Transcript Document
XXVIII Stručni sastanak Udruženja kardiologa BiH Orašje, april 2012. Značaj terapije metoprololom kroz kardiovaskularni kontinuum Smajić dr Elnur, mr. sc.; E. C. Svake godine se u svijetu zbog bolesti srca i krvnih sudova i njihovih posljedica ugasi oko 17,5 miliona ljudskih života • Kardiovaskularni kontinuum se prvi put spominje 1991. (Dzau i Braunwald) kao nova paradigma za kardiovaskularne bolesti, a proizilazi iz činjenice da kardiovaskularni događaji poput srčane insuficijencije ili infarkta miokarda, su kasne komplikacije u lancu događaja koji počinje sa brojnim faktorima rizika, a nastavlja se kao progresivni patogeni proces koji traje decenijama Kardiovaskularni kontinuum predstavlja slijed patoloških zbivanja u miokardu • Beta blokatori su skupina KVS lijekova s povoljnim terapijskim učincima kroz cijeli kardiovaskularni kontinuum od faktora rizika, preko akutnih i hroničnih oblika ishemijske bolesti srca, sindroma hronične srčane insuficijencije, odnosno krajnjeg oblika srčane bolesti • U kliničkoj praksi su se beta blokatori počeli upotrebljavati početkom šezdesetih godina nakon tada iznenađujućeg otkrića njihovog antihipertenzivnog djelovanja • Poslije je otkrivena njihova uloga u liječenju angine pektoris, a početkom osamdesetih godina dokazan je i njihov učinak u redukciji mortaliteta (20-30%) nakon akutnog infarkta miokarda • Imaju prednost (kardioselektivni beta1 blokatori) u odnosu na neselektivne beta blokatore, u pacijenata kod kojih se želi izbjeći blokada beta 2 receptora u bronhima i perifernim krvnim žilama, u pacijenata sa bronhoopstruktivnom i/ili perifernom arterijskom bolesti • Selektivnim djelovanjem se nastoji izbjeći i negativan uticaj na homeostazu glukoze te erektilnu funkciju • Metoprolol je u svijetu dugo i dobro poznat te provjeren kardioselektivni beta blokator • Široko je propisivan u svijetu, naročito u zemljama Evropske Unije • Brojna klinička ispitivanja su pokazala povoljno terapijsko djelovanje metoprolola kroz cijeli kardiovaskularni kontinuum Mathador® je domaći metoprolol • Kardioselektivnost omogućava postizanje terapijskih djelovanja na srcu uz izbjegavanje neželjenih efekata od strane disajnog i drugih sistema • Kardioselektivnost beta blokatora je značajna posebno u terapiji osoba sa dijabetes melitusom, a koji se liječe inzulinom (inzulin hipoglikemija tahikardija i povišenje TA neselektivni BB vazokonstrikcija perifernih KS dodatno povišenje TA) Mathador® u liječenju hipertenzije • Odobren od strane FDA (Američka uprava za hranu i lijekove) u liječenju hipertenzije kao monoterapija te u kombinaciji sa drugim antihipertenzivima • Kliničkim studijama je dokazana antihipertenzivna efikasnost u liječenju blažeg i srednje teškog oblika hipertenzije • Postotak pacijenata sa željenim antihipertenzivnim učinkom (dijastolni pritisak < 90 mmHg) u kliničkim studijama iznosi od 51 do 89% Metoprolol se u liječenju hipertenzije kod osoba sa hipertenzijom starosne dobi od 50 do 75 godina pokazao kao odlično podnošljiv pri čemu je krvni pritisak sa vrijednosti 162/95 mmHg nakon 4 sedmice smanjen na 148/87 mmHg, a nakon 8 sedmica na 143/84 mmHg. 50% pacijenata je nakon 8 sedmica nastavilo sa monoterapijom metoprololom, dok je 27% pacijenata nastavilo sa kombinovanom terapijom metoprolol+tiazidni diuretik. Metoprolol je doziran po šemi 100 mg jedanput dnevno. Metoprolol se pokazao kao efikasan antihipertenziv u monoterapiji i u kombinovanoj terapiji sa hidrohlortiazidom. Uticaj metoprolola na sniženje povišenog krvnog pritiska 200 160 162 148 143 87 84 120 95 80 40 0 na početku liječenja nakon 4 sedmice Sistolni krvni pritisak (mmHg) nakon 8 sedmica Dijastolni krvni pritisak (mmHg) LaPalio et al. Safety and Efficacy of Metoprolol in the Treatment of Hypertension in the Elderly. J Am Geriatr Soc. 1992. Mathador® u liječenju koronarne bolesti srca • Kao beta blokator preporučuje se od strane Evropskog kardiološkog društva (ESC) kao prvi lijek izbora u gotovo svim kliničkim oblicima koronarne bolesti srca, te se u Smjernicama ESC ističe važnost primjene metoprolola u liječenju akutnog koronarnog sindroma • Smanjenjem povišenog krvnog pritiska i frekvence srca smanjuje potrošnju kisika u akutno ishemičnom miokardu i deficit kisika u ugroženom području • Pravovremeno primijenjen smanjuje učestalost ishemijom induciranih malignih ventrikularnih aritmija, reducira konačnu veličinu infarkta i poboljšava postinfarktnu funkciju lijeve komore Mathador® u liječenju koronarne bolesti srca • U postinfarktnih, hemodinamski stabilnih pacijenata smanjuje rizik reinfarkta i iznenadne srčane smrti (kako u sekundarnoj, tako i u primarnoj prevenciji) • Povećava ejekcionu frakciju lijeve komore (LVEF) u toku napora kod pacijenata sa koronarnom bolesti srca i tihom ishemijom. Ovaj efekat povećanja LVEF nastavljen je i u mirovanju za vrijeme trajanja terapije metoprololom • Kada se ordinira u akutnoj fazi suspektnog ili dijagnosticiranog infarkta reducira težinu bola u sredogruđu Studija je uključila 70 pacijenata sa dijagnozom STEMI starosne dobi od 36 do 65 godina koji su primljeni u Službu hitne medicinske pomoći unutar 6 sati od pojave simptoma infarkta miokarda. Pacijentima je ordiniran metoprolol u dozi od 50 do 100 mg. 10 dana nakon početka terapije uočeno je povećanje ejekcione frakcije lijeve komore (LVEF) sa 42,2 na 47,2% . Uticaj metoprolola na LVEF 48 47 47,2% 46 45 44 43 LVEF 42 41 42,2% 40 39 na početku liječenja nakon 10 dana Mamatkulov et al. The Effect of Beta-Blockers Metoprolol and Atenolol on Left Ventricular Early Remodeling in Patients With ST Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. MHSJ 2011. www.escardio.org/guidelines www.escardio.org/guidelines www.escardio.org/guidelines Mathador® u liječenju kongestivne srčane insuficijencije • Kod kongestivne srčane insuficijencije (kao dodatak standardnoj terapiji ACE inhibitor + diuretik) smanjuje mortalitet i potrebu za hospitalizacijom, povećava toleranciju na napor, poboljšava remodeling lijeve komore, funkcionalnu klasu te ejekcionu frakciju Tomulić V i sar. Klinički učinci metoprolola kroz kardiovaskularni kontinuum. Kardio list 2011. www.escardio.org/guidelines Dodatak metoprolola standardnoj terapiji kongestivne srčane insuficijencije (ACE inhibitori: Lopril®-lizinopril; diuretici: Torem®-torasemid, glikozidi digitalisa: Lanibos®digitalis) utiče na smanjenje stope smrtnosti te potrebe za transplantacijom srca u poređenju sa placebom. Stopa preživljavanja je bila veća u grupi koja je primala metoprolol nakon 2, 5 i 7 godina . 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 96% 87% 87% 81% 70% 60% nakon 1 godine nakon 2 godine Metoprolol Metoprolol. Drug Evaluation. Micromedex 2011. nakon 7 godina Kontrolna grupa Mathador® u liječenju srčanih aritmija • Kod srčanih aritmija reducira pojavu kako ventrikularnih, tako i supraventrikularnih aritmija • Ispoljava odličan efekat u održavanju frekvence srca u fibrilaciji atrija, kao i u održavanju frekvence srca nakon konverzije u sinusni ritam Olsson et al. Evaluation of Antiarrhythmic Effect of Metoprolol Treatment After Acute Myocardial Infarction: Relationhsip Between Treatment Responses and Survival During a 3-Year Follow-up. EHJ 1986. Rehnqvist et al. Metoprolol in Acute Myosardial Infarction Reduces Ventricular Arrhythmias in the Early Stage and After Acute Event. International Journal of Cardiology 1987. Drugs for rate control ER = extended release formulations; N/A = not applicable. ‡Only in patients with non-permanent atrial fibrillation. www.escardio.org/guidelines European Heart Journal (2010) 31, 2369-2429 Acute rate control in AF aClass of recommendation. bLevel of evidence. AF = atrial fibrillation; i.v. = intravenous. www.escardio.org/guidelines European Heart Journal (2010) 31, 2369-2429 Long-term rate control in AF aClass of recommendation. bLevel of evidence. AF = atrial fibrillation; bmp = beats per minute; LV = left ventricular; NYHA = New York Heart Association. www.escardio.org/guidelines European Heart Journal (2010) 31, 2369-2429 Atrial Fibrillation in pregnancy aClass of recommendation. of evidence. AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion. bLevel www.escardio.org/guidelines European Heart Journal (2010) 31, 2369-2429 HIPERTENZIJA Inicijalna doza: 50 mg 2x/dan ili 100 mg 1x/dan; doza održavanja 100-200 mg/dan u obliku jutarnje doze ili podijeljeno na jutarnju i večernju dozu ANGINA PEKTORIS Inicijalna doza: 50 mg 2x/dan; doza održavanja 100-200 mg/dan podijeljeno na jutarnju i večernju dozu SRČANE ARITMIJE 100-200 mg/dan podijeljeno na jutarnju i večernju dozu INFARKT MIOKARDA Per os primjena se počinje 15 min. nakon iv. primjene u dozi od 50 mg svakih 6 sati u trajanu od 48 sati; doza održavanja 200 mg/dan u podijeljenim dozama PROFILAKSA MIGRENE 100-200 mg/dan u podijeljenim dozama HIPERTIREOIDIZAM 50 mg 4x/dan U zaključku... • Propisivanje beta blokatora je u praksi još uvijek nedovoljno • I pored preporuka, beta blokatori danas nisu prihvaćeni u dovoljnoj mjeri kao integralni dio liječenja akutnog koronarnog sindroma i pridruženih oboljenja nauštrb mnogih izgubljenih života i uprkos povoljnom farmakoekonomskom aspektu Prescription Guidelines in Cardiology 2009/2010 Radović V. Primena beta blokatora u različitim kliničkim stanjima. Med Pregl 2011. • Prema rezultatima pregleda broja pacijenata sa HSI kojima su beta blokatori propisani u terapiji (Euro Heart Failure Survey), od 11304 pacijenta sa HSI evaluiranih u toku 6 sedmica u 115 bolnica u 24 zemllje, 36,9% je bilo tretirano beta blokatorima dok je samo njih 17,2% primilo trojnu terapiju (ACE inhibitor, diuretik, beta blokator) Prescription Guidelines in Cardiology 2009/2010 • Prema rezultatima EUROASPIRE III studije na pacijentima sa koronarnom srčanom bolešću (≈9000) u sekundarnoj i primarnoj prevenciji kod velikog broja pacijenata nisu postignuti ciljevi promjene načina života i ishrane, faktora rizika, kao ni terapeutski ciljevi. U studiji su korišteni: antiagregacijski lijekovi u 91% slučajeva, beta blokatori u 80%, ACE inhibitori/AT1 blokatori u 71%, Kalcijum antagonisti 25% i statini u 78% pacijenata. Prescription Guidelines in Cardiology 2009/2010 • Razlike u polnoj strukturi oboljelih od arterijske hipertenzije u odnosu na faktore rizika i farmakološki tretman • Iveljić I, Smajić E, Kušljugić Z, Baraković F, Bijedić A, Avdagić M, Jurić A, Karamujić I. • Retrospektivna studija izvedena u UKC Tuzla od januara do aprila 2010. godine na 190 (96 muškaraca, 94 žene) oboljelih od arterijske hipertenzije starijih od 38, a mlađih od 82 godine. Praćeni su faktori rizika, subkliničko oštećenje organa, razvijena srčana i šećerna bolest, a prema preporukama ESH iz 2007. godine Zastupljenost faktora rizika prema spolu 76% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 63% 66% 63% 57% 57% 57% 57% 49% 42% 45% 32% 33% 29% 24% 58% 43% 37% 29% 27% Muškarci Žene Zastupljnost antihipertenzivne terapije (mono, dvojna, trojna, četvorna) prema spolu 45% 39% 40% 41% 33% 35% 30% 25% 25% 19% 20% Žene 15% 10% Muškarci 20% 12% 10% 5% 0% Monoterapija Dvojnaterapija Trojnaterapija Četvornaterapija Zastupljenost antihipertenziva u terapiji prema skupini Antihipertenziv ACE inhibitor 54% 82% B blokator Blokator Ca kanala 26% Antagonisti angiotenzina II 37% 60% Diuretici • Dislipidemija i hipertrofija l. ventrikula imaju veći značaj u muškaraca, dok šećerna bolest i oštećenje bubrežne funkcije imaju veći značaj u žena • Muškarci više koriste mono i trojnu, dok žene češće koriste dvojnu i četvornu antihipertenzivnu terapiju • Najviše se koriste ACE inhibitori, a potom beta blokatori i diuretici kao antihipertenzivni lijekovi • Velike kontrolisane kliničke studije afirmišu beta blokatore kao lijekove koji smanjuju mortalitet, poboljšavaju kvalitet života, a posebno poslije infarkta miokarda u specifičnim populacijama, uz poštovanje apsolutnih kontraindikacija • Beta blokatori su lijek izbora za postinfarktnu anginu pectoris, u STEMI, i hipertrofičnoj kardiomiopatiji • Za primjenu metoprolola kao kardioselektivnog beta blokatora nisu prepreka: starost, dijabetes melitus, non-Q infarkt miokarda, oboljenja perifernih arterijskih krvnih sudova, bolest arterija, insuficijencija srca, ventrikularne aritmije, oboljenja bubrega, HOPB, depresija Radović V. Primena beta blokatora u različitim kliničkim stanjima. Med Pregl 2011. Metoprololom (Mathador®) uz druge beta blokatore (Dilatrend®karvedilol; Aminol®- atenolol) osigurana je optimalna primjena ove vrste lijekova koji su i dalje nezaobilazni u liječenju kardiovaskularnih bolesti, kao i izbor prikladnog beta blokatora za svakog pacijenta uzimajući u obzir njegovu osnovnu bolest kao i komorbiditet Hvala za pažnju! BHACA CONGRESS UKBIH KONGRES 2013 • 6. Kongres Udruženja Kardiologa i angiologa Bosne I Hercegovine • 6th Congress of the Association of Cardiologists and Angiologists of Bosnia and Herzegovina • Hotel “Tuzla”, Tuzla maj/may 2013. godine/year