Transcript arterijska hipertenzija

ARTERIJSKA
HIPERTENZIJA
Arterijska hipertenzija
Hipertenzija – smrtnost i nemoć u
Europi i Hrvatskoj
• > 4,3 mil. smrti/godišnje
– 48% svih smrti
– Koronarna bolest 1,9 mil. smrti/god
– Inzult više od 500.000 smrti/god
Hrvatska
50.3%
8829 (17.4%)
8369 (16.55%)
• Glavni razlog porasta pobola (23%)
kronična bubrežna bolest !
• Cijena EU – 192 bil. Eu godišnje
Wolf-Maier et al, 2004; Lawes et al, 2008
Republic of Croatia Central Bureau of Statistics 2007
Prevalencija
EH UH
ukupno
37.5
Hrvatska
muškarci
35.2
Svjesnost
Liječi se
Kontrola AH u
populaciji
72.6
59.6
19.4
sponsorship and collaboration
Abbott Laboratories
Wolf-Maier, 2004
Cifkova, 2004
Rieckansky, 1991
žene
39.7
Kontrola AH u
liječenih
bolesnika
24.5
Jelaković, project Min.science Rep of Cro 0108109
Šmuc, project Min.science Rep of Cro 2002-057
Arterijska hipertenzija –
najsnažniji nezavisni čimbenik kardiovaskularnog pobola i
smrtnosti
Ukupan pobol
Ukupna smrtnost
16 mil
128 mil
7–8 mil
59 mil
39 mil
4–3 mil
2–3 mil
Ukupno KV
Visok AT
Visok kolesterol
Pretilost i debljina
30 mil
Ezzati et al. PloS Med 2005;2:e133
Prevalencija ostalih čimbenika rizika u hipertoničara
50%
Hiperinzulinemija
Pretilost (ITM >30)
40%
Kolesterol >6.2 mmol/L
40%
35%
Cigarete
HLK UZV
>30%
Nedovoljno kretanja
>30%
25%
HDL <1.0 mmol/L
15%
Diabetes mellitus
0
10
20
30
40
50
60
Prevalencija (%)
Kaplan. Am J Cardiol. 1995;76:595-597.
Šećerna bolest i hipertenzija: najčešći uzrok kroničnog
zatajenja bubrega
Najčešći uzrok kroničnog zatajenja bubrega
No. of dialysis patients (thousands)
Other
10%
700
Glomerulonephritis
13%
Hypertension
27%
Diabetes
50.1%
600
Broj bolesnika
Procjena
95% CI
500
400
520,240
300
281,355
200
243,524
100
0
r2=99.8%
1984
1988
1992
1996
2000
2004
2008
United States Renal Data System. Annual data report. 2000.
Šire nego
Piranski zaljev
Male razlike u tlaku pridonose značajnoj razlici u ishodu
RR 157/93 mmHg
Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:1903
Broj bolesnika (mil.)
Vremenski trend – dospunost antihipertenziva,
prevalencija i kontrola hipertenzije (SAD)
Broj antihipertenziva
Hipertoničari
Kontrolirani hipertoničari
1972
1975
1980
1985
1990
1995
1998 god
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
- glavni faktor rizika KV i CVI
(1. i 3. uzrok smrtnosti)
- glavni razlog posjeta liječnicima
- prevalencija raste s dobi
- blagi oblici AH su najčešći
- blagi oblici najveći dio apsolutnog rizika
- nema jasne granice – kontinuitet rizika s AT
- metaboličko-hipertenzivno-aterosklerotski sy.
- < 25% hipertoničara je uspješno liječeno
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
1. DEFINICIJA
2. EPIDEMIOLOGIJA
3. AH KAO FAKTOR KARDIOVASKULARNOG RIZIKA
4. KLINIČKI TIJEK
5. KLASIFIKACIJA I PODJELA AH
6. DIJAGNOSTIČKI ALGORITAM
7. TERAPIJSKI PRISTUP
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
1. Definicija
RR > 140/90 mmHg
arbitrarno
samo mjerna jedinica visine KV rizika
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
1.Definicija
> 140/90 mmHg
FARMAKOEKONOMSKA DEFINICIJA ?!
BIOLOŠKA DEFINICIJA ?
- kontinuum rizika
- AH u 40-godišnjaka # AH u 70-godišnjaka
- AH u žena # AH u muškaraca
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
1.Definicija
> 140/90 mmHg
-
NIJE SAMO bolest povišenog intraarterijskog tlaka !!!
- HIPERTENZIVNO ATEROSKLEROTSKI Sy.
-
genski i vanjski čimbenici
HIPERTENZIJA = SINDROM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
povišen arterijski tlak
dislipidemija
inzulinska rezistencija
centralna debljina
porast aktivnosti simpatikusa i RAAS
poremećaj bubrežne funkcija (NaCl, ac.uricum, MA...)
poremećaj pregradnje miokarda i krvnih žila
greške u transportu elektrolita kroz membrane
poremećaj koagulacije
disfunkcija endotela
Houston, 2000
MALI
PROPEDEUTSKI
PODSJETNIK
RRS
- učinak pulsnih valova na stijenku arterija
- maksimalni tlak u jednom srčanom ciklusu
- određen minutnim volumenom i
rastezljivošću velikih arterija
- I Korotkoffljev ton
RRD
slika Barbara
- prestanak pritiska na stijenku arterija
- lamelaran tok krvi do sljedeće kontrakcije
- V Korotkoffljev ton
- IV Korotkoffljev ton:
anemija, trudnoća, hipertireoza
hiperkinetska cirkulacija
B.Bates, 1987
Arterijski tlak - periodički fenomen
stabilna komponenta
pulsatilna komponenta
minutni volumen
periferna rezistencija
 ejekcijske frakcije
rastezljivost velikih arterija
vrijeme povratnog vala
srednji arterijski tlak
tlak pulsa
RRD + 1/3(RRS-RRD)
RRS - RRD
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
ARTERIJSKI TLAK – PROMJENLJIVA VARIJABLA
promjene
-
visoke  - sekunde
- aktivnosti
srednje  - dani
- menstruacijski ciklus
niske 
- temp, aktivnosti, hormoni
- god.doba
endogeni i egzogeni faktori
vožnja automobilom
posao
rad u kući
telefoniranje
jelo
spavanje
+ 10/7 mmHg
+ 16/13 mmHg
+ 11/7 mmHg
+ 9/7 mmHg
+ 7/7 mmHg
- 10/7 mmHg
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
ARTERIJSKI TLAK – PROMJENJIVA VARIJABLA
>>>> Dijagnoza AH ne smije se postaviti samo na temelju jednog ili dva mjerenja !
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
1. DEFINICIJA 
2. EPIDEMIOLOGIJA
SREDNJE VRIJEDNOSTI AT I PREVALENCIJA HIPERTENZIJE U
SVIJETU
Fuentes, 2000
država
muškarci
RR mmHg
žene
RR mmHg
muškarci
%
žene
%
Kuba
127/82
124/79
44
41
Poljska
139/88
146/90
36
43
Litva
137/88
137/86
30
31
Kamerun
124/78
119/73
9
9
Indija
126/84
124/81
14
13
Kina
123/81
129/80
16
15
Finska
138/83
132/80
25
17
USA
123/76
116/70
15
14
Japan
HRVATSKA
140/84
140/85
136/80
135/83
25
39
19
37
-srednje vrijednosti tlaka u korelaciji s prevalencijom
-razlike razvijene vs. nerazvijene zemlje
PREVALENCIJA ARTERIJSKE HIPERTENZIJEprema spolu i dobnim dekadama
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
90,0
83,480,0
73,4
70,0
67,3
60,0
51,6
50,0
40,0
30,0
25,0
20,0
10,1
10,0
0,2 0,6
DEKADA0,0
2
3
4
5
6
7
8
9
M
sponzorstvo i suradnja
Abbott Laboratories
Ž
SVI
B. Jelaković, projekt Min.znanosti 0108109
T.Šmuc, projekt Min.znanosti 2002-057
EH-UH – prevalencija, svjesnost, liječenje i kontrola
prema dobnim dekadama
100
80
60
40
20
18,6
16,6
4,1
0
<30
7,6
16,1
8
31-40 41-50 51-60 61-70 71-80
preval
sponzorstvo i suradnja
Abbott Laboratories
10,6
svjesn
liječenje
>80
kontrola
B. Jelaković, projekt Min.znanosti 0108109
T.Šmuc, projekt Min.znanosti 2002-057
PREVALENCIJA HIPERTENZIJE
I PRETILOSTI
U RAZLIČITIM REGIJAMA
p = 0.028
43.5 36.2
39.8
20.0
36.2 28.0
29.0 17.0
p = 0.033
%
H
%
37.4
21.4
ITM ≥30
age-adjusted
Prekomjerno teška djeca imala su više tlakove...
(119/76 vs. 115/72 mmHg) (p<0.01)
EHUH
ITM viši od normale
imalo je 15,3%
adolescenata
120
mmHg
100
80
TT viša od
normalne
60
normalna TT
40
20
756 djece (375 dječaka, 381 djevojčica)
0
RRS
RRD
Prevalencije hipertenzije bila je viša u
pretile djece
(20.0% vs. 6.8%) (p=0.015)
dob 15.9  0.5 godina
normalna TT
pretili
3,54% je
PRETILO !!!
0
Svaki peti
pretili adolescent ...
5
10
15
20
25
%
Svjesnost, liječenje i kontrola hipertoničara
The JNC 7 Report
USA
-´80
-´91
-´94
Hrvatska
-2000
EHUH
svjesnost
51
73
68
70
50 ?
75
liječenje
31
55
54
59
50 ?
85
kontrola
10
29
27
34
50 ?
19
Chobanian, Bakris, Black et al. JAMA 2003, May
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
1. DEFINICIJA 
2. EPIDEMIOLOGIJA 
3. AH KAO FAKTOR KARDIOVASKULARNOG RIZIKA
Relativni rizik CVI i koronarne bolesti raste s porastom
arterijskog tlaka
MacMahon et al, 1990
CVI
koronarna bolest
Rel. 4
rizik
4
3
3
2
2
1
1
0
0
70
84
91
98
105
RR D
70
10/5 mmHg = Rel. rizik za 28%
84
91
98
105
Arterijski tlak je faktor KV rizika i kad je < 140/90 mmHg
VISOKO-NORMALAN KRVNI TLAK –
VIŠE “VISOK” NEGO “NORMALAN”
Panza, NEJM, 2001
Vasan,. NEJM, 2001
Nesreća nikad ne dolazi sama udruženost više čimbenika
50%
Hiperinzulinemija
EH UH
Pretilost (ITM >30)
40%
29.5%
Kolesterol >6.2 mmol/L
40%
24.9%
Pušenje cigareta
32.4%
35%
HLK (UZV)
>30%
Nedovoljno kretanja
>30%
HDL <1.0 mmol/L
51.5%
25%
13.3%
Šećerna bolest
15%
0
10
20
30
40
50
60
Prevalencija(%)
Prevalencija(%)
Kaplan. Am J Cardiol. 1995;76:595-597.
Udruženi su pogubniji
povećan rizik infarkta miokarda
182.9
(132.6-252.2)
512
256
Odds Ratio (95% CI)
333.7
(230.2-483.9)
128
42.3
(33.2-54.0)
64
68.5
(53.0-88.6)
13.0
(10.7-15.9)
32
16
8
4
2.9
(2.6-3.2)
2.4
(2.1-2.7)
1.9
(1.7-2.1)
3.3
(2.8-3.8)
2
1
Pušenje
DM
AH
ApoB/A1
1+2+3
1+2+3+4
+debljina +psihosocijalni
Svi
Yusuf. Lancet. 2004; 364:937-952.
KARDIO-RENALNI KONTINUUM
Oštećenje tkiva
(IM, CVI, KBB)
Aterotromboza i
CV bolest
Patološko remodeliranje
Oštećenje ciljnih organa
Oksidativni stres
Mehanički stres
Upala
Rizični čimbenici
Terminalno oštećenje
(CHD, ESRD)
Smrt
Dzau et al, Circulation, 2006;114
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
1. DEFINICIJA 
2. EPIDEMIOLOGIJA 
3. AH KAO FAKTOR KARDIOVASKULARNOG RIZIKA 
4. KLINIČKI TIJEK
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
4.Klinički tijek
genski poremećaj + vanjski faktori
dob
rođenje
0-30 g.
20-40g.
30-50g.
stadij
genska predispozicija
prehipertenzija
rana faza
stabilna faza
bez komplikacija
maligna AH
klinički fa ktori
faktori rizika
subklinička oštećenja
oštećenja
mogućnost interveniranja
prenatalno,genska th
primarna prevencija
pp + terapija
agresivna terapija
s komplikacijama
srce
velike k.žile
HLK
ateroskleroza
zatajenje
aneurizma
koronarna b.
mozak
ishemija
tromboza
hemoragija
bubreg
nefroskleroza
zatajenje
 do komplikacija uglavnom asimptomatska bolest !!!
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
4.Klinički tijek
Perera, 1955
500 neliječenih hipertoničara
hipertrofija lijeve klijetke 74%
zatajenje srca 50%
angina pectoris 16%
preživljavanje 4-8 godina
cerebrovaskularni inzult 12%
preživljavanje 4 godine
proteinurija 42%
preživljavanje 5 godina
azotemija 18%
preživljavanje 1 godina
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
1. DEFINICIJA 
2. EPIDEMIOLOGIJA 
3. AH KAO FAKTOR KARDIOVASKULARNOG RIZIKA 
4. KLINIČKI TIJEK 
5. KLASIFIKACIJA I TERAPIJSKI PRISTUP
- ovisno o etiologiji
- ovisno o visini arterijskog tlaka
- ovisno o oštećenjima ciljnih organa i
prisutnosti pridruženih kliničkih stanja
- stratifikacija bolesnika prema ukupnom KV riziku
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
5.Klasifikacija ovisno o etiologiji
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
1. 85-94% esencijalna ili primarna AH
nepoznat uzrok/ci
još ne posve jasna etiopatogeneza
brojni mehanizmi progresije
kompleksan sindrom
ne liječiti samo povišen AT nego pažljivo pratiti
i druge prisutne FR i već prisutna OCO
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
5.Klasifikacija ovisno o
oštećenjima ciljnih organa (prema SZO,1999.)
’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
- nema znakova oštećenja srca, bubrega ili mozga,
nalaz očne pozadine normalan
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Stadij I
Stadij II
- dokazana prisutnost barem jednog od navedenih znakova oštećenja

hipertrofija lijeve klijetke (Rtg, EKG, UZV srca)

proteinurija i blaga azotemija (<176 μmol/l)

generalizirano i žarišno sužene retinalne arterije

ultrazvučno ili radiološki dokazana prisutnost aterosklerotskih plakova
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Stadij III





- simptomi i klinički znaci kao posljedica oštećenja organa
srce: angina pektoris, infarkt miokarda, srčano zatajenje
mozak: apopleksija, tranzitorne ishemičke atake, hipertenzivna encefalopatija
bubreg : serumski kreatinin > 176 μmol/l, zatajenje bubrega
očna pozadina: krvarenja i eksudati sa ili bez edema papile
krvne žile: disecirajuća aneurizma, periferna okluzivna bolest arterija
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
5.Klasifikacija ovisno o visini AT
ESH/ESC smjernice, 2003.,2007.
Kategorija AT
ESH/ESC
RRS
optimalan
normalan
visoko normalan
1.stupanj - blaga AH
2.stupanj - umjerena AH
3.stupanj – teška AH
izolirana sistolička AH
< 120
120-129
130-139
140-159
160-179
>180
>140
The JNC 7 Report
RRD
< 80
80- 84
85- 89
90- 99
100-109
> 110
< 90
prehipertenzija
stadij 1
stadij 2
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
stratifikacija bolesnika prema ukupnom KV riziku
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
1. DEFINICIJA 
2. EPIDEMIOLOGIJA 
3. AH KAO FAKTOR KARDIOVASKULARNOG RIZIKA 
4. KLINIČKI TIJEK 
5. KLASIFIKACIJA I PODJELA AH 
6. DIJAGNOSTIČKI ALGORITAM
- mjerenje arterijskog tlaka
- anamneza i status
- osnovni dijagnostički spektar
- kada ga treba odmah proširiti
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
6. Dijagnostički algoritam
četiri pitanja
1. JE LI
AT TRAJNO POVIŠEN ?
2. JE LI AH
ESENCIJALNA ILI SEKUNDARNA ?
3. POSTOJE LI OŠTEĆENJA CILJNIH ORGANA (TEŽINA AH) ?
4. JESU LI PRISUTNI I DRUGI FAKTORI KV RIZIKA ?
Pravilno mjerenje AT je
prvi
i
najbitniji
dijagnostički postupak
NE SMIJE SE OMALOVAŽITI JEDNOSTAVNI POSTUPAK
MJERENJA TLAKA ŽIVINIM TLAKOMJEROM.
PRAVILNO MJERENJE ARTERIJSKOG TLAKA
ŽIVINIM TLAKOMJEROM
-baždaren tlakomjer
-ispravna orukvica:
*S
22-26 cm
* M 27-34 cm
*L
35-44 cm
* XL 45-52 cm
----- obuhvatiti 80% obujma
prekriti
40% površine
- 3 mmHg / sek
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
6.Dijagnostički postupak - anamnestička pitanja koja
se ne smiju zaboraviti postaviti
Vrijednosti AT
Kakve tegobe ima
• glavobolje, vrtoglavice, šum u ušima, smetnje
vida, epistaksa
• od kada su povišene
• kada su zadnji puta bile
normalne
• palpitacije, nedostatak zraka, brže
umaranje
• koje su maksimalne
• mijenja li se karakter u
vrijeme
• pojačano znojenje, blijedilo kože
zadnje
• je li već imao komplikacije (IM,
CVI, TIA, bubrežna bolest,
periferne art)
• grčevi mišića, klaudikacije, hladnoća
• okrajina,edemi gležnjeva
• bol u lumabalnim regijama
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
6.Dijagnostički postupak - anamnestička pitanja koja se ne smiju
zaboraviti postaviti
Funkcije
Navike
• konzumira li slanu hranu
• seksualne – impotencija, menopausa
• koju vrstu
• mokrenje – poliurija, nokturija,
infekcije,enureza
• je li pušač, je li bivši pušač (kada je
prestao)
• apetit – oscilacije težine
• koliko alkohola i koju vrstu pije
• bavi li se tjelesnom
aktivnošću
• kako spava (isprekidan san, jutarnje
glavobolje, hrkanje, dnevna pospanost)
• trudnoće – infekcije, AT (koje faze
trudnoće), spontani pobačaji, porođajna
težina djece
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
6.Dijagnostički postupak - anamnestička pitanja koja se ne smiju
zaboraviti postaviti
Lijekovi
• uzima li i koje antihipertenzive,
koliko dugo
• uzima li druge lijekove
(oralni kontraceptivi, NSAID,
analgetici, kortikosteroidi,
antiepileptici, triciklički
antidepresivi, ciklosporin,
eritropoetin)
Obiteljska anamneza
• arterijska hipertenzija
• infarkt miokarda, inzult, iznenadna smrt,
prerana smrt zbog KV bolesti
< 55 godina –m; < 65 godina –ž
šećerna bolest, giht, dislipidemije,
bubrežna bolest-policistični bubrezi
Socioekonomski status
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
6.Dijagnostički postupak – čemu u statusu posvetiti posebnu pažnju
- mjerenje AT – obje ruke, ležanje i ortostaza
- auskultacija karotida
- palpacija štitnjače
- auskultacija srca
- auskultacija renalnih arterija
- palpacija perifernih pulsacija
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
6.Dijagnostički postupak – rutinski i preporučeni testovi i osnovna
procjena oštećenja ciljnih organa
Krv
Urin
- hematokrit i hemoglobin
- sediment
- glukoza (odrediti nakon gladovanja)
- glukozurija
- kreatinin
- mikroalbuminurija
- kalij, natrij
- 24h natriurija i kaliurija
- ukupni kolesterol, LDL,HDL
- trigliceridi
- mokraćna kiselina
- CRP
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
6.Dijagnostički postupak – rutinski i preporučeni* testovi i osnovna
procjena oštećenja ciljnih organa
Postupci procjene
- 12-odvodni EKG
-
ultrazvuk srca x
-
ultrazvuk karotida i femoralnih arterija x
-
fundus (samo u teškoj AH) x
-
ultrazvuk bubrega i abdomena x
-
kontinuirano automatsko mjerenje arterijskog tlaka **
-
brzina pulsnog vala (PWV)
-
kvantitativna proteinurija (nakon pozitivnog nalaza dipstik trake)
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
6.Dijagnostički postupak – kada ga odmah proširiti
- osobe mlađe od 30 godina
- teška AH RR > 180/110 mmHg
- naglo nastala AH
- promjena karaktera AH
- refraktorna AH
- maligna AH (nakon hipertenzivne krize)
- u statusu: šum nad renalnim arterijama.
paroksizmi crvenila, palpitacija,skokovi RR
nizak K i pojačana kaliurija
- AH nakon uzimanja oralnih kontraceptiva
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA–faktori bitni za prognozu
FR bitni za prognozu
1.- visina sistoličkog i
dijastoličkog AT
2. dob
- m > 55 godina
ž > 65 godina
3. – pušenje
4. - dislipidemija
(kolesterol > 6,5 mmol/l
LDL > 4,0 mmol/l
HDL ž < 1,0 mmol/l;
m < 1,2mmol/l)
5. - pozitivna obiteljska
anamneza
za preranu KV bolest
m < 55 godina
ž < 65 godina
6. -abdominalna pretilost,
opseg struka:
m > 102 cm
ž > 88 cm
7. -CRP > 10 mg/l
Oštećenja ciljnih org
1.-hipertrofija lijeve
klijetke
- EKG
Sokolow-Lyons > 38 mm
Cornell > 2440 mm*ms
- UZV masa lijeve
klijetke
m > 125 g/m2
ž> 110 g/ m2
2. – UZV –
zadebljanje stijenke
arterija
intima-medija debljina
karotide  0,9 mm ili
aterosklerotski plak
3. – blag porast
serumskog kreatinina
m 115-133 mol/l
ž 107-124 mol/l
4. – mikroalbuminuria
30-300 mg/24h
albumin:kreatinin
m > 22, ž > 31 mg/g
m > 2,5, ž > 3,5 mg/mmol
Šeć. bolest
1.- glukoza
natašte
7 mmol/l
2. – glukoza
nakon obroka
11 mmol/l
Pridružena stanja
1.Cerebrovaskularna
bolest
-ishemički inzult
-cerebralno krvarenje
-TIA
2.Bolest srca:
-IM
-angina pektoris
-koronarna revaskular.
-kongestivno srčano
zatajenje
3.Bubrežna bolest:
-dijabetička nefropatija
-bubrežno oštećenje
serumski kreatinin
m > 133mol/l
ž > 124 mol/l
4. Periferna vaskularna b.
5. Uznapredovala
retinopatija:
- krvarenja ili eksudati
- edem papile
ESH/ESC smjernice, 2003
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
1. DEFINICIJA 
2. EPIDEMIOLOGIJA 
3. AH KAO FAKTOR KARDIOVASKULARNOG RIZIKA 
4. KLINIČKI TIJEK AH 
5. KLASIFIKACIJA I PODJELA AH 
6. DIJAGNOSTIČKI ALGORITAM 
7. TERAPIJSKI PRISTUP
Hrvatsko društvo za hipertenziju
www.hdh.hr
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
stratifikacija bolesnika prema ukupnom KV riziku
Liječenje arterijske hipertenzije
Liječenje arterijske hipertenzije
Liječenje arterijske hipertenzije
Liječenje arterijske hipertenzije
Liječenje arterijske hipertenzije
Liječenje arterijske hipertenzije
MONOTERAPIJA JE INSUFICIJENTNA
Redovitost uzimanja lijekova ovisno o broju tableta
% bolesnika koji uzima terapiju
100
80
60
grafikon Holzgrave
40
20
0
1
2
3
broj tableta
4
Holzgreve, MMW 1980
Razlozi prestanka uzimanja antihipertenziva
%
of patients
% bolesnika
100
80
60
49%
38%
40
20
7%
0
5%
n = 2056
Nuspojave
Neučinkovitost Nespecifično Promjena dg.
Kombinirana terapija poboljšava kontrolu
hipertenzije: ALLHAT
80
% <140/90
70
60
50
1 lijek
2 lijeka
3 i > lijekova
40
30
20
10
0
Ishodno
6 mj
1 god
3 god
5 god
JAMA 2002
Novonastala šećerna bolest
(% per 4.1 gog)
Metaanaliza - blokada RAS i novonastala
šećerna bolest
14
12
10
8
7.7
RRR 39 %
6
4.7
4
2
0
Antihipertenzivi
bez blokade RAS
ACE-i
AT1 RB
Lindholm LH; J Hypertens 2003
Furosemid NIJE antihipertenziv
-diuretic “rebound”
-dugoročna tolerancija na fursemid
Arch Intern Med, 1991.
korištenje furosemida 1x dnevno je jedan od najčešćih uzroka rezistentne
hipertenzije
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
NIJE
SAMO
POVIŠEN ARTERIJSKI TLAK
LIJEČENJE
ARTERIJSKE HIPERTENZIJE
NIJE SAMO
NORMALIZIRANJE
ARTERIJSKOGA TLAKA
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
7.Terapijski cilj
CILJ
smanjiti
PRIJEVREMENU
kardiovaskularnu smrtnost
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
7.Terapijski cilj
140
90
4
2
0
RRS
RRD
kol
LDL
cig
GUK
HbA1c
130
80
4
2
0
6,0
6,5
Hipertenzivna kriza
HIPERTENZIVNA KRIZA
Nitrati NAJČEĆE ISPITIVANI
zbog toga su najrazumnija opcija
Rezistentna hipertenzija
Spironolakton u rezistentnoj hipertenziji
• Odličan antihipertenzivni lijek za liječenje rezistentne
hipertenzije i muškaraca i žena uključujući i one sa
izoliranom sistoličkom hipertenzijom i/ili dijabetesom
• Mjere opreza
–
–
–
–
hiperkalijemija;
aspirin and NSAR smanjuju učinkovitost
spironolakton ima dugi početak djelovanja
25 mg spironolaktona može povećati učinkovitost drugih
anhipertenziva u bolesnika s hipertenzijom
KOMBINIRANA TERAPIJA
ACEI or ARB + BLOKATORI CA KANALA
+ tiazidski diuretici + α, ß antagonisti
spironolakton
eplerenone
Lijekovi koji djeluju
centralno
vazodilatatori
hydralazine ili
minoxidil ± ß blkator
Malo podataka o učinkovitosti od kombinacije 3 ili više lijekova
Najmanje jedan antihipertenziv primjenjen uvečer , bolja 24- satna kontrola
Primjena različitih fiksnih kombinacija poboljšava suradljivost bolesnika
EH-UH
Prevalencija
Svjesnost
Liječeni
Kontrolirani
37.5
72.6
59.6
19.4
m
35.2
64.5
53.7
16.7
f
39.7
75.3
62.9
19.3
age-adjusted
sponsorship and collaboration
Abbott Laboratories
Jelaković, project Min.science Rep of Cro 0108109
Šmuc, project Min.science Rep of Cro 2002-057
60 % se liječi
20% je kontrolirano
40% se liječi neuspješno
Zašto ?
Kako ?
Problemi koji priječe postizanje ciljnih vrijednosti
AT u svih bolesnika
•
•
•
•
•
•
Neodgovarajuća primarna prevencija
Nedovoljna svjesnost rizika
Dijagnostička, terapijska tromost (inertia)
Nužnost jednostavnog pristupa
Nedovoljna odgovornost bolesnika za vlastito zdravlje
Nedovoljna podrška nadležnih struktura i politike
Redon et al.2008
1. Primarna prevencija MORA BITI glavni prioritet
Najveći dio opće populacije ima
– visoko normalan AT ili stadij 1 hipertenzije
Mendis, 2005
CROATIAN ACTION ON SALT AND HEALTH - CRASH
Aim -1 b SALT INTAKE
Outpatient –General Urban Population
Salt Mapping
24h urine sample
Whole group
Na excretion
201 (75.5)
NaCl intake
11.6 (4.5)
Men
Na excretion
NaCl intake
Women
Na excretion
NaCl intake
Epidemiology Survey
– Rural Population
spot urine-formula
151.5 (26.8)
8.8 (1.5)
228.6 (74.2)
155.0 (24.4)
13.3 (4.3)
9.06 (1.47)
177.3 (69.1)
150.28 (24.5)
10.2 (4.2)
8.76 (1.50)
CROATIAN ACTION ON SALT AND HEALTH - CRASH
Aim -1 b
SALT INTAKE
9.7%
<6g
39%
6-12g
51.2%
>12g
Croatian record – 29.5 g NaCl/day
CROATIAN ACTION ON SALT AND HEALTH - CRASH
SALT CONTENT IN BAKERY PRODUCTS
Aim -1 c
Faculty of Food Technology, Osijek
Croatian Food Agency
Professor Žaneta Ugarčić-Hardi
Dr.Zorica Jurković
-salt content in Croatian bakery products account ~ 2 %
-> 20 g NaCl / 1 kg flour
->
13 g NaCl / 1 kg bread (or 5 g Na / 1 kg bread)
--- > in some biscuits, croissants, breakfast rolls
salt content was 4.7%
(children !!!)
School Children (7-15 yo)
Average daily meal
9 g NaCl
42-49% from bread and bakery
A.Kaić-Rak, WHO Office for Croatia
3. Tromost (inercija)
Krug tromosti
Dijagnostička
Klinička
Terapijska tromost
(neučinkovita skrb,
loša organizacija)
Svjesnost
Suradljivost,
ustrajnost
Redon et al.20080
4.Nužnost jednostavnosti, pragmatičnosti
Liječnici imaju
-
puno podatka (previše?)
puno terapijskih mogućnosti
brojne smjernice (čitati,
interpretirati, primijeniti)
Usmjereni na detalje - gube cjelovitu sliku
5. Nedovoljna odgovornost bolesnika
za vlastito zdravlje
•
Hipertoničar mora biti educiran da mora voditi računa i biti
odgovoran za vlastito zdravlje (poput dijabetičara)
•
Hipertoničar mora redovito mjeriti AT(ali voditi računa i o
ostalim čimbenicima rizika TM, OS, GUK…)
•
Samokontrola i aktivno sudjelovanje potiče odgovornost i
time ustrajnost
Redon et al.2008
Kako olakšati posao i sačuvati/poboljšati kvalitetu i
zdravstvenu zaštitu ?
1. Telefonske ili osobne narudžbe (plan mailom)
 planiranje kontrola i novih
2. Informatizacija vođenja kartoteke
 + brži pregledi ranijih nalaza
+ lakše pisanje uputnica i recepata
+ narudžbe
- vrijeme potrošene na upisivanje
- pucanje veze
3. Stalna terapija
 + više vremena za nove i problematične bolesnike
- padanje ustrajnosti
nema kontinuiteta
gubitak praćenja
(zlatna sredina ?)
402 bolesnika s nekontroliranom AH
Farmaceut – preporuka liječniku o lijeku u skladu sa smjernicama
Medicinska sestra
KMAT
Cilj – analiza suradnje farmaceuta i liječnika
Praćenje smjernica
Kontrola AT
Pridržavanje smjernica
70
55,4%
8,1%
60
0
-5
50
-10
40
-15
30
20
-20
10
0
-25
kontrola
Intervencija
Start
6 mjeseci
kontrola
Intervencija
RRS
Kontrola AH - kontrolna skupina 29,9%
- intervencija
63,9%
OR 3,2; 95%CI 2,0-5,1 p<0.01
RRD
37 studija
Farmaceut i medicinska sestra
Edukacija o antihipertenzivima
Preporuke farmaceuta
Preporuke medicinskih sestara
Pridržavanje algoritma
Postignuta kontrola (OR 95% CI)
Med sestre
1,69 (1,48-1,93)
Farmaceut
uz prim.zaštitu 2,17 (1,75-2,68)
Lokalni
farmaceut
2,89 (1,83-4,55)
Postignuto sniženje RRS
0
-1
-2
-3
-4
-5
-6
-7
-8
-9
-10
3
2,5
2
1,5
1
0,5
Primjena novih smjernica zahtjeva bolju organizaciju zdravstvene zaštite,
tj. uključuje i liječnike i medicinske sestre te farmaceute.
ln
i
ka
rm
.lo
Fa
rm
.u
z
Fa
rit
am
lg
o
A
M
ed
.s
e
st
r
t
eu
rm
ac
Fa
Ed
.O
an
tih
ip
M
ed
.s
e
st
re
Pr
im
.z
0
Multiple intervencije (sveučilišne, županijske i opće bolnice)
1.
2.
3.
4.
5.
Mjerenje i evidentiranje AT
Izvanbolnička edukacija bolesnika
Naglasak na praćenju algoritma
Vanjska kontrola
Povratne informacije liječnika voditeljima
40 tjedana
14 tjedana pripreme
8 tjedana intervencije
18 tjedana praćenja nakon intervencije
Samo malo i ciljano povećanje aktivnosti poboljšava kontrolu AT za 4.2%
-
Odrediti učinkovitost mjera koje mogu poboljšati kontrolu AH i kvalitetu liječenja
Analizirane 56 randomizirane studije o:
Umjeren pad RRD -2,0 mmHg
1. Samomjerenju i samokontroli
2. Edukacija liječnika
Nisu dovoljne kao zasebne mjere
3. Edukacija bolesnika
4. Edukacija medicinskih sestara i farmaceuta
Pozitivan trend, nužna dorada
5. Organizirane intervencije s ciljem da se poboljša skrb
6. Podsjetnici
Povećan broj bolesnika koji
dolaze na kontrole
Obiteljski liječnici i ostali liječnici primarne zdravstvene zaštite uz bolju organizaciju
i suradnju sa farmaceutima mogu poboljšati kontrolu hipertezivnih bolesnika.
Hrvatsko društvo za hipertenziju
1. Poticanje na provođenje mjera primarne prevencije -24h Na
kontrole uspješnosti liječenja –MA
(edukacija, pisma, nacionalni program)
2. Edukacija - liječnici (Škole AH, HINEKA, prijevod ESH/ESC smjernica)
- medicinske sestre (Udruga med.sestara u hipertenziji)
- farmaceuti (obostrana inicijativa)
- bolesnici - edukativni materijali - kuhinjska sol
- kućno mjerenje AT
- knjižice o AH
- praktična kuharica (u
pripremi)
3. Osiguravajući zavod - lista lijekova – pitanje opravdanosti
brojnih istih paralela
- specifično liječenje (npr. Sleep apnea)