca

2. Tahikardija RVOT:
•
•

Isključiti aritmogenu RV kardiomiopatiju
Normalno srce: Beta blokatori-kateter ablacija


Slide 12

Kanalopatije
• Mutacija gena-poremećaj na jonskim kanalima
miocita
• Bez anomalija srca-iznenadna srčana smrt
• Neki oblici ne pokazuju promene na EKG
• Genetsko testiranje: dijagnoza, prevencija i
tretman
• 35% ISS (iznenadna srčana smrt


Slide 13

Sindrom produženog QT intervala
Normalne vrednosti QTc do 440 msec
Granična vrednost 460-ž, 470-m
Vrednost >500msec-TdP-dijagnoza LQT
Sinkopa, srčani zastoj, ISS


Slide 14

Sindrom kratkog QT intervala
• Otkriven 2000. godine
• Mutacije K i Ca kanala
kardiomiocita
• Autozomno dominantno se
nasleđuje
• 5 genetskih mutacija
bolesti (3-K, 2-Ca kanale)
• QTc<340 m sec
• AFL i AF u mladosti


Slide 15

Brugada sindrom
•Nasledno oboljenje
•VF i ISS
•Blok desne grane, ST elevacija i
negativan T talas
•35/100 000
•Strukturno normalno srce


Slide 16

Kateholaminergična polimorfna
ventrikularna tahikadija
• Otkrivena 1975. godine
• Nasledna
• Izražena adrenergična stimulacija u
naporu, stresu ili emociji
• Mlada muška deca sa strukturno
normalnim srcem, ekg normalan-test
opterećenja, holter EKG


Slide 17

Kanalopatije
• Long QT sindrom
beta blokatori-ICD, tip 3-mexiletin ili
flecainid
• Short QT sindromICD +hydroquinidin i propafenon
• Brugada sindromICD +hydroquinidin
• Kateholaminegična VT -visoke doze
beta blokatora, kardioverzija, sedacija,
anestezija. flekainid ako ne reaguju na
beta blokatore


Slide 18

Ventrikularne tahikardije kod urođenih
bolesti srca
• PVM- samo simptomatske ventrikularne aritmije –beta
blokatori, Marfan-rizik za ISS
• Hipertrofična kardiomiopatija-prevencija ISSamiodarin i/ili ICD
• Aritmogena displazija RV -kardiomiopatija- ISS zbog
VT-beta blokatori dok pre i posle ICD


Slide 19

Hipertrofična kardiomiopatija-rizik za
ISS
• Iznenadna SS mlađih
osoba u porodici
• HLV>3 cm
• Neobjašnjene sinkope
• Nekontrolisane VT
• Abnormalni odgovor KP
na napor

• 2 ili više faktora


Slide 20

Aritmije kod USM
• Hemodinamski poremećaji ili hirurška intervencija
• Supraventrikularne i ventrikularne tahiaritmije (TF, TGA)
• AFL-kasna komplikacija-atrioseptostomia Mustardkateter ablacija (Amiodaron, Sotalol)
• VT-retko i pre i posle operacije-u kasnijem uzrastu češće
(TF). ES-beta blokatori,
• VT-kateter ablacija-Amiodaron nakon ablacije
• ICD


Slide 21

Fetalne aritmije
• 2% trudnoća
• Detektuju se posle 20 nedelje gestacije
• Samo 10% poremećaja ritma je klinički značajno (najčešće
AES)
• M-mod eho, pulsni i tkivni Doppler
• Simultani Doppler SVC i As Ao: odnos atrijalnih i
komorskih kontrakcija
• AES-benigne
• Hidrops, kardiomegalija -SVT
• VES-isključiti bolest miokarda


Slide 22

Fetalne tahiaritmije i bradiaritmije
• Tahiaritmije: SF>180/min
• Transplacentalno- digoksin,
flecainid i (sotalol)-prva linija –
za konverziju AVRT u sinusni
ritam
• VT: beta blokatori, lidocain ili
amiodaron
• Fetalne bradiaritmije-<110/minimunološka osnovadexametason


Slide 23

Klasa I antiaritmika:
efikasnost i sigurnost
• Negativni inotropni efekat (Na kanale) (bolesno
srce i komorska disfunkcija?)
• Rizik za proaritmije
• Monitoring trajanja QRS i PR intervala (nivo leka
?)
• Klasa IB (lidokain i mexiletin)-retko se daju kod
dece
• Klasa IA (quinidin, procainamid, disopyramid) –
sinkopa TdP u 20% kod dece-pratiti QT interval
• Klasa IC (flecainid, propafenon)-produžavaju PR
interval i QRS-Brugada tip EKG
• Propafenon –siguran ali ne kod strukturno
bolesnog srca


Slide 24

Klsa II antiartmika
• Inhibiraju simpatičku aktivnost blokadom beta
adrenergičkih receptora
• Pindolol i acebutolol-simpatikomimetska aktivnostbradikardija kod beta blokatora
• Štetni efekti: bradikardija, smanjena tolerancija na napor,
SI, hipotenzija, AV blok, bronhoopstrukcija
• Propranolol i bisoprolol-mentalne promene
• Esmolol –i/v (ultrakratko dejstvo)


Slide 25

III grupa antiaritmijskih lekova
• Blokatori K kanala-produžavaju repolarizaciju:
- produžavaju QT interval-TdP
-nema efekta na kontraktilnost
• Oralno Sotalol
-karakteristike beta blokatora slabije od
propranolola
- izlučuje se nepromenjen urinom
• Amiodaron –ima karakteristike svih klasa
-poluživot 50 dana (masno tkivo)
-metaboliše u jetri-ekskrecija GIT
- produžava QT-retko TdP
-produžava trajanje QRS (Sa i AV čvor)
-i/v CV kolaps-monitoring
-brojni ekstrakardijalni efekti- jon J-manje kod dece (6m) Dronedaron?


Slide 26

Klasa IV
antiaritmijskih lekova
• Verapamin, diltiazem (ne dihidropiridinski blokatori Ca
kanala)

• Ca zavisni akcioni potencijali SA i AV
čvora- uspotavaju dijastolnu depolarizaciju i frekvencu SA i AV
čvora (vazodilatatorno).

• Produžava refratkerni period AV čvora –
(AF)
• Ne daje se kod: kompromitovane srčane funkcije
dužeg davanja beta blokatora
kod dece < 1 godine


Slide 27

Drugi antiaritmici: Adenozin

• Negativan hronotropni i dromotropni efekat
na SA i AV čvor- monitoring!
• Kratak poluživot (<10 sec)-lek sa kratkim
delovanjem
• Bronhospazam (astma kontraindikacija)


Slide 28

Drugi antiaritmici: Digoxin
• Menja aktivnost vagusa:
SA čvor- usporava automatizam
AV čvor- prolongira sprovođenje i refrakternost

• Predoziranje! (funkcija bubrega)
• Manje efikasan –visok tonus simpatikusa kod dece
• Kontraindikovan kod dece sa WPW sy > 1
godine
• <1 godine (rizik za VF?)